MONITOREO 

HEMODINÁMICO 

INVASIVO

ENFERMERO PROFESIONAL ESPELETA, FERNANDO

SUBJEFE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

HOSPITAL DE NIÑOS DR. ORLANDO ALASSIA

SANTA FE, SETIEMBRE 201

La monitorización es un factor clave en el

seguimiento estricto del estado clínico del

paciente crítico; el nivel de gravedad nos

obligará a una monitorización más o

menos cruenta.Mediante el registro

continuo de los parámetros fisiológicos

se valora el estado actual del paciente, su

evolución y la repercusión de la terapéutica en su

hemodinamia.

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

La medición de la presión arterial invasiva se realiza mediante un catéter insertado en la arteria radial, femoral o braquial.Un transductor de membrana convierte a la presión en una señal eléctrica, que se grafica en un valor numérico en el monitor.

OBJETIVOS:

Medición continua de presión arterial

Extracción de muestras de sangre arterial para laboratorio como estado acido base, ionograma, etc., no se aconseja la extracción para coagulograma por el contenido de heparina de la solución para lavado continuo.

MATERIALES PARA LA COLOCACIÓN DE VÍA ARTERIAL

Gasas

Solución antiséptica (iodo povidona)

Set de diálisis, que contiene bata, gorro y barbijo estéril

Compresa fenestrada estéril

Compresa cerrada estéril

Guantes estériles

Catéter tipo Abocath adecuado a la edad del paciente y sitio de inserción

Prolongador corto

Llave de tres vías

Jeringas de 3cc, 5cc y 10cc

Apósito transparente estéril tipo Tegaderm

Preparar un una jeringa de 10cc solución fisiológica y heparina en una relación de 1 en 50(1cc de solución fisiológica=50 UI de heparina); llevando 1 décima de heparina hasta 10 cc de solución

fisiológica.

COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL

Isquemia del miembro.

Hematoma.

Infecciones.

Embolias.

Trombos.

SISTEMA DE MEDICIÓN PARA VÍA ARTERIAL

MATERIALES:

Compresa cerrada estéril Guantes estériles

Solución fisiológica heparinizada (relación 1 en 1) para llegar a

esto preparar 1 décima de heparina (500UI) +500cc de solución

fisiológica, y en pacientes menores a

10 Kg se utiliza solución heparinizada

al medio (250cc de agua destilada + 250

de solución fisiológica).

PresurizadorProlongador corto y

largo para medición de PVC

SISTEMA CERRADO DE MEDICIÓN

PERFUS MACRO

INTRA FLOW

LLAVE DE 2 VIAS

PROLONGADOR LARGO

CABLE PACIENTE HACIA MODULO

TRANSDUCTOR O DOMO

PROLONGADOR CORTO

LLAVE DE 2 VÍAS

PROCEDIMIENTO:

Lavado de manos con jabón antiséptico, clorhexidina 4%, luego lavar el sachet de solución fisiológica con jabón antiséptico, clorhexidina 4% y agregar las 500UI de heparina.

Desplegar la compresa cerrada, abrir el sistema cerrado de transducción y colocarlo sobre la compresa en forma estéril.

Colocarse guantes estériles.

Descartar el prolongador corto rígido junto con la llave de 2 vías del sistema cerrado de transducción, esto no se utiliza debido a que ya está colocado en la vía arterial.

ARMADO DE CATÉTER PARA MEDICIÓN DE PVC

Cortar la punta del prolongador corto y anexarlo al prolongador largo (flamear la conexión hembra del prolongador largo para ablandarlo y facilitar la introducción del conector) para convertirlo en una conexión “macho-macho” y conectarlo a la llave de 2 vías que está junto al domo, esto se utilizará para la medición de PVC.

Conectar el perfus macro al sachet de solución fisiológica heparinizada

Colocar el Presurizador

En niños lactantes y pediátricos, aplicar una presión de150 mmHg para lograr un flujo constante de 1ml/h y de 300 mmHg para lograr un flujo constante de 2ml/h en pacientes más grandes.

Purgar lentamente el circuito presionando o tirando del intra flow

verificando la ausencia de burbujas de aire en todo el sistema, vigilando la

correcta conexión de todas las partes del sistema.

Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter arterial y colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (línea axilar media) sin perder dicha posición a lo largo de la medición ni posteriormente.

CONEXIÓN A MONITOR MINDRAY PM 9000

Etiqueta CA1: selecciona la visualización

de la onda del canal 1.

Etiqueta CA2: selecciona la

visualización de la onda del canal 2.

El monitor proporciona 2 canales para medir la presión arterial invasiva y muestra 2 ondas.

No necesita módulo de medición, directamente va

conectado el cable-paciente al monitor al costado

derecho del mismo. Para medición de presiones

invasiva ofrece 2 conexiones.

1-Etiqueta PI (1,2): esta etiqueta

permite acceder al menú SELECCIONE PI

(1,2).

2-Unidad de presión: mmHg, kPa o

cmH2O.

3-Valores de parámetros del canal 1: presión sistólica, media y diastólica

(de izquierda a derecha).

4-Valores de parámetros del canal2: presión

sistólica, media y diastólica (de

izquierda a derecha). Cuando se

selecciona ART o PIC para CA1 Y CA2,

respectivamente, se mostrarán los

valores de PIC y de PPC (presión de

perfusión cerebral), que equivale a la presión media de ART menos la PIC.

5-Frecuencia de pulso.

PROCEDIMIENTO DE MONITORIZACIÓN

Establecer el transductor a cero.

Seleccionar la etiqueta correspondiente.

Colocar el transductor a nivel de la aurícula derecha (línea axilar media).

Conecte el catéter al transductor de presión, asegurándose de que no haya burbujas de aire en todo

el circuito.

COMO INGRESAR AL MENÚ DE PRESIÓN INVASIVALa selección de la etiqueta PI (1,2) en la ventana de parámetros

abre el siguiente

menú:Si se ingresa a la opción AJUSTAR

PI, nos encontraremos con el siguiente

menú:

AJUSTAR LIMA LM: esta opción no permite ingresar al siguiente menú, en el que se pueden

establecer los límites superiores e

inferiores de las alarmas

AJUSTAR ESCALA: esta opción nos

permite ingresar al siguiente menú y

establecer la posición de las

escalas superior, inferior y la de

referencia de las 2 ondas.

EXPANDIR PRESIÓN: al

seleccionar esta opción se abre el siguiente menú y elegir la presión

que se desea medir.

OPCIONES: SIS, MED Y DIAS (se

miden las 3 presiones).

MEDI (solamente se mide la presión

media).

PUESTA A CERO

La calibración del transductor se llevará a cabo realizando los siguientes pasos:

En la llave de 2 vías cercana al domo, cerrar la línea de acceso al paciente, (teniendo la salvedad que la llave que viene con el equipo de monitorización señala para donde cierra, en cambio las demás llaves de 3 vías de uso común señalan para donde abren) poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente retirando la tapa de la llave o desconectando el prolongador si se colocó para medición de PVC.

Sin salir del menú de presión invasiva seleccionar en el monitor CH1 CERO o CH2 CERO en el menú de PRESIÓN PI CERO.

Una vez que calibra y aparece el numero 0 (cero) en el monitor, colocar nuevamente la tapa o el prolongador y volver la llave a su lugar; quedando abierto el paso del transductor a la vía arterial.

realizar la puesta a cero del transductor todos los días en el

horario de 06-14 HS, y también en ocasiones de desconexiones o

corte de energía.

Colocar el transductor a la altura de aurícula derecha (línea axilar

media).

Realizar una correcta interpretación de la

curva de presión arterial

Siempre valorar al paciente clínicamente para saber si condice con la monitorización.

PARA UNA CORRECTA MEDICIÓN

VALORES NORMALES DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO

CAUSAS DE VALORES ALTOS DE PRESIÓN ARTERIAL

Paciente dolorido

Llanto, tos, etc.

Transductor descalibrado

Transductor más bajo de la línea axilar media

Paciente desadaptado a la ventilación mecánica

Aumento de goteo de drogas inotrópicas

Mejora del paciente lo que indica bajar goteo de drogas inotrópicas

Catéter acodado u obstruido

Disminución en la presión del Presurizador

CAUSAS DE VALORES BAJOS DE PRESIÓN ARTERIAL

Pacientes muy sedados

Vasodilatación periférica

Bajo gasto cardiaco

Arritmias

Fuga o desconexión del circuito

Transductor descalibrado

Transductor más alto de la línea axilar media

Disminución de goteo de drogas inotrópicas

Finalización del goteo de drogas inotrópicas

VALORAR AMBAS CAUSAS, OBSERVAR LA CLÍNICA HEMODINÁMICA DEL

PACIENTE (presencia de pulsos distales, relleno

capilar, temperatura, coloración de la piel) Y CONTROLAR TODO LO

ANTERIOR, SI ESTÁ CORRECTO, Y EL PACIENTE

PERSISTE HIPO O HIPERTENSO, AVISAR AL

MEDICO DE GUARDIA. REGISTRAR EN LA

PLANILLA DE ENFERMERÍA LOS EVENTOS Y ACCIONES

DE ENFERMERÍA.

ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍAObservar sitio de inserción en busca de signos de infección local: inflamación, enrojecimiento; realizar curación del sitio y mantener el apósito transparente en perfecto estado de integridad, retirar el catéter y tomar cultivos de la punta por indicación médica.

En caso de posible sangrado por desplazamiento del catéter: Aplicar presión manual, verificar posición del catéter, verificar retorno sanguíneo, asegurar la inmovilización y fijación, verificar si existen trastornos de coagulación, comprobar si existe compromiso de la circulación distal de la extremidad cateterizada.

En caso de espasmo arterial: aplicar calor en la extremidad contra lateral (produce vasodilatación refleja), colocar apósito con alcohol por indicación médica (produce vasodilatación), en caso de persistir retirar el catéter y comprobar en todos los casos compromiso de la circulación distal (verificar presencia de pulsos, relleno capilar, temperatura, coloración).

Mantener la llave de 3 vías y la gasa de apoyo que se utiliza para extracción de muestra limpia sin restos sanguíneos de lo contrario es un caldo de cultivo que predispone a una infección.

Mantener el miembro donde se encuentra la vía arterial en posición adecuada y así evitar la acodadura del catéter, el mismo proporcionará una medición errónea.

Mantener siempre el domo a la altura de la aurícula derecha (línea axilar media) para una lectura correcta y calibrarlo cada 24 hs o las veces que sea necesario.

Proporcionar con el Presurizador una presión adecuada a la edad, para evitar en pacientes pequeños una sobrecarga de volumen, recordar que con 150 mmHg se infundirá 1 ml/h.

Evitar que se termine la solución heparinizada de lavado continuo.

Extracción de muestras sanguíneas

Al suspender la vía arterial, retirar el catéter, aplicar presión manual, evaluar la perfusión distal y tiempo de coagulación. Registra acción en planilla de enfermería.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL CON TRANSDUCTOR

Utilizando el mismo transductor que se utiliza para presión arterial invasiva, se

coloca un extremo de un prolongador tipo

“macho-macho” desde la llave de 2vias cercana al domo y el otro

extremo en la línea distal del catéter venoso central, el

mismo puede ya estar colocado cuando se

preparo el sistema de medición de presión arterial invasiva o

colocarse posteriormente.

Para medir, cerrar la llave de 2 vías

(cercana al domo de presión) hacia la vía arterial y que quede

permeable al prolongador que va

hacia el catéter venoso central y en el

otro extremo si hay una llave de 3 vías

abrir el paso del prolongador al catéter

venoso central. (TRANSDUCTOR PROLONGADOR CATÉTER VENOSO

CENTRAL)

Buscar la escala optima de la misma

forma que se hizo con la vía arterial

teniendo la salvedad que esta curva será

de menor tamaño por ser presión venosa, una vez realizada la

medición regresar las llaves a su lugar y

optimizar nuevamente la escala

para medición de presión arterial.

Por el lumen distal del catéter venoso central,

vamos a realizar la medición de PVC.,

colocando una llave de 3 vías junto con el prolongador largo

proveniente del domo, el mismo se colocara

en forma recta hacia el lumen del catéter para una mejor medición.

Siempre en lo posible mantener permeable el lumen distal del catéter venoso central con una infusión continua como

venoclisis, sedación, analgesia, etc.

A EXCEPCIÓN DE DROGAS INOTRÓPICAS, YA QUE PARA LA

MEDICIÓN DEBEMOS INTERRUMPIR EL GOTEO DE

ESTA INFUSIÓN, DICHAS DROGAS SE CONECTAN SIEMPRE EN EL

LUMEN PROXIMAL.

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE PVC

Sobrecarga de volumen

Disfunción o hipertrofia del ventrículo derecho

Aumento de poscarga de ventrículo derecho (hipertensión pulmonar)

Estenosis o insuficiencia tricuspídea u obstrucción (trombo o vegetación)

Cortocircuito de izquierda a derecha

Taponamiento cardiaco

Arritmias

Mal posición o disfunción del catéter venoso central

Uso de PEEP elevado en el ventilador mecánico (el pulmón comprime las venas cava y produce aumento de presión)

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA PVC

Hipovolemia

Vasodilatación sistémica

Fuga o desconexión del circuito de medición

Mal posición o disfunción del catéter venoso central

ACCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Mantener siempre

permeable el catéter a través de

una infusión o

permeabilizarlo con un

flash de 1cc de solución fisiológica previo a la medición.

Si se utiliza llave de 3

vías, conectar el prolongador

que viene del domo en

forma recta, para

conseguir una mejor lectura de

PVC.

SIEMPRE identificar

con un rótulo en la parte proximal al catéter, al

prolongador para

medición de PVC, y las infusiones

conectadas.

Conectar el prolongador

siempre en el lumen distal del catéter central, ya

que es el que llega hasta la puerta de la

aurícula derecha, por este motivo se conectan las drogas inotrópicas en el lumen

proximal (estas drogas NO pueden

interrumpirse para medir

PVC)

Observar siempre en

las aletas del catéter

central la longitud del

mismo, y saber si la punta del

mismo llega a aurícula

derecha, de lo contrario

obtendremos una medición errónea. Lo realizamos

midiendo con un

centímetro desde el punto de

inserción y en dirección a la aurícula

derecha.

Si luego del lavado con

solución fisiológica, el

catéter ofrece

resistencia, no servirá

para medición, ya

que nos arrojará un

valor alto de PVC.

Extracción de sangre. Video demostración.

MUCHAS GRACIAS