Download - Procesul de Ingrijire

PROCESUL DE INGRIJIRE - NURSINGPROCESUL DE INGRIJIRE - NURSING

Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing.

El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si pragmatica de abordare si solutionare a nevolilor de sanatate si de ingrijire ale pacientului sau comunitatii.

Desi etapele procesului de ingrijire pot fi delimitate teoretic si implicit artificial in variate moduri, in functie de abordarea conceptuala specifica fiecarei scoli sau traditii de nursing, in toate modelele elaborate se regasesc elemente comune, care permit structurarea generala a acestui proces in patru sau cinci etape distincte. Nu trebuie insa uitat nici un moment faptul ca aceasta delimitare reprezinta numai un artificiu, succesiunea logica a desfasurarii procesului de ingrijire ramanand in esenta unitara.

In conceptia noastra, componentele fundamentale ale procesului de ingrijire sunt in numar de patru, incluzand: avaluarea pacientului, elaborarea planului de ingrijire, realizarea acestuia si evaluarea continua a eficacitatii ingrijirilor.

Reprezentarea schematica a acestor patru etape definitorii ale procesului de ingrijire esteilustrata in figura 1.

Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt urmatoarele:

Evaluarea pacientului/comunitatii;

Elaborarea unui plan logic de ingrijire;

Realizarea planului de ingrijire;

Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire.

1

1)Evaluarea pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de sanatate sau boala existente, identificarea problemelor acutale sau potentiale de sanatate conducand la formularea diagnosticului de ingrijire.

2) Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau comunitatii evaluate, strict individualizat si dirijat in functie de diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.

3) Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat pentru rezolvarea problemelor de ingrijire ale pacientului/comunitatii.

4) Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si recorelarea/reformularea permanenta a planului redactat initial cu evolutia starii de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.

Desigur ca etapa de evaluarea initiala a starii de sanatate si a nevolilor de ingrijire poate fi descrisa, la randul ei, sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt insa decat etapele practice si metodologice parcurse in acest scop si nu procesul logic insusi.

Astfel, in majoritatea cartilor romanesti de nursing editate pana in prezent procesul de evaluare initiala a pacientului sau comunitatii este confundat cu modalitatea realizarii acesteia, fiind descris drept:

1) Culegerea de date

2) Analiza si interpretarea lor.

In opinia noastra, aceasta descriere artificiala a evaluarii pacientului este incorecta din punct de vedere conceptual si incompleta din punct de vedere pragmatic.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima intalnire aasistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui ingrijit se modifica continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective), informatii care trebuie observate, inregistrate si evaluate permanent.

Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului reprezinta un proces continuu, dinamic si strict individualizat.

Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta sau potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale individului fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale pacientului.

Finalitatea evaluarii estereprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire (diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior planul de ingrijire necesar.

2

Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si, implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare ainformatiilor asupra starii prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de date (subiective si obiective) asupra starii pacientului esteesentiala.

Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:

1. Culegerea datelor;

2. Inregistrarea datelor;

3. Analiza datelor;

4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.

Fiecare dintre aceste etape are uncontinut specific si o modalitate diferita de realizare practica.

Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii. Aceasta etapa se realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin examenul fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.

2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).

3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente (actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.

4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.

1) CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluat.

3

Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate, in functie de sursa, de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de caracterul peren sau trecatror al acestora.

Tipuri de informatii (date):

Dupa sursa informatiei:

Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;

Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente medicale anterioare.

Dupa caracterul informatiei continute:

Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;

Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate sau din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite prin examene de laborator.

Dupa caracterul temporal al informatiei continute:

Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal.

Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);

Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electroliti etc).

Modalitatile de culegere a datelor:

Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul procesului de evaluare includ:

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

4

Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni) si datele inscrise in diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverin]e medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sanatate sau controale medicale, analize sau alte examene de laborator, retete sau prescriptii medicale);

Observatia:

Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre asistenta medicala, cu ajutorul propriilor organe de simt, in cursul anamnezei, cat si al examenului fizic.

Anamneza :

Anamneza reprezinta modalitatea directa de culegere a datelor de la pacient, prin discutia cu acesta. Discutia permite cunoasterea nemijlocita a starii de sanatate si boala a persoanei ingrijite, a conditiilor de viata si munca a acesteia, a gradului de instructie, profilului psihic si gradului de realizare si satisfacere a nevoilor fundamentale de independenta si autoingrijire ale interlocutorului.

Modul de desfasurare si calitatea interviului realizat sunt determinante pentru calitatea procesului de ingrijire si reprezinta adevarata masura a profesionalismului, experientei, personalitatii si talentului asistentei medicale.

Pentru buna desfasurare aanamnezei este necesara intrunirea anumitor conditii indispensabile:

Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru pacient in cursul discutiei;

Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;

Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de increderea si respectul reciproc pacient-asistenta, comunicare, ascultare si acceptare a datelor furnizate, fara o interpretare subiectiva sau partizana aacestora de catre personalul medical.

In acest scop, dupa prezentarea propriei persoane catre interlocutor, este recomandabil ca asistenta sa-i explice pacientului, in termeni simpli si generali, modalitatea de desfasurare ulterioara a discutiei, scopul acesteia si modul in care vor fi folosite datele obtinute, in interesul pacientului, pentru realizarea procesului de ingrijire si a actului medical.

Este de asemenea recomandabil ca pe toata durata desfasurarii discutiei cu pacientul asistenta sa consemneze in scris, sub forma unor notite succinte, informatiile obtinute, insistand asupra acuratetii datelor, eventual prin reformularea intrebarilor.

Nu se recomanda inscrierea directa a datelor in fisa sau foaia de observatie a pacientului (datorita impresiei nedorite de detasare a asistentei fata de pacient si de subiectul discutiei ce ar

5

putea fi generata astfel, cat si datorita riscului de fragmentare, omitere sau aprecierii initiale neadecvate a informatiilor obtinute).

Exista diferite “modele” propuse pentru desfasurarea interviului, specifice atat fiecarei tari, cat si fiecarui serviciu medical, in functie de traditiile locale existente, de specificul serviciilor medicale oferite, de legislatia existenta sau de cerintele particulare ale angajatorului sau finantatorului serviciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau modalitatea de formulare aintrebarilor, informatiile care trebuie obtinute si consemnate in baza de date vizeaza aceleasi aspecte esentiale.

Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori, reprezinta o adevarata arta si reclama, pe langa rigoare profesionala si atentie, spirit de observatie si talent in conducerea discutiei, certe calitati psihologice din partea asistentei medicale.

Astfel, in functie de tipul de personalitate a pacientului, de varsta, gradul de instructie si cultura, mediul social din care provine si, nu in ultima instanta, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.

O prima categorie sunt pacientii pe care trebuie sa ii facem sa vorbeasca prin intrebari repetate, multiple, precis formulate (introvertiti, timizi sau lipsiti de abilitatea ori dorinta dialogului).

O a doua categorie sunt cei pe care trebuie sa ii lasam sa vorbeasca, oferindu-ne singuri, corect si rapid datele esentiale pe care dorim sa le aflam.

Ultima categorie sunt cei pe care trebuie sa ii oprim politicos din vorbit, deoarece divagheaza de la substartul intrebarilor formulate si nu ne ofera informatiile relevante de care avem nevoie.

Pentru a realiza uninterviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt necesare o serie de calitati si abilitat practice:

Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;

Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;

Puterea de sinteza a datelor obtinute;

Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de ingrijire.

Exista numeroase modele si ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativa. Pe masura ce asistenta medicala dobandeste experienta este de dorit sa-si formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil si flexibil ca sa permita obtinerea datelor esentiale despre pacient.

Un posibil model de desfasurare a interviului cu pacientul, utilizat in unele centre de nursing din SUA, este exemplificat in cele ce urmeaza.

6

Sugestie pentru desfasurarea interviului:

Aprecierea starii prezente de sanatate:

Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai ingrijoratoare probleme pentru pacient.

Intrebari:

Ce v-a adus la spital?

Ce va supara cel mai mult?

Cand au aparut aceste simptome?

Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?

Exista ceva care sausureze aceste simptome?

Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?

Cum vasimtiti acum?

Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?

Cum procedati acasa cand va este rau?

Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?

Care sunt factorii care vaagraveaza sau va usureaza suferinta?

Luati vreun medicament?

Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?

De ce va este cel mai frica?

Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru dumneavoastra?

Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?

Istoricul sanatatii personale si familiale:

7

Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre experienta si mediul social, cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de invatare a pacientului pentru a putea evalua corect necesitatile sale.

Intrebari:

Povestiti-mi, varog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra, despre felul dumneavoastra de viata.

Ce faceti pentru a vapastra sanatatea?

Cum reactionati de obicei in fata bolii?

Cui va adresati de obicei pentru ajutor?

Ce fel de munca aveti?Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face acesta?

Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?

Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?

Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?

Necesitatile de ingrijire:

Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru sustinerea pacientului si pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele, precizarea capacitatilor si limitelor acestor puteri.

Intrebari:

Ce v-ar place safaceti ca sa va simtiti mai bine?

De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?

Cine credeti ca vapoate oferi acest ajutor?

Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?

Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?

Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?

Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?

8

Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?

Care este ora de culcare seara?

Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?

Cate perne folositi?

Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si aurinii?

Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?

Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?

Ce vaingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?

Ce va lipseste cel mai mult in spital?

Cat credeti ca veti sta in spital?

Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati dori sa cunoasteti mai bine?

Ce credeti ca ar trebui safaca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?

Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite pacientul este rugat sa completeze singur raspunsul la intrebarile formulate. Dupa citirea acestora, asistenta medicala valamuri impreuna cu pacientul raspunsurile neclare, adaugand datele suplimentare astfel obtinute, pentru o evaluare mai corecta si mai completa a nevoilor de ingrijire ale pacientului. In cursul interviului asistenta va obtine de la pacient nu numai datele necesare in acest scop, dar va avea si ocazia de a-i oferi sprijinul emotional si psihic, precum si cunostintele de care acesta are nevoie pentru a intelege si depasi situatia in care se afla.

In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea interviului cu pacientul, acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta fiecarei asistente si in functie de specificul serviciului medical caruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).

In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de date in care vor fi inregistrate informatiile despre pacient (fisa medicala in ambulator sau foaia de observatie clinica in spital). Discutia poate urmari capitolele acestor documente medicale: date generale privind identitatea pacientului, motivele consultului medical, antecedentele familiale de boala, antecedentele personale fiziologice si patologice ale pacientului, date privind conditiile de viata si munca ale pacientului, conditiile socio-economice si gradul de instructie, obiceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun si medicamente, alergii, precum si istoricul afectiunii medicale prezente.

9

In forma actuala aacestor documente medicale din taranoastra nu exista capitole destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.

Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte prioritare legate de necesitatile de ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa de asistenta in caietul de rapoarte de serviciu, alaturi de planul de tratament medical al fiecarui pacient.

Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima instanta de natura organizatorica si administrativa si nu reprezinta decat forma si nu esenta desfasurarii actului medical si al celui de ingrijire.

Datele de examen fizic obtinute prin observatie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului prin observare si examen fizic.

Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul examenului fizic al pacientului.

Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau dupa finalizarea discutiei cu pacientul. Aceasta ultima modalitate este preferabila, deoarece finalizarea discutiei permite aflarea tuturor informatiilor relevante pentru actuala stare de sanatate a pacientului si, in consecinta, efectuarea unui examen fizic mai avizat si atent asupra potentialelor probleme anticipate.

Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a tuturor simturilor examinatorului.

Vazul ne permite identificarea prin inspectiea culorii tegumentelor si mucoaselor, a anumitor deformari sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a protezelor existente, precum si a mimicii pacientului. Reactia nonverbala a acestuia poate constitui uneori o masura fidela a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale personalitatii celui examinat.

Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului (halena fetida a respiratiei la cei cu supuratii pulmonare, mirosul de acetona in cazul pacientilor aflati in cetoza diabetica, halena uremica la pacientii cu insuficienta renala etc).

Auzulne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si examenului fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultatie) in cadrul examenului obiectiv al pacientului. Acest simt ne permite identificarea reactiilor verbale ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schitarea profilului psihologic al pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare, moduri particulare de reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date patologice care ne orienteaza spre o anumita suferinta medicala (respiratia suieratoare, dificila, cu expir prelungit si zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce ragusita sau bitonala la pacientii cu suferinte laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzita la masurarea tensiunii arteriale pentru pacientii cu tulburari de ritm sau de conducere cardiaca etc).

Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la examenul fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificari anormale.

Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente medicale specifice: metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate aceste

10

explorari instrumentale, simple sau sofisticate, “prelungesc”simturile examinatorului si completeaza examenul fizic, oferind informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale a pacientului.

2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:

Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date, traditionala sau informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie, registrul medical sau dosarul al pacientului. Numele si structura acestui document variaza foarte mult de la o tarala alta, de la un servicu medical la altul, in functie de particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu in parte.

Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si inregistrarea datelor pacientului. Aceasta limita de timp este stabilita in scopul identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de ingrijire ale acestuia si impune formularea unui plan de ingrijire adecvat, individualizat, orientat in functie de problemele prioritare recunoscute.

Din punctul de vedere al eficientei ingrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele structurate si ordonate in functie de problemele prioritare de nursing ale pacientului. In conceperea structurii unei asemenea baze de date esteesentiala evitarea duplicarii si repetarii informatiei.

Documentul astfel structurat estetiparit si inglobat in dosarul medical al pacientului, fiind si arhivat computerizat in baza de date a serviciului respectiv.

In tara noastra nu exista in prezent documente special sau separat concepute pentru inregsitrarea datelor de ingrijire ale pacientilor.

O parte din aceste date se regasesc incomplet si disparat in fisa medicala sau foaia de observatie a bolnavului, alte informatii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci eventual transmise vebal sau in scris prin caietul de rapoarte al asistentei. Existenta si tipul acestui document depinde de structura organizatorica specifica a fiecarui serviciu.

De asemenea, in majoritatea serviciilor medicale dintaranoastra nu exista in prezent arhivarea computerizata a datelor medicale sau a dosarelor pacientilor.

Redam inh continuare unexemplu american de forma de inregistrare a datelor in dosarul de ingrijire al pacientului (Presbiterian-UniversitaryHospital, Nursing Service Department, Pittsburg):

Baza de date de ingrijire:

Nr……

11

Pacient: Walker Susan

Sex: F, varsta: 45 ani

Apartinator/ sustinator: Barnes Walker

Asigurare nr…….

Date generale la internare:

Data internarii: 2/15/88 Ora: 13

Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 °C;

Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110 mmHg;

Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;

Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;“nu o respect riguros”;

Alergii: nici una;

Semnatura pacientului: Walker Susan

Evaluarea pacientului si familiei:

Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si instituirea tratamentului medical antihipertensiv

Durata bolii/problemei de ingrijire:3 luni

Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:

Status gastrointestinal: normal;

Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria persoana si cele din jur, fara deficite senzoriale;

Status respirator: respiratie linistita, fara efort

Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si picioarelor: “intotdeauna umflate seara”

Afectiuni coexistente: nici una

12

Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)

Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee

Manifestari alergice: nu estecazul

Obiceiuri:

Igienice: Dus in fiecare dimineata

Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6

Alimentatie/ dieta:apetit pastrat; “mananc pe fuga, lucruri usor de pregatit”

Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului tolerat;

Eliminare fecala: zilnica;

Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;

Ciclu menstrual: UM = 2/5/88

Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual, urmarirea lunara a greutatii si TA; nu fumeaza;

Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani, “program incarcat de lucru, cu orar neregulat”; locuieste impreuna cu sotul si cele 2 fiice

Program de activitate zilnica:impredictibil, in functie de numarul de clienti, dificil de planificat anticipat, activitati casnice si familiale impreuna cu copii minim 4 seri/saptamana;

Status mental si emotional: calma, “trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se poata controla TA”;

Dificultati de invatare/educatie: nici una

Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in ambulator, de catre medicul de familie, necesita supraveghere ulterioara pentru urmarirea compliantei fata de regimul dietetic

Sursa informatiilor: pacienta

Semnatura asistentei: B Smith

13

2) ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si ierarhizarea problemelor de ingrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de independenta sau dependenta al acestuia in satisfacerea necesitatilor sale.

Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea diagnosticului de ingrijire al pacientului si elaborarea planului individualizat de nursing al celui ingrijit.

Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si realizare autonoma a necesitatilor fundamentale somatice, psihice, socio-culturale, religioase si spirituale ale pacientului evaluat.

Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista problemelor de ingrijire). Ulterior ele vor fi analizate si ierarhizate in functie de gradul de dependenta observat in realizarea lor, prioritatea fiind acordata initial necesitatilor somatice.

Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in diferite moduri, in functie de conceptele diferitelor scoli de nursing asupra necesitatilor umane fundamentale (modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesitatilor somatice pe aparate si sisteme etc).

Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau dependenta al pacientului pentru satisfacerea si realizarea acestora, notand totodata si necesitatile individuale, particulare ale fiecarui pacient evaluat.

Se intocmeste astfel lista principalelor probleme de ingrijireale pacientului, porind de la cele somatice spre cele psihice si spirituale, ierarhizate in functie de gradul constatat de dependenta a pacientului in satisfacerea lor.

Lista problemelor de ingrijire identificate, prioritare si individualizate, va fi utilizata pentru formularea diagnosticelor de ingrijire ale pacientului evaluat si asistat.

3) DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE

Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind realizata prin organizarea, analiza, sinteza si rezumarea informatiilor obtinute despre pacientul ingrijit.

Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin interventii de nursing sunt identificate si definite drept diagnostice de ingrijire.

Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!14

Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care descrie modul individual de raspuns al persoanei sau grupului evaluat fata de o problema de sanatate.

Diagnosticul de ingrijire presupune identificarea de catre asistenta medicala a unei probleme de sanatate (a persoanei sau colectivitatii), in rezolvarea careia aceasta este competenta si abilitata sa intervina, printr-o actiune autonoma.

Ideea diagnosticului de ingrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale acestuia regasindu-se inca din expunerile Florencei Nightingale, din a doua jumatate a secolului XIX.

Pe masura dezvoltarii conceptuale si practice a modelelor si tehnicilor de ingrijire a bolnavului, decurgand din practica activitatilor zilnice de asistenta, s-a demonstrat necesitatea formularii unui diagnostic de ingrijire. Acesta trebuie sa reflecte evaluarea pacientului, directionata pe problemele de ingrijire. Totodata, diagnosticul de nursing trebuie sa faciliteze elaborarea unor masuri specializate si individualizate de ingrijire, oferind un cadru unitar activitatii practice autonome a asistentei medicale.

In 1973 in SUA se constituie Asociatia Nord Americana de Nursing (NANA), care elaboreaza pentru prima data conceptul teoretic al diagnosticului de ingrijire si formuleaza primele exemple de diagnostice de ingrijire.

Ulterior, pe masura dezvoltarii conceptuale si a evolutiei modelelor teoretice de nursing, in anii 1990 ia nastere un nou organism profesional, numit Asociatia Nord Americana pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a carui principal obiectiv il reprezinta formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de ingrijire.

Din 1992 diagnosticele de ingrijire descrise anterior ca diagnostice potentiale au fost reformulate si reunite in categoria de “risc crescut pentru”.

Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie saincluda urmatoarele aspecte obligatorii:

1) Definirea problemei de ingrijire;

2) Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestarile caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire includ uncumul de manifestari subiective (simptome) si obiective (semne), unele majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79% din pacienti). Diagnosticele potentiale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezenti.

3) Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele medicale admnistrate, factori situationali sau de alta natura) ce pot contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la schimbarea acesteia.

Categorii de diagnostice de ingrijire:

15

In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de ingrijire:

1. Diagnosticul actual;

2. Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;

3. Diagnosticul posibil;

4. Diagnosticul starii de bine.

1. Diagnosticul actual de ingrijire

Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate a pacientului, fiind sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor majore/minore caracteristice.

2. Diagnosticul de risc inalt:

Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o judecata clinica asupra unui pacient sau a unei colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita problema de ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi situatie data.

3. Diagnosticul posibil de ingrijire:

Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei existenta este suspectata clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual nu sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este necesara obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinica.

4. Diagnosticul starii de bine:

Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra unui individ, familii sau comunitati privind tranzitia de la unanumit nivel de sanatate la unul superior.

Formularea diagnosticului de ingrijire

Modul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sacontina un enunt cat mai clar formulat care sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si unanim acceptata, starea actuala de sanatate a individului sau comunitatii ingrijite si factorii care contribuie la aceasta.

In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una dintre cele patru categorii posible, descrise anterior) enuntul diagnosticului de ingrijire poate cuprinde un enunt compus dintr-un singur element, din doua sau din trei elemente.

Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu un singur element

In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se refera la starea de bine.

16

Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt formulate ca un enunt cu un singur element, de tipul “potential crescut pentru”.

Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine:

“Potential crescut pentru o mai buna educatie”.

Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include niciodata afirmatii asupra factorilor asociati.

Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu doua elemente

Formularea diagnosticelor posibile de nursingsi a diagnosticelor de risc crescuteste redactata sub forma unui enunt cu doua elemente.

Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a enuntului diagnosticul de ingrijire suspectat (“posibil + diagnostic”), urmat de elementul de conjuctie “cauzat de/favorizat de”, iar in a doua parte a enuntului elementele clinice care atrag atentia in acest sens.

Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou diagnostic actual de ingrijire, fie disparand de pe lista de probleme de ingrijire ale pacientului daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un diagnostic de risc crescut in conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu precizie.

Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:

“Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi imobilizate prin perfuzia intravenoasa continua”

Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma “risc crescut pentru” urmata de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta elemente de risc, elementul de conjunctie “favorizat de/ cauzat de“ iar in a doua parte a enuntului enumerarea factorilor de risc prezenti pentru dezvoltarea acestuia.

Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:

“Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita la pat secundara fracturii de coapsa”

“Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei palpebrale in cadrul comei neurologice”

Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente

Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire redactate sub forma unui enunt compus din trei elemente distincte.

Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdusi prin formula de legatura “determinat/cauzat de”, iar al treilea element este reprezentat de manifestarile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legatura “manifestat prin”, urmat de enuntul acestor manifestari (fie in termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimata de catre pacient).

Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din trei parti sunt urmatoarele:

“Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic manifestata prin afirmatii de tipul “ma tem ca nu voi mai putea respira de loc”, “ma tem ca am samor”;

“Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian”

“Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii manifestata prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie musculara”

“Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea ratiunii acestuia in diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata, ciocolata si prajituri”

“Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata de lipsa mijloacelor financiare manifestata prin intreruperea tratamentului”

17

“Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de aparitia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenta sexuala”

“Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia chirurgicala de histerectomie totala manifestata prin afirmatia “nu mai sunt femeie” “

Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale de ingrijire constatate la pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor intre asistentele medicale si ofera premisele elaborarii unui plan de ingrijire cat mai adecvat si individualizat pacientului.

TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING

ScopulNANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat in nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii specifice. La prima conferinta NANDA, in 1973, cele 86 de diagnostice initiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fara alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.

Primele 6 conferinte NANDA au mentnut listarea alfabetica a diagnosticelor de nursing dezvoltate si aprobate ulterior, teoreticienii incepand sa acorde atentie unui sistem de clasificare a acestora. In 2004 NANDA acceptase 173 de diagnostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a solicitat includerea in aceasta lista la a XI-a Conefrinta bienala NANDA, in 2005.

NANDA se preocupa de validarea si revizuirea anuala a diagnosticelor de nursing (http://www.nanda.org).

Expertii comitetului NANDA evalueaza diagnosticul propus dupa urmatoarele etape si criterii:

Etapa 1: Trimiterea si propunerea unui nou diagnostic de ingrijire comisiei de experti NANDA;

Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinica (autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului propus:

Etapa 2.1: Eticheta, definitia, caracteristicile definitorii sau factorii de risc, bibliografia si revizuirea literaturii de specialitate.

In stadiul acesta eticheta diagnostica este propusa Comitetului pentru Taxonomie pentru clasificare. Este necesara documentarea teoretica, prin explorarea literaturii de specialitate, care sa demonstreze si sa fundamenteze sustinerea justificata a etichetei diagnostice nou propuse. Revizuirea teoretica trebuie sa sustina eticheta si definitia acesteia. Datele teoretice trebuie sa discute si sa sustina caracteristicile definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc) si respectiv factorii determinanti (pentru diagnosticele actuale).

Etapa 2.2 Studiile de caz

18

http://www.nanda.org/

Odata ce a fost parcursa etapa anterioara, este solicitat un raport narativ care descrie un caz real care sustine diagnosticul de nursing si include caracteristicile definitorii sau factorii de risc. Factorii cauzali, interventiile si evolutia asteptata sunt optionale.

Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice

Daca sunt intrunite criteriile 2.1 si 2.2, urmeaza descrierea narativa a unei serii de minim 10 cazuri care demonstreaza diagnosticul propus si include caracteristicile definitorii sau factorii de risc, factorii etiologici, interventiile si evolutia asteptata.

Etapa 2.4 Consensul expertilor in nursing referitor la studiul diagnosticului

Daca sunt intrunite criteriile anterioare, sunt solicitate opiniile expertilor in nursing asupra componentelor diagnosticului (validitatii acestora).

Etapa 3.0 Validarea si testarea clinica a diagnosticului

Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizarii diagnosticului, fara generalizare populationala

Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui esantion de mici dimensiuni

Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui esantion de dimensiuni suficient de maripentru a permite generalizarea populationala a diagnosticului propus.

In 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzandu-le in taxonomia clinica si testarea validitatii. Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior aprobate; s-aadoptat listarea diagnosticelor in functie de conceptul etichetei acestora.

In 2005 a fost aprobata de catre NANDA Taxonomia II a diagnosticelor de nursing, a carei structura utilizeaza 7 axe, intr-un format conceput sa faciliteze adaugarea unor noi diagnostice si modificarea celor existente.

Cele 7 axe utilizate in acesata taxonomie sunt urmatoarele:

Axa 1: Conceptul diagnostic;

Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung);

Axa 3: Unitatea de ingrijit (individual, familial, comunitate, grup tinta);

Axa 4: Varsta (de la fetus pana la varstnic);

19

Axa 5: Statusul de sanatate (actual, risc pentru, oportunitate sau potential de dezvoltare/ameliorare);

Axa 6: descriptorul (limiteaza sau specifica intelesul conceptului diagnostic);

Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).

Pe langa modificarile axiale introduse de taxonomia II, a fost introdusa si codificarea diagnosticelor, care permite utilizarea computerizata a datelor. Aceste modificari permit clinicienilor sa sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementarii unor noi diagnostice de ingrijire.

Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing

Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = “Nursing Diagnosis Extension and Classification) a inceput in 1993, ca o colaborare intre NANDA si o echipa de cercetatori ai Colegiului de Nursing al Universitatii Iowa. Scopul principal al NDEC a fost sa evalueze si sa revizuiasca diagnosticele de nursing NANDA, sa dezvolte noi diagnostice de nursing si o noua terminologie si sa organizeze diagnosticele NANDA intr-o clasificare structurata. Rezultatul acestor cercetari este concretizat in Taxonomia II.

Taxonomia II ordoneaza diagnosticele de nursing in 11 domenii, fiecare dintre acestea incluzand clase de diagnostice, cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.

TAXONOMIA II: Domenii, clase si diagnostice de nursing (NANDA 2005)

Domeniul 1: Promovarea sanatatii: Constientizarea starii de bine sau normalitatea functiilor si strategiile utilizate pentru mentinerea si intarirea starii de bine sau a normalitatii functionale.

Clasa 1:Constientizarea sanatatii: recunoasterea functiilor corporale normale si starea de bine.

Clasa 2:Managementul sanatatii: Identificarea, controlul, realizarea si integrarea activitatilor de mentinere a starii de sanatate si a starii de bine.

Diagnostice de ingrijire aprobate:

00082 Management individual eficient al recomandarilor terapeutice

00078 Management individual ineficient al recomandarilor terapeutice

00080 Management familial ineficient al recomandarilor terapeutice

00081 Management comunitar ineficient al recomandarilor terapeutice

20

00084 Comportament pro-sanogen (specificat)

00099 Mentinere ineficienta asanatatii

00098 Intretinere inadecvata a locuintei

00162 Interes pentru ameliorarea recomandarilor terapeutice

00163 Interes pentru ameliorarea nutritiei

Domeniul 2: Nutritia: Activitatile de ingerare, asimilare si utilizare a nutrientilor cu scopul mentinerii functiilor tisulare, repararii tesuturilor si producerii energiei.

Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrientilor in organism.


00107: Model de alimentatie inadecvata a sugarului

00103: Deteriorare a inghitirii

00002: Deteriorare a nutritiei: mai putin decat necesarul organismului

00001: Deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului

00003: Risc de deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului

Clasa 2: Digestia: Activitatile fizice si chimice care convertesc alimentele in substante potrivite spre a fi absobite si asimilate.

Clasa 3:Absorbtia: Actul de preluare a nutrientilor catre tesuturile organismului.

Clasa 4:Metabolismul: procesele fizice si chimice ce survin in organismul viu, tesuturile si celulele corpului pentru dezvoltarea si functiile protoplasmei, producerea deseurilor

si energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale.

Clasa 5: Hidratarea:Ingestia si absorbtia fluidelor si electrolitilor.


00027: Deficit al volumului fluidic

00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic

00026: Exces al volumului fluidic

21

00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic

00160: Interes pentru ameliorarea balantei fluidice

Domeniul 3: Eliminari si schimburi: Secretia si excretia reziduurilor din organism.

Clasa 1:Functia urinara: Procesul de secretie, reabsorbtie si excretie aurinei.


00016: Deteriorare a eliminarii urinare

00023: Retentie urinara

00021: Incontinenta urinara totala

00020: Incontinenta urinara functionala

00017: Incontinenta urinara de stres

00019: Incontinenta urinara imperioasa

00018: Incontinenta urinara reflexa

00022: Risc pentru incontinenta urinara imperioasa

00166: Interes pentru ameliorarea eliminarii urinare

Clasa 2:Functia gastrointestinala: Procesul de absorbtie si excretie a produsilor rezultati din digestie.


00014: Incontinenta intestinala

00013: Diaree

00011: Constipatie

00015: Risc pentru constipatie

00012: Constipatie perceputa

Clasa 3: Functia cutanata: Procesele de secretie si excretie ce au loc prin piele.

22

Clasa 4:Functia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase si eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni.


00030: Deteriorare a schimburilor gazoase

Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau echilibrarea resurselor energetice.

Clasa 1:Somn/odihna: somn, repaus,odihna, relaxare sau inactivitate.


00095: Deteriorare a tiparului somnului

00096: Deprivare de somn

00165: Interes pentru ameliorarea somnului

Clasa 2:Activitate/exercitiu: Miscarea partilor componente ale corpului (mobilitate), a face treaba saua executa actiuni, deseori (dar nu totdeauna) impotriva unei rezistente.


00040: Risc pentru sindrom de disutilizare

00085: Deteriorare a mobilitatii fizice

00091: Imobilizare la pat

00089: Imobilizare in carucior

00090: Deteriorare a abilitatii transferului

00097: Deficienta a activitatii diversionale

00100: Intarziere a recuperarii chirurgicale

00168: Stil de viata sedentar

Clasa 3:Balanta energetica: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul si cheltuiala resurselor.


23

00050 Tulburarea campului energetic

00093 Oboseala

Clasa 4:Raspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-respiratorii care sustin activitatea si repausul.


00029 Scaderea debitului cardiac

00033 Alterarea ventilatiei spontane

00032 Respiratie ineficienta

00092 Alterarea tolerantei la efort

00094 Risc pentru alterarea tolerantei la efort

00034 Raspuns ventilator disfunctional

00024 Perfuzie tisulara ineficienta (specificarea tipului: renala, cerebrala, cardiopulmonara, gastrointestinala, perferica).

Clasa 5:Autoingrijire: Capacitatea de a desfasura activitatile de autoingrijire corporala si functiile fiziologice ale organismului.


00109 Deficit de autoingrijire privind imbracarea/tinuta

00108 Deficit de spalare/igiena personala

00102 Deficit de hranire

00110 Deficit de toaleta individuala

Domeniul 5: Perceptie/Cunoastere:Sistemele umane de prelucrare a informatiei cuprind atentia, orientarea, senzatiile, perceptiile, cunoasterea si comunicarea.

Clasa 1:Atentia: Interesul mental de a percepe, a observa.


00123 Neglijare unilaterala

24

Clasa 2: Orientarea:Cunoasterea timpului, locului, persoanelor.


00127 Sindrom de interpretare alterata a mediului

00154 Ratacire

Clasa 3:Senzatie/perceptie: Receptionarea informatiilor cu ajutorul simturilor (tactil, gustativ, miros, auz, vaz si kinestezic) si intelegerea datelor conducand la numirea, asocierea si/sau recunoasterea tiparelor/modelelor.


00122 Alterarea perceptiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive, kinestezice, gustative, tactile).

Clasa 4:Cunoasterea: Utilizarea memoriei, invatarii, gandirii, rezolvarii problemelor, abstractizarii, judecatii, reflectiei, capacitatilor intelectuale, calculului si limbajului.


00126 Deficit de cunoastere (cu specificarea deficitului)

00161 Potential pentru ameliorarea cunoasterii (cu specificarea domeniului)

00128 Confuzie acuta

00129 Confuzie cronica

00131 Alterarea memoriei

00130 Tulburarea proceselor gandirii

Clasa 5:Comunicarea: Primirea si trimiterea de informatii verbale si non-verbale.


00051 Alterarea comunicarii verbale

00157 Potential pentru o mai buna comunicare

Domeniul 6: Perceptia sinelui: Cunoasterea de sine.

Clasa 1: Conceptul de sine: Perceptiile asupra propriei persoane.

25


00121 Tulburarea identitatii personale

00125 Neajutorare

00152 Risc pentru neajutorare

00124 Descurajare

00167 Potential pentru ameliorarea imaginii de sine.

Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capacitati, importante, a succesului personal.


00119 Scadere cronica a respectului de sine

00120 Scadere situationala a respectului de sine

00153 Risc pentru scaderea situationala a respectului de sine.

Clasa 3: Imaginea corporala: reprezentarea mentala a propriului corp.


00118 Alterarea imaginii corporale.

Domeniul 7: Roluri si relatii: Conexiunile pozitive si negative si asocierile dintre persoane sau grupuri si mijloacele prin care se realizeaza acele conexiuni.

Clasa 1: Rolul de ingrijire: Model comportamental social asteptat de la persoanele care acorda ingrijiri, fara a fi profesionisti din domeniul sanatatii.


00061 Suprasolicitare a rolului de ingrijire

00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ingrijire

00056 Alterarea relatiei parentale

00057 Risc pentru alterarea relatiei parentale

26

00064 Potential pentru ameliorarea relatiei parentale.

Clasa 2:Relatiile familiale: Asocierea unor persoane inrudite biologic sau prin libera alegere.


00060 Intreruperea proceselor familiale

00159 Potential pentru ameliorarea proceselor familiale

00063 Procese familiale disfunctionale – alcoolism

00058 Risc pentru alterarea atasamentului parental/filial

Clasa 3:Indeplinirea rolurilor: Calitatea si functionalitatea unui comportament social asteptat.


00106 Alaptare eficienta

00104 Alaptare ineficienta

00105 Intreruperea alaptarii

00055 Performanta ineficienta a rolului

00064 Conflict al rolului parental

00052 Alterarea interactiunii sociale

Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuala, functia sexuala si reproducerea.

Clasa 1: Identitatea sexuala: Recunoasterea apartenentei persoanei la un anumit sex/gen.

Clasa 2:Functia sexuala: Capacitatea sau abilitatea de a participa la un act sexual.


00059 Disfunctie sexuala

00065 Model sexual ineficient

27

Clasa 3:Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiinte umane.

Domeniul 9: Adaptarea/Toleranta la stres: Multumirea fata de evenimentele si procesele vietii.

Clasa 1:Raspunsul post-traumatic: Reactiilece survin dupa trairea unui stres psihic sau psiho-social.


00114 Sindromul stresului de relocatie

00149 Risc pentru sindromul stresului de relocatie

00142 Sindromul postraumatic dupa viol

00144: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia tacuta

00143: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia complexa

00141: Sindrom postrtraumatic

00145: Risc pehntru sindrom postrtraumatic.

Clasa 2:Raspunsul de adaptare: Procesul de a face fata stresului exercitat de mediu.


00148 Teama

00146 Anxietate

00147 Frica de moarte

00137 Tristetea cronica

00072 Negarea ineficienta

00136 Anticiparea doliului

00135 Doliu disfunctional

00070 Alterare a adaptarii

00069 Adaptare ineficienta

28

00074 Compromiterea adaptarii familiale

00071 Adaptare defensiva

00077 Adaptare comunitara ineficienta

00158 Potential pentru o mai buna adaptare (individuala)

00075 Potential pentru o mai buna adaptare familiala

00076 Potential pentru o mai buna adaptare a comunitatii

00172 Risc pentru doliu disfunctional

Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Raspunsuri comportamentale care reflecta activitatea nervoasa periferica si centrala.


00009 Disreflexie autonoma

00010 Risc pentru disreflexie autonoma

00116 Comportament infantil dezorganizat

00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat

00117 Potential pentru o mai buna organizare a comportamentului infantil

00049 Scaderea capacitatii adaptative intracraniene

Domeniul 10: Principii de viata: Principiile care fundamenteaza atitudinea, gandirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.

Clasa 1: Valori: Identificarea si ierarhizarea modelelor preferate de conduita sau atitudinea vizand starile terminale.

Clasa 2: Convingeri:Optiuni, asteptari sau judecati asupra unor acte, obiceiuri sau institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.


00068 Potential pentru o mai buna stare de bine spiritual

29

Clasa 3:Valori/Credinte/Actiuni congruente: Corespondenta sau echilibrul dintre valorile dobandite, credinte si actiuni.


00066 Distres spiritual

00067 Risc pentru distres spiritual

00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)

00079 Noncomplianta (specificarea noncompliantei)

00170 Risc pentru alterarea religiozitatii

00169 Alterarea religiozitatii

00171 Potential pentru ameliorarea religiozitatii

Domeniul 11: Siguranta/Protectie:Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau afectarii sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protectia sigurantei si securitatii.

Clasa 1:Infectii: Raspunsul organismului gazda fata de invazia patogena.


00004 Risc pentru infectie

Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.


00045 Alterarea integritatii mucoasei orale

00035 Risc pentru lezare

00087 Risc pentru leziuni pozitionale perioperatorii

00155 Risc pentru caderi

00038 Risc pentru traumatisme

00046 Alterarea integritatii cutanate

00047 Risc pentru alterarea integritatii cutanate

30

00044 Alterarea inetgritatii tisulare

00048 Alterarea dentitiei

00036 Risc pentru sufocare

00039 Risc pentru aspiratie

00031 Ineficienta clearence-ului respirator

00086 Risc pentru disfunctie neuro-vasculara periferica

00043 Protectie ineficienta

00156 Risc pentru sindromul mortii subite infantile

Clasa 3:Violenta: exercitarea unei forte sau constrangeri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri.


00139 Risc de auto-mutilare

00151 Auto-mutilare

00138 Risc pentru hetero-violenta

00140 Risc pentru auto-violenta

00150 Risc suicidar

Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate in imprejurimi.


00037 Risc de otravire

Clasa 5: Procesul de aparare: Procesele prin care individul se apara de sine si de altii.


00041 Raspuns alergic la latex

00042 Risc pentru raspuns alergic la latex

31

Clasa 6:Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a caldurii si energiei din organism, cu scopul protejarii acestuia.


00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale

00008 Alterare a termoreglarii

00006 Hipotermie

00007 Hipertermie.

Domeniul 12: Confortul: Sentimentul starii de bine fizice, mentale sau/si sociale.

Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic si absenta durerii.


00132 Durere acuta

00133 Durere cronica

00134 Greata.

Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportata la mediul inconjurator.

Clasa 3: Confort social: Stare de bine in mediul social.


00053 Izolare sociala.

Domeniul 13: Crestere/Dezvoltare:Crestere a dimensiunilor fizice , maturare a organelor si sistemelor si progresie a dezvoltarii corespunzatoare varstei.

Clasa 1:Cresterea: Cresterea dimensiunilor fizice si maturarea sistemelor viscerale.


00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii

00113 Risc pentru crestere disproportionata

00101 Lipsa de prosperitate a adultului

32

Clasa 2:Dezvoltarea: Progresia/regresia intr-o succesiune recunoscuta .


00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii

00112 Risc pentru intarziere a cresterii si dezvoltarii.

Diagnosticele de ingrijire nu reprezinta diagnostice medicale!

Profesia de medic si cea de asistent medical sunt inrudite prin caracterul lor liberal si implicarea comuna in realizarea asistentei de sanatate a populatiei. Nu trebuie sa uitam insa nici un moment ca ele raman profesii distincte, autonome, independente, intre ele neexistand automat relatii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentantii celor doua profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate in realizarea asistentei de sanatate.

Diagnosticele de ingrijire si diagnosticele medicale sunt categorii diferite de diagnostice, avand caractere conceptuale, calitative si pragmatice distincte.

Diagnosticele de ingrijire se refera la modul individual, particular de reactie al pacientului/comunitatii fata de o anumita situatie de sanatate/boala.Modelul conceptual utilizat de asistenta medicala in formularea diagnosticului de ingrijire este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea in care boala modifica calitatea vietii acestuia si gradul de satisfacere al necesitatilor fundamentale ca fiinta umana. Din acest punct de vedere, rolul asistentei medicale fata de pacient ar putea fi descris drept “avocat al pacientului si necesitatilor sale”.

Diagnosticul de ingrijire este in permanenta susceptibil de schimbare in functie de modul de raspuns al individului/comunitatii la masurile de ingrijire elaborate si aplicate. Din acest motiv diagnosticul de ingrijire trebuie periodic reevaluat.

In formularea diagnosticului de ingrijire exista in prezent o terminologie fixa, recomandata de NANDA asupra modului de redactare a enuntului acestui diagnostic.

In elaborarea diagnosticului de ingrijire asistentei medicale ii revine o atributie exclusiva si autonoma. Diagnosticul de nursing determina tipul interventiilor de ingrijire acordate in mod autonom de catre asistenta medicala si permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echipa al ingrijirii medicale a pacientului.

Diagnosticele medicale sunt formulate in exclusivitate de catre medic si reprezinta descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de doctor in elaborarea diagnosticului medicaleste focalizat asupra bolii, medicul regasind la pacient manifestariloe acesteia. Din acest punct de vedere, rolul medicului fata de pacient ar putea fi descris drept “aliat al pacientului in lupta impotriva bolii”.

Diagnosticul medical are o formulare unitara, bine standardizata si unanim acceptata pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate stiintific, avand la baza caracterele generale de manifestare a bolilor la specia umana.

De regula diagnosticul medical nu se modifica, eventual la diagnosticul initial adaugandu-se alte diagnostice medicale, in cazul aparitiei unor complicatii ale bolii de baza sau noi imbolnaviri asociate.

In formulare diagnosticului medical nu sunt de regula inclusi factorii cauzali ai bolii (exceptand infectiile sau alte situatii etiologice particulare).

Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului.

Gruparea diagnosticelorsi modelul clinic bifocal de abordare a pacientului

O grupare de diagnostice presupune imbinarea pe o lista comuna a diagnosticelor de ingrijire si a problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pentru un anumit pacient asistat medical.

Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alaturi de diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientului ingrijit faciliteaza evaluarea, identificarea, realizarea si evaluarea actului de ingrijire.

O asemenea alaturare de diagnostice ofera o completare a diagnosticului medical si nu o inlocuire a acestuia.

Astfel, alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnosticele de ingrijire si lista problemelor de colaborare intre asistenta medicala si medic, precum si potentialele probleme care pot surveni, legate de starea de sanatate, investigatiile diagnostice aplicate si interventiile terapeutice realizate.

33

Acest mod de abordare a problemelor pacientului (atat din punct de vedere medical, cat si al ingrijirilor acordate) reprezinta un model bifocal de practicaclinica.

Un asemenea model clinic bifocal genereaza avantaje pentru calitatea actului de asistenta medicala, in beneficiul pacientului si al serviciilor de sanatate.

Interventiile de ingrijire:

Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta medical1 (sau personalul auxiliar) in beneficiul starii de sanatate a pacientului.

Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de indeplinire, interventiile de ingrijire pot fi impartite in doua categorii distincte:

Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale, in cazul in care responsabilitatea le revine integral;

Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si delegat de catre asistentele medicale, in cazul carora responsabilitatea revine in principal celui care delega. In cazul interventiilor delegate, responsabilitatea poate fi delegata de catre medic asistentei sau de catre asistenta personalului auxiliar de ingrijire.

In cadrul interventiilor autonome se inscriu toate masurile de ingrijire, prevenirea anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar si urmarirea si monitorizarea starii de sanatate a pacientului si observarea evolutiei acestuia, pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativa survenita, precum si educatia pentru sanatate a pacientului. Urmarirea evolutiei bolnavului are ca scop identificarea si monitorizarea evolutiei problemelor de colaborare cu medicul in acordarea asistentei pacientului ingrijit.

Problemele de colaborare si complicatiile potentiale

Problemele de colaborare cu medicul se refera la schimbarile survenite in evolutia starii de sanatate a pacientului ingrijit, sesizate de asistenta medicala. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implica reevaluarea si deseori modificarea atitudinii terapeutice.

Problemele de colaborare nu se refera in nici un caz la eventuale relatii interumane tensionate in cadrul echipei de profesionisti implicati in acordarea asistentei medicale si ingrijirea pacientului!

Interventiile prescrise de medic in cadrul actului de ingrijire medicala sunt reprezentate de explorarile diagnostice si tratamentele medicale.

Tratamentele medicale sunt prescriptii complexe (igieno-dietetice si farmacologice) recomandate de doctor pentru solutionarea problemelor de sanatate ale pacientului.

In cazul aparitiei unei probleme de colaborare sesizate de asistenta, medicul intervine prin acte diagnostice si terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate si urmarite de asistenta medicala.

Asistenta medicala ia decizii independente atat in identificarea problemelor de colaborare medicala, cat si in ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire.

Formularea enuntului pentru problemele de colaborare sesizate de catre asistenta intr-o anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic de complicatie potentiala, ca in exemplele urmatoare:

Tratament anticoagulant

Complicatie potentiala: hemoragii;

Pneumonie

Complicatie potentiala: insuficienta renala;

Tratament cu digoxin

Complicatie potentiala: aritmii ventriculare

Explorare angiografica

Complicatie potentiala: hemoragie la locul punctiei arteriale

34

Insuficienta cardiaca

Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

Gripa

Complicatie posibila: miocardita cu tulburari de ritm cardiac

Intervetie chirurgicala cezariana

Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare

Problemele de colaborare definesc deci complicatii ale starii de sanatate a pacientului. In detectarea aparitiei acestora si in monitorizarea evolutiei lor un roli indispensabil revine asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaza solutionarea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescriptiilor recomandate de medic, cat si prin aplicarea unor interventii autonome (prescriptii recomandate de asistenta). Rolul ambelor tipuri de interventii este cel de a minimaliza sansa aparitiei sau amploarea complicatiilor medicale respective.

Diferitele tipuri de relatii dintre interventiile prescrise de medic si cele prescrise de asistenta in acordarea ingrijirilor medicale sunt ilustrate in Tabelele 1 si 2.

Interventii prescrise de asistenta Diagnostic de ingrijire Interventii prescrise

de medicSchimbarea pozitiei la fiecare 2 ore Risc crescut pentru alterarea

integritatii cutanate cauzat de imobilizarea prelungita la pat prin fractura de sold

Nici unaMasajul usor al zonelor vulnerabileReducerea presiunii in zonele de sprijin

Tabel 1 – Interventii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de ingrijire formulat

Interventii prescrise de asistenta Problema de colaborare Interventii prescrise

de medicAsigurarea unei hidratari orale adecvate Complicatie potentiala:

Alterarea echilibrului hidro-electrolitic

Perfuzie intravenoasa (tipul solutiilor, cantitatea, debitul perfuziei)

Monitorizarea starii de hidratare Examene de laboratorMonitorizarea semnelor vitaleMonitorizarea incretei si excreteiMonitorizarea greutatiiMonitorizarea electrolitilorMentinerea perfuziei la debitului recomandatAsigurarea/incurajarea igienei orale corecte

Tabel 2 – Interventii autonome si delegate ale asistentei medicale derivate din aparitia unei probleme de colaborare

Inregistrarea diagnosticelor de ingrijire si lista problemelor de ingrijire:

Diagnosticele de ingrijire formulate, impreuna cu complicatiile potentiale vor fi inregistrate atat in planul de ingrijire al pacientului, cat si pe lista de probleme de ingrijire ale acestuia. Aceasta lista de probleme reprezinta un veritabil index sau cuprins al dosarului de ingrijire.

Definim drept problema de ingrijire orice situatie care ameninta sau ar putea ameninta starea de sanatate a pacientului, implicand o interventie de ingrijire din partea unui membru al echipei de ingrijire.

Pe aceasta lista problemele de ingrijire sunt ierarhizate si numerotate, fiind utilizate atat in elaborarea planului de ingrijire, cat si in consemnarea notelor asupra evolutiei pacientului, folosite pentru evaluarea eficacitatii ingrijirii.

35

(II):ELABORAREAPLANULUI DE INGRIJIRE

Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de ingrijire si cea mai importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.

Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea diagnosticelor de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a pacientului.

Calitatile planului de ingrijire:

Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan de actiune.

Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrundind anumite calitatiale actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati sunt sintetizate de acronimul englezesc “SMART” si sunt redate in Figura 2.

Figura 2 – Calitatile planului de ingrijire

Etapele redactarii planului de ingrijire:

Redactarea planului de ingrijire presupune parcurgerea urmatoarelor etape:

Ierarhizarea diagnosticelor de nursing in functie de principalele probleme de ingrijire identificate;

Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si lung;

Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in parte;

Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent (probleme de colaborare);

Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile acordate;

Documentareadiagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de ingrijire acordate;

Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate (consemnarea evolutiei pacientului).

1) Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:

Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de ingrijire identificate si diagnosticele de ingrijire formulate reprezinta o munca de echipa, in care vor fi antrenati personalul, pacientul si apartinatorii acestuia.

Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare conceperii si redactarii planului de ingrijire se face dupa modelul Maslow, conform caruia au prioritateingrijirile vizand satisfacerea necesitatilor somatice.

Principiul acordului mutual

2) Stabilirea obiectivelor ingrijirii:

Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie sa fie realiste, iar indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte, medii si lungi).

Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen includ urmatoarele trei categorii:

Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie realizate imediat;

36

Calitatileplanuluide ingrijire = “SMART”

S(“specific”) = masuri formulatespecific;

M(“measurable”) = obiectivecepot fimasurate;

A(“achieveble”) = masuri siobiectivecepotfi atinse;

R(“realistic”) = obiectiverealiste;

T(“time table”) =termenefixate pentru aplicarea acsiunilor planificate

Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand prevenirea complicatiilor, reabilitarea starii de sanatate/compensare a pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.

In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului acordului mutual, mentionat anterior, implicarea pacientului si familiei sau apartinatorilor acestuia.

Redam in cele ce urmeaza un exemplu de obiective de ingrijire intr-o situatie clinica concreta:

Situatie clinica:

Pacient diabetic, cu diagnostic de ingrijire“noncomplianta fata de regimul dietetic hipoglucidic datorat lipsei de intelegere asupra modului de utilizarea a foii de echivalenta glucidica in intocmirea ratiei alimentare zilnice manifestat prin abateri constante de la dieta”

Obiective de ingrijire:

Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2 gustari;

Obiectiv pe termen mediu: Planificarea impreuna cu pacientul a regimului diabetic pentru o saptamana, intelegand si utilizand in redactarea meniului zilnic foaia de echivalenta;

Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic hipoglucidic.

3) Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei probleme de ingrijire

Aceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu stabilirea obiectivelor de ingrijire.

Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile concrete de ingrijire necesare, strict individualizate.

Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie de calitati:

O buna judecata clinica;

O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de inteligenta, posibilitati socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si religios);

O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in care pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor educationale sau de suport comunitar, pe termen lung;

Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, in interesul pacientului.

4) Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate:

In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate conform planului redactat trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:

Evolutia asteptata trebuie considerata din punctul de vedere al beneficiului pacientului, tinand cont de resursele individuale si o evaluare realista a posibilitatilor acestuia;

Evoluatia asteptata trebuie formulata prin prisma respectarii standardelor de calitate ale actului de ingrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite prin reglementari legislative nationale si alte acte normative ale asociatiilor profesionale sau de standarde specifice fiecarui serviciu/ agentii de ingrijire in parte;

Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub actul deingrijire sunt utilizate pentru evaluarea critica a eficacitatii si calitatii ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de catre alte organisme de evaluare).

5) Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:

In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor membrilor echipei de ingrijire, cu roluri si atributii specifice pentru fiecare membru al acesteia (medic, asistenta, infirmiera, ingrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si familiei sale.

37

In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii sanitare respective, cat si cele familiale si comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.

Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de “a-l ajuta pe pacient sa se ajute singur”.

6) Redactarea planului de ingrijire

Redactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala aactivitatii de planificare a ingrijirilor de catre asistenta medicala. Aceasta redactare trebuie sareprezinte o formula concisa si ordonata, care trebuie sa cuprinda in termeni cat mai clari urmatoarele aspecte:

1) Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de urgenta, conform modelului Maslow);

2) Obiectivele interventiilor de ingrijire;

3) Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de ingrijire;

4) Evolutia asteptata a pacientului sub ingrijirile prevazute;

5) Termenele de indeplinire a actiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte.

In functie de preferintele asistentei sau modelele utilizate in serviciul respectiv, planul de ingrijire poate fi redactat in diferite forme: sub forma de tabel, sub forma unui dosar de ingrijire sau in diverse formate electronice. Indiferent de forma aleasa, planul de ingrijire trebuie sacontina rubrici sau spatii libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul ingrijirii pacientului.

Nu trebuie uitat sau neglijat faptul ca odata redactat planul de ingrijire nu este imuabil, ci perfectibil si supus schimbarii. In orice moment al porcesului de ingrijire pot surveni schimbari, in functie de rezolvarea problemelor vechi si aparitia altor probleme noi. Ca urmare, in cursul procesului de ingrijire este necesara reevaluarea continua, permananeta a starii pacientului si adaptarea planului de ingrijire la noile situatii clinice aparute.

(III) REALIZAREA INTERVENTIILOR DE INGRIJIRE

Realizarea interventiilor de ingrijire presupune efectuarea propriu-zisa a activitatilor de ingrijire planificate, cu executia ordinelor de ingrijire, conform obiectivelor stabilite si in termenele specificate.

In cursul activitatii de ingrijire se disting diferite tipuri de interventii de ingrijire, cu caracter autonom (independent), interdependent (probleme de colaborare) si dependent (delegat).

Categorii de interventii de ingrijire:

Interventii autonome (independente):

Asigurarea/asistarea igienei pacientului;

Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;

Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;

Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;

Asigurarea conditiilor de mediu extern;

Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;

Interventii interdependente (probleme de colaborare):

Sesizarea complicatiilor potentiale;

Sesizarea problemelor de colaborare.

Interventii dependente (delegate):

38

Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de analize, administrarea tratamentelor;

Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.

Urmarirea si inregistrarea evolutiei pacientului

Urmarirea evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate constituie o activitate continua, care face parte din activitatea permanenta de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor observatii efectuate de catre asistenta se face sub forma unor note asupra progresului pacientului sub ingrijirile acordate. Inregistrare acestor note trebuie datata, continand o formulare clara, concisa, ordonata a observatiilor, pentru fiecare problema/diagnostic de ingrijire din lista de probleme de ingrijire a pacientului. Ordonarea acestor note de evolutiepoate fi structurata dupa formula mnemotehnica

“SOAPIE”.Semnificatia acestui acronim este ilustrata in Figura 3.

Formularea notelor de evolutie dupaformula “SOAPIE”:

S(“symptoms”):simptome(date subiective relatate de pacient);

O(“objective”): dateobiective(semne constatate de personalul calificat);

A(“assessement”):evaluareadatelor(concluzia asistentei privind semnificatia datelor subiectivesi obiective inregistrate in evolutia pacientului);

P(“plan”):plandeactiuneimediat sau pe termen lung, initiat pentru rezolvareasituatiei semnalate;

I(“intervention”):interventiaefectuata asupra/pentru pacientul ingrijit;

E(“evolution”):evaluarea evolutieipacientului sub interventiiledeingrijireacordate.

Figura 3 –Exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate dupa formula mnemotehnica “SOAPIE”

In cele ce urmeaza ilustram un exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acoradate, redactat sub forma unui tabel, in care notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat anterior, dupa formula “SOAPIE”.

O asemenea redactare si consemnare a evolutiei pacientului in cursul actului de ingrijire este utilizata de unele departamente de nursing din spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din Pittsburg).

Pentru continuitatea exemplificarii, am utilizat cazul clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat in cadrul modalitatii de evaluare initiala a

pacientului. Exemplificarea acsetor note de progres in evolutia pacientului sub actul de ingrijire este ilustrata in Tabelul 3.

Data Ora Problema Evolutia15.02.’88 17 2- Stres emotional

(teama fata de indeplinirea responsabilitatilor familiale si profesionale)

S: “sper sa pot merge acasa in trei zile, familia mea are nevoie de mine, la fel ca si cei de la serviciu”

39

O: anxioasa, asteapta cu nerabdare telefonul sotului. Cere o cafea si sparge ceasca, din greseala.

TA=160/110 mmHg; P=100/min;

28 resp/minA: stres emotional accentuat de gandul la responsabilitatile familiale si profesionaleP:

1) Incurajarea relaxarii;

2) De discutat cu sotul asupra necesitatii evitarii stresului in familie;

3) Incurajarea comunicarii sentimentelor personale;

4) Activitati relaxante si inceperea tehnicilor de relaxare cu psihoterapeutul;

5) Strangerea cioburilor de catre infirmieraI:

1) Incurajarea odihnei si relaxarii prin lucru de mana;

2) Discutia cu sotul asupra necesitatii evitarii stresuluiE: O ora mai tarziu pacienta se odihneste in fotoliu, vizibil mai relaxata, TA = 140/100 mmHg

Tabelul 3 – Exemplu de inregistrare a notelor de evolutie a pacientului sub actul de ingrijire (dupa modelul”SOAPIE”)

Notele asupra evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate sunt utilizate in urmatoarele scopuri:

Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ingrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate si a eficacitatii ingrijirilor acordate;

Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional realizat;

Evaluarea calitatii profesionale a serviciilor de ingrijire acordate in institutia respectiva de catre organismele/asociatiile acreditate in acest scop.

(IV) EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII

Evaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre asistenta, in paralel cu reevaluarea continua a pacientului.

Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului, pentru fiecare problema sau diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se compara cu evolutia asteptata, din punctul de vedere al beneficiului pacientului si al respectarii standardelor de calitate prevazute de regulamentele profesionale in vigoare.

Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte:

Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate;

40

Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in privinta asigurarii unei ingrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate);

Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in acel serviciu de catre organele/comisiile de control economico-financiar;

Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de cercetare in domeniul nursingului;

Pemit managerilor analiza si regandirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;

Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si evolutia pacientului.

Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor sale de ingrijire si ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire, soldate cu elaborarea planului de ingrijiri. Acesta va fi aplicat punctual si individualizat, cu reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub interventiile de ingrijire acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor ingrijirii.

Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in evolutia favorabila a pacientului, contribuind alaturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea sanatatii, stabilizarea evolutiei bolilor cronice, prevenirea complicatiilor si optimizarea starii de bine a pacientului

41

Download - Procesul de Ingrijire

Top Related