Premenopozal dönemde endometrial polipleri rezeke edelim mi ?

Doç. Dr. Cem DaneHaseki Eğitim ve Araştırma HastanesiKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Eğitim Sorumlusu

Endometrial Polipler

AUK - polip

İnfertilite - polip

Malignite - polip

Haseki deneyimi

SUNUM PLANI

Son 30 yılda 12,125,345 makale

endometrial polip - infertilite-kanama-kanser 1,144 ilişkili yayın

1958 yayın ( 12.05.2014 pubmed tarama)

Asemptomatik ve premenopozal kadınlar yönetimi ?

1982–1996, 14±11.988; 1997–2012, 58.38± 11.506; p < 0.0001

infertilite ve kanama > “kanser”

*Endometrial bezler, stroma ve kan damarlarının hiperplastik

büyümesinin, epitelle kaplanarak uterusun yüzeyine doğru çıkıntı oluşturması

Endometrial kavite içine doğru büyür, en çok fundal bölgede

Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen boyutlar,

Tek veya çok sayıda,

Kaviteye yapışık veya saplı

Anormal uterin kanama,

infertilite

premalign ve malign durumlar

Endometrial Polipler

*Yoğun fibröz doku ( stroma )

*Büyük ve kalın duvarlı kan damarları

*Genişlemiş glandlar

**Endometrium epiteli 3 yüzeyde de izleniyor

endometriyal glandların yüzey epitelinin uzun eksenine paralel yerleşim göstermesi

*Premenopozal % 80,

*Postmenopozal % 42 (p<0.001 ),

56 kontrol vakasında rastlanmaması, eğer varsa tanıyı destekleyen önemli bir histolojik kriter

Histoloji

Prevalansı, polip tanısında kullanılan yönteme ve çalışılan popülasyona bağlı olarak % 7.8 -34.9

*20 yaş altında nadir, yaşla artar, 35 yaşından sonra sık , 50 yaş civarı pik yapar,

Postmenopozal % 11.8 premenopozal % 5.8 (p<0.01 ). (Dreisler, Ultrasound Obstet Gynecol.2009)

AUK olanlarda % 24–41

% 10 asemptomatik kadınlarda

Otopsilerde % 10 oranında

J Minim Invasive Gynecol. 2012

Epidemiyoloji

Postmenopozal gruptaki poliplerin fazla olmasının nedeni bu grupta, bir çoğalma düzenleyici protein olan p63 artışıyla açıklanabilir.

Bu protein, poliplerin çıktığına inanılan bazal tabakadaki rezerv hücrelerinin bir belirteci olarak kabul edilmektedir.

Nogueira AA, Menopause. 2006

AUK - POLİP

Premenopozal ve Postmenopozal EP en sık semptom % 68 vajinal kanama

Premenopozal EP % 64-88 semptomatik

En sık menoraji, düzensiz kanama, post - koital kanama, adet dışı kanama

*Premenopozal kadınlardaki anormal vajinal kanamaların % 39 undan EP sorumlu Salim S. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature.

J Minim Invasive Gynecol. 2011

*Polip içindeki stromal konjesyon lokal venöz staz ve apikal nekrozJakab A, Detection of feeding artery improves the ultrasound diagnosis of endometrial polyps in asymptomatic patients.

Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol. 2005.

*Semptomlar polip sayısı, yeri ve çapı ile bağlantılı değildir. Hassa H. Are the site, diameter, and number of endometrial polyps related with symptomatology?

Am J Obstet Gynecol. 2006.

Klinik Prezentasyon

686 kadın (20-74 yaş) preva. %7.8

48 polip, 1 tane polip üzerinde end. Ca.

Postm. % 11.8 prem. % 5.8 (p<0.01 )

Histopatolojik polip asemp.hasta 39 (% 82)

Asemptomatik prem. % 7.6, asemptomatik postm. % 13

Postmenopozal polipli kadınların çoğu asemptomatik,

bu grupta AUK premenopozal polipli kadınlara göre daha az

Malignite veya atipik hiperplazi % 3.2 semptomatik % 3.9 asemptomatik

LIENG

411 hasta, 129 hasta asemptomatik

PB 195- TJOD 2013 KONGRESİENDOMETRİYAL POLİPLER: ÇAP, LOKALİZASYON VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER AÇISINDAN

145 VAKANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

CEM DANE, MEHMET MURAT SEMİZ, EMRE SİNAN GÜNGÖR, BÜLENT DEMİR, UĞUR ATEŞ, ALİ MURAT KIRAY, MURAT ERGİNBAŞ

HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ, Amaç: Bu çalışma endometriyal polip ön tanısı ile histeroskopi yapılan olgularda endometriyal poliplerin çapları, yerleşim yerleri ve histopatolojik bulgularını gözden geçirmek amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve yöntemler: Ocak 2010 ile Aralık 2012 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde endometriyal polip ön tanısı ile genel anestezi altında histeroskopi yapılan 145 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Poliplerin sayı, çap, yerleşim yeri ve histopatolojik tanıları kaydedildi.

Histopatoloji sonuçları; benign değişiklikler, premalign (hiperplazi), malign (karsinom ) olarak, polip sayısı; tekil ve çoğul olarak, poliplerin yerleşim yerleri; ön duvar, arka duvar, sol yan duvar, sağ yan duvar ve fundus olarak sınıflandırıldı.

Bulgular: Endometriyal polip ön tanısı ile histeroskopi yapılan 145 olgunun yaşları 28 ile 54 arasında değişmekteydi. Olguların ortalama yaşı 33,8 ± 6,5 idi. 115 hastada endometriyal polip saptandı. 12 hastada submükoz myom ve 18 hastada histeroskopik olarak polipe rastlanmadı. Histopatolojik olarak endometriyal poliplerin 111 tanesinde benign değişiklikler saptanırken, üç tanesinde premalign değişiklikler ve bir tanesinde de adenokarsinom tanısı konuldu. Poliplerin 73 adetinin 1 cm üzerinde, 44 adetinin 1 cm altında olduğu, arka duvar yerleşimli 42 adet, fundus yerleşimli 23 adet, ön duvar yerleşimli 19 adet, sol yan duvar 11, sağ yan duvar yerleşimli 9 adet ve düzensiz endometrium 11 hastada saptandı. 3 hastada birden fazla polip saptandı.

Sonuç: Endometriyal polipler en sık arka duvar ve fundus yerleşimli saptanmış olup, çoğunluğunun çapının 1 cm üzerinde olduğu görüldü. Endometrial poliplerde premalign ve malign lezyonların sıklığı düşük bulundu.

Premalign-Malign 4 vaka % 3.2

Haseki Deneyimi

İNFERTİLİTE- POLİP

*İnfertil kadınlarda polip insidansı % 3.8 - 38.5

*1000 infertil kadın, IVF öncesi bakılmış, EP prevalansı % 32 (Hinckley MD. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization: feasibility and findings. JSLS. 2004)

*Tubaların mekanik tıkanmasına, sperm geçişini etkilemesine,

*Embriyo gelişimi ve implantasyona olumsuz etkileri (Spiewankiewicz B. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynaecol 2003)

*EP deki glandlar ve stromanın P4 yanıt vermediği (Mittal K. Estrogen and progesterone receptor expression in

endometrial polyps. Int J Gynecol Pathol 1996)

İnfertilite polip ilişkisi

Artmış glycodelin (Richlin S. Glycodelin levels in uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications and implantation. Hum Reprod 2002)

Poliplerde çevre endometrium dokusuna göre metalloproteinaz ve interferon gamma gibi sitokin seviyelerinin artması(Inagaki N. Uterine cavity matrix metalloproteinases and cytokines in patients with leiomyoma, adenomyosis or endometrial polyp. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003)

(Guzeloglu-Kayisli O. The role of growth factors and cytokines during implantation: endocrine and paracrine interactions. Semin Reprod Med 2009)

İnfertilite nedeniyle gonadotropin tedavisinin sonucu olarak yüksek doz östrojene maruz kalanlarda endometriyal polip gelişebilir.

İnfertilite polip ilişkisi

Polipektomi-İNFERTİLİTESubfertilite durumunda polipektomi fertiliteyi iyileştirir,

bildirilen gebelik oranları % 43- 80.Preutthipan S. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women.

Fertil Steril. 2005.

Polipektomi sonrası, hem spontan gebelik hem de ART ilişkili gebelik oranı artar.

Spiewankiewicz B.The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility.

Clin Exp Obstet Gynecol. 2003.

IUI öncesi polipektomi, sonraki gebelik oranını anlamlı olarak artırır (RR: 2.1, p<0.001). (Tek RCT)

Perez-Medina T, Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod. 2005.

Polip çapı – fertilite ilişkisi

<2 cm olanların, fertilite tedavisinin sonucunu değiştirmediği Isikoglu M. Endometrial polyps smaller than 1.5 cm do not affect ICSI outcome.

Reprod Biomed Online. 2006.

Fertilite sonucunun, çıkarılan polipin çapına bağlı olmadığıSpiewankiewicz B.The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility.

Clin Exp Obstet Gynecol. 2003.

Polip çapının < 2.5 cm > olmasının, üreme performansını etkilemediği

Preutthipan S. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women.

Fertil Steril. 2005.

Endometrial Polyps

16 çalışmadan sadece 3 çalışma uygun

1 tanesi RCT;

polipektomi sonrası IUI gebelik oranını artırır,

Diğer ikisi retrospektif çalışma;

gebelik oranına anlamlı katkısı yok

Reprod Biomed Online. 2012

MALİGNİTE – POLİP İLİŞKİSİ

Malignite sıklığı tanıda kullanılan yönteme ve popülasyona bağlı olarak % 0 - 4.8

Premenopozal kadınlarda malignite riski son derece düşük olmasına rağmen

Artan yaş,

Menopoz durumu,

1.5 cm üzerindeki polipler,

HT ve TMX kullanımı ile ilişki saptanmıştır.

Malignite ile ilişkisi

İleri yaşMenopoz

PMK

Asemptomatiklerde polip çapı >18 mm

YaşMenopoz

HT

Malignite veya atipik hiperplazi

% 3.2 semptomatik % 3.9 asemptomatik

Polip çapı >10 mmMenopoz

AUK

Hiperplazi oranı >15 mm % 14.8, <15 mm % 7.7 p<0.05

Int J Gynecol Cancer 2005.

201 postmenopozal 10 tane (%5) premalign - malign237 premenopozal 1 tane (0.4%) premalign-malign(P <0.008).

Semptomatik postmenopozal kadınlarda 20 kat risk artışı (semptomatik veya asemptomatik premenopozal veya asemptomatik postmenopozal kadınlara göre)

PCOS veya 2 den fazla polipi olanlarda;

premalign veya malign olasılık artıyor

6. Ege Jinekolojik Endoskopi Sempozyumu 20-22 Mart 2014

49 premenopozal

hasta

1 hastada Endometrium

ca. Endometrioid

tipGrade 13 hastada

dilatasyon sırasında

perforasyon (Konservatif yaklaşım)

Haseki Deneyimi

Malignite % 0.8 - 12.9

Atipi % 0.2 - 23.8

Obstet Gynecol 2010;116:1197–1205

17 çalışma

MaligniteSemptomatik %

2.7Asemptomatik %

1.3

Tesadüfen tanı konan EP

1 yıl içinde spontan regresyon oranı % 27

>15.1 mm poliplerde regresyon daha az ort. çapı <10.7 mm olanlara göre

Küçük poliplerde regresyon oranı daha yüksek

Regresyonun nedeni;

adet sırasında fazla miktarda kanama

ve

uterin kasılma epizodlarının EP kaviteden atılması

Doğal seyir45-50 yaş

1000 kadın arasında

rastgele seçilen 257 kadın

31 polip (%12.1)

2.5 yıllık sürede 7 polipden <1cm olan 4 tanesi regrese olmuş

Yönetim*Son 20 yılda TVUSG – H/S artan kullanımı ile EP tanısında artış

*Premalign veya malignite için düşük potansiyeline rağmen, bu polipleri çıkarmak için artık neredeyse rutin klinik uygulama

*Günümüzde hangi poliplerin çıkarılacağı konusunda fikir birliği yok

*Polip çapı > 1.0-1.5 cm, menopoz,

AUK premalign ve malign EP ilişkili

3 risk faktöründen biri varsa H/S polipektomi

*Diğer risk faktörleri

HT, DM, obezite, ileri yaş, TMX veya HRT

Hastayla paylaşılmalı

* Risk faktörleri olmayanlarda rutin EP çıkarılması cerrahi riski ve maliyet

* Asemptomatik postmenopozal kadınlarda tedavi bireyselleştirilmeli

*Semptomatik postmenopozal kadınlarda malignite riski yüksek olduğu için tedavi ve tanı amaçlı rezeksiyon önerilmelidir

SONUÇ

1. Conservative management is reasonable, particularly for small polyps and if asymptomatic (Level A).2. Medical management of polyps cannot be recommended at this time (Level B).3. Hysteroscopic polypectomy remains the gold standard for treatment (Level B).4. There does not appear to be differences in clinical outcomes with different hysteroscopic polypectomy techniques (Level C).5. Removal for histologic assessment is appropriate in postmenopausal women with symptoms (Level B).6. Hysteroscopic removal is to be preferred to hysterectomy because of its less-invasive nature, lower cost, and reduced risk to the patient (Level C).

For the infertile patient with a polyp, surgical removal is recommended to allow natural conception or assisted reproductive technology a greater opportunity to be successful (Level A).

Guidelines for the Management of Endometrial Polyps

J Minim Invasive Gynecol. 2012 AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps.

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR

*Asemptomatik premenopozal takip edilebilir, malignite riski düşük*Semptomatik postmenopozal polipektomi

*Semptomatik premenopozal ve asemptomatik postmenopozal orta risk grubu

*Cerrahinin riskleri ve yararları hasta ile tartışılarak tedavi bireyselleştirilmeli

H/S komplikasyonları (GIS)Premenopozal AUK semptomların iyileşmesi için rezeksiyon önerilebilirİnfertil kadınlarda rezeksiyon fertilite sonucunu olumlu etkileyebilir.Kanama miktarı fazla olanlarda rezeksiyon yeterli olmayabilir, adjuvan olarak LNG-IUS veya konkomitan endometrial rezeksiyon

Teşekkürler, dinlediğiniz için…