Plasma Rico en Plaquetas

Plasma Rico en Factores de Crecimiento

Dr. Jeremías Flores Felipe

P.R.P.

• Es un preparado autólogo, no tóxico, no alergénico, obtenido por centrifugación de la sangre del paciente a intervenir cuya función esta directamente ligada a la liberación de los factores de crecimiento de las propias plaquetas.

Dr. JFF

Antecedentes

• 1948 Rita Levi Montalcini (1er NGF)

• 1952 Stanley Cohen

• 1986 Marx (gel de PRP para injertos óseos)

• Finales 80´s Matras (adhesivo de fibrina)

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Antecedentes

• 1996 McAndrews, Ishimura ( Reparaciones meniscales)

• 1997 Akizuki (artroplastia)

• Finales 90´s Utiliza en el campo de la cirugía maxilo-facial. (1997 Whitman, 1999 Anitua)

• 2003 Sánchez (aparto locomotor)

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Factores de crecimiento

• Los factores de crecimiento regulan el crecimiento de la célula de una forma muy diversa; así un factor puede facilitar la unión de otro factor diferente a su receptor, puede modificar el número de receptores para sí mismo o para otros factores, incluso puede modificar la síntesis y secreción de otro factor de crecimiento diferente.

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Factores de crecimientoAsí su mecanismo de

actuación puede ser:

• Autocrina

• Paracrina

• Endocrina

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Mecanismo de acción

• La mayoría de los factores de crecimiento, al contrario de lo que se creía en un principio, son multifuncionales (efecto pleiotrópico) y pueden actuar sobre diversas células de diferentes maneras, teniendo efectos positivos (activadores) o negativos (inhibidores), en función de las células sobre las que intervienen y de otros factores.

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Mecanismo de acción

• Las membranas celulares están constituidas por proteínas insertadas en una película de dos capas lipídicas. Estas membranas contienen diversas proteínas, con forma característica, algunas de las cuales actúan como receptores para un factor de crecimiento específico.

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Mecanismo de acción

• Estos factores están en el exterior de la célula conectando (chocando) continuamente con la membrana celular; cuando encuentran el sitio donde encajar (lugar de recepción) quedan adheridos a la membrana y la célula se estimula produciendo el efecto deseado.

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Factor de Crecimiento Epidérmico

• Tiene capacidad mitogénica sobre una amplia variedad de células epiteliales, hepatocitos y fibroblastos. Esta actividad es importante en la cicatrización de heridas, situación en la que los macrófagos, los queratinocitos y otras células inflamatorias que migran a la zona dañada segregan EGF, que se distribuye ampliamente en secreciones tisulares y fluidos.

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Factor de Crecimiento Transformante

TGF-alfa• Es expresado por los queratinocitos epidérmicos y

también por otros epitelios como los de la mucosa oral, glándula mamaria y gastrointestinal.

• Este factor tiene acciones similares, ya que incluso ambos se ligan y se unen al mismo receptor, no solo de los queratinocitos, sino también de las células de los apéndices epiteliales, músculo liso y otros tipos de células mesenquimales.

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TGF-beta• Entre sus misión está la de proliferar a

muchas células mesenquimales, pero es un potente inhibidor de la mayoría de las células epiteliales incluyendo los queratinocitos, y las células hematopoyéticas. Su misión estimuladora es dosis dependiente y estaría mediada indirectamente por factores de crecimiento mitogénicos autocrinos como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas

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Factor de Crecimiento Fibroblastico

• El FGF básico es un potente mitógeno para los melanocitos, fibroblastos y queratinocitos, y es capaz de reemplazar al FCE para poder iniciar la proliferación de los queratinocitos en cultivo. El FGF ácido estimula la replicación de queratinocitos y fibroblastos.

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Factores de Crecimiento Derivados de las Plaquetas

• Se trata de un potente mitógeno para muchas células mesenquimales, y también estimula la quimiotaxis de fibroblastos, células musculares lisas y hematopoyéticas en las fases precoces de la cicatrización de las heridas una vez que se ha producido la degranulación de las plaquetas.

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Factor Estimulador Relacionado con la Insulina

• De este grupo el IGF-I (somatomedina C) es producido por los fibroblastos y queratinocitos y estimula la replicación de las células mesenquimales y epiteliales.

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Factor de Crecimiento de Células Endoteliales Derivado de Plaquetas

• El factor de crecimiento de las células endoteliales derivado de las plaquetas es un polipéptido con actividad mitógena para las células endoteliales capaz de inducir angiogénesis in vivo.

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EGF (Factor de Crecimiento Epidérmico)

• Está formado por dos cadenas polipeptídicas de 53 aa y 6.045 dalton cada una, y dos moléculas de proteína fijadora de 29.300 dalton.

• Es un complejo grande de 74.000 dalton, que mantiene su estructura tridimensional gracias a tres puentes disulfuro.

• La concentración fisiológica aproximada es de 0,05-3 ng/ml

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EGF

• Tiene gran capacidad para estimular los procesos de división, migración y diferenciación de las células epiteliales tanto en tejidos de revestimiento como glandulares.

• Su principal lugar de síntesis son las glándulas salivares y el riñón, pero se ha detectado actividad transcripcional (EGF mARN) en células mamarias, en el páncreas, intestino delgado y otros muchos tejidos, y se ha detectado en la mayoría de los fluidos biológicos y en el plasma

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EGF

• La respuesta del EGF puede ser mitogénica y no mitogénica

Mitogénica:

• Proliferación de los queratinocitos y de los fibroblastos.

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EGFNo Mitogénica:• Por su vía metabólica provoca la activación de la

enzima fosfatidilinositol-3-cinasa, lo que provoca un aumento de pH citosólico activando el sistema enzimático anti-stress.

• Incremento de la actividad de la enzima superóxido de dismutasa, enzima que actúa sobre el anión superóxido bloqueando al radical oxígeno, por lo tanto disminuyendo la oxidación celular.

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EGFNo Mitogénica:• Por su vía metabólica provoca la activación de la

enzima fosfatidilinositol-3-cinasa, lo que provoca un aumento de pH citosólico activando el sistema enzimático anti-stress.

• Incremento de la actividad de la enzima superóxido de dismutasa, enzima que actúa sobre el anión superóxido bloqueando al radical oxígeno, por lo tanto disminuyendo la oxidación celular.

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EGF

• Interactúa con el óxido nítrico actuando sobre el tono de la vasculatura lisa.

• Activa la síntesis de colágeno, matriz intercelular, formación de ácido hialurónico.

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EGF y la Piel

• Los receptores cutáneos para el F.C.E. se distribuyen entre sus distintos componentes.

• DERMIS:- Células mioepiteliales.

- Musculatura lisa vascular.- Células de la musculatura erectora del pelo.

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EGF y la Piel

• EPIDERMIS:

- Células basales de la epidermis. Cuanto más indiferenciada es una célula, mayor número de receptores para el F.C.E. tendrá, de aquí que haya mayor número en la membrana basal.

- Células del conducto sudoríparo ecrino.

- Sebocitos basales.

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EGF y la piel

• PELO: - En el desarrollo del folículo piloso hay dos

factores importantes, el F.C.E. y TGF-alfa (Factor de crecimiento transformador alfa). El receptor expresa en la vaina epitelial externa y en el folículo pilosebáceo, y en algunas especies en el bulbo piloso.

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Obtención de los Factores de Crecimiento Plaquetario

• Se realiza la extracción de sangre del paciente, tomando en cuenta que la vida media de las plaquetas a temperatura ambiente es de 2 horas.

• La cantidad dependerá de el defecto a tratar (sabiendo que de cada 10 cm3 de sangre se obtiene aproximadamente de 1 a 1.5cm3 de PRP)

• Ayuno de 6 hrs antes de la extracción de la sangre.

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Obtención de los Factores de Crecimiento Plaquetario

• En el procedimiento se elige como anticoagulante el citrato sódico el idóneo por no alterar los receptores de membrana de las plaquetas.

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Obtención de los Factores de Crecimiento Plaquetario

• La sangre centrifugada se comportará precipitando al fondo los elementos morfes y superponiéndolos por orden de densidades.

• Al fondo lógicamente se ubicará la fórmula roja (glóbulos rojos), la parte superior será plasma (por que conserva la actividad del fibrinógeno).

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SELECCIÓN P.R.G.F.

• Los primeros .5 cc plasma pobre.

• Los siguientes.5 cc plasma con un núm. de plaquetas similar al que tiene la sangre periférica.

• La fracción de plasma plasma rico en factores de crecimiento son .5 cc inmediatamente encima de la serie roja.

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ACTIVACION

• Añadiremos 50 microlitros (0.005cc) de cloruro càlcico al 10% por cada cc. de plasma rico en factores de crecimiento (fracción 3).

• Entre 10 y 15 minutos antes de su utilización.

• De 3 a 5 min. se forma un coagulo.

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Aplicación de los Factores de Crecimiento Plaquetario

A los tres meses una nueva sesión de Plasma Enriquecido con Plaquetas.

Luego se realiza a una sesión anual.

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FCP para uso terapéutico

• Este PRP está compuesto por un pequeño volumen de plasma con fibrinógeno, plaquetas y leucocitos.

• Las plaquetas, inicialmente, se encuentran en un estado inactivado.

• La plaqueta se activa tras la interacción con la trombina (potente activador plaquetar) y un exceso de calcio que además precipitará la coagulación y por lo tanto retroalimentará la activación plaquetar.

• El resultado final es la formación de una sustancia gelatinosa pegajosa tipo trombo o Gel Plaquetario, en la cual las plaquetas activadas están atrapadas en una red de fibrina donde continúan excretando su contenido al ambiente extracelular.

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Gel Plaquetario

• El Gel Plaquetario contiene leucocitos diferenciados y no activados, con diversas funciones como la protección inmune frente a bacterias.

• La concentración de plaquetas en el PRP es de 3 a 7 veces mayor que en la sangre y la de leucocitos de 2 a 4 veces

• Tras la activación del PRP, se forma un gel viscoso, con una cierta plasticidad, que se pega a los tejidos dañados.

• Al Gel Plaquetario resultante, se le puede dar forma, poner en diferentes vehículos (gasas o materiales biocompatibles como fibrina o ácido hialurónico) o usar tópicamente.

• También se puede mezclar con el hueso o sustitutos óseos para acelerar la curación ósea.

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Gel Plaquetario

• El término gel describe un producto maleable, parecido a la gelatina, y que es el resultado de añadir calcio y/o trombina al plasma rico en plaquetas.

• El fibrinógeno se transforma en fibrina, la cual polimeriza dando lugar a una sustancia similar a un pegamento.

• Las plaquetas atrapadas en este gel están activadas y liberan moléculas bioactivas, que difunden lentamente a su entorno con el fin de ejercer sus acciones de proliferación, remodelación y regeneración tisular.

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Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF)

Juega un papel crítico en la proliferación y desarrollo tisular.

El primero en actuar en las heridas y fomentar la revascularización.

Su proporción casi inmensurable en el coágulo (0.06ng/m plaquetas) es suficiente para:

Inducir la mitogénesis, angiogénesis y producción de proteínas de la matriz extracelular

Efecto quimiotáctico y activador de las células inflamatorias

Facilitar la formación de colágeno tipo I y estimula la producción de fibronectina y ac. hialurónico

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Gel de Plaquetas, ventajas clínicas

Predecesor histórico es el adhesivo de fibrina

Aporte rico en factores de crecimiento plaquetares y otras

moléculas biológicas

Se logra con la mezcla de Plasma Rico en Plaquetas con Calcio

y/o trombina

Suele ser de origen autólogo

Aplicación Local

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Obtención del Gel Plaquetario

Obtención del PRP:

Aféresis de plaquetas

Capa leucoplaquetaria

Centrifugación diferencial, a partir de sangre total.

Contenido de plaquetas terapéutico > 12 x 106/ µL

Activación con Calcio y/o trombina para producir el gel

Cuantificación de FC:

Enzimoinmunoensayo

Citometría de flujo

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Trombina de origen bovino

• El uso de trombina de origen bovino para la activación del PRP se está abandonando, debido a que en algunos casos se han desarrollado:

• Anticuerpos contra el FV, FXI y trombina, lo que podría producir una coagulopatía.

• Existe también un posible riesgo de transmisión de la vCJD (variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).

• Otro potencial efecto sería el que se deriva de la liberación de micropartículas existentes en las plaquetas, que transportan proteínas como IL 1β con ‑efecto protrombótico.

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Obtención de Gel Plaquetario

• En un primer paso se obtiene PRP, que posteriormente es “activado” para favorecer la liberación de los FC.

• La obtención del PRP autólogo puede realizarse por tres métodos:

aféresis, capa leucoplaquetaria y en tubo .

• La diferencia entre ellos viene condicionada sobre todo por el volumen que se procesa, que está en relación con la extensión de la lesión sobre la que se va a aplicar.

• Las plaquetas se obtienen a través de separadores celulares de flujo

continuo o discontinuo, procesándose volúmenes grandes, o bien por centrifugación diferencial a partir de sangre total recolectada en tubos citratados.

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Semi Automatizados

• Entre los sistemas disponibles actualmente para la obtención ambulatoria de PRP se encuentra el Smart PReP® 2 APCTM (Harvest technologies) y el PCCS 3i (Implant Innovation Inc.).

• Los dos sistemas utilizan una centrifugación diferencial y consiguen concentraciones de plaquetas superiores a 1x106.

• Existen otros sistemas diseñados con la misma finalidad y aprobados en Europa, como el PRGF (de BTI), el GPSTM (de Biomet) y el AGFTM (de MBA).

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Control de variables

• El control de variables en la fase de obtención es crucial, ya que la forma de preparación y el tipo de contenedor, así como ciertas medicaciones –ácido acetilsalicílico u otros antiagregantes- y hábitos del donador/paciente -tabaquismo, hiperlipidemia, estrés- tienen una repercusión directa en la activación de las plaquetas y en su posterior capacidad funcional.

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Condiciones para que actúen los FCP

Existen tres importantes áreas condicionantes en la reparación de las heridas.

• La primera es la ambiental: la herida debe ser estable, cerrada, bien vascularizada y libre de infección.

• La segunda es la celular: las células reparadoras deben ser capaces de migrar a los bordes de la herida desde el tejido sano.

• La tercera es la bioquímica: los factores de crecimiento deben estar presentes en concentración suficiente para estimular los mecanismos de reparación tisular.

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Riesgos del Gel de Plaquetas

¿POTENCIAL CARCINOGÉNICO? Se propone evitar su uso en pacientes con procesos cancerosos o

exposición a carcinógenos. Pero al momento no hay evidencia que demuestre efecto cancerígeno.

CAPACIDAD ANTI-APOPTÓTICA.

Depósito excesivo de colágeno y cicatrización hipertrófica.

Aparición de Ac anti FII y Anti FV por el uso de trombina de origen bovino.

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Otras acciones del Gel de plaquetas

Capacidad antimicrobiana: Efecto antiséptico de las proteasas contenidas en los gránulos alfa. Neutrófilos ricos en mieloperoxidasa Proteínas microbicidas plaquetares liberadas por las propias

plaquetas.

Fibronectina y otras proteínas, actúan como moléculas de adhesión, como matriz para el tejido conectivo y favorecen la migración epitelial.

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