Download - Plan de Ingrijire 1

PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR ŞITEHNICI DE LUCRU

CAZUL IPLAN DE ÎNGRIJIRE I. CULEGEREA DATELORDATE GENERALEIniţiale: H.S.;Vârsta: 56 ani;Sex: F; Stare civilă: căsătorită;Nr. copii: 3; Religie: ortodoxă; Naţionalitate: română;Lb. vorbită: română; Ocupaţia: pensionară; Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu soţul şi cu copiii.

DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:alcool, tutun, cafea: nu consumăgreutate: 72 kg; înălţime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bătăi / min.;resp. = 20 r / min.; tº = 36,5 ºC.

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientat temporo-spaţial.MOTIVELE INTERNĂRII:- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;- cefalee (predominant occipitală);- vertij;- dureri precordiale.ANAMNEZA:Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3- 1954 (9 ani): HVA (hepatită virală acută)- 1982 (37 ani): astm bronşic alergic;- 1987 (42 ani): HTA ESENŢIALĂ.ISTORICUL BOLII:Pacienta cunoscută cu antecedente de HTA ESENŢIALĂ de aproximativ 15 ani (TA max = 240 / 140 mm Hg).În urmă cu trei ani este internată la Spitalul Oneşti şi primeşte tratament cu ENAP, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care îl urmează).De aproximativ 5 zile relatează apariţia unor episoade de durere precordială însoţită de cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea, menţionează apariţia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stângă.Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.

EXAMEN CLINIC GENERAL:- stare generală relativ bună. Afebrilă;- tegumente şi mucoase normal colorate;- ţesut celular subcutanat: bine reprezentat;(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)Pacienta: HS, 56 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele nevoi:Nr. crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestări1.A respira şi a avea o bună circulaţie - circulaţie şi respiraţie inadecvată Valori crescute ale tensiunii arteriale2.A se mişca şi a avea o bună postură - poziţie antalgică Dificultate în a se deplasa şi în modificări de postură3. Nevoia de a dormi şi a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn4 – 5ore /noapte4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

Pacienta: HS, 56 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Surse de dificultate:- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;- de ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic;- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile în cazul nerespectării regimului igieno-dietetic.Diagnostic de nursing:

1. HTA manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii. Pericol de AVC dacă nu se intervine pentru scăderea tensiunii arteriale;2. Pacienta prezintă circulaţie şi respiraţie deficitară cauzată de vârstă, moştenire genetică;3. Dificultatea de a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.

Diagnostic posibil:Dacă pacienta nu respectă regimul şi tratamentul medicamentos boala poate avea complicaţii grave (AVC).


FUNCŢII VITALE ŞI VEGETATIVEData Tempera-turad. s. Puls

d. s. Respira-ţiad. s. TensiuneaArterialăd. s. Diureză Scaun Greutatea23.01 36,5 36,7°C 72 74p/min. 16 18resp/min 23/13 22/12mmHg 2100 ml 0 72 kg24.01 36,2 36,6°C 76 72p/min. 16 16resp/min 18/11 18/11mmHg 2000 ml 1 | 71 kg25.0136,7 37°C 70 74p/min. 17 16resp/min 17/10 16/11mmHg 1900 ml 0 71 kg

26.0136,5 37°C 76 74p/min. 16 15resp/min 17/9 17/9mmHg 1800 ml 1 / 70 kg27.0136,5 36,6°C 96 76p/min. 15 18resp/min 16/9 16/8mmHg 1700 ml1 | 70 kg


GRAFIC

Ziua 23.01 24.01 25.01 26.01 27.01Zile de boală 1 2 3 4 5Resp. T.A. Puls Temp. D S D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36


EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normaleale analizelor24.01 TGPGlicemieUreeCreatininăColesterolHDL colLDL col

calcemieHematocritVSHTrombociteHemocultură:ReacţieAlbuminăSedimentE.K.G.EX. F.O.EX. radiologic cardiopulmonarEcografie cardiacă şi renală.11 UI1,02 g ‰590 mg %1,4 mg/100mL204 mg/100mL44 mg %138,2 mg %4.650.000/mm341%22 mm / 1 h 210.000

acidăabsentSub 10.000 0-40 UI70 – 120 mg/100mL20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./mm341+5%2 – 12/h150.000 – 300.000/mm3

absent25.01 UreeCreatininaNa 490 mg %1,35 mg %4,48 m moli / l


TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicaţia Doza /24 hşi / priză Calea deadministrare Acţiuneamedicamentului

23.01.1.ASPACARDIN

2. NIFEDIPINII cp. 1+1+1

III cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de apă

-per os cu apă 1.scade excitabilitatea crescută a inimii2. betablocant, antihipertensiv

24.01. 1, 2,3. Diazepam 1 tb ora 20 - per os 3. sedativ

25.01. – 27.01.1,2,34.Piafen1 fiolă inj. i.m.4.analgezic


ALIMENTAŢIAData Regimul alimentar Alimentaţia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

23.01

Regim hiposodat P: O felie pâine prăjită100gr. Carne de vită slabă150gr. Morcov fiert la abur1 ou fiert moaleora 16: 100gr. iaurt2 biscuiţiC: 250 ciorbă de zarzavato felie de pâine graham50 gr. budincă

1920

Pacienta serveşte masa activ la sala de mese.

24.01

Regim hiposodat D: 200 ml lapteo felie de pâine integrală50 gr. untora10:budincă de vanilie100gP:200ml supă de carne,

felie de pâine100 gr. orez fiert

1432 Pacienta serveşte masa activ la sala de mese.

25.01-26.01

Regim hiposodat Ora 10: 4 biscuiţi100ml iaurtP: 250 ml supă de perişoareo felie de pâine neagră,un ou fiert.Ora 16: felie de pâine prăjită50 gr unt, 100 ml ceaiC:100 gr. brânză de vacio felie pâine prăjităun măr fără coajă.Pentru noapte i se pregătesc pe noptieră 2 felii de pâine prăjită.

1978 Pacienta serveşte masa activ la sala de mese, iar seara în salon.Pacienta: HS, 56 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Data Nevoia perturbată Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare parţială

23.01 - 24.01Nevoia de a avea o bună circulaţie şi respiraţie

Nevoia de a se odihni Pacienta nu respiră corespunzător, prezintă dispnee, polipnee, circulţie sangvină perturbată, dureri precordiale, palpitaţii, sufocări, cefalee, tulburări de vedere şi de echilibru.

Pacienta prezintă durere in regiunea retrosternală, cefalee, disconfort, este anxioasă. Pacienta să respire normal, să nu mai prezinte sete de aer, să nu mai aibă dureri precordiale, palpitaţii, cefalee, ameţeli, să prezinte TA in limite normale. Asigur repaos in poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratament medicamentos (Aspacardin,Nifedipin), asigur confortul fizic şi psihic, o pregătesc pt EKG.Fac toaleta cavităţii bucale, tratez rănile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta să se alimenteze, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaţie sanitară cu pacienta. În urma administrării tratamentului, TA a mai scăzut. Nu mai prezintă dureri şi palpitaţii.

25.01-26.01Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Nevoia de a comunica Pacienta prezintă inapetenţă, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E irascibilă, anxioasă, nu doreşte să se alimenteze.Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic, să nu mai prezinte răni la nivelul cavităţii bucale. Pacienta a înţeles importanţa informaţiilor în ceea ce priveşte alimentaţia şi urmează cu stricteţe regimul alimentar.


EVALUARE FINALĂ

Pacienta H.S. în vârsta de 56 de ani cu domiciliul în Oneşti, s-a prezentat pe data de 23.01.2006 la Serviciul de Urgenţă din cadrul Spitalului Oneşti, unde, în urma consultului, s-a decis internarea în Secţia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III, prezentând următoarele manifestări de dependenţă: valori tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipitală), vertij, dureri precordiale.După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constând în: antihipertensive, analgezice, sedative precum şi regim de hiposodat; starea pacientei s-a îmbunătăţit, tensiunea arterială a revenit la normal, respectă regimul alimentar neconsumând alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat.Pacienta rămâne în continuare internată urmând tratamentul prescris.

APORTUL PERSONAL – am recoltat sânge pentru examenele de laborator, urină, am înregistrat funcţiile vitale şi vegetative; - am comunicat cu pacienta ajutând-o să se acomodeze la mediul spitalicesc; - am pregătit pacienta fizic şi psihic în vederea efectuarii examenului endoscopic;- am administrat delegat medicaţia prescrisă de medic;- am ajutat pacienta să-şi învingă teama, să nu mai fie anxioasă şi neliniştită, să respecte regimul alimentar de cruţare gastrică.- am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea lenjeriei de pat.Pacienta: HS, 56 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima)

Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientei.

Pregătirea psihică a pacientei: - anunţ pacienta şi îi explic tehnica, îi cer acordul.

Pregătirea fizică a pacientei: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, o rog să se aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, verific integritatea tegumentului.

Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului cu un tampon de vată îmbibat în alcool sanitar, aplic manşeta tensiometrului pe braţul pacientei, fixez membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduc olivele stetoscopului în urechi, pompez aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile;- decomprim progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei, până când percep zgomotul arterial (TA maximă), reţin valoarea indicată de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;- mă ocup de pacientă şi o învelesc.

Reorganizarea locului de muncă: - notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.

Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.


Tehnică de lucru: RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH

Definiţie: sedimentarea reprezintă aşezarea progresivă a elementelor figurate din sângele necoagulabil lăsat in repaos (fenomen fizic).Scop: explorator.Materiale necesare:sterile: - seringă de 2 ml;- ace pentru puncţia venoasă;- soluţie de citrat de Na 3,8%;- mănuşi şi tampoane de vată;- alcool sanitar.

nesterile: - garou;- scaun cu spătar şi pernuţă;- recipient de colectare a sangelui (sticluţă).

Pregătirea psihică a pacientului: aduc la cunoştinţă pacientului de această tehnică, îi explic necesitatea ei şi îi cer acceptul.Pregătirea fizică a pacientului: poziţionez pacientul în şezut pe scaunul cu spatar, îndepărtez pijamaua de pe braţul stâng şi îl aşez în extensie pe spătarul scaunului. Urmăresc integritatea tegumentelor.Tehnică: mă spăl pe mâini şi îmbrac mănuşile sterile. Pregătesc seringa de 2 ml şi un ac steril. Fac stază venoasă cu garoul şi dezinfectez locul de elecţie. Rog pacientul să strângă pumnul şi puncţionez vena. Desfac garoul, rog pacientul să desfacă pumnul aspir 1,6 ml sânge (fără stază venoasă), aplic tamponul cu soluţie dezinfectantă şi scot acul. Introduc sângele în flaconul cu 0,4 ml citrat de Na şi agit uşor.Reorganzarea locului de muncă: etichetez sticluţa şi o trimit la laborator.Accidente şi incidente: 1. Agitarea excesivă a recipientului duce la distrugerea hematiilor;2. Nerespectarea raportului dintre sânge şi substanţa coagulantă duce la obţinerea de rezultate eronate.


Tehnică de lucru: PREGĂTIREA PACIENTEI HS PENTRU EKG

Scop: explorator. Ajut bolnava în vederea efectuării electrocardiogramei. Îi cer permisiunea şi îi explic necesitatea efectuării acestei înregistrări. Conduc bolnava cu căruciorul rulant în camera unde se fac explorarile funcţionale cu 15 minute înainte pentru a se acomoda cu sala de înregistrare.

Pregătesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i înlătura factorii emoţionali. Pacienta a mai făcut EKG şi cunoaşte etapele tehnicii. Ajut bolnava să se dezbrace, să se aşeze în decubit dorsal pe pat şi o rog să stea relaxată.După terminarea examenului electrocardiografic, ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc înapoi la salon pe căruciorul rulant.

Accidente şi incidente:- eventuala stare de nelinişte sau anxietate a pacientei poate avea ca rezultat vicierea rezultatelor

CAZUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRECULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE Iniţiale: U.E. ;Vârsta: 72 ani;Sex: M; Stare civilă: căsătorit;Nr. copii: 1; Religie: ortodoxă;Naţionalitate: română;Lb. vorbită: română;Ocupaţia: pensionar;Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu soţia.Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilină.Data internării: 7.04.2006 (prin Urgenţă)

Diagnostic: HTA stadiul III

Motivele internării: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.

Stabilirea legăturii cu pacientul: în prima zi de stagiu şi a doua zi de la internarea pacientului.Mod de comunicare: comunicare verbală eficientă. Poate da toate relaţiile necesare.Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameţeli, cefalee.Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare generală alterată, tegumente palide, edeme gambiere.Antecedente personale:HTA din 1977Angor instalat din 1995Bypass coronarian 1996Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulină din 2002)Fibrilaţie atrială 2000AVC embolic 2000

Antecedente heredocolateraleMama decedată la 55 ani de cancer gastric.Tatăl decedat la 42 de ani.Condiţii de viaţă: locuieşte la bloc într-un apartament cu 2 camere cu soţia în condiţii bune.Comportament: nu a fumat niciodată. Consumă cafea şi a renunţat acum 8 ani la alcool.Obişnuinţe alimentare: regim hipoglucidic şi hiposodat.Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg

ISTORICUL BOLII: Pacientul suferă de HTA din 1997, este anginos, diabetic şi cu obstrucţie obliterantă din 1995 cu bypass aorto-coronarian, în fibrilaţie atrială cronică din 2000 cu un AVC emolic din 2002 cu severe decompensări cardiace în ultimii 2 ani, cu crize anginoase prelungite. Se internează în 7.04.2006 prezentând dispnee de decubit, durere precordială, ameţeli, cefalee. Are şi o viroză respiratorie.

Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat că acesta are perturbate următoarele nevoi:Nr.crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestări1.De a evita pericolele Circulaţie şi respiraţie inadecvată Valori crescute ale TA, glicemiei2.De a avea o bună respiraţie şi circulaţie Circulaţie deficitară, HTA Vertij, cefalee, oboseală, dispnee

3. De a elimina Eliminare deficitară Edeme ale gambelor4. De a se deplasa şi a avea o bună postură Circulaţie inadecvată Dureri la nivelul membrelor inferioare, deplasare îngreunată5. De a se alimenta Regim hiposdat Inapetenţă

Surse de dificultate:- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organism predispus, efort fizic, alimentaţie, boli preexistente, retenţie de apă în organism;- de ordin socio-cultural: lipsa cunoaşterii;- de ordin psihologic: stress, situaţie de criză.


= Diagnostic de nursing =

1. a.Actual HTA cauzată de efortul fizic manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii.b.PotenţialPericol de şoc respirator, AVC dacă nu se intervine pentru scăderea TA.2. a.ActualDificultatea de a-şi păstra sănătatea cauzată de cresterea glicemiei peste valorile normale şi HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseală, hiperglicemie.b.PotenţialPericol de comă diabetică dacă nu se intervine pentru scăderea glicemiei.


FUNCŢII VITALE ŞI VEGETATIVE

Data Tempera-turad. s. Puls

d. s. Respira-ţiad. s. Tensiuneaarterială Diureză Scaun Greutatea8.04 36,8 36,3°C 75 72p/min. 17 18resp/min 18/10 17/10mmHg 2100 ml 1 | 72 kg9.04 36,5 36,8°C 77 77p/min. 16 17resp/min 15/8 14/8mmHg 2000 ml 1 | 71 kg10.0436,7 37°C 74 70p/min. 19 17resp/min 13/7 13/8mmHg 1900 ml 0 71 kg11.0436,8 37°C 73 74p/min. 19 16resp/min 13/8 13/7mmHg 1800 ml 1 / 70 kg


GRAFIC

Ziua8.04 9.04 10.04 11.04Zile de boală 1

2 3 4Resp. T.A. Puls Temp. D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36 Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III


Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normaleale analizelor8-11.04 GlicemieIonogramă sericăNaKTGPUreeCreatininăColesterolHDL colLDL colcalcemieHematocritVSHTrombociteHemocultură:ReacţieAlbuminăSedimentE.K.G.EX. F.O. 216 g ‰

135,46,4111 UI590 mg %1,9 mg/100mL204 mg/100mL43 mg %129,2 mg %4.890.000/mm327%21 mm / 1 h 160.000

acidăabsentSub 10.000 70 – 120 mg/100mL

137-152 mg/100ml3,8-5,44 mg/100mL0-40 UI20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL

120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./mm341+5%2 – 12/h150.000 – 300.000/mm3

absent



Data Medicaţia Doza /24 hşi / priză Calea deadministrare Acţiuneamedicamentului8 – 11.04 1.FUROSEMID

2. DIGOXIN

3.TROMBOSTOP

4. PIAFEN 1 f1+1+01tb1+0+0½ tb

3tb1+1+1 intravenos

oral

oral

oral

1.diuretic

2. tonicardiac

3. anticoagulant

4. analgezic


ALIMENTAŢIAData Regimul alimentar Alimentaţia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

8.04Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină13: Supă de legume cu fidea, sarmale de post16: 250 ciorbă de zarzavato felie de pâine graham50 gr. budincă dietetică

1920 Pacientul serveşte masa activ la sala de mese

9.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină12: Supă de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui

1432 Pacientul serveşte masa activ la sala de mese10.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină1130 Supă de zarzavat, varză1100

Pacientul serveşte masa activ la sala de mese11.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină13: Ciorbă de fasole1200 Pacientul serveşte masa activ la sala de mese


Data Nevoia perturbată Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare parţială

8.04 – 9.04Nevoia de a avea o bună circulaţie şi respiraţieNevoia de a evita pericoleleNevoia de a elimina Circulaţie deficitară, HTA manifestată prin cefalee, vertij, dureri precordiale, palpitaţii.Dificultatea de a-şi păstra sănătatea manifestată prin valori crescute ale TA şi glicemiei.Eliminare deficitară manifestată prin edeme, dureri la nivelul membrelor inferioare. Pacientul să prezinte TA în limite normale. Pacientul să aiba o respiraţie normală. Pacientul să prezinte glicemia in limite normalePacientul să nu mai prezinte edeme şi dureri Asigur repaos in poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratament medicamentos, asigur confortul fizic şi psihic, o pregătesc pt examenele fiziologiceTratez rănile de la nivelul gambelor, ajut pacientul să se alimenteze, ajut la crearea unui regim corespunzător, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaţie sanitară cu pacientul. În urma administrării tratamentului, TA a mai scăzut. Nu mai prezintă dureri şi palpitaţii, pacientul stă în poziţie semişezândă. Persistă edemele.

10.04-11.04Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Nevoia de a avea o bună postură Dificultate în a se alimenta manifestată prin inapetenţă.

Circulaţie inadecvată manifestată prin edeme şi dureri ale membrelor inferioare. Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic, să nu mai prezinte răni la nivelul gambelor. Pacientul a înţeles importanţa informaţiilor în ceea ce priveşte alimentaţia şi urmează cu stricteţe regimul alimentar. Prezintă FV în limite normale. TA=13/8, P=66, R=17


EVALUARE FINALĂ

Pacientul UE în vârstă de 72 de ani a fost internat in 8.04.2006 prin serviciul Urgenţă prezentând cefalee, ameţeli, TA=180/100.Este cunoscut cu afecţiuni cardiace, cu operaţie de bypass aortocoronarian, HTA esenţială stadiul III, AVC embolic, diabet zaharat tip I.Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.Pe parcursul stagiului practic am urmărit evoluţia pacientului începând din data de 8.04.2006 până pe 11.04.2006. În urma tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor specifice pacientul prezintă stare ameliorată stabilă. Edemele s-au diminuat, durerile s-au estompat.Pacientul ramâne internat pentru tratament şi supraveghere medicală.

Aport personal:- înregistrarea funcţiilor vitale;- administrarea tratamentului medicamentos;- însoţirea pacientului la examene paraclinice;- recoltarea sângelui pentru examene de laborator;- educaţia sanitară a pacientului;- alimentaţia pacientului;- supravegherea pacientului.

Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul IIITehnică de lucru: INSTRUIREA PACIENTULUI PRIVIND REGIMUL HIPOSODAT

Definiţie: Reprezintă modul de tratare al pacientului prin alimente corespunzătoare, care favorizează procesul de vindecare şi cu rol în prevenirea complicaţiilor.Scop: - alimentarea pacientului activ la sala de mese, cu regim corespunzător bolii.Pregătirea materialelor: - halat de protecţie, bonetă;- faţă de masă, şerveţele, tavă, tacâmuri, farfurie, alimentele: pacheţel de 50 gr margarină vegetală, 2 felii de pâine prăjită 100gr; cană cu ceai 250ml.Pregătirea psihică a pacientului: - anunţ pacientul să vină la sala de mase după ce l-am întrebat de preferinţele alimentare şi explicându-i totodată alimentele permise.Pregătirea fizică a pacientului: invit pacientul să se spele pe mâini.Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun, pregătesc masa la sala de mese, pe care aşez faţa de masă, la mijlocul mesei o vază în care am pus o floare; aşez farfuria cu 2 felii de pâine, cuţitaş, linguriţă, cană cu ceai, pacheţelul cu margarină, dulceaţă aşezându-le cât mai estetic şi plăcut;

- după ce pacientul a terminat de servit îi recomand să se spele pe mâini şi să facă puţină mişcare, plimbându-se pe hol.Reorganizarea locului de muncă:- observ alimentele pe care pacientul le-a consumat şi notez în foaia de alimentaţie cantitatea ingerată; transport vesela la oficiu, aerisesc şi curăţ sala de mese.Accidente şi incidente- servirea alimentelor prea reci sau prea fierbinţi creează refuzul pacienteului;- nerespectarea condiţiilor de igienă prin servirea mesei de către pacient cu mâinile murdare poate duce la hepatită sau alte boli digestive.Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima).

Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientului.

Pregătirea psihică a pacientului: - anunţ pacientul şi îi explic tehnica, îi cer acordul.

Pregătirea fizică a pacientuli: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, îl rog să se aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, verific integritatea tegumentului.

Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului cu un tampon de vată îmbibat în alcool sanitar, aplic manşeta tensiometrului pe braţul pacientului, fixez membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduc olivele stetoscopului în urechi, pompez aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile;- decomprim progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei, până când percep zgomotul arterial (TA maximă), reţin valoarea indicată de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;- mă ocup de pacientă şi o învelesc.

Reorganizarea locului de muncă: - notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.

Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;

- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: INJECŢIA INTRAVENOASĂ

Definiţie: Injecţia intravenoasă constă în introducerea soluţiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulaţia venoasă.Materiale necesare: manuşi sterile, taviţă renală, seringi sterile, ace sterile, tampon de vată cu alcool.Pregatesc pacientul psihic, explicându-i tehnica şi scopul acesteia şi fizic rugându-l să se aşeze pe un scaun.Tehnica: pentru alegerea locului în efectuarea puncţiei venoase examinez atent ambele braţe ale pacientului pentru a observa calitatea şi starea anatomică a venelor; evit regiunile care prezintă procese recuperative, dermite, eczeme, nevralgii. Aspir medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul de lumen mai mic şi aplicăm garoul; aleg locul puncţiei şi il dezinfectez; menţin braţul pacientului înclinat in jos; patrund cu acul montat la seringă in lumenul vasului; după ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schiţez o uşoară mişcare de aspirare pentru a verifica poziţia acului; desfac garoul cu mâna stangă.- menţin seringa cu mâna dreaptă fixând indexul şi medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăs pistonul, introducând soluţia lent.

Complicatii posibile- durere = la înţeparea pielii, am grijă ca pacientul să nu mişte braţul;- embolie gazoasă = introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul pacientului;- hematom şi revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului menţinând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut;- interzis a se puncţiona vena din nou după formarea hematomului;- tumefierea bruscă a tesutului perivenos şi paravenos= revărsarea substanţei in afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării;- flebalgia=injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluţiei injectate asupra endovenei; se manifestă prin durere vie;

CAZUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRECULEGEREA DATELORDATE GENERALE Iniţiale: N.C.; Vârsta: 79 ani; Sex: F; Stare civilă: căsătorită; Nr. copii: 2;

Religie: ortodoxă; Naţionalitate: română;Lb. vorbită: română; Ocupaţia: pensionară; Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu soţul DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul II

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:- alcool: neagă consumul de alcool;- cafea: nu consumă;- tutun: nefumătoare.greutate: 85 kg; înălţime: 1,51 cm; TA = 160 / 120; puls = 74 bătăi / min.;resp. = 18 r / min.; tº = 36,6 ºCMOTIVELE INTERNĂRII:- dispnee la eforturi mici;- ortopnee;- tuse seacă;- durere la nivelul membrelor inferioare;- ameţeală.

Antecedente heredo-colaterale:mama = decedată la 90 ani – nu ştie cauza;tata = decedat la 62 ani – afecţiuni cardiace ;o soră: 66 ani – afecţiuni cardiace ;2 copii aparent sănătoşi.Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 46 ani, S = 3, A = 1, N = 2- 1938 (16 ani): apendicectomie- 1962 (40 ani): HTA- 1985 (63 ani): varice membrele inferioare- 1990 (68 ani): HTA ESENŢIALĂ, angină pectorală- 2000 (79 ani): HTA ESENŢIALĂ hipercolesterolemie, obezitate gr.IIIISTORICUL BOLII:Pacienta în vârstă de 79 ani cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice şi diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani; în ultima vreme prezintă dispnee la eforturi mici, ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor inferioare şi ameţeli până la pierderea cunoştinţei, motiv pentru care a solicitat consultaţia medicală.

Pacienta: NC, 79 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul II

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele nevoi:Nr. crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestări1.A respira şi a avea o bună circulaţie - circulaţie şi respiraţie deficitară, HTA Valori crescute ale tensiunii arteriale2.De a evita pericolele - dificultatea de a-şi păstra sănătatea Posibilitatea apariţiei complicaţiilor3. Nevoia de a dormi şi a se odihni - insomnie, agitaţie, nelinişte - Odihna insuficientă calitativ şi cantitativ4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - Cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

Surse de dificultate:- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;- de ordin psihologic: stres, nelinişte situaţia materială, familia;- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile ei.


FUNCŢII VITALE ŞI VEGETATIVE

Data Tempera-turad. s. Puls

d. s. Respiraţiad. s. Tensiuneaarterială Diureză Scaun Greutatea8.05 36,8 36,5°C 60 61p/min. 18 18resp/min 18/10 17/10mmHg 1500 ml 1 /1 | 85 kg9.05 36,9 36,3°C 60 65

p/min. 19 17resp/min 17/9 15/8mmHg 1600 ml 0 84 kg10.0536,4 37°C 65 62p/min. 18 16resp/min 13/8 14/7mmHg 1500 ml 1 | 84 kg11.0536,5 36,2°C 64 63p/min. 18 1resp/min 15/8 13/7mmHg 1800 ml 1 | 85 kg


GRAFICZiua8.04 9.04 10.04 11.04Zile de boală 1 2 3 4

Resp. T.A. Puls Temp. D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36



Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normaleale analizelor8-11.05 GlicemieIonogramă sericăNaKTGPUreeCreatininăColesterolHDL colcalcemieHematocritVSHTrombociteE.K.G.EX. F.O. 110 g ‰

115,45,4228 UI180 mg %0,8 mg/100mL210 mg/100mL42 mg %5,010.000/mm339%20 mm / 1 h 1850.00070 – 120 mg/100mL

137-152 mg/100ml3,8-5,44 mg/100mL0-40 UI20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL4.200.000-5.000.000./mm341+5%2 – 12/h150.000 – 300.000/mm3



Data Medicaţia Doza /24 hşi / priză Calea deadministrare Acţiuneamedicamentului8 – 11.05 1.FAMOTIDIN

2. TERTENSIF

3. CRADIL

4. ATENOLOL 1 cp0+0+01tb1+0+03tb1+1+12tb1+0+1 oral

oral

oral

oral1. inhiba secretia acida gastrica2. antihipertensiv

3. antianginos

4. antihipertensiv betablocant

Pacienta: NC, 79 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul IIALIMENTAŢIAData Regimul alimentar Alimentaţia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

8.05Regim hiposodat, hipoglucidic,hipolipidic 730: O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină13: ciorbă de legume16: iaurt dietetico felie de pâine graham

1450

Pacienta serveşte masa activ la sala de mese

9.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,hipolipidic 730: O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină

12: supă de zarzavat , peşte slab

1500 Pacienta serveşte masa activ la sala de mese10.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,hipolipidic 730: O cană cu lapte, o felie de pâine cu margarină1130 Supă cu găluşte. Fructe (un măr) 1200 Pacienta serveşte masa activ la sala de mese11.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,hipolipidic 730: O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină13: carne fiartă cu cartofi natur1600 Pacienta serveşte masa activ la sala de mese

Pacienta: NC, 79 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul IIData Nevoia perturbată Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare parţială

8.05 – 9.05Nevoia de a avea o bună circulaţie şi respiraţie

Nevoia de a evita pericolele

Circulaţie deficitară, HTA manifestată prin ameţeli, dureri precordiale.

Dificultatea de a-şi păstra sănătatea manifestată prin valori crescute ale TA şi obezitate.Pacienta să prezinte TA în limite normale. Pacienta să aibă o respiraţie normală. Pacienta să prezinte glicemia in limite normale.Pacienta să nu mai prezinte edeme şi dureri. Înregistrez funcţiile vitale. Administrez medicaţia prescrisă famotidin, tertensif, cradil, atenolol). Pregătesc pacienta pentru efectuarea EKG-ului. Însoţesc pacienta la plimbari, la sala de mese, urmăresc modul de alimentare şi respectarea regimului.Sfătuiesc pacienta să se acomodeze cu mediul spitalicesc, ajut la crearea unui mediu de siguranţă.Alcătuiesc un regim adecvat afecţiunii. În urma tratamentului medicamentos tensiunea arterială a pacientei a revenit în limite normale.

10.05-11.05 Nevoia de a se deplasa şi a avea o bună postură

Nevoia de a fi curat şi îngrijit Deplasare greoaie şi postură inadecvată manifestată prin dureri la nivelul gambelor.

Pacienta să încerce să mai slăbească şi să-şi respecte regimul pentru a avea o deplasare mai bună Pacientul a înţeles informaţiile cu privire la alimentaţie şi prezintă interes pentru sfaturile primite.


EVALUARE FINALĂ

Pacienta NC în vârstă de 79 de ani a fost internată in 7.05.2006 prin serviciul Urgenţă prezentând dispnee, ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor inferioare şi ameţeli.Este cunoscută cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice şi diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani.Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.Pe parcursul stagiului practic am urmărit evoluţia pacientei începând din data de 8.05.2006 până pe 10.05.2006. În urma tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor specifice starea pacientei s-a îmbunătăţit. Pacienta se externează urmând să se prezinte la control după 21 de zile timp în care ea va urma tratament şi regim igieno-dietetic.

Aport personal:- înregistrarea funcţiilor vitale;- adminstrarea tratamentului medicamentos;- însoţirea pacientei la examenele paraclinice;- recoltarea sângelui pentru examene de laborator;- educaţia sanitară a pacientei;- alimentaţia pacientei;- supravegherea pacientei;

,


Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA NR DE RESPIRAŢII PE MINUT

Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientei.Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatură. Pregătirea psihică a pacientei: nu o înştiinţez de această tehnică deoarece respiraţia este un proces controlat conştient.Pregătirea fizică a pacientei: poziţionez pacienta cât mai confortabil în pat, o las în repaos fizic şi psihic şi îi sugerez să încerce să adoarmă.Tehnică: Când pacienta este foarte linistită, mă aşez pe un scaun în apropierea patului. Pregătesc ceasul cu secundar şi număr respiraţiile timp de 1 minut (număr inspiraţiile, mişcările de ridicare a peretelui toracic). Notez valoarea obţinută în foaia de temperatură cu pix verde, fiecare căsuţă reprezentând doua respiraţii.Reorganizarea locului de muncă: aşez foia de temperatură în foia de observaţie. Mă spăl pe mâini. Supraveghez în continuare pacienta.Accidente şi incidente: Dacă informez pacienta despre tehnică aceasta şi-ar putea modifica numărul de respiraţii.Dacă pacienta nu este liniştită sau dacă înregistrez numărul de respiraţii după ce pacienta a făcut un efort numărul de respiraţii pe minut va fi mai mare decât valoarea reală.Dacă nu cronometrez exact un minut, valoarea obţinută va fi eronată.Pacienta: NC, 79 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul II

Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALEScop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normală a temperaturii.Materiale necesare: termometru maximal, casoletă cu tampon de vată şi comprese sterile, alcool sanitar, tăviţă renală, foaie de temperatură şi pix albastru.Pregătirea pacientului: psihică: îi explic scopul şi necesitatea tehnicii şi îi cer acceptul. fizică: poziţionez pacienta în decubit dorsal, urmăresc integritatea tegumentelor.Tehnică: mă spăl pe mâini, iau termometrul din borcanul cu cloramină, îl sterg cu o compresă sterilă, îl scutur şi verific nivelul mercurului. Şterg axila pacientei cu prosopul personal şi aşez termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele. Rog pacienta să menţină termometrul 5 minute apoi citesc gradaţia la care a ajuns mercurul pe care o notez în foaia de temperatură.Reorganizarea locului de muncă: spăl termometrul cu apă şi săpun, îl clătesc la jet de apă, îl şterg cu o compresă şi îl aşez în borcanul cu soluţie de cloramină 5%.Accidente şi incidente: Prezenţa unui proces inflamator local (flegmon) poate da o hipertermie locală.Spargerea termometrului dacă pacientul se ridică sau adoarme.Dacă nu se verifică nivelul mercurului înainte de tehnică, poate da valori eronate.


Tehnică de lucru: MASURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI

Definite: Diureza este cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, cu valori cuprinse între 1200-1800 ml. Peste 1800 ml se numeste poliurie.Se va urmări: aspectul, culoarea, cantitatea, densitatea, pH, numărul de micţiuni.Scopul: -determinarea cantităţii de urină din 24 ore pentru a vedea dacă pacienta este echilibrată hidroelectrolitic.Materiale necasare: -materiale pentru toaleta organelor genitale: apă şi săpun, vase cilindrice gradate, cu gât larg, foaie de temperatura, pix cu culoare albastră. Pregatirea pacientei: -psihic: o informez despre scopul recoltării, manevrele de execuţie şi ii cer acceptul.-fizic: toaleta organelor genitale înainte şi după micţionare.Tehnica propriu-zisă: - mă spăl pe maini !-încep colectarea urinei după un program fix-ora 8 dimineata. După ce pacienta îşi efectuează toaleta organelor genitale o invit sa urineze, măsor cantitatea obţinută după care arunc produsul acestei emisii.-începand cu a II-a micţiune o colectez în vasul cilindric gradat incluzând şi prima emisie din ziua urmatoare.-citesc gradaţia cilindrului=950 ml, culoarea inchisă, numărul de mictiuni-8Notarea diurezei: -notarea grafica: pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură; se socotesc 100 ml urină.-se notează grafic cu pixul cu albastru sub formă de coloană ce are haşurată numai partea superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective. Reorganizarea locului de muncă: -vasele în care se recolteaza urină se depozitează în încăperi răcoroase pentru a preveni descompunerea urinei.-la urină recoltata se adaugă cateva picături de Tymol pentru a împiedica procesele de fermentaţie, dar nu modifică reacţia chimică. Accidente şi incidente: -citirea greşită a gradaţiei care indică urină din 24 de ore. -colectarea urinei folosind o tehnică greşită dă valori eronate ale cantităţii. -spargerea vasului colector prin lovire.

BIBLIOGRAFIE

Download - Plan de Ingrijire 1

Top Related