Polyneuropathia

A polyneuropathia a peripheriás idegek

egyidejő, kiterjedt károsodásávaljáró

betegség.

A tüneti kép többé - kevésbé hasonló,

ennek ellenére az okok igen különbözıek

lehetnek.

Polyneuropathia - Definíció

1. El kell döntenie, a panaszok és a klinikai tünetek

valóban megfelelnek-e polyneuropathiának

Más pathológiás folyamatok is okozhatnak hasonló

tüneteket, így a

gerincvelı,

spinalis motoneuronok,

neuromuscularis junctio,

vázizomzat betegségei.

2. A polyneuropathiákat különbözı kategóriákbakell sorolni a következı ismérvek alapján

domináló klinikai tünetek,kórlefolyás,a tünetek eloszlása,pathológia, az öröklıdés típusa.

3. Meg kell határozni a kórfolyamat aetiológiáját(a részletes vizsgálatok ellenére az esetek25–30 %-ban sikertelen).

1. Neurológiai vizsgálat+ részletes anamnesis!!2. Elektrofiziológiai vizsgálatok3. Laboratóriumi vizsgálatok4. Genetika5. SzövettanAz elsı két lépés mindig a neurológiai és azelektrofiziológiai vizsgálat→→• racionális vizsgálati program • speciális vizsgálatok

A különbözı okok miatt kialakult polyneuro-

pathiákban a panaszok és a klinikai tünetek

hasonlóak. Ezek a tünetek származhatnak:

- funkció kiesésbıl (negatív panaszok és tünetek)

- kóros funkcióból (pozitív panaszok és tünetek)

Hypertensio

Neuropathiás diarrhoea

Osteoarthropathia

Orthostaticus hypotensio,Arrhythmia,Gastroparesis, Obstipatio.Impotencia, Retrográd ejaculatio, Vizelet retentio.Csökkent verejték, Szırzet vált.

AutonomCardiovascularis

Gastrointestinal.Urogenitalis

Peripheriás

Spontán chr. és paroxysmalisfájdalom, Hyperaesthesia a bırön, Paresthesiák.

Paraesthesiák,Éles-hasító fájdalom (A delta típus)

Fájdalom és hıérzés csökkenés, Viscerális fájdalom kiesése, Ulceráció a lábakon

Vibráció és a proprioceptivérzések csökkenése, Tapintás-nyomás érzés csökkenése,Sensoros ataxia,Posturalis tremor

SensorosVékony rostok

Vastag rostok

Ujjak karomállásban, Equinovarus lábtartás, Kalapácsujj, Pes cavus, Gerinc deformitás

Skeletalisdeformitás

-------Renyhe v. hiányzik (vékony rostpolyneuropathia - normális)

Reflex

Fasciculatio, Görcsök, Myokymia

Paresis, Atrophia,FáradékonyságCsökkent izomtónus

Motoros

POZITIVNEGATIV

Bár a polyneuropathiák klinikai tünetei nagyonhasonlóak, az egyes esetekben a klinikai kép változó. Vannak speciális klinikai jellemzık, melyek alapján azegyes betegek különbözı alcsoportokba sorolhatók, melyek jellegzetes fenotípusokat határoznak meg. Ezsegíhet az aetiológia meghatározásában is. A sajátosfenotípusokat meghatározó jellegzetességek:

Kórlefolyás, A tünetek eloszlása,A károsodott rostok típusaÖrökl ıdésEgyéb betegségek/toxicus hatások

Kórlefolyásacutsubacutchronicus progressivremittáló/relapsusokkal zajló

A tünetek eloszlásadistalis symmetricusproximalis symmetricusfelsıvégtag dominanciaasymmetricus

A károsodott rostok típusa lehetmotorosvastag sensorosvékony sensorosautonom

•ToxicusGyógyszer indukált, Nehézfémsók, Ipari vagymezıgazdasági kemikáliák•MetabolicusDiabetes, Uraemia, Alcohol,Májbetegségek, Hypothyreosis, Thyreotoxicosis, Porphyria,“Critically ill” polyneuropathia•DysproteinemiákMonoclonalis gammopathia,Macroglobulinaemia,Amyloidosis,Myeloma multiplex

•Herediter•GyulladásosGBS, CIDP, MMN•FertızésesAIDS, Lyme kór, Lepra,Diphtheria,•NutritivB12, Folsav, Thiamin hiány, •Kötıszöveti betegségekSLE, Sjögren syndroma,Vasculitis, Scleroderma,Rheumatoid arthritis,Hypereosinophyl syndroma•Malignus folyamatok

Motoros, sensoros és autonom rostok egyidejő károsodásaA leggyakoribb eset.Sensoros tünetek jóval a motoros károsodáselıtt jelentkeznek.

Döntıen motoros károsodásGBS, CIDP, porphyria, ólom mérgezés,egyes herediter neuropathiák

Tisztán motoros károsodásmultifocalis motoros neuropathia, AMAN

Döntıen sensoros károsodásLepra, diabetes mellitus

Tisztán sensoros polyneuropathiákB12 hiány, pyridoxin intoxicatio, Sjögren syndroma,paraneoplasiás syndroma

Uremiás neuropathiasensoros-motoros, szelektív sensoros, szelektív motoros

lepragyógyszerek(vincristin, cytarabin, amiodaron, perhexilin)

diabetesólom mérgezés

porphyria

“critical illness” pp.

idiopathiás vékony-rostneuropathia

gyógyszerek(cysplatin, isonicid, thalidomid, adriamycin, hydralazin, chloromycetin)

CIDP

diabetes mellitusSjögren syndromeGBS (axonalis típus)

amyloidosisparaneoplasiásGBS

B6 intoxicationHMSN

paraneoplasiás, autonom neuropathia

B12 deficiencydrog (diaphenylsulfon)

acut pandysautonomiaherediter sensoros neuropathia

MMN conductios blokkal

AutonomSensorosMotoros

Tisztán,Döntıen

Electrophysiológiai és histológiaivizsgálatok a peripheriásidegek károsodásának két típusát különítették el: 1. axonalis degeneráció,2. segmentális demyelinisatio.

A pathologiaalapján a polyneuropathiákat szintén kétcsoportra lehet osztani:1. az elsıdleges károsodás az axonalis degeneratio,2. elsıként a myelin hüvely károsodik.A polyneuropathiák késıbbi stádiumábam a másodlagosjelenségek eredményeként az axonok és a myelin hüvelyegyaránt károsodik, kevert kép alakul ki, de általábanaz egyik laesio dominanciájával.

Demyelinisatósneuropathia (átmeneti conductiós block

következtében kialakult):

acut és relapszáló lefolyás

gyors és teljes regeneráció

Axonalisneuropathiák:

acut és chronicus progressiv lefolyás

lassú és általában részleges regenerálódás

a funkcionális javulás collateralis sarjadzás eredménye

A klinikai tünetek alapján általában már feltételezhetık apathológiai változások.• Demyelinisatiosúlyos paresis szignifikáns atrophia nélkül,globális areflexia,hypertrophiás idegek,a motoros tünetek kifejezettebbek, mint a sensorosak.

• Axonalis laesioaz izomtömeg csökkenése kifejezett,súlyos paresis,az Achilles reflex hiányzik(patella, felsı végtag reflexek megkíméltek lehetnek),a sensoros tünetek szignifikánsak(harisnya - kesztyő szerő eloszlás, mellkason, hason).

• A legfontosabb axonalis polyneuropathiákalcoholos, uremiás, acut intermittáló porphyria, malignus folyamatok, kötıszöveti és endocrin betegségek,nutritiv hiányok, a diabetes egyes esetei,gyógyszerek és egyéb toxicus anyagok.

• Elektrofiziológia- Csökkent motoros és sensoros amplitudók.- Normális vagy enyhén csökkent vezetési sebesség(az alsó végtagokon kifejezettebb).

- EMG: denervatio.

Szegmentális demyelinisatio primaer károsodásként relatíve ritkánfordul elı polyneuropathiákban.

• A legfontosabb primaer demyelinisatios polyneuropathiák:GBS, CIDP, MMN, hereditaer motoros sensoros polyneuropathiaI típus, diabeteses neuropathiák egyes esetei.

• Elektrofiziológia- megnyúlt distalis latenciák,- jelentısen csökkent MCV és/vagy SCV,- megnyúlt latenciájú vagy hiányzó F-hullámok,- a vezetési sebesség csökkenését gyakran kíséri a CMAP

és/vagy SNAP amplitudójának csökkenése,- conductiós block,- nincsenek, vagy minimálisak a denervatio jelei,- redukált interferencia minta.

Peripheriás idegbetegségek (neuropathiák)felosztása

- Genetikusan determinált neuropathiák

- Szerzett neuropathiák1. mononeuropathiák2. polyneuropathiák

VáltozóProgresszivLefolyás

Axon degeneratioSegm. demyelinisatioSuralis biopsia

Enyhén csökkentNagyon csökkentMotoros ideg vez. seb.

Enyhén csökkentCsökkentSens. ideg vez. seb.

0+Liquor fehérje

0+Ideg megvastagodás

+++++Paresis

++++Dist. sens. tünetek

Archilles areflexiaAbsentReflexek

< 40 ys< 10 ys

AXONALISDEMYELINSATIÓS

pmPMP2217p11-12Dejerine-Sottas(CMT 3)

deletioPMP2217p11-12HNPP

ismertlenismertlen3qCMT 2B

ismertlenismertlen1p36CMT 2A

CMT type 2

Pmconnexin 32Xq13CMTX

pmPMPO1q22-23CMT 1B

dupl/pmPMP2217p11-12CMT 1A

CMT type 1

Gén károsodásGén termékLocus

Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia

Heterogen betegcsoport, közös jellemzı az immun-vagy gyulladásos aetiológia, a peripheriás idegekmultifocalis demyelinisatiója.

A klinikai tünetek, elektrofiziológiai lelet, prognosisalapján 4 kórkép különíthetı el:- Krónikus Gyulladásos Demyelinisatiós Polyneuropathia (CIDP)- Distalis Szerzett Demyelinisatiós Szimmetrikus Neuropathia

(DADS)- Multifokális Motoros Neuropathia (MMN)- Multifokális Szerzett Demyelinisatiós Sensoros Motoros

Neuropathia (MADSAM)

Krónikus inflammatórikus polyneuropathia (CIDP)

Lassan kialakuló gyengeség és érzészavar.Progressiv fázis: > 4 hétTartam: > 2 hónapTípusai: chronicus progressiv

relapsusokkal járóDistalis tünetekLiquor: fehérje enyhénTherápia:

Elsınek választandó steroid !Alternatív therápiák Plasmapheresis

IvIg

Különbözı kezelések összehasonlítása CIDP-benKülönbözı kezelések összehasonlítása CIDP-ben

Kezelés Hatás Javulási ráta %

Jelentıs mellékhatás

Költség

Steroid + 80 igen alacsony

Plasmaph. + 80 nem magas

IVIg + 70 nem magas

Klinikum: progressiv izomgyengeség és atrophia,aszimmetrikuseloszlás,felsı végtagi dominancia, distalis tulsúly.

Kezdet: 3-5. évtized, férfiakbangyakoribbElektrofiziológia: multifocalis motoros vezetési blokkVezetési blokk oka:

demyelinisatioNa csatornák blokkolása (antitestek)

Pathomechanismus:autoimmun gangliosid ellenes antitestek - anti-GM1

Multifocalis motoros neuropathiaMultifocalis motoros neuropathia

Alkoholos polyneuropathia- Pathológia: axonalis károsodás- Oka: Felszívódási zavar

Thiamin hiányAldehid dehydrogenáz mőködése károsodott

- Bizonytalan kezdet- Alsó végtag > felsı végtag- Sensoros tünetek: distalis égı paraesthesiák- Sensoros ataxia- Motoros tünetek.- Areflexia- Vegetativ zavarok- Liquor fehérje: normális- EMG:

enyhe motoros + sensoros vezetési sebeség csökkenéscsökkent amplitudó

Alkoholos polyneuropathia

Therápiaabstinentia

B1 vitamin/B vitamin-complex (parent > per os),

gyakran szegényes reakció

Milgamma (Benfotiamin, B6, B12)

Fizikotherápia, elektrotherápia

Diabeteses NeuropathiaAetiológiaA különbözı okok ellenére közös.Alapja a chronicus hyperglycaemia (Diabetes Control and Complications Trial).

A neuropathia kialakulásának (progressziójának) rizikói:a szénhidrát anyagcsere kezelése a diabetes tartamaa beteg életkoradohányzásalkohol fogyasztáshypertoniahypercholesterinaemiamagasság

A Diabeteses Neuropathia Klasszifikációja

A. Diffúz Neuropathia1. Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathia2. Autonom neuropathia

a) Sudomotor neuropathiab) Cardiovascularis autonom neuropathiac) Gastrointestinalis neuropathiad) Genito-urinaris neuropathia

3. Szimmetrikus proximalis alsóvégtagi motoros neuropathia(amyotrophia)

B. Fokális Neuropathia1. Cranialis neuropathia2. Radiculopathia/plexopathia3. Entrapment neuropathia (alagút-szindrómák)

1. Nem teljesen tisztázottak az alapfolyamatok2. Valószínő a multifaktoriális eredet3. Több folyamat kölcsönhatása eredményezi kialakulását

Lehetséges pathomechanismusok:

1. Vascularis (ischaemiás-hypoxiás)

2. Metabolikus

3. Károsodott neurotrofiás faktorok

4. Laminin teoria

5. Autoimmun mechanizmusok

Pathophysiológia

Megvastagodott, kóros erek

Pathophysiológia

AGE = advanced glycation end product, RAGE = receptors for AGEs, ROSs = reactive oxygen species, TCA = tricarboxylic acid

Oxidatívstress

Glükóz + reaktiv oxigén specieszek Karbonilvegyületek (ketonok, aldehidek)

+ proteinek v. lipidekGlycoxidációs v. lipoxidációs termékek

Glucose+proteinekKarbonil komplexek(AGE)

Fokozott glucos metabolizmus(glycolysis, TCA kör)

Reduktív termékek (NADH, FADH2) cc. növekedése

Elektrondonor túlkínálatMitochondriális elektrontranszp.

egyensúlyzavar

Elégtelen antioxidánsdetoxikációs utak

PathophysiológiaOxidativ Stress

Polyol út

Superoxid anionokSzabadgyököktermelıdése

Intracellularis glükóz cc. n ı

Polyol út aktiválódik(glükóz →→→→ sorbitol →→→→ fruktóz)

Cofactorok (NADPH, NAD +)

turnovere n ıGlutathion depletió

Distal is szimmetrikus senso-motoros polyneuropath iaA polyneuropathiák leggyakoribb formája.Pathológia:

Elsıdleges érintettség- sensoros rostok

vastag és vékony rostok is károsodnak,legkorábban a vékony rostok érintettek

- autonom rostok- distalis motoros rostok (el ırehaladott esetekben)

Lokalizáció, eloszlás:- szimmetrikus,- distalis.

Kezdet:- fokozatos, alattomos,- distalisan, az alsó végtagokon (el ıbb a hosszabb idegek), - proximalis irányba terjed, - a felsö végtagokat is érinti.

Distalis szimmetrikus senso-motoros polyneuropathiaKlinikai tünetek:

Pozitív tünetek- paraesthesia (égés, bizsergés, hideg érzés, zsibbad ás)- lancináló, éles fájdalom, - hyperpathia.Fájdalom:- diabestes neuropathia 11 - 32%-ában- nincs korreláció a fájdalom és az ideg vezetési seb esség értékek között.

Negativ tünetek: - fájdalom, h ı érzés elvesztése (kesztyü/harisnya szer ő eloszlás)- vibráció, proprioceptio érzés elvesztése- visceralis fájdalom érzés elvesztése- atrophia és paresis a láb distalis izmaiban- renyhe/kiesett patella és Achilles refex- láb deformitás (kalapácsujj, „Charcot láb)

Autonom: - Anhydrosis, hólyag atonia, nem reagáló pupilla, szív ritmus zavarok, kóros

verejtékezés, posturalis hypotonia, gastroparesis, n europathiás diarrhea,impotencia, retrográd ejaculatio

Következmény:Elsıdleges rizikó faktora a diabeteses lábszár fekélyek kialakulásának.(A diabeteses fekély az alsóvégtagi amputációk 85%- ának oka.)

Acut fájdalmas neuropathiaA distalis sensoros polyneuropathia egy variánsa.Jellemzıje:

- súlyos, gyakran befolyásolhatatlan fájdalom a lábakban,- égı distalis fájdalom,- éjszaka romlik,- kóros érzékenység nem kellemetlen ingerekkel szemben.- jelentkezés:

jelentıs testsúlycsökkenés utáninstabil vércukor kontrol mellett

- javulásfokozatosan, pontosabb serum glükóz szabályozást elérve

- a neurológiai lelet jellegtelenenyhe hıérzés csökkenésmegırzött mélyreflexekmegırzött vastag rostokhoz kötött érzı modalitások

- autonom dysfunkciók

1. Primer prevencióA szénhidrát anyagcsere megfelelö kezelése.

2. Tüneti kezelésCsekély hatékonyságú, sok mellékhatással:

antiepileptikumok: Carbamazepin 3 x 200mg,

Neurontin 3 x 300 mg, Lyrica 2 x 75mgTrileptal 3 x 300 mg

antidepressivumok: amitriptilin 50-75mgneuroleptikumok: Levomepromazin 25mg

3. A betegséget mérséklı terápiaA neuropathia feltételezett pathomechanizmusára irányul.Rengeteg szert próbáltak ki, de továbbra sem megoldott.

Terápia

SulphonamidokAmphotericin

Predominánsanmotoros

PerhexilinHydrallazinClofirat

VincristinChlorabucil

IsoniazidStreptomycinNitrofurentoin

SensomotorosNeuropathya

PropranololCytarabinColistinStreptomycinNalidixic acid

Paraesthesiák

ProcarbazinNitrofurazon

EthionamidChloramphenicolDiamines

Sensorosneuropathya

Cardiovasc.DagantellenesAntimikróbás

GyógyszerekKlinikaitünetek

Gyógyszeres polyneuropathiák

ChlorpropamidDapson

ImipraminPredominánsanMotoros

MethysergidPhenytoinDisulfiramTolbutamid

AranyIndomethacinGhloroquinPhenylbutazon

ThalidomidGlutethimidAmitriptylin

SensomotorosNeuropathia

SulfoxonErgotaminThiouracilChlorpropamid

PhenelsineSensorosNeuropathia,Paraesthesiák

Egyéb szerekAntirheumásHypnoticumok

GyógyszerekKlinikaitünetek

Gyógyszeres polyneuropathiák

„Critical Illness” polyneuropathia„Critical Illness” polyneuropathia

- Intenzív osztályokon gyakori állapot.- Leggyakoribb oka a lélegeztetı készülékrıl

történı leszoktatás nehézségének.- Egyike a sepsis és/vagy sok szervi elégtelenség

okozta komplikációknak.Sepsis + sok szervi elégtelenség

CIP 50 – 70 %Lélegeztetés > 7 nap

Electrophys. polyneuropathia 58 %

• Nincsenek specifikus eltérések.• Peripheriás idegek

- motoros és sensoros rostok axonalis degeneratiója,- nincs gyulladásos reakció.

• Izom - atrophiás rostok, - chronicus esetekben rosttípus csoportosulás,- elvétve necroticus rostok.

• Idegrendszer- mellsıszarvi sejtek chromatolysise,- hátsó gyöki ganglion sejtek pusztulása.

„Critical Illness” polyneuropathiaPathológia

„Critical Illness” polyneuropathiaPathológia

Gömöri trichrom

Enyhe axon vesztés Súlyos axon vesztés

H&E

NADH

ATPase pH 9.4

Kiscsoportos atrophia

Septicus shock.Sok szervi elégtelenség kifejlıdése.Lélegeztetı készülékrıl leszoktatás nehéz.Diffúz végtag gyengeség.Renyhe saját reflexek (csak a betegek 50 %-ában)Distalis típusú érzészavar.CK és liquor normális.

Prognosis: - Gyógyulás néhány hét, esetleg hónap

(gyorsabb, mint a Guillain-Barre)- Teljes gyógyulás 50 %

„Critical Illness” polyneuropathiaKlinikai tünetek

„Critical Illness” polyneuropathiaKlinikai tünetek

• Toxicus - metabolicus

• Axonalis

• Distalis típusú

• Motoros és sensoros

• Reverzibilis

„Critical Illness” polyneuropathiaKlasszifikáció

„Critical Illness” polyneuropathiaKlasszifikáció

• Asepticus technikák

• A fertızı ágensek folyamatos ellenırzése

• Lehetıség szerint a sebészi beavatkozások

kerülése

• Neuromuscularis blokkoló szerek és steroid

kerülése, ill. lehetı legalacsonyabb adagban,

a legrövidebb ideig történı alkalmazása.

„Critical Illness” polyneuropathiaPrevenció

„Critical Illness” polyneuropathiaPrevenció