PREPARACION DE UN PROYECTO DE

INVESTIGACION

DR DE LUIS

SVO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION HCUVA

UNIDAD DE APOYO A LA INVESTIGACION HURH

CENTRO DE INVESTIGACION DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION

FAC MEDICINA

WWWIENVAORG

1 INTRODUCCION

ELEMENTOS DE UNA INVESTIGACION

PROBLEMA

SISTEMA DE HIPOTESIS

SISTEMA DE VARIABLES

POBLACION Y MUESTRA

RECOLECCION DE DATOS

TECNICA DE ANALISIS

EVALUACION DE RESULTADOS

COMUNICACIOacuteN

UBICACIOacuteN DEL PROYECTO DENTRO DEL PROCESO DE LA

INVESTIGACIOacuteN

ETAPA DE LA INVESTIGACION ETAPA DEL PROYECTO

CONCEPTUAL Conceptualizacioacuten del problema

Eleccioacuten de la estrategia

Planificacioacuten operativa

EMPIRICA

INTERPRETATIVA

COMUNICATIVA

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN

A Conceptualizacioacuten del problema de

investigacioacuten

-Formulacioacuten del problema

-Estado de los conocimientos

-Marco teoacuterico

-Objetivos preguntas de investigacioacuten hipoacutetesis

B Eleccioacuten de una estrategia de

investigacioacuten

-Ambito de estudio sujetos poblacioacuten y muestra

-Disentildeo del estudio Validez Variables Instrumentos

de medida Tamantildeo de la muestra

-Recogida de datos tratamiento y control de calidad

-Anaacutelisis de datos contraste de hipoacutetesis

-Pertinencia de la investigacioacuten

-Aspectos eacuteticos y legales

C Planificacioacuten operativa de la

investigacioacuten

-Duracioacuten del estudio y cronograma

-Equipo investigador

-Presupuesto econoacutemico

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

1 INTRODUCCION

ELEMENTOS DE UNA INVESTIGACION

PROBLEMA

SISTEMA DE HIPOTESIS

SISTEMA DE VARIABLES

POBLACION Y MUESTRA

RECOLECCION DE DATOS

TECNICA DE ANALISIS

EVALUACION DE RESULTADOS

COMUNICACIOacuteN

UBICACIOacuteN DEL PROYECTO DENTRO DEL PROCESO DE LA

INVESTIGACIOacuteN

ETAPA DE LA INVESTIGACION ETAPA DEL PROYECTO

CONCEPTUAL Conceptualizacioacuten del problema

Eleccioacuten de la estrategia

Planificacioacuten operativa

EMPIRICA

INTERPRETATIVA

COMUNICATIVA

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN

A Conceptualizacioacuten del problema de

investigacioacuten

-Formulacioacuten del problema

-Estado de los conocimientos

-Marco teoacuterico

-Objetivos preguntas de investigacioacuten hipoacutetesis

B Eleccioacuten de una estrategia de

investigacioacuten

-Ambito de estudio sujetos poblacioacuten y muestra

-Disentildeo del estudio Validez Variables Instrumentos

de medida Tamantildeo de la muestra

-Recogida de datos tratamiento y control de calidad

-Anaacutelisis de datos contraste de hipoacutetesis

-Pertinencia de la investigacioacuten

-Aspectos eacuteticos y legales

C Planificacioacuten operativa de la

investigacioacuten

-Duracioacuten del estudio y cronograma

-Equipo investigador

-Presupuesto econoacutemico

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ELEMENTOS DE UNA INVESTIGACION

PROBLEMA

SISTEMA DE HIPOTESIS

SISTEMA DE VARIABLES

POBLACION Y MUESTRA

RECOLECCION DE DATOS

TECNICA DE ANALISIS

EVALUACION DE RESULTADOS

COMUNICACIOacuteN

UBICACIOacuteN DEL PROYECTO DENTRO DEL PROCESO DE LA

INVESTIGACIOacuteN

ETAPA DE LA INVESTIGACION ETAPA DEL PROYECTO

CONCEPTUAL Conceptualizacioacuten del problema

Eleccioacuten de la estrategia

Planificacioacuten operativa

EMPIRICA

INTERPRETATIVA

COMUNICATIVA

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN

A Conceptualizacioacuten del problema de

investigacioacuten

-Formulacioacuten del problema

-Estado de los conocimientos

-Marco teoacuterico

-Objetivos preguntas de investigacioacuten hipoacutetesis

B Eleccioacuten de una estrategia de

investigacioacuten

-Ambito de estudio sujetos poblacioacuten y muestra

-Disentildeo del estudio Validez Variables Instrumentos

de medida Tamantildeo de la muestra

-Recogida de datos tratamiento y control de calidad

-Anaacutelisis de datos contraste de hipoacutetesis

-Pertinencia de la investigacioacuten

-Aspectos eacuteticos y legales

C Planificacioacuten operativa de la

investigacioacuten

-Duracioacuten del estudio y cronograma

-Equipo investigador

-Presupuesto econoacutemico

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

UBICACIOacuteN DEL PROYECTO DENTRO DEL PROCESO DE LA

INVESTIGACIOacuteN

ETAPA DE LA INVESTIGACION ETAPA DEL PROYECTO

CONCEPTUAL Conceptualizacioacuten del problema

Eleccioacuten de la estrategia

Planificacioacuten operativa

EMPIRICA

INTERPRETATIVA

COMUNICATIVA

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN

A Conceptualizacioacuten del problema de

investigacioacuten

-Formulacioacuten del problema

-Estado de los conocimientos

-Marco teoacuterico

-Objetivos preguntas de investigacioacuten hipoacutetesis

B Eleccioacuten de una estrategia de

investigacioacuten

-Ambito de estudio sujetos poblacioacuten y muestra

-Disentildeo del estudio Validez Variables Instrumentos

de medida Tamantildeo de la muestra

-Recogida de datos tratamiento y control de calidad

-Anaacutelisis de datos contraste de hipoacutetesis

-Pertinencia de la investigacioacuten

-Aspectos eacuteticos y legales

C Planificacioacuten operativa de la

investigacioacuten

-Duracioacuten del estudio y cronograma

-Equipo investigador

-Presupuesto econoacutemico

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIOacuteN

A Conceptualizacioacuten del problema de

investigacioacuten

-Formulacioacuten del problema

-Estado de los conocimientos

-Marco teoacuterico

-Objetivos preguntas de investigacioacuten hipoacutetesis

B Eleccioacuten de una estrategia de

investigacioacuten

-Ambito de estudio sujetos poblacioacuten y muestra

-Disentildeo del estudio Validez Variables Instrumentos

de medida Tamantildeo de la muestra

-Recogida de datos tratamiento y control de calidad

-Anaacutelisis de datos contraste de hipoacutetesis

-Pertinencia de la investigacioacuten

-Aspectos eacuteticos y legales

C Planificacioacuten operativa de la

investigacioacuten

-Duracioacuten del estudio y cronograma

-Equipo investigador

-Presupuesto econoacutemico

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 CONCEPTOS

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Un proyecto de investigacioacuten es la configuracioacuten expliacutecita de

la estrategia que un investigador ha elegido para investigador

un problema Dicho de otra manera la organizacioacuten

metodoloacutegica y taacutectica necesaria para contestar a una pregunta

de investigacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Una propuesta de investigacioacuten es un documento escrito donde

el investigador expresa por adelantado el problema que va a

investigar y la metodologiacutea que va a utilizar para completar dicha

investigacioacuten Dirigido a conseguir financiacioacuten

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 CONCEPTOS DE INVESTIGACION

Protocolo de investigacioacuten se define como una descripcioacuten

exhaustiva de los componentes requisitos y caracteriacutesticas

metodoloacutegicas de las fases y actividades necesarias para

completar un proyecto de investigacioacuten

Lo que se presenta a un Organismo Financiador de la

investigacioacuten es una propuesta

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Arbitrariamente podemos dividir una propuesta en

cuatro fases

1 Preparacioacuten

2 Presentacion

3 Evaluacion

4 Aceptacioacuten

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

1 Preparacioacuten Se trata de la fase de elaboracioacuten del

proyecto Incluye la conceptualizacioacuten de las

variables que vamos a investigar la estrategia que

vamos a utilizar y la organizacioacuten de los recursos que

disponemos

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 Presentacioacuten Es la elaboracioacuten de la propuesta

propiamente dicha el proyecto se describe de una

forma concisa pero expresiva clara simple y

elegante entendiendo siempre que son otras

personas quienes lo van a leer y juzgar

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 Evaluacioacuten La redaccioacuten por tanto debe

imaginarse como una autodefensa con mecanismos

explicativos que justifiquen la pertinencia y la

factibilidad del proyecto asiacute como la calidad de los

recursos metodoloacutegicos

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

4 Aceptacioacuten Implica un contrato es decir un

compromiso formal de cumplimentacioacuten en base a

un presupuesto previamente estipulado y la promesa

taacutecita de su publicacioacuten o posterior comunicacioacuten a

la comunidad cientiacutefica

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 APARTADOS DE LA PROPUESTA

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Una propuesta de investigacioacuten tiene 10 apartados

1 Pregunta de investigacioacuten

2 Razonamiento del proyecto

3 Hipoacutetesis y objetivos

4 Estrategia del estudio

5 Sujetos del estudio

6 Variables del estudio

7 Manejo de la informacioacuten

8 Plan de anaacutelisis

9 Plan de accioacuten

10 Generalizacioacuten y aplicabilidad

Posibles modificaciones en funcioacuten de la convocatoria y Agencia

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

1 PREGUNTA DE INVESTIGACION

Este primer apartado debe abrirse con una definicioacuten expresa

sobre el problema que se pretende investigar y que situacutee

y centre al evaluador sobre el proyecto

iquestQueacute es

iquestDe queacute se trata

iquestCuaacutel es su naturaleza

iquestQueacute propoacutesitos generales son los que llevan a plantear el

estudio

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

El investigador a continuacioacuten debe aquiacute hacer patente

Intereacutes iquestel problema a investigar es importante

Pertinencia iquestesta contestado

Factibilidad iquestes posible contestarlo

Viabilidad iquestpodemos contestarlo con nuestros medios

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PERTINENCIA

FACTIBILIDAD

VIABILIDAD

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

La pertinencia de un proyecto de investigacioacuten se puede

enfocar contemplando su sintoniacutea con las liacuteneas prioritarias

de la investigacioacuten en ese campo concreto en el que podemos

incluir a dicho proyecto

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Estas liacuteneas vienen definidas o deberiacutean venir definidas

bullInstituciones planificadoras de la investigacioacuten

bullSociedades cientiacuteficas

Estas liacuteneas contemplan y analizan

bullSituacioacuten de los problemas de salud

bullNivel de conocimiento cientiacutefico

bullNecesidades sociales

bullRecursos disponibles

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

El siguiente paso consiste en el examen de la factibilidad del

proyecto es decir debe considerarse la capacitacioacuten

investigadora de los autores en relacioacuten con el problema y la

magnitud del proyecto

Se deben contemplar cuales son

los recursos teacutecnicos y humanos necesarios para poder

contestar las preguntas que se formulan

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

En esta fase debemos contemplar la

viabilidad del mismo

ldquo Probabilidad real de cumplimentar el

estudio en las condiciones con las que se

cuentanrdquo

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 RAZONAMIENTO DEL PROYECTO

En este apartado debe hacerse referencia al proyecto

especiacutefico que se ha confeccionado para investigar un

determinado problema

Debe este apartado fundamentar las ideas principales del

proyecto mediante dos herramientas como son

1 Descripcioacuten del Marco teoacuterico

2 Revisioacuten bibliograacutefica

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

MARCO TEORICO

Se entiende por marco teoacuterico aquella teoriacutea modelo o

premisas a examinar y que van a servir para la presentacioacuten y

fundamentacioacuten de toda la argumentacioacuten cientiacutefica

Este marco teoacuterico puede tener sus oriacutegenes en diferentes

fuentes como la bibliografiacutea en la labor desarrollada por

otros investigadores o en la presencia de una idea luminosa

El marco teoacuterico es el respaldo conceptual que sirve para

establecer las bases argumentases sobre las que formular las

hipoacutetesis y seleccionar las variables de estudio

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

La revisioacuten de la literatura debe incluir los siguientes puntos

El problema especiacutefico que se investiga

El marco teoacuterico

Los meacutetodos idoacuteneos para realizar el estudio

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS

La pregunta de investigacioacuten se tiene que

transformar en

1 Hipoacutetesis

2 Objetivos

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

HIPOTESIS es el enunciado formal de las relaciones entre

al menos una variable dependiente y otra independiente

1 Es un enunciado aprioriacutestico

2 Debe formularse siempre bajo la forma de una relacioacuten

a verificar entre al menos dos variables y no en teacuterminos

de hipoacutetesis nula

3 Conviene enunciarla en forma clara y precisa

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

HIPOTESIS CONCEPTUAL

HIPOTESIS OPERATIVA

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

La hipoacutetesis conceptual es un enunciado afirmativo y

abstracto sobre las expectativas de la investigacioacuten acerca de

la relacioacuten entre las variables que se estudian

(por ejemplo la desnutricioacuten es mala para la salud)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

La hipoacutetesis operativa se enuncia en teacuterminos relacionada

con el marco teoacuterico y mensurables y especiacuteficos detallando

las variables de estudio La hipoacutetesis operativo se desarrolla

sobre un marco tangible en el que las variables puedan ser

medidas

(ejemplo la disminucioacuten de la albuacutemina 1 gdl durante el

ingreso aumenta la mortalidad en un 5)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

OBJETIVOS

Objetivo es un enunciado sobre lo que vamos a hacer en el

proyecto la actuacioacuten fundamental

Un plano abstracto donde enunciaremos nuestro objetivo

general

Un plano operativo mensurable concreto donde vamos a

enunciar nuestros o nuestro objetivo operativo o especiacutefico

Los objetivos para ser correctos deben ser apropiados a la

pregunta o hipoacutetesis que se quieren responder

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

4 ESTRATEGIA DEL ESTUDIO

Se describen - las taacutecticas metodoloacutegicas que se van a emplear para

alcanzar el propoacutesito del estudio y establecer los controles necesarios

para que el desarrollo sea vaacutelido y fiable

Debe describirse el tipo de estudio es decir el tipo de disentildeo

metodoloacutegico elegido para el proyecto

debidamente razonado

sentildealando ventajas y desventajas

Se describiraacute de forma precisa sin utilizar jergas locales o corporativas

ya que crean ambiguumledad y falta de entendimiento con otras disciplinas

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

5 POBLACION- SUJETOS DE ESTUDIO

Con los sujetos seleccionados en el estudio se pretende garantizar la

representatividad con respecto a la poblacioacuten original asiacute como la

generalizacioacuten de los resultados obtenidos

En este apartado se define la poblacioacuten de estudio expresando

bullLos mecanismos de seleccioacuten (MUY IMPORTANTE CRITERIOS

DE INCLUSION Y EXCLUSION)

bull Los de asignacioacuten a los diferentes grupos si los hubiere

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten accesible

poblacioacuten diana

muestra

muestra de diabeacuteticos

muestra de diabeacuteticos no perdidos

listado de diabeacuteticos

de VaOeste

diabeacuteticos

de VaOeste

superpoblacioacuten iquestlos diabeacuteticos

criterios de inclusioacuten

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

un problema

de

conocimiento

un

procedimiento

la medicioacuten

(datos)

poblacioacuten

diana general

salto 1 salto 2

inferencia

estadiacutestica

generalizacioacuten

muestra

sesgos

validez

interna

error

aleatorio

precisioacuten

error juicio

validez

externa

un problema

de

conocimiento

un

proce

dimiento

caracteriacutesticas

causas

intervenciones

disentildeo

poblacioacuten

la medicioacuten

(datos)

describir

comparar

relacionar

meacutetodo epidemioloacutegico teoriacutea estadiacutestica juicio

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

poblacioacuten de estudio

poblacioacuten diana

superpoblacioacuten

validez interna

validez

externa

precisioacuten

salto 2

salto 1 inferencia estadiacutestica

generalizacioacuten

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Deben describirse las teacutecnicas de muestreo utilizadas asiacute

como el tamantildeo oacuteptimo de la muestra necesaria para el

desarrollo del proyecto es necesario tener en cuenta

1 Error de tipo 1 y tipo 2

2 Magnitud de la diferencia

3 Peacuterdida de individuos de la muestra

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Tipos de error al tomar una

decisioacuten Realidad

Inocente Culpable

vere

dicto

Inocente OK Error

Menos grave

Culpable Error

Muy grave

OK

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

REALIDAD

Ha

Dif sig

Ho

Dif NO sig

D

E

C

I

S

I

O

N

Rechazo Ho

Diferencias significativas

Potencia

1-b

Error tipo I

a

Acepto Ho

Diferencias NO significativas

Error tipo II

b

1-a

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Tipos de error al contrastar

hipoacutetesis

Realidad

H0 cierta H0 Falsa

No Rechazo H0 Correcto El tratamiento no

tiene efecto y asiacute

se decide

Error de tipo II El tratamiento si tiene

efecto pero no lo

percibimos

Probabilidad β

Rechazo H0

Acepto H1

Error de

tipo I El tratamiento no

tiene efecto pero

se decide que siacute

Probabilidad α

Correcto El tratamiento tiene efecto

y el experimento lo

confirma

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

6 VARIABLES DE ESTUDIO (INDEPENDIENTES Y

DEPENDIENTE)

Variable es aquella caracteriacutestica que se mide en un proyecto de

investigacioacuten

Las variables deben identificarse listarse y definirse una por una

Es necesario describir los procedimientos que garantizan la calidad

validez y fiabilidad de dichas mediciones

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Debemos describir los siguientes puntos

1 Calibracioacuten de los instrumentos

2 Validez de los cuestionarios y validacioacuten de los mismo

en la lengua utilizada

3 Entrenamiento de los observadores (variabilidad inter e

intra)

4 Estandarizacioacuten de procedimientos

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

7 MANEJO DE LA INFORMACIOacuteN

En este apartado se haraacute una mencioacuten expliacutecita al tratamiento

de los datos del estudio

Por datos se entiende aquellas unidades de informacioacuten que

van a ser extraiacutedas en el proyecto

Los datos en su forma original rara vez estaacuten listos para ser

procesados

Es necesario organizarles para su correcta interpretacioacuten y

para esto se codifican

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Debemos por tanto describir

1 El proceso de tratamiento de esos datos

2 Los procesos para garantizar la calidad de los datos

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

8 PLAN DE ANAacuteLISIS

bullEl plan de anaacutelisis es la descripcioacuten informacioacuten obtenida en

el estudio por medio de procedimientos estadiacutesticos

debidamente razonados

bullEl anaacutelisis debe hacerse siempre con un plan previo siempre

en funcioacuten del resultado primordial propoacutesitos del estudio

bullEs conveniente elaborarlo con un experto antes de la

recogida de los datos

bullNo debe confundirse el objeto del anaacutelisis con los meacutetodos a

utilizar

bullLos procedimientos estadiacutesticos son herramientas que no

tienen un fin en si mismos

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

El anaacutelisis de los datos constaraacute de las siguientes fases

1 Descripcioacuten del nuacutemero y caracteriacutesticas de la muestra y

su evolucioacuten a lo largo del estudio

2 El anaacutelisis continua mediante la estadiacutestica descriptiva

de los datos y puede avanzar analizando asociaciones

simples asociaciones muacuteltiples y maacutes complejas

3 Consideracioacuten de otras variables y procedimientos

estadiacutesticos maacutes refinados en el estudio (mecanismos de

correccioacuten)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

9 PLAN DE ACCIOacuteN

bull Plan de accioacuten es la presencia de la identificacioacuten y

listado de las actividades necesarias para alcanzar el

objetivo del estudio su desarrollo en el tiempo y la

organizacioacuten de los recursos humanos y materiales en

torno al proyecto

bull Antes de que se inicie el trabajo con los sujetos de

estudio los lugares y condiciones del trabajo asiacute como el

cronograma deben estar establecidos

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PUNTOS EN EL PLAN DE ACCIOacuteN

1 Preparar el equipamiento necesario

2 Informar a las organizaciones implicadas y organizada la logiacutestica

general del proyecto

3 Indicar las responsabilidades del personal que trabaja en el proyecto

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

4 Describir los presupuestos Se incluiraacuten las fuentes de financiacioacuten y

una descripcioacuten de los gastos personal salario comisiones dietas

equipamiento repuestos gastos ocasionados por el manejo y anaacutelisis de

los datos teleacutefono correo etc

5 Incluir la presencia de un cronograma agenda o programa para la

finalizacioacuten de las diferentes tareas y trabajos durante el proyecto desde

la presentacioacuten de la propuesta hasta la terminacioacuten

6 Definir aquellas consideraciones legales y eacuteticas que afecten al

proyecto debidamente documentadas asiacute como aquellos permisos

avales memorias necesarias para su inicio y desarrollo

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

10 GENERALIZACION APLICABILIDAD

El investigador principal debe encargarse de

1 Explicar la aplicabilidad de los resultados en esa

poblacioacuten u otras periodos etc

2 Mencionar los limites del proyecto

3 Es muy importante tener en cuenta la representabilidad

de la muestra y la potencia de la estadiacutestica utilizada

para indicar la aplicabilidad del los datos

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PUNTO ADICIONAL QUE NO SUELE APARECER

DEBILIDADES DEL PROYECTO DIFUSION A LA COMUNIDAD CIENTIFICA POSIBLES DERECHOS DE

PROPIEDAD INTELECTUAL LEGISLACION

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

57

Principios Generales

Internacionales

Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial principios

eacuteticos para las investigaciones meacutedicas en seres humanos (1964

2008)

Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y

la biomedicina (Convenio de Oviedo 1997)

Declaracioacuten Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los

derechos humanos (1997)

Nacionales

Ley 142007 de Investigacioacuten biomeacutedica

Ley 151999 de Proteccioacuten de datos de caraacutecter personal

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

58

Principios especiacuteficos

Investigacioacuten y Muestras bioloacutegicas humanas

Ley 142007 de Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 17162011 sobre biobancos y muestras bioloacutegicas de origen

humano

Investigacioacuten con faacutermacos

RD 2232004 de Ensayos cliacutenicos (EN REVISION NUEVO RD)

Orden SAS34702009 sobre estudios posautorizacioacuten de tipo

observacional para medicamentos de uso humano

Experimentacioacuten animal

RD 12012005 sobre proteccioacuten de los animales utilizados para

experimentacioacuten y otros fines cientiacuteficos

Ley 322007 para el cuidado de los animales en su explotacioacuten

transporte experimentacioacuten y sacrificio

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

59

Principios especiacuteficos

Uso de Agentes bioloacutegicos

Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales

RD sobre exposicioacuten a agentes bioloacutegicos

Uso de Organismos modificados geneacuteticamente

Ley 92003 sobre Organismos Modificados Geneacuteticamente

Uso de ceacutelulas troncales embrionarias humanas o

liacuteneas celulares derivadas o ceacutelulas y tejidos humanos en

medicina regenerativa

Ley 142007 sobre Investigacioacuten Biomeacutedica

RD 21322004 sobre proyectos de investigacioacuten con ceacutelulas troncales

obtenidas de preembriones sobrantes

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

60

Otros aspectos normativos

Personal investigador

Ley 142011 de la Ciencia la Tecnologiacutea y la Innovacioacuten

RD 632006 estatuto personal investigador en formacioacuten

Aspectos econoacutemicos

Ley 382003 General de Subvenciones

Consentimiento informado

Investigacioacuten

Muestras bioloacutegicas

Anaacutelisis geneacuteticos

Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

Ensayos cliacutenicos y EPA observacionales

Proyectos de investigacioacuten

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

FORMATO FIS

wwwisciiies

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE TNF

ALFA Y BETA EN LA RESPUESTA A LA

INMUNONUTRICIOacuteN EN PACIENTES CON

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

OBJETIVO Estudiar la influencia del genotipo de los Factores de Necrosis Tumoral alfa y

beta (TNF-a y TNF-b) en la respuesta a la suplementacioacuten de la nutricioacuten enteral con

inmunonutrientes en pacientes postoperados de tumores de cabeza y cuello analizando

como end-points (marcadores de inflamacioacuten IL6 TNFalfa y proteiacutena C reactiva )

SUJETOS DE ESTUDIO Pacientes ingresados con tumores epidermoides de cabeza y cuello

sometidos a cirugiacutea radical resectiva El tamantildeo muestral ha sido calculado en 90

pacientes teniendo en cuenta la prevalencia del polimorfismo en la poblacioacuten (5) y un

epsilon del 3

DETERMINACIONES Se determinaraacuten los genotipos del TNF-alfa y del TNF-beta asiacute como

el HLA-DR en el momento del ingreso Las determinaciones de marcadores de

inflamacioacuten (TN-alfa IL-6 proteiacutena C reactiva) y de marcadores bioquiacutemicos

nutricionales (proteiacutenas totales albuacutemina prealbuacutemina transferrina proteinograma

linfocitos) se realizaraacuten en el momento del ingreso y a los 20 diacuteas

INSTRUMENTALIZACIOacuteN

ndash Genotipos de TNF-alfa y TNF-beta PCR (reaccioacuten en cadena de la polimerasa)

ndash Marcadores de inflamacioacuten Immulite (DPC) Hitachi 917 (Roche Diagnostics)

ndash Marcadores bioquiacutemicos nutricionales Hitachi 917 (Roche Diagnostics) Immage

(Beckman) Paragon CZE-2000 (Beckman) Coulter STKS (Coulter)

RESUMEN

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Desnutricioacuten

INMUNIDAD

Enfermedad

Desnutricioacuten Un ciacuterculo vicioso

LA DESNUTRICION EXISTE EN

NUESTRO MEDIO

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

INMUNONUTRIENTES

L- ARGININA

GLUTAMINA

NUCLEOTIDOS

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ANTIOXIDANTES (VITAMINAS-MINERALES)

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ARGININA

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ARGININA Es un aminoaacutecido semiesencial

Representa un 54 del aporte habitual de proteiacutenas (25-3 gdiacutea)

En circustancias normales es sintetizado a partir de citrulina

En periodos de estress la sintesis es insuficiente

En estos periodos la suplementacioacuten con 30 gdiacutea de arginina ha demostrado la mejoriacutea funcional de los linfocitos T Daly et al

Aumenta la capacidad de cicatrizacioacuten aumentando el acuacutemulo de proteiacutenas e hidroxiprolina (17 gdiacutea)Kirk et al

Es un aa secretagogo (insulina GH IGF1)

La suplementacioacuten con arginina mejora el BN

Es bien tolerado hasta 30 gDiacutea (diarrea)

Foacutermulas comerciales de 0-15 glitro

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ARGININA

POLYAMINE SYNTHESIS

HORMONE RELEASE

NITROGENOUS COMPOUNDS

NITRIC OXIDE

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

Regulacioacuten oacutexido niacutetrico

sintetasa (NOS)

Active

cNOS

CaM

Inactive

cNOS

Inactive

cNOS

CaM

Active

iNOS

CaM

Ca + CaM

L-Arginine

NO

NO

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios preoperatorios

Senkel et al en pac con tumores TDA el soporte preoperatorio mostroacute disminucioacuten de las complicaciones infecciosas a partir del tercer diacutea

Braga et al 206 pacientes con caacutencer gaacutestrico y pancreaacutetico se demostroacute disminucioacuten de las infecciones en los desnutridos (14 vs 40) y en los bien nutridos (9-20)

Wachler et al (40 pacientes con tumores de TDA) en el grupo con IN disminuyeron maacutes los marcadores proinflamatorios de la serie B5

Tepaske et al (25 pacientes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas y mejora de la funcioacuten renal en pacientes sometidos a bypass aortocoronario

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

estudios postperatorios

Daly et al (85 pacientes) con esofagectomiacutea gastrectomiacuteas demostraron una disminucioacuten en la estancia hospitalaria del 22

Braga et alen 70 pacientes con gastrectomiacutea y caacutencer de paacutencreas demostraron disminucioacuten del 18 de infecciones frente en NPT

Senkal et al (154 pacientes) tumores digestivos altos se demostroacute disminucioacuten en el nordm de infecciones la estancia (3 diacuteas) y en los costes directos

Schilling et al (45 pacientes) tumores colon se demostroacute disminucioacuten en los marcadores inflamatorios sin mostrar diferencias en variables cliacutenicas

Snyderman et al (136 pacientes) tumores digestivos altos (orl) se demostroacute reduccioacuten en el nordm de infecciones pulmonares

Kemen et al (42 pacientes) aumentaron los niveles de IgG IgM y linfocitos B

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

PACIENTES CON CIRUGIA GENERAL

CONCLUSIONES Los pacientes con cirugiacutea programada de tumores de viacutea digestiva alta son un grupo de eleccioacuten para la inmunonutricioacuten Concepto de NUTRICION PREAGRESION

En este grupo el soporte preoperatorio es efectivo

Existe un miacutenimo de soporte 5-7 diacuteas postoperatorio

Se ha demostrado una clara disminucioacuten de la tasa de infecciones no existe efecto sobre la mortalidad

La disminucioacuten de la estancia media es difiacutecil de evaluar en este grupo de trabajos por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes y Unidades estudiadas

PAUTA IDEAL miacutenimo 5 diacuteas preop y miacutenimo 5-7 diacuteas post

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

BASE DE LA HIPOacuteTESIS

ndash La inmunonutricioacuten perioperatoria con diversos inmunonutrientes

(arginina aacutecidos grasos omega 3 y fibra) se ha mostrado eficaz en

pacientes criacuteticos y postquiruacutergicos con tumores del tubo digestivo

ndash Dicha eficacia depende entre otros factores del genotipo individual del

paciente de los genes que codifican para TNF-alfa y TNF-beta Los

tumores de la viacutea aeacutereo digestiva alta representan la segunda causa de

prevalencia y mortalidad por tumores en los varones espantildeoles

ndash Creemos oportuno estudiar la utilidad de los inmunonutrientes

resentildeados en pacientes hospitalizados por estos tumores y sometidos a

cirugiacutea siendo nuestra hipoacutetesis la siguiente

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

HIPOacuteTESIS CONCEPTUAL

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta mejora los paraacutemetros inflamatorios en los

sujetos con genotipos TNF-alfa y TNF-beta favorables

HIPOTESIS OPERATIVA

ndash La inmunonutricioacuten enteral tras cirugiacutea resectiva en pacientes con tumores

de viacutea aeacutereo digestiva alta da lugar a una mejora de los paraacutemetros

bioquiacutemicos nutricionales e inflamatorios con una diferencia en sus

concentraciones de interleukinas del 20 en los sujetos con genotipos

TNF-alfa y TNF-beta favorables respecto a los no favorables

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

OBJETIVOS

PRINCIPAL (PARAacuteMETROS BIOQUIacuteMICOS)

Determinar los polimorfismos del genotipo de los factores de necrosis tumoral

(TNF) alfa y beta en pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma

epidermoide localizados en cabeza y cuello que ingresan en el Hospital

Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo son sometidos a cirugiacutea resectiva y reciben

nutricioacuten enteral desde el inicio del postoperatorio estableciendo su relacioacuten con la

respuesta bioquiacutemica (paraacutemetros inflamatorios) al tratamiento nutricional

SECUNDARIOS

1 Determinar el HLA de clase II (DR) en los sujetos en estudio y su relacioacuten con la

respuesta inflamatoria al tratamiento nutricional

2 Alicuotar y almacenar el DNA extraiacutedo para la constitucioacuten de un banco de

muestras de enfermos cancerosos

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

1 DISENtildeO

Estudio observacional de cohortes

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

2 SUJETOS DE ESTUDIO

21 RECLUTAMIENTO

Seraacuten reclutados un total de 90 pacientes con caacutencer epidermoide de

cabeza y cuello durante 3 antildeos Este tamantildeo muestral ha sido calculado

con el programa CTM ver 11 (Glaxo Wellcomereg) teniendo en cuenta

una prevalencia de los polimorfismos de TNF en la poblacioacuten general del

5 con un eacutepsilon del 3 y suponiendo una diferencia del 20 en los

resultados de las variables inflamatorias en los pacientes con

polimorfismos desfavorables con relacioacuten a los favorables (ver literatura)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

22 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN

Todos los pacientes con diagnoacutestico anatomopatoloacutegico de carcinoma epidermoide

de cabeza y cuello con los siguientes requisitos

ndash (i) ingreso en los Servicios de ORL del H U ldquoDel Riacuteo Hortegardquo de Valladolid

clasificacioacuten de los pacientes en funcioacuten del estadiacuteo tumoral

ndash (ii) realizacioacuten de cirugiacutea resectiva por su proceso tumoral

ndash (iii) indicacioacuten de soporte nutricional posterior en forma de nutricioacuten enteral sin

contraindicaciones para la misma (obstruccioacuten de tubo digestivo perforacioacuten yo

sangrado activo de tubo digestivo)

ndash (iv) firma de consentimiento informado

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

23 CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN

ndash Pacientes graves con imposibilidad mecaacutenica para la colocacioacuten de sonda

nasogaacutestrica en las primeras 24 h del postoperatorio para iniciar nutricioacuten

enteral y que requieran nutricioacuten parenteral al menos 48 h consecutivas

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

24 PAUTA DE SOPORTE NUTRICIONAL

ndash Tras el acto quiruacutergico se iniciaraacute nutricioacuten enteral precoz (primeras 24 h

del postoperatorio) con una sonda nasogaacutestrica de 12 frenchs alcanzando

los requerimientos estimados por calorimetriacutea indirecta (DATEX

OHMEDA FINLAND) en el postoperatorio temprano en un 100 a las

48 horas

ndash El aporte nutricional diario desde las 48 horas hasta los 20 diacuteas seraacute el

siguiente 131 gramos de proteiacutenas 282 gramos de hidratos de carbono y

92 gramos de liacutepidos con 17 gramos de arginina incluidos en los de

proteiacutenas fibra 10 gramos

ndash Este aporte se mantendraacute un miacutenimo de 20 diacuteas en el postoperatorio

introducieacutendose posteriormente dieta oral antes de la salida del estudio

ndash Se realizaraacute la profilaxis antibioacutetica habitual con amoxicilina-clavulaacutenico

y las curas de la herida quiruacutergica habituales en este tipo de pacientes

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 VARIABLES-RECOGIDA

Los datos cliacutenicos y bioquiacutemicos seraacuten recogidos en tiempo real en fichas

nominales para cada paciente e introducidos semanalmente en la base de datos

Los datos bioquiacutemicos seraacuten remitidos por el S de Anaacutelisis Cliacutenicos al Servicio

donde se encuentra ingresado el paciente en tanto que los cliacutenicos seraacuten recogidos

a diario por el facultativo responsable del mismo

Los polimorfismos geneacuteticos seraacuten determinados una vez obtenidas todas las

muestras tras su descongelacioacuten

31 VARIABLES CLIacuteNICAS confusoras

311 Frecuencia de infecciones postquiruacutergicas

3111 Infeccioacuten urinaria

3112 Neumoniacutea

3113 Sepsis

Variables dicotoacutemicas (NO=0 SI=1) definidas por cultivo urinario positivo radiografiacutea de

toacuterax posteroanterior compatible y hemocultivo de sangre perifeacuterica todas ellas con cliacutenica

acompantildeante respectivamente

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

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5

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8

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10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

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04

05

06

07

08

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1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

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12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

312 VARIABLES QUIRURGICAS

3121 Tipo de cirugiacutea (nominal)

3122 Necesidad de transfusion (nordm de hemoconcentrados)

32 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS NUTRICIONALES

321 Proteiacutenas totales (PT) (gdL)

322 Prealbuacutemina (PA) (mgdL)

323 Albuacutemina (Alb) (gdL)

324 Trasferrina (TRF) (mgdL)

325 Proteinograma (fracciones alfa1 alfa2 beta1 beta2 gamma) (gdL)

326 Linfocitos (L) (x1000mL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1 y 6) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 3 y 4) Immage

(Beckman Instrumentsreg) (5) Paragon CZE-2000 (Beckman Instrumentsreg) (6)

Coulter STKS (Coulterreg)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

33 VARIABLES BIOQUIacuteMICAS INFLAMATORIAS

331 Proteiacutena C reactiva (PCR) (mgL)

332 Interleuquina 6 (IL6) (pgdL)

333 Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) (pgdL)

Variables cuantitativas determinadas mediante diversas metodologiacuteas

Instrumentacioacuten (1) Hitachi 917 (Roche Diagnosticsreg) (2 y 3) Immulite

(Dipesareg)

34 VARIABLES GENEacuteTICAS

341 Genotipo TNF-alfa

341 Genotipo TNF-beta

343 HLA-DR

Variables cualitativas determinadas mediante diversas teacutecnicas Instrumentacioacuten

(1 2 y 3) PCR (Reaccioacuten en cadena de la Polimerasa)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

4 ANAacuteLISIS DE DATOS

41 CALIDAD Y PROTECCIOacuteN DE DATOS

ndash Los datos del estudio seraacuten recogidos en una base de datos de Microsoft

Access con licencia oficial de la Universidad de Valladolid (UVA)

realizaacutendose un control semanal de seguridad y de calidad de los mismos

La base de datos seraacute registrada en la Agencia Nacional de Proteccioacuten de

Datos (wwwagenciadeprotecciondedatoses)

ndash Una vez finalizada la recogida se procederaacute a su depuracioacuten

exportaacutendose a continuacioacuten al programa estadiacutestico SPSS para Windows

v1006 (SPSS Increg) con licencia oficial de la UVA

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Se realizaraacute un anaacutelisis de la distribucioacuten de las variables continuas

mediante el test de Kolmogorov-Smirnov

ndash Para el anaacutelisis descriptivo de las variables continuas se utilizaraacute la media

(desviacioacuten estaacutendar) o la mediana (rango) en tanto que las variables

cualitativas se expresaraacuten como frecuencias absolutas y relativas

ndash Las diferencias entre las variables continuas parameacutetricas se analizaraacuten

con la t de Student pareada y no pareada y las de las no parameacutetricas con

los tests de Friedman Wilcoxon K Kruskal y U-Mann

ndash Para comparar variables en varios grupos se utilizaraacute el test de Anaacutelisis

de la Varianza (ANOVA) con el test post-hoc de Bonferroni

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

42 EXPRESIOacuteN DE LOS DATOS

ndash Las diferencias entre las variables cualitativas se analizaraacuten con el test Chi-cuadrado con

correcciones de Fisher y de Yates cuando sea necesario

ndash Para ajustar los resultados por variables confusoras y detectar interacciones se aplicaraacute un

modelo de regresioacuten logiacutestica para analizar las variables que influyen en paraacutemetros

dicotoacutemicos (endpoint cliacutenico) y de regresioacuten muacuteltiple en el anaacutelisis de las variables que

influyen en paraacutemetros cuantitativos (paraacutemetros bioquiacutemicos nutricionales e

inflamatorias)

ndash Como variable independiente principal analizaremos la influencia del polimorfismo de los

genes de TNF alfa y beta (combinaciones pro-inflamatorias vs combinaciones anti-

inflamatorias) en las variables previamente citadas (cuantitativas y cualitativas) ajustando

el resultado por las otras variables que permanezcan en el modelo final

ndash Para calcular el riesgo ocasionado por la presencia del factor en estudio se calcularaacuten las

incidencias en expuestos y en no expuestos asiacute como los riesgos relativo y atribuible con

un IC del 95

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

ndash Las limitaciones de un estudio observacional de cohortes son el largo

periodo requerido para un reclutamiento oacuteptimo asiacute como su coste y la

dificultad para estudiar multicausalidad

ndash Por otra parte la reproductibilidad de los resultados no siempre es sencilla

si no se ha efectuado una planificacioacuten meticulosa Creemos que en

nuestro caso estas limitaciones estaacuten minimizadas y que podremos obtener

conclusiones vaacutelidas y aplicables a la praacutectica cliacutenica independientemente

de la necesidad de profundizacioacuten en otros estudios

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

6 PLAN DE TRABAJO

1 ACROacuteNIMOS

Acroacutenimos de investigadores para la distribucioacuten de las tareas MGS =

RAF = JV = OIJ =

2 LUGAR DE DESARROLLO

Hospital Universitario ldquoDel Riacuteo Hortegardquo Unidad de Apoyo a la

Investigacioacuten (UAI) Valladolid

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 CRONOLOGIacuteA (se incluye tarea responsable y duracioacuten de la tarea)

31 PRIMER ANtildeO

311 Revisioacuten bibliograacutefica disentildeo de la base de datos registro en la

Agencia Nacional de Proteccioacuten de Datos MGS DLR (3 meses)

312 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el

procesamiento y almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

313 Puesta a punto y distribucioacuten de espacios del arcoacuten congelador para

el almacenamiento de las muestras MGS RAF (1 mes)

314 Puesta a punto de los autoanalizadores para las determinaciones

analiacuteticas en tiempo real (Hitachi 917 Immage Paragon CZE-2000

Immulite Coulter STKS) MGS (1 mes)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

31 PRIMER ANtildeO

315 Almacenaje y verificacioacuten de material fungible relacionado con el soporte

nutricional y foacutermulas de nutricioacuten enteral OIJ (1 mes)

316 Inicio en el uacuteltimo trimestre de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de

criterios de inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (3

meses)

317 Inicio en el uacuteltimo trimestre de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS

(3 meses)

318 Control de calidad de los sistemas analiacuteticos (3 meses) RAF (3 meses)

319 Adquisicioacuten y montaje del Laboratorio de Biologiacutea Molecular para las

determinaciones geneacuteticas MGS (1 antildeo)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

32 SEGUNDO ANtildeO

321 Continuacioacuten de la inclusioacuten de pacientes evaluacioacuten de criterios de

inclusioacuten y recogida y monitorizacioacuten de variables cliacutenicas DLR JV (1 antildeo)

322 Continuacioacuten de las determinaciones analiacuteticas de rutina MGS (1 antildeo)

323 Cumplimentacioacuten de las fichas personalizadas con todas las variables del

paciente encriptacioacuten de los datos e inclusioacuten de los mismos en la base de datos

OIJ MGS JV (semanalmente 1 antildeo)

324 Evaluacioacuten del meacutetodo analiacutetico y primeras pruebas en el laboratorio de

Biologiacutea Molecular MGS (1 antildeo)

325 Control de calidad en la conservacioacuten de las muestras MGS (1 antildeo)

326 Recogida de muestras en individuos sanos para grupo control MGS (1 antildeo)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

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05

06

07

08

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1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

33 TERCER ANtildeO

331 Las tareas y responsables del segundo antildeo se mantendraacuten durante el primer

semestre hasta completar el nuacutemero de pacientes requerido por el estudio

332 Realizacioacuten de las determinaciones geneacuteticas mediante PCR MGS (tercer

trimestre)

333 Verificacioacuten de las bases de datos RAF MGS (tercer trimestre)

334 Actualizacioacuten de la buacutesqueda bibliograacutefica RAF JV (1 mes)

335 Realizacioacuten del trabajo estadiacutestico MGS RAF (1 mes)

336 Elaboracioacuten de conclusiones y discusioacuten de resultados MGS RAF (1 mes)

337 Redaccioacuten de memoria y presentacioacuten de resultados en comunicaciones a

congresos nacionales e internacionales MGS RAF DLR JV

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

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05

06

07

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09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

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8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

7 ARTICULOS SELECCIONADOS EN EL AacuteREA DE LA

INMUNONUTRICIOacuteN CLIacuteNICA

ndash De Luis DA Aller R Bachiller P Eiros Bouzas JM Arranz M Martiacuten J Izaola O

Ro-mero E Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection

using a enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids a

randomized prospective trial Eur J Nutrition 2001 55 1048-1052

ndash De Luis DA Izaola O Aller R Cuellar L Terroba MC Postsurgery enteral

immunonu-trition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2002 56

1126-1129

ndash De Luis DA Izaola O Cuellar L Terroba MC Arranz M Fernaacutendez N Aller R

Effect on c-reactive protein and interleukins blood levels in postsurgery arginine-

enhanced enteral nutrition in head and neck cancer patients Eur J Clin Nutr 2003

57 (1) 96-9

ndash DA de Luis O izaola R Aller L Cuellar MC Terroba Clinical and

epidemiological characteristics of patients with home enteral nutrition Eur J Clin

Nutrition 200357612-615

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

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Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

8 APLICABILIDAD

1 UTILIDAD CLINICA Demostrar que los pacientes con genotipos de TNF

alfa y beta ldquofavorablesrdquo obtienen un mayor beneficio cliacutenico con la suplentacioacuten

enteral con immunonutrientes que los que pacientes con genotipos

ldquodesfavorablesrdquo

2 UTILIDAD ECONOMICA Disminuir los costes hospitalarios generados por

los pacientes con tumores de viacutea aereodigestiva alta (segunda causa en varones

de tumores malignos y mortalidad por tumores en Espantildea) mediante la

adecuada seleccioacuten de los mismos para el tratamiento con inmunonutrientes

Esta reduccioacuten se fundamenta en la disminucioacuten de la estancia media

hospitalaria de los gastos generados por las complicaciones perioperatorias y

de los derivados de la inmunonutricioacuten en los pacientes que no responden a la

misma

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

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12

14

16

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Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

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Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

3 UTILIDAD PARA EL PACIENTE Mejorar la sensacioacuten subjetiva de

salud del paciente al disminuir su estancia hospitalaria y las

complicaciones postquiruacutergicas cuando la indicacioacuten de tratamiento con

inmunotrientes en adecuada

4 AUMENTO DE LA CALIDAD EN LOS PROCESOS Mejorar la calidad

asistencial al aumentar la eficiencia de las intervenciones la calidad

percibida por el paciente al disminuir las complicaciones postoperatorias

y la calidad operativa o economica al disminuir los costes generados por

el ingreso

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

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7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

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05

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07

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1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

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10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

9 PRESUPUESTO

1 DETALLADO

2 SOBRESTIMAR

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

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10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

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05

06

07

08

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1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

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Grupo I Grupo II

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28

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Plt005

CONTROL ARGININA

10 AGENCIAS FINANCIADORAS

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Direccioacuten Web httpwwwisciiieshtdocsindexjsp

Recursos humanos

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Investigacioacuten en Salud (PFIS)

Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

Contratos Posdoctorales de Perfeccionamiento Sara Borrell

Contratos de investigadores en el SNS Miguel Servet

Contratos de Teacutecnicos de apoyo a la investigacioacuten en el SNS

Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

ACTIVIDAD INVESTIGADORA (Tumores)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

Plt005

CONTROL ARGININA

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Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

Proyectos de investigacioacuten cliacutenica no comercial con medicamentos de uso humano

Proyectos de investigacioacuten en evaluacioacuten de tecnologiacuteas sanitarias y servicios de salud

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

72 pacientes con tumor de cabeza y cuello

Soporte nutricional (32 kcalkg y 17 gproteinakg))

Grupo I foacutermula hiperproteica convencional

Grupo II foacutermula enriquecida 17 gdiacutea arginina

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

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8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

28

189

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Proyectos de investigacioacuten en salud

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Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

Articulacioacuten del Sistema

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Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Grupo I Grupo II

Complicaciones

infecciones post

57 54

0

01

02

03

04

05

06

07

08

09

1

Grupo I Grupo II

Infeccion de la

herida

0 0

CONTROL ARGININA CONTROL ARGININA

INFECCIONES HERIDA INFECCIONES GENERALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

FISTULA

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Proyectos de investigacioacuten

Proyectos de investigacioacuten en salud

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Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

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Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Grupo I Grupo II

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Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

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Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

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Ayudas Predoctorales de Formacioacuten en Gestioacuten de la Investigacioacuten en Salud (FGIN)

Ayudas para contratos de formacioacuten en investigacioacuten Riacuteo Hortega para profesionales que hayan finalizado el periodo de FSE

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RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

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Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

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Bolsas de Ampliacioacuten de Estudios (BAE)

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Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas

Infraestructuras cientiacutefico tecnoloacutegicas para centros del SNS

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RETICS (Redes temaacuteticas de investigacioacuten cooperativa en salud)

Actuaciones complementarias de refuerzo

Acciones de dinamizacioacuten del entorno investigador y tecnoloacutegico del SNS

Actuacioacuten institucional sobre los Institutos de Investigacioacuten Sanitaria

Contratos de Investigadores Senior de Institutos de Investigacioacuten Sanitaria (Contratos ISIS)

Programa de Mejora de Infraestructuras (PROMIS)

MINISTERIO DE CIENCIA Y TECNOLOGIA

Direccioacuten Web

http wwwminecogobeslrm

Formacioacuten RRHH Movilidad RRHH

Formacioacuten de personal investigador

Formacioacuten de profesorado universitario

Ayudas para el desarrollo de tesis doctorales

Junta para la ampliacioacuten de estudios

Formacioacuten de personal investigador en

agroalimentacioacuten

Estancias de profesores e investigadores en

centros extranjeros

Estancias de profesores e investigadores

extranjeros en centros espantildeoles

Estancias de investigadores posdoctorales en

centros extranjeros

Contratacioacuten e incorporacioacuten de RRHH Otras actuaciones

Ramoacuten y Cajal

Juan de la Cierva

Personal teacutecnico y de apoyo

Torres Quevedo

Contratacioacuten de doctores

Contratacioacuten de personal teacutecnico de

investigacioacuten y de transferencia de

conocimiento

Contratacioacuten de investigadores en

investigacioacuten agraria y alimentaria

Programa de incentivacioacuten de la

incorporacioacuten e intensificacioacuten de la actividad

investigadora (I3)

Premios nacionales de investigacioacuten

Programa de Formacioacuten en RRHH Salvador

de Madariagardquo

Proyectos de Investigacioacuten Fundamental Proyectos de Investigacioacuten Aplicada

Investigacioacuten fundamental no-orientada

Actividad investigadora Consolider-Ingenio

2010

Investigacioacuten fundamental orientada a la

transmisioacuten de conocimiento a la empresa

(TRACE)

Acciones complementarias a los proyectos de

investigacioacuten fundamental no orientada

Investigacioacuten fundamental orientada a los

recursos y tecnologiacuteas agrarias en coordinacioacuten

con las CCAA

Investigacioacuten aplicada industrial

Investigacioacuten aplicada colaborativa

Subprograma aeroespacial

Centros tecnoloacutegicos

Proyectos de desarrollo experimental Otras actuaciones

Subprograma de desarrollo experimental

industrial

Subprograma de centros tecnoloacutegicos

Subprograma de medio ambiente y

ecoinnovacioacuten

Proyectos empresariales de I+D+I

Proyectos aeronaacuteuticos cualificados civiles

Proyectos de innovacioacuten del Plan Avanza en

cooperacioacuten con las comunidades autoacutenomas

Proyectos de innovacioacuten

InnoEmpresa

Infraestructuras cientiacutefico-tecnoloacutegicas

Subprograma de disentildeo viabilidad acceso y mejora

de las ICTS

Subprograma para adquisicioacuten de infraestructura

cientifico-teacutecnica en los centros de I+D

agroalimentaria del INIA y de las Comunidades

Autoacutenomas

Subprograma de actuaciones cientiacuteficas y tecnoloacutegicas

en Parques Cientiacuteficos y Tecnoloacutegicos

Subprograma de proyectos de infraestructura

cientiacutefico-tecnoloacutegica cofinanciadas con el Fondo

Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)

Subprograma de creacioacuten y consolidacioacuten de centros

tecnoloacutegicos (CREA)

Subprograma de apoyo a la implantacioacuten de sistemas

de gestioacuten y de departamentos de I+D+i en

empresas

Transferencia de tecnologiacutea valorizacioacuten y

promocioacuten de empresas de base tecnoloacutegica

Otras actuaciones

Apoyo a la funcioacuten transferencia en centros de

investigacioacuten

Apoyo a la creacioacuten de la Joven Empresa Innovadora

(JEI)

Creacioacuten de empresas innovadoras de base

tecnoloacutegica en parques cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

(CEIPAR)

Fondo de fondos capital de riesgo

(NEOTEC)

Redes Cooperacioacuten puacuteblico-privado

Subprograma de apoyo a

Agrupaciones Empresariales

Innovadoras (AEI)

Subprograma de apoyo a Plataformas

Tecnoloacutegicas

Subprograma de apoyo a consorcios

estrateacutegicos nacionales de investigacioacuten

teacutecnica (CENIT)

Subprograma de apoyo a proyectos

singulares estrateacutegicos

Convocatoria extraordinaria 2009

Subprograma de PSEEnergiacuteaPlan E

Subprograma de apoyo a proyectos de

cooperacioacuten puacuteblico-privada relativa a

transportes e infraestructuras

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

httpwwwsaludjcyles

Proyectos de Investigacioacuten Fundamental Proyectos de Investigacioacuten Aplicada

Investigacioacuten fundamental no-orientada

Actividad investigadora Consolider-Ingenio

2010

Investigacioacuten fundamental orientada a la

transmisioacuten de conocimiento a la empresa

(TRACE)

Acciones complementarias a los proyectos de

investigacioacuten fundamental no orientada

Investigacioacuten fundamental orientada a los

recursos y tecnologiacuteas agrarias en coordinacioacuten

con las CCAA

Investigacioacuten aplicada industrial

Investigacioacuten aplicada colaborativa

Subprograma aeroespacial

Centros tecnoloacutegicos

Proyectos de desarrollo experimental Otras actuaciones

Subprograma de desarrollo experimental

industrial

Subprograma de centros tecnoloacutegicos

Subprograma de medio ambiente y

ecoinnovacioacuten

Proyectos empresariales de I+D+I

Proyectos aeronaacuteuticos cualificados civiles

Proyectos de innovacioacuten del Plan Avanza en

cooperacioacuten con las comunidades autoacutenomas

Proyectos de innovacioacuten

InnoEmpresa

Infraestructuras cientiacutefico-tecnoloacutegicas

Subprograma de disentildeo viabilidad acceso y mejora

de las ICTS

Subprograma para adquisicioacuten de infraestructura

cientifico-teacutecnica en los centros de I+D

agroalimentaria del INIA y de las Comunidades

Autoacutenomas

Subprograma de actuaciones cientiacuteficas y tecnoloacutegicas

en Parques Cientiacuteficos y Tecnoloacutegicos

Subprograma de proyectos de infraestructura

cientiacutefico-tecnoloacutegica cofinanciadas con el Fondo

Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)

Subprograma de creacioacuten y consolidacioacuten de centros

tecnoloacutegicos (CREA)

Subprograma de apoyo a la implantacioacuten de sistemas

de gestioacuten y de departamentos de I+D+i en

empresas

Transferencia de tecnologiacutea valorizacioacuten y

promocioacuten de empresas de base tecnoloacutegica

Otras actuaciones

Apoyo a la funcioacuten transferencia en centros de

investigacioacuten

Apoyo a la creacioacuten de la Joven Empresa Innovadora

(JEI)

Creacioacuten de empresas innovadoras de base

tecnoloacutegica en parques cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

(CEIPAR)

Fondo de fondos capital de riesgo

(NEOTEC)

Redes Cooperacioacuten puacuteblico-privado

Subprograma de apoyo a

Agrupaciones Empresariales

Innovadoras (AEI)

Subprograma de apoyo a Plataformas

Tecnoloacutegicas

Subprograma de apoyo a consorcios

estrateacutegicos nacionales de investigacioacuten

teacutecnica (CENIT)

Subprograma de apoyo a proyectos

singulares estrateacutegicos

Convocatoria extraordinaria 2009

Subprograma de PSEEnergiacuteaPlan E

Subprograma de apoyo a proyectos de

cooperacioacuten puacuteblico-privada relativa a

transportes e infraestructuras

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

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Infraestructuras cientiacutefico-tecnoloacutegicas

Subprograma de disentildeo viabilidad acceso y mejora

de las ICTS

Subprograma para adquisicioacuten de infraestructura

cientifico-teacutecnica en los centros de I+D

agroalimentaria del INIA y de las Comunidades

Autoacutenomas

Subprograma de actuaciones cientiacuteficas y tecnoloacutegicas

en Parques Cientiacuteficos y Tecnoloacutegicos

Subprograma de proyectos de infraestructura

cientiacutefico-tecnoloacutegica cofinanciadas con el Fondo

Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)

Subprograma de creacioacuten y consolidacioacuten de centros

tecnoloacutegicos (CREA)

Subprograma de apoyo a la implantacioacuten de sistemas

de gestioacuten y de departamentos de I+D+i en

empresas

Transferencia de tecnologiacutea valorizacioacuten y

promocioacuten de empresas de base tecnoloacutegica

Otras actuaciones

Apoyo a la funcioacuten transferencia en centros de

investigacioacuten

Apoyo a la creacioacuten de la Joven Empresa Innovadora

(JEI)

Creacioacuten de empresas innovadoras de base

tecnoloacutegica en parques cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

(CEIPAR)

Fondo de fondos capital de riesgo

(NEOTEC)

Redes Cooperacioacuten puacuteblico-privado

Subprograma de apoyo a

Agrupaciones Empresariales

Innovadoras (AEI)

Subprograma de apoyo a Plataformas

Tecnoloacutegicas

Subprograma de apoyo a consorcios

estrateacutegicos nacionales de investigacioacuten

teacutecnica (CENIT)

Subprograma de apoyo a proyectos

singulares estrateacutegicos

Convocatoria extraordinaria 2009

Subprograma de PSEEnergiacuteaPlan E

Subprograma de apoyo a proyectos de

cooperacioacuten puacuteblico-privada relativa a

transportes e infraestructuras

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

httpwwwsaludjcyles

Transferencia de tecnologiacutea valorizacioacuten y

promocioacuten de empresas de base tecnoloacutegica

Otras actuaciones

Apoyo a la funcioacuten transferencia en centros de

investigacioacuten

Apoyo a la creacioacuten de la Joven Empresa Innovadora

(JEI)

Creacioacuten de empresas innovadoras de base

tecnoloacutegica en parques cientiacuteficos y tecnoloacutegicos

(CEIPAR)

Fondo de fondos capital de riesgo

(NEOTEC)

Redes Cooperacioacuten puacuteblico-privado

Subprograma de apoyo a

Agrupaciones Empresariales

Innovadoras (AEI)

Subprograma de apoyo a Plataformas

Tecnoloacutegicas

Subprograma de apoyo a consorcios

estrateacutegicos nacionales de investigacioacuten

teacutecnica (CENIT)

Subprograma de apoyo a proyectos

singulares estrateacutegicos

Convocatoria extraordinaria 2009

Subprograma de PSEEnergiacuteaPlan E

Subprograma de apoyo a proyectos de

cooperacioacuten puacuteblico-privada relativa a

transportes e infraestructuras

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

httpwwwsaludjcyles

Redes Cooperacioacuten puacuteblico-privado

Subprograma de apoyo a

Agrupaciones Empresariales

Innovadoras (AEI)

Subprograma de apoyo a Plataformas

Tecnoloacutegicas

Subprograma de apoyo a consorcios

estrateacutegicos nacionales de investigacioacuten

teacutecnica (CENIT)

Subprograma de apoyo a proyectos

singulares estrateacutegicos

Convocatoria extraordinaria 2009

Subprograma de PSEEnergiacuteaPlan E

Subprograma de apoyo a proyectos de

cooperacioacuten puacuteblico-privada relativa a

transportes e infraestructuras

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

httpwwwsaludjcyles

JUNTA CASTILLA Y LEON- Sanidad

Direccioacuten Web

httpwwwsaludjcyles

Direccioacuten General de Desarrollo Sanitario

Gerencia Regional de Salud

JUNTA CASTILLA Y LEON- Educacioacuten

Direccioacuten Web

httpwwwjcylunies

JUNTA CASTILLA Y LEON- Educacioacuten

Direccioacuten Web

httpwwwjcylunies

PRIVADAS

Entidad Ayudas Direccioacuten Web

AECC Ayudas a la Investigacioacuten en Oncologiacutea

Ayudas para la formacioacuten en investigacioacuten id

httpwwwtodocancercomESPFundacion+Cientifica

Alicia

Koplowicz

Proyectos en psiquiatriacutea infancia y adolescencia y enfermedades

neurodegenerativas tempranas

Becas para estancias cortas

httpwwwfundacionaliciakoplowitzorg

Banco

Sabadell

Premio Investigacioacuten Biomeacutedica httpswwwbancsabadellcom

BBVA Premios Fundacioacuten BBVA Fronteras del Conocimiento en Biomedicina httpw3grupobbvacomTLFUpremiosfronterasindexhtml

Caja

Burgos

Ayudas a la Investigacioacuten Cliacutenica httpwwwcajadeburgosesoscayudasdefaulthtm

Danone Premio Dr Carles Martiacute Hennebergh a la Trayectoria Cientiacutefica en

Nutricioacuten Alimentacioacuten y Salud

Premio a la Divulgacioacuten Cientiacutefica-Periodiacutestica (id)

Becas para la Investigacioacuten Cientiacutefica (id)

Ayuda a Diplomados (id)

httpwwwinstitutodanonees

FIPSE Ayudas a proyectos de investigacioacuten sobre VIHsida httpwwwfipsees

Griacutefols Premio de investigacioacuten sobre bioeacutetica

Becas Proyectos investigacioacuten bioeacutetica

httpwwwfundaciongrifolsorg

IEH Premio a la Investigacioacuten (proyectos de investigacioacuten y trabajos

cientiacuteficos finalizados) httpwwwinstitutohuevocomscriptsinvestigacionasp

La Caixa Doctorados en Biomedicina en Espantildea httpobrasociallacaixaesbecasbecas_eshtml

Mapfre Ayudas a la Investigacioacuten en Salud

Becas Ignacio Hernando de Larramendi

Beca Primitivo de Vega

httpwwwmapfrecomfundacionessaludshtml

Mutua

Madrilentildea

Ayudas a la Investigacioacuten Meacutedica

Becas para la realizacioacuten de tesis doctoral

Becas para la ampliacioacuten de estudios en el extranjero

httpwwwmutua-madesFundMMjspFhomejsp

Pfizer Premios de investigacioacuten Fundacioacuten Pfizer httpfundacionpfizerorg1

Santiago

Dexeus

Font

Ayudas para proyectos de investigacioacuten baacutesica y cliacutenica tesis doctorales y

ensayos cliacutenicos

Becas de ampliacioacuten de estudios en obstetricia y ginecologiacutea

Premios a proyectos de investigacioacuten en id

httpwwwfundaciondexeusorgespproduchtml

Entidad Ayudas Direccioacuten Web

AECC Ayudas a la Investigacioacuten en Oncologiacutea

Ayudas para la formacioacuten en investigacioacuten id

httpwwwtodocancercomESPFundacion+Cientifica

Alicia

Koplowicz

Proyectos en psiquiatriacutea infancia y adolescencia y enfermedades

neurodegenerativas tempranas

Becas para estancias cortas

httpwwwfundacionaliciakoplowitzorg

Banco

Sabadell

Premio Investigacioacuten Biomeacutedica httpswwwbancsabadellcom

BBVA Premios Fundacioacuten BBVA Fronteras del Conocimiento en Biomedicina httpw3grupobbvacomTLFUpremiosfronterasindexhtml

Caja

Burgos

Ayudas a la Investigacioacuten Cliacutenica httpwwwcajadeburgosesoscayudasdefaulthtm

Danone Premio Dr Carles Martiacute Hennebergh a la Trayectoria Cientiacutefica en

Nutricioacuten Alimentacioacuten y Salud

Premio a la Divulgacioacuten Cientiacutefica-Periodiacutestica (id)

Becas para la Investigacioacuten Cientiacutefica (id)

Ayuda a Diplomados (id)

httpwwwinstitutodanonees

FIPSE Ayudas a proyectos de investigacioacuten sobre VIHsida httpwwwfipsees

Griacutefols Premio de investigacioacuten sobre bioeacutetica

Becas Proyectos investigacioacuten bioeacutetica

httpwwwfundaciongrifolsorg

IEH Premio a la Investigacioacuten (proyectos de investigacioacuten y trabajos

cientiacuteficos finalizados) httpwwwinstitutohuevocomscriptsinvestigacionasp

La Caixa Doctorados en Biomedicina en Espantildea httpobrasociallacaixaesbecasbecas_eshtml

Mapfre Ayudas a la Investigacioacuten en Salud

Becas Ignacio Hernando de Larramendi

Beca Primitivo de Vega

httpwwwmapfrecomfundacionessaludshtml

Mutua

Madrilentildea

Ayudas a la Investigacioacuten Meacutedica

Becas para la realizacioacuten de tesis doctoral

Becas para la ampliacioacuten de estudios en el extranjero

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