PÄIJÄT-HÄMEEN

HYVINVOINTIYHTYMÄN

LAADUN, ASIAKAS- JA

POTILASTURVALLISUUDEN

SUUNNITELMA

2019–2020

2 Vers

Versio 2 Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä 3.12.2018

Yhtymän johtoryhmä 14.12.2018 Yhtymän hallitus 17.12.2018

1

Sisällys 1 JOHDANTO ................................................................................................................................. 3

2 LAATU-, ASIAKAS - JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ ............................................ 4

2.1 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikka ............................................................. 4

2.2 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikan toteuttaminen ...................................... 4

2.2.1 Laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden vastuut .............................................. 5

2.2.2 Laadunhallintaa, asiakas- ja potilasturvallisuutta tukevat työryhmät .................. 6

2.3 Turvallisuuskulttuuri ..................................................................................................... 7

3 LAADUNHALLINTA ..................................................................................................................... 7

3.1 Prosessien ja toiminnan kehittäminen ......................................................................... 8

3.2 Toiminnan seuranta ja arviointi .................................................................................... 9

3.2.1 Omavalvonta ..................................................................................................... 9

3.2.2 Vaaratapahtuman tutkinta ............................................................................... 10

3.3 Hoitoon ja palveluun pääsy ....................................................................................... 10

3.4 Terveys- ja hoitosuunnnitelmat ja hoito- ja palvelusuunnitelmat ................................ 11

3.5 Sosiaalihuollon asiakassuunnitelmat ......................................................................... 12

3.6 Rajoittamistoimenpiteet ............................................................................................. 12

3.7 Hankintamenettelyt ja ostopalvelut ............................................................................ 12

4 RISKIENHALLINTA ................................................................................................................... 13

5 TOIMINTAYMPÄRISTÖ ............................................................................................................. 13

5.1 Akuutti24 kenttä- ja sairaalapalvelut .......................................................................... 13

5.2 Avo- ja sairaalapalvelut ............................................................................................. 15

5.3 Sosiaalihuollon palvelut ............................................................................................. 15

6 OSAAMISEN VARMISTUS ........................................................................................................ 16

6.1 Osaamisen johtaminen .............................................................................................. 16

6.2 Perehdytys ................................................................................................................ 17

6.3 Asiakas- ja potilasturvallisuuskoulutus ....................................................................... 17

7 LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTUS ........................................ 18

7.1 Asiakkaan, potilaan ja läheisen osallistaminen .......................................................... 18

7.1.1 Asiakasraati .................................................................................................... 19

7.1.2 Palvelupalaute................................................................................................. 19

7.2 Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy ........................................................................ 20

7.3 Tiedonvälitys ja kirjaaminen....................................................................................... 20

7.4 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus ............................................. 21

7.5 Kaatumisten ja tapaturmien ehkäisy .......................................................................... 21

7.6 Painehaavan ehkäisy ................................................................................................ 22

7.7 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito ......................................................................... 22

7.8 Leikkaustiimin tarkistuslista ....................................................................................... 23

7.9 Alkoholin riskikäytön varhainen tunnistaminen ja hoitoon ohjaus ............................... 23

8 LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA ......................................... 24

2

8.1 Johdon asiakas- ja potilasturvallisuuskävelyt ............................................................. 24

8.2 RAI –Arviointijärjestelmä ........................................................................................... 24

8.3 Erikoissairaanhoidon laatu- ja potilasturvallisuusmittarit ............................................ 24

8.4 Vaaratapahtumien raportointi .................................................................................... 25

8.5 Hoitoilmoitusjärjestelmät AvoHilmo ja HILMO ............................................................ 25

8.6 Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset ja muutoksenhaku ...................... 26

8.7 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuusmittarit .............................................................. 27

9 ALUEELLINEN JA VALTAKUNNALLINEN YHTEISTYÖ ............................................................ 30

9.1 Alueellinen yhteistyö .................................................................................................. 30

9.2 ERVA- yhteistyö ........................................................................................................ 30

10. LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO .................. 31

LÄHTEET JA AIHEESEEN LIITTYVÄÄ MATERIAAALIA .............................................................. 32

Liite 1. Laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta käsitteleviä säädöksiä, ohjeita ja suosituksia. ....... 33

Liite 2. Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä 2019-2020 ..................... 34

Liite 3. Keskeisiä potilas- ja asiakasturvallisuuden käsitteitä ......................................................... 35

3

1 JOHDANTO Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän laadunhallinta-, asiakas- ja potilasturvallisuussuunnitel-man tavoitteena on tukea ammattilaisiamme arjen työssä laadukkaan ja turvallisen hoidon toteu-tuksessa ja kehittämisessä. Suunnitelma pohjautuu yhtymän strategiaan, kansallisiin säädöksiin, laatua ja potilasturvallisuutta käsitteleviin ohjeisiin ja suosituksiin sekä yhtymän sisäisiin ohjeisiin ja periaatteisiin (liite 1). Valtioneuvoston periaatepäätöksen mukaisesti Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiassa 2017 – 2021 edellytetään terveydenhuollon toimintayksiköiltä laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuussuunni-telma. Asiakas- ja potilasturvallisuuden edistämisen tulee olla osa toiminta- ja taloussuunnitelmaa ja sen tulee sisältyä toimintayksiköiden johtamiseen (kuva 1). Vuoteen 2021 mennessä strategian tavoitteena on, että potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy toiminnan rakenteissa ja käytännön toi-minnassa ja että palvelut ovat vaikuttavia ja turvallisia. (STM 2017)

Kuva 1. Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuustoiminta rakenteissa ja käytännön toiminnassa. (STM 2017) Terveydenhuoltolain 1326/2010 mukaista laadun ja asiakas- ja potilasturvallisuuden täytäntöönpa-noa ja toteutumista yhtymässä koordinoi Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä (liite 2). Ohjausryhmän tehtävänä on yhtymän laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden toimintaoh-jelman ylläpito. Tämän suunnitelman pohjana ovat STM:n Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021 ja yhtymän strategia. Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja se, että näistä aiheutuu mah-dollisimman vähän haittaa. Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveyden-huollossa toimivien henkilöiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojata asiakkaita tai potilaita vahingoittumasta. Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja korjaavat sekä kun-touttavat sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja tervey-denhuollossa toimiva osaava henkilökunta, tilojen ja välineiden asianmukaisuus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus. (STM 2017) Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikka kuvaa toiminnan kehittämisen tavoitteet Päijät-

Asiakas- ja potilasturvallisuus on yhteinen asiamme - se kuuluu meille kaikille.

4

Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikka kuvaa toiminnan kehittämisen tavoitteet. Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä politiikan hyväksyy yhtymän hallitus. Laatujärjestelmän avulla tarkastetaan palvelujärjestelmän rakenne, palveluprosessit ja vaikutta-vuus systemaattisesti käyttämällä Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatuohjelman SHQS-arviointikriteeristöä. Asiakas- ja potilasturvallisuusjärjestelmä on toimintatapojen kokonaisuus, joka on ohjeistettu ja kuvattu organisaatiotasolla. Tavoitteeksi on asetettu asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäminen, kehittäminen, koulutus ja tiedottaminen. Asiakas- ja potilasturvallisuusjärjestelmä on osa turvalli-suusjärjestelmää. Lisää asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyviä käsitteitä on määritelty liitteessä 3.

2 LAATU-, ASIAKAS - JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ

2.1 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikka Hyvä hoito pohjautuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen, päätöksentekoon ja toimintaan. Yh-tymässä tavoitteena on tuottaa asiakkaille ja potilaille heidän tarpeittensa mukaista hyvää hoitoa asenteella ”kerralla kuntoon”, oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa. Hyvä asiakaspalvelu perustuu hyvään vuorovaikutukseen asiakkaan/potilaan ja ammattilaisen välillä. Ammattilaiselta tämä edel-lyttää kuuntelemisen ja havainnoinnin taitoja sekä taitoa osoittaa tukea ja myötätuntoa asiakkaalle. Hyvä hoito edellyttää myös omaisten ja läheisten huomioimista ja kuulemista. Sosiaali- ja terveydenhuollon laadun keskeiset elementit ovat asiakaslähtöisyys, hyvä palvelujen saatavuus ja saavutettavuus, palvelutuotannon oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus, valinnan-vapaus, palvelujen vaikuttavuus sekä potilasturvallisuus. Yhtymässä hyvällä laadunhallinnalla tarkoitamme hyvää toiminnan johtamista, suunnittelua, jatku-vaa arviointia, moniammatillista yhteistyötä ja proaktiivista toiminnan kehittämistä yhteistyössä henkilöstön kanssa. Omaa toimintaa jatkuvasti arvioiva näkökulma johtaa myös taloudellisiin sääs-töihin. Hyvä laadunhallinta turvaa organisaatioomme yhteiset käytännöt, pelisäännöt ja tavoitteet. Työnjako, työnporrastus ja vastuut ovat selkeät. Hyvä laadunhallinta parantaa toiminnan sujuvuut-ta, lisää vaikuttavuutta ja parantaa kustannustehokkuutta. Lisäksi laadunhallinta vähentää sähläys-tä ja hukkaa, varmistaa palveluiden tasalaatuisuuden sekä auttaa kohdentamaan resurssit oikein.

2.2 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikan toteuttaminen Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuuspolitiikan toteuttaminen edellyttää kaikilla tasoilla systemaat-tista työtä, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon ja palvelun kokonaisuutta, eri ammattiryh-mien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Laatu, asiakas- ja potilasturvallisuuden yksikön vastuulla on yhtymän laadun, asiakas- ja poti-lasturvallisuuden kehittämisen ja varmistamisen koordinointi. Toiminnan laatua ja turvallisuutta varmistetaan prosesseja kehittämällä, omavalvonnalla ja auditoinneilla. Yksikön vastuulla on myös asiakkaiden palvelukokemusten kerääminen ja raportointi toiminnan kehittämisen tueksi. Yksikkö vastaa myös lakisääteisestä potilasasiamiestoiminnasta. Lisäksi yksikkö vastaa laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden raportoinnista organisaation sisällä ja valtakunnallisesti. Laadun-, asiakas- ja potilasturvallisuuden toimeenpanovastuu on linjaorganisaation johdolla, vi-ranhaltijoilla ja vastuuhenkilöillä. Heidän työtään toiminnan kehittämisessä tukevat asiakas- ja

5

potilasturvallisuuden seurannasta ja koordinoinnista vastaavat henkilöt ja työryhmät. Kokonais-vastuu on yhtymän johdolla, jokainen henkilö vastaa hyvästä asiakas- ja potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan.

2.2.1 Laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden vastuut Yhtymän laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta koskeva vastuujako on seuraava: Toimitusjohtajalla on kokonaisvastuu asiakas- ja potilasturvallisuudesta sekä toiminnan laadusta koko yhtymässä. Toimialajohtaja vastaa toimialansa asiakas- ja potilasturvallisuudesta sekä toiminnan laadusta. Tulosaluejohtaja vastaa tulosalueensa asiakas- ja potilasturvallisuudesta sekä toiminnan laadus-ta. Terveydenhuoltolain 57 pykälän mukasesti toiminnasta vastaa lääkäri, Terveys- ja sairaanhoitopalveluiden toimialajohtajalla on lääketieteellinen vastuu laadusta, asiakas- ja poti-lasturvallisuudesta. Hallintoylilääkäri vastaa viranomaisyhteistyöstä, asiakas- ja potilasturvallisuuden, laadun ja osaamisen kehittämisestä, ohjauksesta, arvioinnista ja valvonnasta. Hän vastaa asiakaslähtöisen toiminnan kehittämisestä, yhteensovittamisesta, toimeenpanosta, arvioinnista ja sisäisestä valvon-nasta yhteistyössä toimialajohtajien kanssa. Laatupäällikkö vastaa yhtymän laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden johtamisesta ja kehittä-misestä. Tehtäviin kuuluu mm. laatujärjestelmän ylläpitäminen ja kehittäminen, laadunvarmistus-prosessien kehittäminen, tarkastusten ja auditointien koordinointi. Lisäksi tehtävä sisältää verkos-toyhteistyön alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Kehittämispäällikkö vastaa yhtymän palvelupalautejärjestelmän sekä prosessien ja toiminnan laadun kehittämisestä mm. LEAN-menetelmin. Kehittämispäällikkö toimii QPro- sekä Happy Or Not -järjestelmien pääkäyttäjänä. Tehtävään kuuluu edellä lueteltuihin kokonaisuuksiin liittyvien koulu-tusten ja työpajojen suunnittelu ja toteuttaminen. Prosessiasiantuntija vastaa prosessien ja toiminnan laadun kehittämisestä yhteistyössä johto-ryhmien ja eri tiimien kanssa mm. LEAN-menetelmin. Prosessiasiantuntija toimii IMS, SharePoint ja ARC -järjestelmien pääkäyttäjänä. Tehtävään kuuluu edellä lueteltuihin kokonaisuuksiin liittyvien koulutusten ja työpajojen suunnittelu ja toteuttaminen. Prosessivastaava on osa yhtymän laatuverkostoa. Hän vie kehittämiseen liittyvää tietoa omaan yksikköönsä ja tuo muille tietoa oman yksikkönsä kehittämisasioista/ideoista. Hän toimii kehittämis-työn sparraajana ja ”muutosagenttina” omassa yksikössään. Potilasturvallisuuspäällikkö tukee toimintayksiköitä ja toimialoja hoidon ja palvelun turvallisuu-den, lääkitysturvallisuuden sekä terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuden kehittä-misessä. Hän Vastaa asiakas- ja potilasturvallisuuden vaaratapahtumien tutkinnasta. Hän myös seuraa, analysoi ja raportoi asiakas- ja potilasturvallisuuden vaaratapahtumista sekä koordinoi asiakas- ja potilasturvallisuus verkostotyötä yhtymässä. Hän lisäksi osallistuu asiakas- ja potilas-turvallisuuskoulutuksien järjestämiseen. Potilasturvallisuuskoordinaattori tukee toimialueensa toimintayksiköitä hoidon ja palvelun turval-lisuuden, lääkitysturvallisuuden sekä terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuden ke-hittämisessä. Lisäksi hän seuraa ja raportoi toimialueensa asiakas- ja potilasturvallisuuden vaara-

6

tapahtumia. Hän osallistuu asiakas- ja potilasturvallisuus verkostotyöhön yhtymässä. Hän myös osallistuu asiakas- ja potilasturvallisuuskoulutusten järjestämiseen. Tietoturvapäällikkö vastaa kuntayhtymän tietoturvallisuuden (tietoturva, tietosuoja, kyberturvalli-suus) johtamisesta ja kehittämisestä. Tietoturvapäällikkö vastaa myös tietoturvallisuuteen liittyvien kuntayhtymätasoisten määräysten, ohjeiden, suositusten yms. antamisesta. Lisäksi tietoturvapääl-likön tehtävänä on ohjata ja valvoa yhtymän digitaalisen turvallisuuden politiikan toteutumista sekä johtaa yhtymässä toimivan tietosuojatiimin työtä. Tietosuojavastaava vastaa lakisääteisen tietosuojavastaavan tehtävien hoitamisesta yhteistyössä rekisterinpitäjien kanssa: Tietosuojavastaava seuraa tietosuojalainsäädännöstä seuraavien velvoit-teiden noudattamista yhtymässä, antaa neuvoja tietosuojalainsäädännön mukaisista velvollisuuk-sista sekä toimii yhteyspisteenä valvontaviranomaisten suuntaan tietosuojaan liittyvissä kysymyk-sissä. Työhyvinvointipäällikön tehtävänä on työnantajan ja esimiesten avustaminen ja tukeminen niissä tehtävissä, jotka liittyvät työsuojelun asiantuntemuksen hankintaan ja yhteistyöhön työntekijöiden ja työsuojeluviranomaisten kanssa. Yhtymän työsuojeluorganisaation muodostavat työsuojelutoimi-kunta, työhyvinvointipäällikkö ja työsuojeluvaltuutetut. Työsuojeluvaltuutettujen hallinnollisena esi-miehenä toimii työhyvinvointipäällikkö. Tulosyksikön esimies ja lähiesimies vastaavat asiakas- ja potilasturvallisuuden sekä toiminnan laadun toteutumisesta ja kehittämisestä. Turvallisuuspäällikkö vastaa yhtymän toimitila-, palo-, rikos- ja henkilöstöturvallisuudesta.

Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) 629/2010 mukaisen ammattimaisen käyttäjän nimetty vastuuhenkilö toimii TLT-lain edellyttämissä tehtävissä ja vastaa TLT-lain mukaisesta vaaratapahtumaraportoinnista Valviraan. Potilasasiamiehen tehtäviin kuuluu tiedottaa potilaan oikeuksista ja toimia hänen oikeuksiensa edistämiseksi. Potilasasiamies auttaa ja neuvoo potilasta selvittämään ongelmaansa hoitopaikassa ja tarvittaessa avustaa potilasta muistutuksen, kantelun tai Potilasvakuutuskeskukselle tehtävän potilasvahinkoilmoituksen tekemisessä.

Sosiaaliasiamies neuvoo asiakkaita asiakaslain soveltamiseen liittyvissä asioissa, avustaa muis-tutuksen teossa, tiedottaa asiakkaan oikeuksista, toimii asiakkaan oikeuksien edistämiseksi ja to-teuttamiseksi ja seuraa asiakkaiden oikeuksien ja aseman kehitystä.

Työntekijä vastaa oman toimintansa turvallisuudesta ja laadusta sekä kehittää omaa työtään ja työympäristöään yhdessä muiden kanssa.

2.2.2 Laadunhallintaa, asiakas- ja potilasturvallisuutta tukevat työryhmät Laadunhallinnan, asikas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä koordinoi Terveydenhuoltolain 1326/2010 mukaisen asiakas- ja potilasturvallisuussuunnitelman täytäntöönpanoa ja toteutumista yhtymässä. Ohjausryhmän tehtäviä ovat laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta edistävien mene-telmien käyttöönoton tukeminen ja toimeenpano sekä menetelmien vaikuttavuuden arviointi, haitta-tapahtumien ehkäisemiseksi tehtyjen toimenpiteiden riittävyyden arvioiminen, raportointi yhtymän johdolle toimeenpanosta ja sen toteutumisesta kaksi kertaa vuodessa, laadun, asiakas- ja potilas-turvallisuuden toimintaohjelman ajan tasolla pito sekä alueellinen yhteistyö.

7

Turvallisen lääkehoidon ohjausryhmän tehtävänä on yhtymän lääkehoitosuunnitelman ylläpito, lääkehuollon yhtenäistäminen, lääkehoidon osaamisen varmistaminen, tukeminen ja arviointi, lää-kehoidon täydennyskoulutuksen organisointi, ohjeiden laatiminen ja hyväksyminen, lääkehoitoon liittyvien vaaratapahtumien ennaltaehkäisy, haittatapahtumien ehkäisemiseksi tehtyjen toimenpitei-den toteutumisen seuranta ja arviointi, lääkehuollon laadunhallinta, omavalvonnan kehittäminen lääkehoidon osalta sekä raportoida lääkehoidon turvallisuudesta yhtymän johdolle vähintään ker-ran vuodessa. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain mukainen asiantuntijaryhmä koordi-noi lain vaatimusten toteutumista yhtymässä. Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän Lääkeneuvottelukunnan tehtävät 2017 - 2020 tehtävät:

- yhtymän lääkehoidon tarpeita vastaavaa peruslääkevalikoiman ylläpito - lääkkeiden kulutuksen ja kustannuksien seuranta - lääkkeiden käyttökokeilujen ja uusien lääkkeiden käyttöönoton hyväksyminen ja käytön

seuranta - lääkevalikoiman turvallisen käytön seuranta - toimintaan liittyvä tiedotus - toimintaan liittyviä esityksien, lausuntojen, suositusten ja ohjeiden laatiminen - turvallisen lääkehoidon toteutumisen seuranta lääkehoidon ohjausryhmän palautteen pe-

rusteella - Erva -alueella sovittujen kalliiden lääkehoitojen toteutumisen seuranta - lääkehoitoon liittyvien asioiden esitysten valmistelu johdolle päätettäväksi - raportointi yhtymän johdolle laatimalla toiminnasta vuosikertomus.

2.3 Turvallisuuskulttuuri Sosiaali- ja terveydenhuollossa turvallisuuskulttuuri on yksilöiden ja yhteisön tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden ja asiakkaiden saamien palvelujen turvallisuus. Turvallisuuskulttuuri sisäl-tää turvallista toimintaa tukevan johtamisen, arvot, asenteet ja toimintatavat. Turvallisuuskulttuuria edistäviä menetelmiä ovat riskien arviointi, ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Turvallisuuskulttuuria vahvistamalla hallitaan toimintaan liittyviä riskejä ja siten potilaille ja asiakkaille aiheutuvia haittoja. Tämä edellyttää yhteistä vastuuta turvallisuuskult-tuurista. (STM 2017) Potilas- ja asiakasturvallisuuskulttuuria arvioidaan säännöllisesti. Kehittämiskohteet 2019–2020

- toimintayksiköiden asiakas- ja potilasturvallisuusyhdyshenkilöiden verkoston luominen - tiedotetaan hyväksi todetuista käytännöistä ja onnistumisista

3 LAADUNHALLINTA Laadunhallinnalla tuetaan toiminnan johtamista, suunnittelua, arviointia ja parantamista asetettujen laatutavoitteiden saavuttamiseksi. Laatujärjestelmän avulla valvotaan turvallisuusjohtamisjärjestelmän toteuttamista ja siihen liittyvien vaatimusten noudattamista organisaatiossa. Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä on loppuvuodes-ta 2018 alkaen sitouduttu laadunhallintaan ja toimintojen kehittämiseen sosiaali- terveyspalveluille kehitetyn SHQS (Social and Health Service) -laatuohjelman ja -menetelmän mukaisesti. Tavoit-teena on saada laatusertifikaatti, laaduntunnustus yhtymälle vuonna 2020. Laatujärjestelmän ul-koinen auditointi on yksi osa Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä järjestettävää arviointia. Muita säännöllisiä arviointimenettelyjä ovat sisäiset auditoinnit ja itsearvioinnit. Näiden avulla varmiste-taan ja arvioidaan myös laadun-, asiakas- ja potilasturvallisuussuunnitelman toteutuminen käytän-

8

nössä. Laatujärjestelmään liittyvät itsearvioinnit ja ulkoiset auditoinnit toteutetaan sähköisellä alus-talla Laatuportissa. Laadunhallinnan mukaista koulutusta järjestetään henkilöstölle vuosittain. PHHYKY:n laatujärjestelmän toimeenpanosuunnitelma vv. 2018-2020 on laadittu. Laadun kehittäminen ja -hallinta on integroitu johtamisen vuosikelloon (taulukko 1). Itsearvioinnit toteutetaan vuosikellon mukaan vuosittain. Laaduntunnustusauditointia varten itsearviointi tehdään koko kriteeristöllä. Ylläpitoauditointiin itsearvioidaan johdon määrittelemä osuus/prosessi. Tam

mi Helmi Maa-

lis Huhti Touko Kesä Heinä Elo Syys Loka Mar-

ras Joulu

Laadun-, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä

Laadunhallinnan, asia-kas- ja potilasturvalli-suussuunnitelma

Laadun-, asiakas- ja potilasturvallisuusraportti

Itsearvioinnit, kehittämis-kohteet ja -suositukset

Sisäiset auditoinnit

v.2019

Johdon katselmukset

Esiauditointi v.2019

Ulkoinen auditointi

v.2020

Seuraavan vuoden ta-lousarvion ja toiminta-suunnitelman laatiminen

Toimintakertomus ja tilinpäätös

Toiminnan ja talouden seuranta

Taulukko 1. Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden vuosikello

3.1 Prosessien ja toiminnan kehittäminen Sosiaali- ja terveyspalveluiden laatuohjelma (SHQS) edellyttää hoitoon ja palveluihin liittyvien pro-sessien asiakas- ja potilaslähtöistä kuvaamista. Yhtymässä on käytössä IMS-toimintajärjestelmä, jonka avulla hallinnoidaan nykytilan prosessikuvaukset ja dokumenttien ylläpito. Prosessien ja toiminnan kehittämisen lähtökohtana ovat asiakkaiden tarpeiden tunnistaminen sekä nykytilan ymmärtäminen. Kehittämistarpeet nousevat mm. vaaratapahtumailmoituksien (HaiPro) ja palvelupalautteiden (QPro) analyyseista sekä prosessien mallintamisesta. Prosessiosaaminen on taito ohjata prosessia eri vaiheissa, ja nähdä kunkin vaiheen merkitys pro-sessin tuotokselle. Prosessien mallintamisella hahmotetaan kokonaisuudet, tunnistetaan prosessin riskejä, varmistetaan laadukas toiminta sekä tunnistetaan toimijoiden keskeiset tehtävät ja vastuut. Prosessikuvaukset tukevat arjen työtä ja toimivat henkilöstön perehdytyksen tukena. Prosessien ja toiminnan kehittämisessä hyödynnetään Lean-ajattelua, joka keskittyy prosesseihin ja niiden rajapintoihin. Leanissa korostuu toiminnan asiakas- ja potilaskeskeisyys, yhdessä tekemi-nen ja toisilta oppiminen sekä jatkuva parantaminen. Tavoitteena on keskittyä olennaiseen ja koh-dentaa resurssit oikein, jolloin laatu, turvallisuus sekä asiakas- ja työtyytyväisyys paranevat, kus-tannukset pienenevät ja läpimenoajat lyhenevät. Johtamisfilosofiana Lean korostaa kunnioitusta, läpinäkyvyyttä, jalkautumista, sitoutumista sekä henkilöstön osallistamista kehittämiseen. Nämä kuvastavat hyvin myös Leanin toteuttamisen edellytyksiä.

9

Kehittämiskohteet 2019–2020

- järjestetään täydennyskoulutusta prosessiosaamisen varmistamiseksi ja kehittämiseksi - mallinnetaan prosesseja ja toimintaa - työntekijät perehtyvät LEAN-ajatteluun ja prosessien mallintamiseen - prosessivastaavat osallistuvat kehittämistyöpajoihin ja vievät oman yksikkönsä kehittämis-

työtä sekä yhtymätasolla sovittuja laajoja kehittämisprojekteja (kotiutusprosessi, sosiaali-päivystysprosessi, terveys- ja hoitosuunnitelmien jalkauttaminen) eteenpäin

- henkilöstö voi lukea prosessikuvaukset IMS-toimintajärjestelmästä

- henkilöstön perehdytyksessä, asiakaskohtaisissa prosessien tarkastelussa ja sisäisissä auditoinneissa hyödynnetään prosessikuvauksia

3.2 Toiminnan seuranta ja arviointi Yhtymän laadunhallinnan onnistumista seurataan sovittujen mittareiden avulla strategisella, opera-tiivisella ja prosessitasolla. Yhtymän toimintaa arvioivat esimiehet, asiantuntijat, tilintarkastaja sekä tarkastuslautakunta. Raportointi tapahtuu voimassaolevan vuosikellon mukaisesti. Laatuun liittyvät tulokset ja havainnot sisältyvät toiminnan ja talouden jatkuvaan raportointiin. Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden raportti laaditaan vuosittain. Raportti sisäl-tää tilannekatsauksen edellisen vuoden seurannasta ja toimenpiteistä. Raportissa tarkastellaan laadun ja turvallisuuden toteutumista sovituilla mittareilla mitattuna sekä kehittämistoimien tilaa ja toteutumista. Tietoja hyödynnetään eri vastuualueilla sekä organisaatiotasoilla asetettaessa laadun ja turvallisuuden toiminnallisia tulostavoitteita. Johtamista ohjaava mittaristo kuvaa organisaation suoriutumista kokonaisuutena, ja toimii toimin-nan arvioinnin pohjana ja tarvittaessa muutostoimenpiteiden käynnistäjänä. Strategian osalta arvi-oidaan, miten laatujärjestelmä ja laatutyö tukevat tavoitteiden saavuttamista. Samalla tunnistetaan laatupoikkeamia, jotka saattavat vaarantaa kuntayhtymän aseman palveluiden järjestäjänä ja tuot-tajana. Strategian sisältö arvioidaan kerran vuodessa osana talousarvioprosessia sekä merkittävän toimintaympäristömuutoksen yhteydessä. Laadullisen suorituskyvyn ja strategisten tavoitteiden pitää vastata toisiaan. Mahdolliset laatupoikkeamat voivat vaikuttaa vuosittaiseen operatiiviseen toimintaan. Tarvittaessa valtuustolle esitetään muutoksia talousarvioon. Muutoksien tärkein tavoite on kohdentaa resursseja kriittisen laatuongelman ratkaisuun, jotta toiminnan jatkuvuus ei vaarannu. Kuntayhtymän ylin johto valvoo laatumittarien arvojen tasoa ja kehitystä.

3.2.1 Omavalvonta Omavalvonnassa on kyse potilas- ja asiakasturvallisuuden ja laadun hallinnan huomioimisesta omassa toiminnassa. Omavalvonta toimii oman toiminnan kehittämisen työkaluna, systemaattisena prosessina, jota seurataan ja arvioidaan. Sen pohjalta tehdään tarvittaessa muutoksia riittävän aikaisessa vaiheessa, ottaen myös huomioon erilainen potilas- ja asiakaspalaute. Viranomaisten jälkikäteisessä valvonnassa reagoidaan aina viiveellä jo tapahtuneisiin vahinkoihin ja epäkohtiin. (STM 2017) Sosiaalihuollon omavalvonnalla seurataan palvelun laatua toimintayksiköiden päivittäisessä asia-kastyössä. Sosiaalihuoltolaissa säädetään siitä, että sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toi-mintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Suunnitelma on pidettävä julkisesti

10

nähtävänä, sen toteutumista on seurattava säännöllisesti ja toimintaa on kehitettävä asiakkailta sekä toimintayksikön henkilöstöltä säännöllisesti kerättävän palautteen perusteella. Myös vanhus-palvelulaissa säädetään siitä, että omavalvontaa varten on laadittava julkisesti nähtävillä oleva omavalvontasuunnitelma. Suunnitelman toteutumista on seurattava ja palveluja kehitettävä palaut-teen perusteella, jota kerätään säännöllisesti toimintayksikön palveluja saavilta iäkkäiltä henkilöiltä, heidän omaisiltaan ja läheisiltään sekä toimintayksikön henkilöstöltä säännöllisesti kerättävän pa-lautteen perusteella. Sosiaalihuollon ammattihenkilön on viipymättä ilmoitettava toiminnasta vastaavalle, jos hän huo-maa epäkohtia tai ilmeisiä epäkohdan uhkia asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisessa. Ilmoitus-velvollisuuden tavoitteena on, että asiakastyön epäkohdat ja niiden uhat tulisivat tietoon nopeasti ja niihin voitaisiin puuttua riittävän ajoissa. Ilmoituksen vastaanottaneen henkilön on ilmoitettava asi-asta sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle. Jos epäkohtaa tai sen uhkaa ei korjata välittömästi, tulee ilmoituksen tehneen henkilön ilmoittaa asiasta aluehallintovirastolle. Kehittämiskohteet 2019–2020

- itsearviointi SHQS-laatuohjelman mukaisesti - sisäiset auditoinnit - valvonta

3.2.2 Vaaratapahtuman tutkinta Asiakas- ja potilasturvallisuus vaaratapahtumien tutkinta on osa yhtymän laadunhallintaa ja oma-valvontaa. Tutkinnan tavoitteena on löytää tapahtuman taustalla olevat järjestelmän toimintaan liittyvät tekijät, puuttuvat suojausmekanismit sekä muut kehittämiskohteet. Tarkoitus on ehkäistä vastaavanlaiset tilanteet. Tutkinnan aikana ei tutkita, onko henkilökunta toiminut vaaratapahtumati-lanteessa olosuhteet huomioon ottaen asetettujen normien mukaisesti. Tutkinnan tuloksia ei käyte-tä syyllisyyden määrittelyyn tai mahdollisten vastuukysymysten arviointiin.

3.3 Hoitoon ja palveluun pääsy Avohoidon asiakkaan on saatava arkipäivisin virka-aikana yhteys terveyskeskukseen joko puhe-limella tai henkilökohtaisesti terveyskeskukseen menemällä. Terveydenhuollon ammattihenkilö selvittää asiakkaan yhteydenoton syyn, ongelman, sairauden oireet, niiden vaikeusasteen sekä tarvittavan palvelun kiireellisyyden asiakkaan antamien tietojen perusteella. Arviointi on toteutetta-va kolmen arkipäivän kuluessa yhteydenotosta. Usein hoidon tarve arvioidaan puhelimessa. Erikoissairaanhoidossa lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Lääkäri lukee lähetteen ja antaa siihen liittyvät määräykset viimeistään kolmen vuorokauden kuluessa lähetteen saapumisesta. Jos hoidon tarpeen arvioinnin tekeminen edellyttää ennen ensikäyntiä erityisiä kuvantamis- tai labora-toriotutkimuksia, arviointi (ensikäynti) ja tarvittavat tutkimukset toteutetaan kolmen kuukauden ku-luessa siitä, kun lähete on saapunut. Hoidon tarpeen arvioinnin, polikliinisen ensikäynnin tai hoidon kiireellisyyden arvioi alan ylilääkäri tai hänen määräämänsä erikoislääkäri. Arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta järjestetään ja hoito aloitetaan kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu. Potilaiden hoitoon pääsyä seurataan terveysasema- ja erikoisalakohtaisesti. Seurannasta tuote-taan säännölliset raportit toimialan ja yhtymän johdolle. THL kerää tiedot ja julkaisee raportit hoi-

11

toon pääsystä kolme kertaa vuodessa. Kiireettömään hoitoon pääsyn odotusaikojen tiedot julkais-taan vähintään neljän kuukauden välein yhtymän verkkosivuilla. Sosiaalihuoltolaissa määritellään asiakasprosessi. Sosiaalihuoltoasia tulee vireille hakemuksesta tai kun kunnan sosiaalihuollon työntekijä on muutoin tehtävässään saanut tietää mahdollisesti so-siaalipalvelujen tarpeessa olevasta henkilöstä. Henkilön kiireellisen avun tarve on arvioitava välit-tömästi. Sosiaalihuoltoasian vireille tulon jälkeen henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeensa arvi-oiduksi siten kuin 36 §:ssä säädetään. Palvelutarpeen arvioinnin tekeminen on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä siitä, kun asiakas, asiakkaan omainen tai läheinen tai hänen laillinen edustajansa on ottanut yhteyttä sosiaalipalveluista vastaavaan kunnalliseen viranomaiseen palvelujen saamiseksi, jos henkilö on yli 75-vuotias tai henkilö saa vammaisetuuksista annetun lain (570/2007) 9 §:n 3 kohdan mukaista ylintä hoitotukea. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava viipymättä ja saatettava loppuun ilman aiheetonta viivytystä. Arviointi tehdään asiakkaan elämäntilanteen edellyttämässä laajuudessa. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen palvelutarpeen arviointi on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireille tulosta ja arvioinnin on valmistuttava viimeistään kolmen kuukauden ku-luessa vireille tulosta. Asioiden käsittelystä ja määräajoista on sosiaalihuoltolain lisäksi määräyksiä lastensuojelulaissa, vammaispalvelulaissa, toimeentulotukilaissa ja vanhuspalvelulaissa. Kehittämiskohteet 2019–2020

- hoitoon/palveluun pääsy nopeutuu kaikilla hoitotasoilla

- etälääkäritoiminnan laajentaminen

- palvelutarpeen arviointiprosessien ja monialaisen yhteistyön kehittäminen - hallinnollisten menettelytapojen, seurannan, raporttien ja prosessien kehittäminen

3.4 Terveys- ja hoitosuunnnitelmat ja hoito- ja palvelusuunnitelmat Terveys- ja hoitosuunnitelman tavoitteena on kehittää erityisesti pitkäaikais- ja monisairaiden poti-laiden hoitoa ja voimaannuttaa heitä omasta terveydestään huolehtimiseen. Terveys- ja hoitosuun-nitelma on pitkäaikaissairaan omahoidon tukemisen työväline. Se auttaa hoidon jatkuvuudessa ja suunnitelmallisuudessa. Ammattilaisen työtä se helpottaa kokoamalla tärkeimmät potilaan hoitoon liittyvät tiedot yhteen. Asiakaslähtöisten suunnitelmien on todettu vähentävän paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien palvelujen käytön tarvetta ja käyttöä sekä parantavan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työn hallintaa. Suunnitelmat vaikuttavat myönteisesti myös hoidon jatkuvuuteen, potilasturvallisuu-teen ja hoidon laatuun. Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteena on kehittää paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaiden hoitoa ja palvelua sekä voimaannuttaa heitä arjes-sa pärjäämiseen. Keskeistä on aidon asiakaslähtöisyyden toteutuminen. Hoito- ja palvelusuunni-telma laaditaan yhteisymmärryksessä asiakkaan ja sosiaali- ja/tai terveydenhuollon ammattihenki-lön tai muiden asiakkaan tarpeeseen liittyvien toimijoiden kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelma on osa asiakas/potilasasiakirjaa, joten sen laatimisesta ja ylläpidosta vastaa potilasta hoitava ammat-tihenkilö. Hoidon suunnittelun pohjana ikääntyneiden asumispalveluissa, kotihoidossa ja asia-kas/palveluohjauksessa käytetään RAI toimintakykymittaria. RAIsoft on ohjelmisto, jonka hoitoket-juajattelu tukee asiakaslähtöisyyttä ja helpottaa tulosten sekä hoidon vaikuttavuuden seurantaa koko organisaatiossa.

12

Kehittämiskohteet 2019–2020

- määritetään ensimmäisen vuosineljänneksen aikana 2019 kriteerit niille potilasryhmille, joil-le jatkossa tehdään terveys-ja hoitosuunnitelma ja määritetään toteutuksen vastuuhenkilöt terveysasemakohtaisesti. Lisäksi asetetaan tavoitetasot tehtyjen suunnitelmien määristä.

- terveys- ja hoitosuunnitelmien käyttöönottoa tuetaan keskitetysti Hyvinvoinnin- ja Tervey-den edistämisen yksiköstä. Jokainen terveysasema tekee suunnitelman käytännön toteu-tuksesta.

- hoito- ja palvelusuunnitelman käyttöönoton tuki aloitetaan kevään 2019 aikana. Pitkän ai-kavälin tavoitteena on, että asiakaslähtöinen terveys- ja hoitosuunnitelma on käytössä kai-killa yhdessä määritellyillä potilasryhmillä sekä hoito- ja palvelusuunnitelma kaikilla paljon palveluja käyttävillä ja tarvitsevilla sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkailla.

3.5 Sosiaalihuollon asiakassuunnitelmat Laadukas ja siten myös kustannusvaikuttava sosiaalihuollon järjestäminen perustuu asiakkaan yksilölliseen palvelutarpeen arviointiin ja suunnitelmalliseen työskentelyyn palvelujen piirissä ole-vien asiakkaiden kanssa. Sosiaalihuollon asiakassuunnitelma laaditaan palvelutarpeen arvioinnin pohjalta. Asiakkaalla on oikeus saada kirjallinen päätös oikaisuvaatimusohjeineen sosiaalipalvelu-jen järjestämisestä ja asiakkaalla on oikeus hakea muutosta sosiaalihuollon palvelua koskevaan päätökseen. Sosiaalihuollossa kirjallinen päätöksenteko on tärkeä osa asiakkaan oikeusturvaa. Kehittämiskohteet 2019–2020

- asiakkaiden osallisuuden ja itsemääräämisoikeuden vahvistaminen - palvelujen vaikuttavuuden seuranta ja arviointi asiakassuunnitelmien ja palvelukohtaisten

toteuttamissuunnitelmien avulla

3.6 Rajoittamistoimenpiteet Terveydenhuollossa asiakkaan perusoikeutta joudutaan joissakin tilanteissa rajoittamaan. Potilaan tahdosta riippumattomista toimenpiteistä sekä asiakkaan hoitoon tai huoltoon liittyvistä pakotteista ja rajoituksista sekä niitä koskevasta päätöksentekomenettelystä terveydenhuollossa on voimassa säädökset ja ohjeet. Terveydenhuollossa rajoitustoimenpiteistä on säädetty erikseen mielenter-veyslaissa. Sosiaalihuollossa asiakkaan perusoikeus joudutaan joissakin tilanteissa rajoittamaan. Asiakkaan tahdosta riippumattomista toimenpiteistä sekä asiakkaan hoitoon tai huoltoon liittyvistä pakotteista ja rajoituksista sekä niitä koskevasta päätöksentekomenettelystä sosiaalihuollossa on voimassa, mitä niistä erikseen säädetään. Sosiaalihuollossa rajoitustoimenpiteistä on säädetty lastensuojelu-laissa, kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa, päihdehuoltolaissa ja mielenterveys-laissa.

3.7 Hankintamenettelyt ja ostopalvelut Toimintayksiköiden on kilpailutettava hankintansa hankintalain mukaisesti. Lain tavoitteena on te-hostaa julkisten varojen käyttöä, edistää laadukkaiden, innovatiivisten ja kestävien hankintojen tekemistä sekä turvata yritysten ja muiden yhteisöjen tasapuoliset mahdollisuudet tarjota tavaroita,

13

palveluja ja rakennusurakoita julkisten hankintojen tarjouskilpailuissa. Yhtymän on yksityiseltä pal-velujen tuottajalta palveluja hankittaessa varmistuttava siitä, että palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toimijalta. Ennen hankintamenettelyn aloittamista voidaan tehdä markkinakartoitus hankinnan valmistelua varten ja antaa näin tietoa toimittajille tulevaa hankintaa koskevista suunnitelmista ja vaatimuksis-ta. Kaikissa hankinnoissa on huomioitava, että pyritään vaikuttavuuden hankintaan. Kaikkien han-kinnan valmisteluun osallistuvien on huomioitava tämä tarjouspyynnön valmistelutyössä. Tarjouspyyntö ja niiden liitteet on laadittava niin selviksi, että niiden perusteella voidaan antaa kes-kenään vertailukelpoisia tarjouksia. Hankinnan kohdetta kuvaavat määritelmät sekä niihin mahdol-lisesti sisältyvät tekniset eritelmät on esitettävä hankintailmoituksessa, tarjouspyynnössä, neuvotte-lukutsussa tai näiden liitteissä ja niissä on vahvistettava vaadittavat ominaisuudet. Määritelmien on mahdollistettava tarjoajille yhtäläiset mahdollisuudet osallistua tarjouskilpailuun, eivätkä ne saa perusteettomasti rajoittaa kilpailua julkisissa hankinnoissa. Tarjouksista on valittava kokonaistaloudellisesti edullisin tarjous. Kokonaistaloudellisen edullisuu-den peruste tai hinta-laatusuhteen mukaiset vertailuperusteet on ilmoitettava hankintailmoitukses-sa, tarjouspyynnössä tai neuvottelukutsussa. Tarjouspyynnössä on yksilöitävä vertailuperusteiden suhteellinen painotus. Vertailuperusteiden on liityttävä hankinnan kohteeseen, ne eivät saa antaa hankkijalle rajoittama-tonta valinnanvapautta ja niiden on oltava syrjimättömiä ja varmistettava todellisen kilpailun mah-dollisuus. Hankinnan kustannusten arvioimisen perusteena voidaan käyttää elinkaarikustannuksia.

Ehdokkaiden ja tarjoajien asemaan vaikuttavista ratkaisuista sekä tarjousmenettelyn ratkaisusta on tehtävä kirjallinen hankintapäätös, joka on perusteltava. Hankintapäätöksen tekemisen jälkeen on tehtävä hankintasopimus. Hankintasopimus syntyy erillisen kirjallisen sopimuksen tekemisellä.

Hankintaohje ja valtuudet

4 RISKIENHALLINTA Järjestelmällinen riskienhallinta ja turvallisuuden jatkuva arviointi ovat keskeisessä roolissa laadun varmistuksessa ja häiriöttömyyden turvaamisessa. Kuntayhtymän riskienhallinnasta ohjeistetaan erillisillä ohjeilla ja suunnitelmilla, joista keskeisimmät ovat Sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan ohje sekä yhtymän Riskienhallintapolitiikka-dokumentti. Tehokkaalla riskienhallinnalla varmistetaan, että johtaminen, toiminnan suunnittelu ja päätöksente-ko perustuvat oikeaan ja riittävään tietoon ja toiminnan häiriöt ovat hyväksyttävällä tasolla. Ris-kienhallinta on keskeinen osa laatutyötä ja se pitää sisällään oleellisesti strategisia valintoja tukevia elementtejä. Tehokkaasti organisoitu riskienhallinta on osa toiminnan johtamista. Riskienhallinta-suunnitelma varmistaa, että yhtymässä toteutetaan riskienhallinatapolitiikkaa ja riskien hallinta si-sällytetään kaikkiin käytäntöihin ja prosesseihin. Riskeihin liittyvät varautumistoimet ja resursointi on suhteutettu yhtymän perustehtävään ja eri toimintojen kriittisyysluokitukseen. Kaiken edellytyk-senä on yhteinen ymmärrys siitä, että turvallisuus ei ole pysyvä tila vaan jatkuva prosessi.

5 TOIMINTAYMPÄRISTÖ

5.1 Akuutti24 kenttä- ja sairaalapalvelut Kenttäpalveluiden erityispiirteenä ovat muuttuvat tilanteet ja jatkuvasti vaihtuva toimintaympäristö. Tilanteisiin tulee varautua erittäin hyvin ennalta huomioiden kaikki mahdolliset seikat, jotka voivat

14

vaikuttaa työ- ja potilasturvallisuuteen. Keskeisiä periaatteita on suunnitelmallisuus, varautuminen, hyvä ohjeistus, työturvallisuus ja potilasturvallisuus. Työturvallisuudesta huolehtiminen on osa poti-lasturvallisuutta kuten työvaatteet – ja välineet sekä ulkona kylmässä, pimeässä ja liukkaalla työs-kentely. Toimintaa kehitetään laadunhallintajärjestelmän SHQS-laatuohjelman mukaisesti. Kenttäpalveluissa periaatteiden turvaamisen keinoja ovat - potilaan hoidon tarpeen arviointi peruselintoimintojen sekä vammamekanismin ja sairaustaus -------tan perusteella - hoitotasojen mukainen hoito-ohjeistus - hoitotasojen mukainen ammatillinen ylläpitokoulutus ja simulaatiokoulutuksen jatkuva hyödyn--------täminen - hoitotasojen mukainen henkilökunnan systemaattinen testaaminen - vaativien hoitotilanteiden kirjallinen toimintaohjeistus - vaativien tilanteiden (synnytys, rytminsiirto, hengityksentukeminen jne.) toimintakortit ja toiminta -----niiden mukaisesti - kotisairaalatoiminnassa potilaskohtaiset hoitosuunnitelmat, lisäkoulutukset, hyvä perehdytys ja -----toimintaohjeet Korkealaatuisen ja turvallisen päivystyshoidon edellytyksenä ovat potilasvirran ja -prosessin hallin-ta, ruuhkatilanteiden ennaltaehkäisy ja hallinta sekä potilaan tarpeeseen nähden oikea-aikainen hoito. Sairaalapalveluissa näiden turvaamiseksi on sovittu - hoidon tarpeen arviointiin ABCE –triageluokitus - Akuutti24 ruuhkatilanteen tunnistaminen ja toiminta päivystyksen ruuhkatilanteessa - Akuutti24 ohjeet ruuhkanpurkua varten - NEWS pisteytysjärjestelmän käyttöönotto, seuranta ja arviointi Uhka- ja väkivaltatilanteet ovat päivystysyksiköissä toistuvia tapahtumia. AVEKKI – toimintatapa-mallia hyödyntäen pyritään luomaan turvallinen ympäristö sekä potilaille että työntekijöille. Keskei-siä periaatteita ovat työntekijän turvallisuus, varhainen ennaltaehkäisy, minimaalinen rajoittaminen ja voimankäyttö sekä kivuttomuus. Ydinajatuksina ovat ihmisarvon kunnioittaminen ja ihmisten tasa-arvoinen sekä yksilöllinen kohtelu. Kehittämiskohteet 2019-2020 Akuutti 24:

- tiedotetaan hyväksi todetuista käytännöistä ja onnistumista - koulutuksen painopisteenä akuuttihoidon osaamisen lisääminen

Sairaalapalvelut:

- laiteturvallisuuden kehittäminen ottamalla asteittain laiteajokortti käyttöön Akuutti24 ensihoito: - vaaratapahtumailmoitusten aktiivinen hyödyntäminen

- NEWS pisteytysjärjestelmän käyttöönotto vuoden 2019 aikana kiirellisessä ensihoidossa

Akuutti24 kotisairaala

- simulaatio-oppiminen osaksi potilasturvallisuutta

- Kotisairaalan prosessien kokonaisvaltainen käyttöönotto huomioiden SoteKoti toiminta

15

5.2 Avo- ja sairaalapalvelut Avo- ja sairaalapalvelut muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Avopalveluita ovat vastaanot-topalvelut, suun terveydenhuolto, kotiin annettavat palvelut, päihdehuolto, mielenterveyspalvelut, hyvinvointipalvelut, vammaispalvelut, asumispalvelut, työ- ja päivätoiminta, sosiaalitoimi ja lasten-suojelu. Avohoidossa hyödynnetään asiakkaan olemassa olevia voimavaroja parhaalla mahdolli-sella tavalla siten, että hän pystyy ottamaan vastuun omasta hoidostaan. Palveluja kehitetään yhdessä palvelujen tuottajien, ammattihenkilöiden sekä käyttäjien kanssa. Toiminnassa korostuvat jatkuva laadun parantaminen, palvelujärjestelmän kehittäminen ja asiakkaan omavastuun, oma-toimisuuden sekä omahoidon kehittäminen. Osa avopalveluista tuotetaan lähipalveluina, osa seu-dullisina ja osa keskitettyinä. Sairaalapalvelut jakautuvat 24/7 palveluihin, päiväaikaiseen toimintaan ja palveluihin, jotka edellyt-tävät erityisosaamista tai erityisteknologiaa. Ympärivuorokautisen sairaalahoidon tarpeen vähen-tyminen on siirtänyt potilaiden hoidon painopistettä entistä enemmän avopalveluihin. Perinteisesti aiemmin sairaalassa tuotettuja palveluja on mahdollista tarjota nyt kotona, jalkautuvina palveluina sähköistä teknologiaa ja etäpalveluita hyödyntäen. Kehittämiskohteet 2019–2020

- otetaan käyttöön asiakkaan omahoitoa tukevaa teknologiaa

- vastataan asiakkaan palvelutarpeeseen mahdollisimman pitkälle asiakkaan omassa elä --- ------mänpiirissä

- toiminnassa korostetaan ehkäisevää työtä, varhaista tunnistamista ja palvelujen järjestä----------mistä asiakaan näkökulmasta toimivina kokonaisuuksina - yhteistyötä tiivistetään kunnassa toimivien julkisten tahojen, yksityisten yritysten ja yleis----------hyödyllisten yhteisöjen kanssa

- sairaalahoidon hoitojaksoja vähennetään ja hoitoaikoja lyhennetään

- uudistetaan ja yhdenmukaistetaan kotiuttamisprosessit - paljon palveluja käyttäviä potilaita tuetaan kotihoidon rajapinnassa

- päivystyksellisestä hoidosta ennalta suunniteltuun hoitoon

5.3 Sosiaalihuollon palvelut

Sosiaalihuollolla tarkoitetaan sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön yksilön, perheen ja yhteisön toimintakykyä, sosiaalista hyvinvointia, turvallisuutta ja osallisuutta edistäviä ja ylläpitäviä toimia, sosiaalipalveluja ja niihin sisältyviä tukipalveluja. Sosiaalipalveluja järjestetään sosiaalihuoltolain mukaisiin tuen tarpeisiin. Sosiaalipalvelujen järjestäminen perustuu sosiaalihuoltolakiin tai erityis-lainsäädäntöön. Yleiset kunnalliset sosiaalipalvelut toteutetaan siten, että ne soveltuvat kaikille asiakkaille. Tarvittaessa avun ja tuen tarpeessa oleva henkilö ohjataan erityispalvelujen piiriin. Pal-velut lähtökohtaisesti toteutetaan niin, että niihin on mahdollista hakeutua oma-aloitteisesti riittävän aikaisessa vaiheessa.

Sosiaalihuoltoa toteutettaessa ja sitä koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtäessä on otettava ensisi-jaisesti huomioon asiakkaan etu. Esimerkiksi vanhuspalvelulain mukaan iäkkäille avo- ja aviopuoli-soille on järjestettävä mahdollisuus asua yhdessä. Asiakkaiden käytössä olevien sosiaalipalvelujen toimitiloilta edellytetään kodinomaisuutta, yksityisyyden sekä yhteydenpidon ja osallisuuden huo-mioimista.

Sosiaalihuoltoa toteutetaan tarvittaessa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa siten, että sosiaalihuol-lon ja tarvittaessa muiden hallinnonalojen palvelut muodostavat asiakkaan edun mukaisen koko-

16

naisuuden. Työntekijän on oltava tarvittaessa yhteydessä eri yhteistyötahoihin ja asiantuntijoihin sekä tarvittaessa henkilön omaisiin ja muihin hänelle läheisiin henkilöihin.

Sosiaalipäivystys järjestetään ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaa-miseksi kaiken ikäisille. Päijät-Hämeen sosiaalipäivystys toimii poliisilaitoksen yhteydessä ja vuo-den 2019 alusta myös Akuutti24:n yhteispäivystyksessä.

Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän käytössä on asiakastietojärjestelmänä Tieto Oy:n Sosiaa-li-LifeCare. Sosiaalihuollon tietojärjestelmän käytön tukimalli on luotu ja tukimallin toimeenpano on parhaillaan käynnissä. Sosiaali-LifeCaren vastuut on määritelty ja hyväksytty yhtymän johtoryh-mässä.

Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymässä on käynnissä projekti sosiaalihuollon Kanta-palveluihin liittymiseksi. Tavoitteena on liittyminen Kanta-palveluihin vuoden 2019 alusta lukien. Sosiaalihuol-lon asiakastiedon arkistoon tallennetaan kaikki sosiaalipalveluissa syntyvät, asiakasta koskevat asiakasasiakirjat. Kantapalveluihin liittyviltä organisaatioilta edellytetään palvelutehtävien, sosiaali-palveluiden, prosessien ja määrämuotoisen kirjaamisen käyttöönottoa sekä kansallisesti määritel-tyjen asiakasasiakirjarakenteiden käyttöönottamista. Sosiaalialan osaamiskeskusten toteuttamassa Kansakoulu-hankkeessa valmennetaan sosiaalihuollon ammattilaisista kirjaamisvalmentajia. Työn-tekijöiden kirjaamisvalmennukset ovat keskeinen osa Kantaan liittymistä Päijät-Hämeessä. Sosiaalihuollon palveluissa asiakkaiden käytössä on monipuolisia palvelukanavia. Kiinteiden tai liikkuvien walk in-tyyppisten ja palvelukanavan ja puhelujen rinnalla ovat käytössä chat, sähköinen ajanvaraus, etävastaanottopalvelu ja kuvapuhelinpalvelu. Kehittämiskohteet 2019–2020

- asiakasohjauksen (ohjaus- ja neuvonta, palvelutarpeen arviointi, asiakasprosessien koor---------dinointi ja johtaminen, ostopalvelujen hallinta, valvonta) ja tuotannon kehittäminen

- yhdyspintatyön ja kumppanuuksien kehittäminen mm. lapsiperhepalveluissa (perhekes-----------kustoiminta), oppilashuollon, työllisyydenhoidon, kotouttamisen, asumisen ja osallisuuden -------kysymyksissä

- osallisuutta ja toimintakykyä edistävien avopalvelujen vahvistaminen ja kehittäminen - Sosiaali-LifeCare tietojärjestelmän tukimallin toimeenpano

- Kantaan liittyminen 1.1.2019 alkaen

- tietosuojatyön kehittäminen

- sähköisten palvelujen käyttöönotto ja laajentaminen sosiaalihuollon palveluissa

6 OSAAMISEN VARMISTUS

6.1 Osaamisen johtaminen Henkilöstöpalvelut mahdollistavat osaamisen laatua yhtymässä osaamisen johtamisen prosesseil-la. Ne sisältävät mm. ennakoivan, strategisen suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan yhtymäta-solla. Henkilöstöpalvelut vastaavat johtamisen kehittämisestä ja muun kuin ammattialakohtaisen substanssiosaamisen organisoinnista. Lisäksi henkilöstöpalvelut vastaavat ajanmukaisista osaa-misen johtamisen järjestelmistä ja pedagogisista ratkaisuista mukaan lukien verkko- ja muu digi-taalinen oppiminen, jolla edistetään mm. moniammatillista verkottunutta oppimista. Osaamisen johtaminen on keskeinen osa jokaisen esimiehen päivittäistä johtamistyötä. Osaami-sen johtamisella mahdollistetaan henkilöstön kyvykkyys hyödyntää olemassa olevaa tarvittavaa osaamista sekä uudistaa osaamista ennakoivasti yhtymätason ja toimialojen henkilöstösuunnitel-mien mukaisesti. Suunnitelmien toteutumista seurataan yhtymätasolla mm. osavuosikatsauksissa. Esimiesten johtamisosaamista arvioidaan systemaattisesti 360- arviointityökalulla ja yhtymän yh-teisillä johtamisen mittareilla. Osaamista kehitetään moniammatillisesti.

17

Esimiehet johtavat laatua ja asiakas- ja potilasturvallisuutta systemaattisella osaamisen johtamisel-la. Kehityskeskustelu toimii yhtenä osaamisen johtamisen välineenä. Jokainen työntekijä osallistuu vähintään kerran vuodessa yksilö- ja/tai ryhmäkehityskeskusteluun ja arvioi omaa osaamistaan suhteessa työn sisältöön ja työyksikkönsä toiminnan tavoitteisiin. Henkilöstöä kannustetaan yksin ja tiiminä kriittisten osaamisvajeiden esiintuomiseen ja osaamisen jatkuvaan, itseohjautuvaan päi-vittämiseen, jonka tuloksellisuutta seurataan kehityskeskusteluissa. Kehityskeskustelussa työntekijän kanssa käydään läpi edeltävän ajanjakson tavoitteiden toteutu-minen, seuraavan vuoden ja pitkän aikavälin tavoitteet, osaaminen ja osaamisen kehittämisen ta-voitteet sekä työhyvinvointiin liittyviä asioita. Kehityskeskustelu dokumentoidaan sähköiselle lo-makkeelle. Työntekijä ja esimies hyväksyvät suunnitelman sähköisesti.

6.2 Perehdytys Perehdytys tukee uuden työntekijän työhön ja työpaikkaan kiinnittymistä, tuloksellisuutta ja työhy-vinvointia. Perehtymisen tavoitteena on yhtymän yhteisten käytäntöjen ja toimintamallien käyttöön-otto sekä oman tehtäväkuvan haltuunotto uudessa työyhteisössä. Perehtyminen toteutetaan yleis-perehdytysprosessissa yhtymätason yhteisiin asioihin perehtymällä ja yksikkökohtaisessa, työnte-kijälle tehtäväkuvan mukaisesti räätälöidyssä perehtymisessä. Perehtyminen voi kestää tehtäväku-vasta riippuen kuukaudesta vuoteen. Lisäksi työntekijällä on mahdollisuus jatkaa perehtymistä osallistumalla mentorointiin tarvittaessa. Kuvassa 3 on kuvattu työntekijän perehdytys ja perehtyminen. Yleisperehdytystilaisuuksia järjeste-tään joka toinen kuukausi. Jokaisen uuden työntekijän tulee osallistua yleisperehdytykseen mah-dollisimman pian työsuhteen alkamisen jälkeen. Esimies tai hänen valtuuttamansa henkilö ilmoittaa jokaisen uuden työntekijän yleisperehdytykseen. Tämän lisäksi yhtymän yleiseen perehtymiseen on rakennettu verkkokoulutuskokonaisuus. Yleisperehdytykseen osallistumisesta vastaa palkkaava esimies, samoin yksikkökohtaisen perehdytyksen suunnittelusta, organisoinnista ja toteutuksesta vastaa esimies. Perehdytysohjelman suorittamisesta vastaa työntekijä itse. Perehdytyksen suorit-tamisesta tehdään merkintä Henkilöstöhallinnon sähköiseen järjestelmään.

Kuva 3. Perehdytys ja perehtyminen yhtymässä.

6.3 Asiakas- ja potilasturvallisuuskoulutus Asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutuminen on työntekijöiden yhteinen asia. Asiakas- ja potilas-turvallisuuden verkkokoulutukset ovat työnantajan järjestämää henkilöstön sisäistä täydennyskou-lutusta.

18

Työntekijän lääkehoidon osaamisen varmistus sisältää yksikön lääkehoitoon perehtymisen, lääke-hoidon teorian opiskelun, hyväksytyt tenttisuoritukset, hyväksytyt näytöt, esimiehen/lääkärin kans-sa käydyn keskustelun sekä lääkärin allekirjoittaman lääkehoitoluvan. Säteilyn käyttö vaatii turvallisuuslupaa Säteilyturvallisuuskeskukselta. Yhtymässä säteilyä käyttävät radiologia, kardiologia ja isotooppilääketiede. Jokaisella yksiköllä on oma lupa säteilyn käyttöön. Koulutusten suoritusvaatimukset on ohjeistettu. Näiden lisäksi toimintayksiköt voivat edellyttää työntekijöiltä muita asiakas- ja potilasturvallisuuskoulutussuorituksia. Kehittämiskohteet 2019–2020

- uudet työntekijät osallistuvat yhtymän yleisperehdytykseen - kaikissa toimintayksiköissä on ajantasaiset perehtymissuunnitelmat - tuetaan mentorointia - simulaatio-oppimista hyödynnetään perehtymisessä ja täydennyskoulutuksessa - asiakas- ja potilasturvallisuuskoulutus on osa henkilöstön perehtymistä ja täydennys-

koulutusta - terveydenhuollon laitteiden käyttäjät osallistuvat käyttökoulutukseen ja perehdytys do-

kumentoidaan - säteilyn käyttöön osallistuvalla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla tarvittava

säteilysuojakoulutus ja hänen tulee osallistua säännöllisesti täydennyskoulutukseen ko-ko työssäoloajan

7 LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTUS

7.1 Asiakkaan, potilaan ja läheisen osallistaminen Asiakas- ja potilasturvallisuus edellyttää asiakkaalta, potilaalta ja omaisilta aktiivista roolia. Ammat-tilaisten tulee nähdä heidät yhdenvertaisina toimijoina palveluprosessissa. Asiakkaita ja potilaita kannustetaan kertomaan tietoa ammattilaisille, kysymään epäselvistä asioista ja kyseenalaista-maan tehtyjä päätöksiä. Näin he varmistavat oman hoitonsa tai palvelun laadun ja turvallisuuden. Asiakkaat, potilaat ja läheiset osallistuvat toimintojen ja prosessien kehittämiseen. Sosiaali- ja ter-veydenhuollon yhteisasiakkaiden hoidon ja palvelun toimintamalleja kehittäessä asiakkaiden osal-lisuus on todettu erityisen tärkeäksi. Vuorovaikutusta asiakkaiden ja ammattilaisten välillä kehitetään digitalisaation keinoin. Kansallisis-ta palveluista Kanta (www.kanta.fi) muodostaa lainsäädäntöön perustuvan palvelukokonaisuuden. Asiakasohjauksen etulinjaan on määritelty monikanavainen asiointi: Puhelinpalvelut ja joustava takaisinsoitto, Sähköinen ajanvaraus 24/7, Sähköinen yhteydenottopyyntö ilman kirjautumista 24/7 ja sähköiset esitieto- ja kartoituslomakkeet, Sähköiset oire- ja palvelutarpeen arviot, hoitopo-lut, Chat sekä etävastaanottopalvelut konseptia kokeilevissa yksiköissä. Yhteydenottokanavia lisäämällä ja palvelutarjontaa laajentamalla pyritään madaltamaan yhteyden-ottokynnystä, porrastamaan yhteydenottojen kiireellisyyttä/käsittelyä ja tukemaan asiakkaan suju-vaa, itsenäistä palvelujen käyttöä ajasta, paikasta ja palveluajoista riippumatta.

19

Kehittämiskohteet 2019–2020 - potilaat, asiakkaat ja läheiset osallistuvat palveluprosessien kehittämiseen - kehittämistiimien jäseninä tulee olla koulutettu kehittämisasiantuntija. Valinnasta huolehti---------vat kehittämisestä vastaavat esimiehet ja kehittämistiimien puheenjohtajat - asiakkaiden osallisuutta oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen seurataan tehtyjen ------asiakaslähtöisten hoito- ja palvelusuunnitelmien määrällä

- suunnitellaan ja otetaan käyttöön asiakasta ja potilasta osallistamista tukevaa materiaalia

7.1.1 Asiakasraati Yhtymässä toimii säännöllisesti erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon avovastaanottotoi-minnan, perusterveydenhuollon sairaalapalvelujen, Orimattilan alueen lapsiperhetoimijoiden sekä Salpakankaan neuvolan asiakasraadit. Asiakasraatien jäsenet edustavat mahdollisimman katta-vasti yhtymän palveluja tuntevia asiakkaita: eri-ikäisiä, eri kunnissa asuvia, erilaisissa elämäntilan-teissa olevia miehiä ja naisia. Osallistumalla asiakasraatiin he voivat vaikuttaa palvelujen suunnit-teluun, toteutukseen, kehittämiseen ja arviointiin. Asiakasraadit kokoontuvat keskimäärin 4-6 kertaa vuodessa. Säännöllisillä tapaamisilla käsitellään erilaisia aihealueita ja kehittämistarpeita. Asiakasraadit ottavat kantaa konkreettisiin asioihin kuten tilojen asiakaslähtöisyyteen sekä palveluprosessien kehittämiseen. Asiakasraatitoiminnan avulla vahvistetaan toiminnan asiakaslähtöisyyttä. Kehittämiskohteet 2019–2020

- asiakasraadin kokoontumisia järjestetään säännöllisesti (4-6 kertaa vuodessa) - asiakasraadin toimintaa arvioidaan säännöllisesti (mm. osallistumisprosentti, raatilaisten -------ja kuntalaisten aktiivisuus aiheiden tuomisessa raadin käsittelyyn) - asiakasraadin toimintaa laajennetaan sosiaalipalveluihin

7.1.2 Palvelupalaute Jotta yhtymän toimintaa voidaan kehittää vastaamaan asiakkaiden odotuksia ja tarpeita, tuemme asiakkaita antamaan palautetta saamastaan palvelusta. Asiakas voi antaa palautetta suullisesti, kirjallisesti tai sähköisesti yhtymän www-sivujen kautta. Yhtymän palvelupalautejärjestelmänä toi-mii QPro-järjestelmä. Yhtymässä on käytössä myös välittömän asiakaspalautteen nopeaan kerää-miseen tarkoitettuja pikapalautelaitteita (Happy Or Not ja Roidu). Palvelupalautteen avulla mitataan asiakastyytyväisyyttä (customer/patient satisfaction) ja asiakaskokemusta (customer/patient expe-rience).

Kehittämiskohteet 2019–2020 - mahdollistetaan palautteenanto eri tavoin ja kerätään palautetta tehostetusti säännöllisesti - tehdään palautteen antamisesta helppoa ottamalla käyttöön uusia palautteenantokanavia, ------mm. tekstiviestipalvelu - ohjataan asiakkaita aktiivisesti antamaan palautteita selkeiden opasteiden sekä suullisen ------ohjauksen avulla - yksiköt seuraavat aktiivisesti saamaansa palautetta ja kehittävät toimintaansa palautteen ------pohjalta - raportoidaan palautteista säännöllisesti osavuosikatsausten syklissä

20

7.2 Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy Hoitoon liittyvien infektoiden ehkäisy on tärkeä osa laadukasta hoitoa ja palvelua. Tavanomaisia varotoimia noudatetaan aina. Käsihygienia on tärkeä osa tavanomaisia varotoimia. Käsihuuhteen käyttöä ja kulutusta seurataan yksikkökohtaisesti. Päijät-Hämeessä on alueelliset ohjeet resistenttien mikrobien torjunnasta. Käytössä on riskipohjai-nen seulonta sairaalaan sisälle otettavien potilaiden kohdalla. Lisäksi panostetaan erityisesti pai-kallisten epidemioiden varhaiseen tunnistamiseen ja rajaamiseen. MRSA:n osalta alueella on an-nettu puhdistushoitoja laajasti MRSA-kantajille. Hoitohenkilökunnan hyvällä rokotussuojalla suojataan myös potilaita tarttuvilta taudeilta. Työter-veyshuolto tarkistaa henkilökunnan perusrokotussuojan (mm. vesirokko, tuhkarokko). Tämän li-säksi vuosittain henkilökunnalle tarjotaan influenssarokotus. Influenssarokotuskattavuutta seura-taan yksikkökohtaisesti. Mikäli henkilökuntaan kuuluvalla ei ole voimassaolevaa asianmukaista influenssarokotussuojaa, työntekijän tulee käyttää ohjeiden mukaisesti hengityssuojainta potilaan lähihoidossa influenssakauden aikana. Käsihuuhteen kulutusta ja henkilöstön influenssarokotekattavuutta seurataan yksikkökohtaisesti. Sairaalasyntyisiä infektioita, kuten keuhkokuumeita, seurataan sairaalan infektiorekisterin avulla. Leikkauksissa, joihin liittyy merkittävä leikkausalueinfektion riski, käytetään riskin pienentämiseen antibioottiprofylaksiaa. Suosituksena on antaa antibioottiprofylaksia 30–60 minuuttia ennen viiltoa tai verityhjiötä. Profylaksian antoa ja antoajankohtaa seurataan ja siitä raportoidaan infektiorapor-tissa. Leikkaustoimenpiteiden osalta seurataan aktiivisesti leikkausalueinfektioita sairaalan infektioseu-rantajärjestelmän kautta (SAI). Leikkausalueinfektioista raportoidaan vuosittain infektioraportin yh-teydessä. Infektioraportissa esitetään myös toimenpidekohtaiset leikkausalueinfektioluvut. Jokai-nen leikkaava lääkäri saa vuosittain henkilökohtaisen raportin suorittamiensa leikkausten leikkaus-alueinfektioista.

Kehittämiskohteet 2019–2020

- käsihygienian toteutumisen tehostaminen käyttäen havainnointia ja henkilökohtaista palau------tetta kaikissa yksiköissä

- käsihuuhdekulutuksen seuranta ja käytön lisääntyminen

- suojakäsineiden käytön kohdistuminen oikein kulutusta ja havainnointia käyttäen

- verisuonikanyyleihin liittyvien infektioiden torjunta

- hoitoon liittyvien keuhkokuumeiden ehkäisy - leikkausalueinfektioiden torjunta

- kaikissa toimintayksiköissä on hygieniayhdyshenkilö

- henkilöstön influenssarokotuskattavuus on > 90 %

7.3 Tiedonvälitys ja kirjaaminen ISBAR–menetelmä on yhdenmukainen ja selkeä tiedonvälityksen apuväline, jota voidaan soveltaa kaikissa terveydenhuollon toimintaympäristöissä ja tiedonsiirtotilanteissa. ISBAR–menetelmä mah-dollistaa johdonmukaisen tiedon välityksen eri yksiköiden, ammattiryhmien ja yksilöiden välillä. Raportointimalli kaventaa erilaisten kommunikaatiotyylien eroja, järjestää tietoa selkeään ja tiivii-seen muotoon. ISBAR:in avulla voidaan vähentää vaaratapahtumien riskiä ja parantaa potilastur-vallisuutta. ISBAR–menetelmä mahdollistaa, että raportin antajalla ja vastaanottajalla on sama

21

käsitys tilanteesta. Vakioitu viestintätapa helpottaa ymmärtämistä, estää unohtamasta asioita ja tekee tiedon välittämisestä tehokkaampaa. Potilaan ja asiakkaan hoidon tai palvelun riittävää ja oikeaa kirjaamista ohjaavat yhtymän kirjaa-misohjeet. Kehittämiskohteet 2019–2020

- ISBAR – menetelmän laaja käyttöönotto

- henkilöstö suorittaa Potilasturvaportin ISBAR –verkkokurssin menetelmän käyttöönoton yh-teydessä

- kirjaamisen auditoinnin käynnistys vuonna 2020

7.4 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus

Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisesta käytöstä on säädetty TLT-laissa (629/2010). Laki edellyttää, että terveydenhuollon organisaatiolla on käytössä seurantajärjestelmä, joka sisältää riittävät tiedot laitteiden jäljittämiseksi, tiedot laitteisiin liittyvistä vaaratilanneilmoituk-sista ja ammattimaisen käyttäjän vastuuseen liittyvät tiedot. Yhtymän seurantajärjestelmä koostuu pääasiassa Mequsoft- ja Effector-järjestelmistä. Mequsoft-järjestelmä toimii lääkintälaitteiden seurantajärjestelmänä ja Effector apuvälineiden seurantajärjes-telmänä. Seurantajärjestelmä toimii laiterekisterinä, jonka avulla laite on jäljitettävissä ja johon kir-jataan laitteen viat, huollot, käyttöohjeet ja vaaratilanneilmoitukset. Laitteiden turvallinen käyttö alkaa laitteiden hankinnasta. Kaikki yhtymän terveydenhuollon laite- ja tarvikehankinnat tulee hoitaa hankintatoimiston kautta. Näin varmistetaan sopimusdokumentein, että laitteet ovat käyttöön sopivia sekä asianmukaisesti hyväksyttyjä sekä merkittyjä. Lääkintälait-teet otetaan asiakas-/potilaskäyttöön lääkintälaitehuollon kautta, jossa laiteille suoritetaan vastaan-ottotarkastus ja laitteet kirjataan seurantajärjestelmään. Kaikien laitteen käyttöön osallistuvien tulee osallistua käyttökoulutukseen. Esimies vastaa yhdessä lääkintälaitehuollon kanssa laitteiden val-mistajan ohjeistuksen mukaisesta testauksesta, huollosta ja korjaamisesta. Lääkintälaitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvistä vaaratilanteista on tehtävä ilmoitus Valviraan (www.valvira.fi) ja laitevalmistajalle sekä säteilyä synnyttävien laitteiden tapauksessa vielä Säteily-turvakeskukseen (http://www.stuk.fi/). Vakavissa vaaratilanteissa ilmoitus on tehtävä 10 vuorokau-den kuluessa ja muissa 30 vuorokauden kuluessa. Kehittämiskohteet 2019–2020 - terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita käyttävien yksiköiden henkilöstö suorittaa Oppiportin ----------Laiteturvallisuus –verkkokurssin - työntekijät tekevät terveydenhuollon lääkinnällisiin laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvistä vaara------------tapahtumista ilmoituksia

7.5 Kaatumisten ja tapaturmien ehkäisy Ikääntyneiden palveluiden ja kuntoutuksen toimialalle (kotihoito, palveluasuminen ja perustervey-denhuollon vuodeosastot) on implementoitu kaatumisten ja kaatumistapaturmien ehkäisyn yhte-näinen IKINÄ –toimintamalli. Mukana ovat myös yksityiset asumis- ja kotihoidon palveluntuottajat, joilta yhtymä ostaa palveluita. Kaatumisvaaran arviointi tehdään aina asiakkuuden tai hoitojakson

22

alkaessa. Kaatumisvaaraa arvioidaan aluksi lyhyellä FRAT tai FROP - mittarilla. Mikäli henkilöllä todetaan kohonnut kaatumisriski, toteutetaan välittömät kaatumisvaaran riskiä vähentävät toimen-piteet. Riskitestin tulos ja suunnitellut toimenpiteet kirjataan potilas- tai asiakastietoihin. Säännöllisen kotihoidon tai asumispalveluiden piirissä oleville henkilöille tehdään kuukauden kulu-essa asiakkuuden alkamisesta RAI-arviointi, joka pitää sisällään laajan kaatumisvaaran arvioinnin, RAI–IKINÄ. Arvioinnissa esiin nouseviin kaatumisriskiä lisääviin tekijöihin puututaan kokonaisval-taisesti. Kaatumisille altistavat riskitekijät ja suunnitelma toimenpiteistä niiden minimoimiseksi kirja-taan hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmaan. Jatkossa kaatumisvaara arvioidaan vähintään 6 kuukauden välein kun RAI-arviointi uusitaan tai jos asiakkaan tilassa tapahtuu muutos, joka saat-taa vaikuttaa kaatumisriskiin. Erikoissairaanhoidossa keuhkosairauksien ja ortopedian osastoilla on käynnistetty aktiiviset toi-menpiteet kaatumisten ehkäisemiseksi. Kehittämiskohteet 2019-2020

- kaatumisvaaran arviointi laajenee yhtymän alueella - kaatumistapaturmien ehkäisyä tuetaan perehdytyksen ja koulutuksen avulla - työntekijät suorittavat Kaatumisen ehkäisy –verkkokurssin - kaatumisvaaran kirjaamista kehitetään ja yhdenmukaistetaan

7.6 Painehaavan ehkäisy Painehaavan ennaltaehkäisyssä olennaista on painehaavariskissä olevien asiakkaiden, asukkai-den ja potilaiden tunnistus. Ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat osa laadukasta hoitotyötä. Pai-nehaavan syntyminen on haittatapahtuma, josta tehdään vaaratapahtumailmoitus (HaiPro). Pai-nehaavojen esiintyvyyttä arvioidaan kahdesti vuodessa toteutettavilla painehaavaseurannoilla. Seuranta on osa Valviran edellyttämää omavalvontaa. Ennaltaehkäisyn tueksi on olemassa ohjeet riskin arviointiin ja ennaltaehkäisyyn. Kehittämiskohteet 2019–2020

- asiakkaiden ja potilaiden hoitoon ja palveluun osallistuva henkilöstö suorittaa Oppiportin --------Estä painehaava – verkkokurssin - kaksi kertaa vuodessa tehdään painehaavaseuranta - varmistetaan painehaavan ehkäisyyn perehtyminen ja osaaminen

7.7 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito Turvalliseen hoitoon ja palveluun kuuluu ravinnontarpeen arviointi ja riittävän ravitsemuksen var-mistaminen. Keskeistä on tunnistaa vajaaravitsemuksen riskissä olevat asiakkaat. Erikoissairaan-hoidossa käytetään vajaaravitsemuksenriskin NRS2002 ja avoterveyden- ja sosiaalihuollon palve-luissa MNA seulontamenetelmiä. Ravitsemushoitomalli ohjaa toimintaa kaikissa toimintayksiköissä ja tarvittaessa kotona varmistaen laadukkaan palvelun ja hoidon. Ravintopalvelut, kliinisten ravintovalmisteiden valikoima, henkilöstön perehdytys ja koulutus ja riit-tävä ravitsemusterapeuttipalveluiden saatavuus mahdollistavat ja vahvistavat vajaaravitsemuksen ehkäisyä ja hoitoa. Erityistasolla ravitsemushoitoa suunnittelee johtoryhmän nimeämä ravitsemus-työryhmä, perustasolla Ikääntyneiden vajaaravitsemustyöryhmä.

23

Kehittämiskohteet 2019–2020

- tehostetaan vajaaravitsemuksen ehkäisyä viestimällä asiasta aktiivisesti - tunnistetaan vajaaravitut ja vajaaravitsemusriskissä olevat asiakkaat ja potilaat - toteutetaan vajaaravitsemuksen hoito ohjeiden mukaisesti - ravitsemushoitomalli on osa hoitoa ja palvelua

- järjestetään NRS-2002- vajaaravitsemuksen riskin seulontapäivä keskussairaalassa

- järjestetään alueellista vajaaravitsemuskoulutusta

- perustetaan ravitsemusyhdyshenkilöverkosto perusterveyden- ja sosiaalihuoltoon

7.8 Leikkaustiimin tarkistuslista WHO:n kehittämä leikkaustiimin tai leikkaustoiminnan tarkistuslista on potilasturvallisuutta ja henki-lökunnan oikeusturvaa lisäävä menetelmä. Tarkistuslistan tarkoitus on leikkausturvallisuuden pa-rantaminen tiimityötä ja kommunikaatiota lisäämällä. Listan avulla varmistetaan, että potilasta kos-kevat keskeiset tiedot on otettu huomioon ja kaikki tarpeelliset toimenpiteet on tehty ennen siirty-mistä seuraavaan vaiheeseen. Noin 70 %:ssa leikkaussalissa tapahtuvista haittatapahtumista al-kusyynä ovat leikkaustiimin kommunikaatioon liittyvät puutteet. Kaikkien leikkaussalissa työskentelevät sitoutuvat tarkistuslistan käyttöön yhdessä sovittujen käy-täntöjen mukaisesti. Tarkistuslista on muokattu eri yksiköiden tarpeiden mukaiseksi. Kaikkien am-mattiryhmien on tiedostettava, että tarkistuslista on luotu todelliseen tarpeeseen. Sen avulla kaikki tietävät leikkauksen aikana mitä tehdään, miksi tehdään, mitä riskejä toimenpiteisiin saattaa sisäl-tyä ja mitkä ovat kunkin tehtävät ja roolit toimenpiteen aikana. Tarkistuslista jakautuu toimenpiteen kulun mukaan kolmeen vaiheeseen: Alkutarkistus ennen anestesiaa, aikalisä ennen viiltoa ja lopputarkistus ennen potilaan siirtämistä heräämöön. Lisäksi pitkään jatkuvissa leikkauksissa tehdään yksi välitarkistus. Listan täyttäminen vie aikaa yhteensä noin 2–3 minuuttia, mutta kulunut aika saadaan useimmiten takaisin sujuvampana toimenpiteen kulkuna. Jokaisen vaiheen läpikäymisestä tehdään merkintä sähköiseen anestesiatietojärjestel-mään.

7.9 Alkoholin riskikäytön varhainen tunnistaminen ja hoitoon ohjaus Ehkäisevä päihdetyö ja alkoholin riskikäytön puheeksi ottaminen ja varhainen tunnistaminen on kustannustehokkaampaa kuin alkoholiriippuvuuden hoito. Toiminnalla pyritään alkoholin riskikäy-töstä johtuvien haittojen vähentämiseen, yleisellä tasolla mittavien kustannusten alentamiseen se-kä herättämään ihmisten kiinnostus omasta terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimiseen. Tulok-sekas toiminta perustuu Audit-C-lomakkeen ja yhdessä sovitun toimintamallin systemaattiseen käyttöön terveydenhuollon ja sairaanhoidon palveluissa. Kehittämiskohteet 2019-2020

- henkilöstön koulutus alkoholin riskikäytön systemaattiseen seulontaan keskussairaalassa ja ----avosairaanhoidossa - mini-intervention käyttöönoton ja riskikäyttäjien hoitoon ohjauksen juurrutus

24

8 LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyvää tietoa kerätään viranomaistietokantoihin ja toimijalähtöisesti ylläpidettyihin rekistereihin. Näiden rekistereiden ja järjestelmien tuottamaa tietoa arvioidaan ja analysoidaan erikseen. Näin muodostetaan kokonaisnäkemys laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden nykytilasta ja kehityksestä.

8.1 Johdon asiakas- ja potilasturvallisuuskävelyt Johdon asiakas- ja potilasturvallisuuskävelyiden tavoitteena on kannustaa työntekijöitä havainnoi-maan turvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä, osoittaa johdon sitoutuminen asiakas- ja potilasturvalli-suuden kehittämiseen ja parantaa turvallisuuskulttuuria sekä lisätä työntekijöiden että johdon ym-märrystä asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista. Tapahtumat koordinoi potilasturvalli-suuspäällikkö ja tapahtuma raportoidaan sovitun mukaisesti. Kehittämiskohteet 2019—2020 - toteutetaan johdon asiakas- ja potilasturvallisuuskävelyjä

8.2 RAI –Arviointijärjestelmä RAI (R = Resident, A = Assessment, I = Instrument) on hoidon seuranta- ja arviointijärjestelmä. Sen avulla arvioidaan asiakkaan, asukkaan ja potilaan tarpeita ja palvelun laatua. Järjestelmä on vanhustenhuoltoon kehitetty, monipuolinen ja luotettava laadunhallinta- ja seurantajärjestelmä. Kotihoidossa seurattavia laatuindikaattoreita ovat esimerkiksi riittämättömät ateriat, tahaton pai-nonlasku, lääkäri ei ole tarkistanut lääkitystä, kaatuminen 90 vrk aikana, sairaalahoito tai käynti päivystyksessä 90 vrk aikana, asiakas ei ole itse osallistunut arviointiin ja ulkoilua korkeintaan ker-ran viikossa. Asumispalveluissa seurattavia laatuindikaattoreita ovat esimerkiksi kaatuminen, asiakkaalla vähin-tään yhdeksän lääkettä, tahaton painonlasku, vuoteessa elävät, psykoosilääkitys ilman psykoottisia oireita, liikuntarajoitteisille tarjolla niukasti aktivoivaa hoitotyötä, käytössä rauhoittavia tai unilääk-keitä sekä liikkumisrajoitteiden käyttö. Mittarit ovat luettavissa Taulukossa 2. Laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden mittarit ja seuran-tamenettelyt.

8.3 Erikoissairaanhoidon laatu- ja potilasturvallisuusmittarit Yhteistyössä nykyisen erityisvastuualueen (ERVA) organisaatioiden kanssa on rakennettu yhteistä erikoissairaanhoidon potilasturvallisuutta kuvaavaa mittaristoa. Mittaristo otetaan käyttöön sen valmistuttua. Laatua ja potilasturvallisuutta arvioidaan seuraamalla hoitoon liittyvien infektoiden lisäksi

- muistutusten, kanteluiden ja potilasvakuutuskeskukselle tehtyjen ilmoitusten lukumäärää ja tapahtumatyyppejä

- lääke- ja nestehoitoon liittyviä haittatapahtumia - tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyviä haittatapahtumia

25

- laitteeseen tai tarvikkeeseen liittyviä haittatapahtumia - sairaalakuolleisuutta vuodeosastolla - kuolleisuutta 30 vuorokauden kuluessa sairaalasta uloskirjoituksen jälkeen.

8.4 Vaaratapahtumien raportointi Asiakas- ja potilasturvallisuuden haittatapahtumien ja läheltä piti -tapahtumien ehkäisy tarkoittaa sellaisen tapahtumaketjun katkaisemista, jonka seurauksena voi olla potilaan/asiakkaan/asukkaan vahingoittuminen. Ennaltaehkäisyn perustana on vaaratapahtumaan myötävaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen ja niiden ehkäisy. Vaaratapahtumasta ilmoittaminen on edellytys potilas- ja asia-kasturvallisuuden kehittymiseksi. Yhtymässä käytetään HaiPro raportointijärjestelmää potilas- ja asiakasturvallisuuden haitta- ja läheltä piti – tapahtumien ilmoittamiseen. Kaikilla yhtymän työnteki-jöillä ja harjoittelijoilla on velvollisuus ilmoittaa vaaratapahtumasta HaiPro järjestelmän kautta. He voivat tehdä ilmoituksen vaaratapahtumasta anonyymisti. Asiakas, potilas tai läheinen voi tehdä ilmoituksen omasta tai läheisen hoidossa tai palvelussa ta-pahtuneesta vaaratapahtumasta sähköisellä lomakkeella yhtymän www-sivuilla. Kehittämiskohteet 2019–2020

- yhtymän työntekijät osaavat tehdä ilmoituksen ja tietävät milloin se tehdään

- haittatapahtumassa mukana olleiden työntekijöiden systemaattinen tukeminen

- vaaratapahtumien käsittelijät perehdytetään ilmoituksen käsittelyyn, tapahtuman analysoin------tiin, riskinarviointiin ja raportointiin

- läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen lisääntyy

8.5 Hoitoilmoitusjärjestelmät AvoHilmo ja HILMO AvoHILMO on avoterveydenhuollon hoitoilmoitus, joka poimii kansallisesti määritetyt tiedot palvelu-tapahtumasta. AvoHILMOssa palvelutapahtumalla tarkoitetaan asiakkaan saamaa palvelua, joka toteutetaan esimerkiksi vastaanottokäynnin, kotikäynnin, puhelun tai konsultaation muodossa ja jota voi edeltää asiakkaan yhteydenotto ja ammattihenkilön tekemä hoidontarpeen arviointi ja ajan-varaus. Ilmoitusjärjestelmä kerää avohoidon toiminnasta tapahtumatason tietoja Terveyden ja hy-vinvoinnin laitoksen valtakunnalliseen hoitoilmoitusrekisteriin. Tavoitteena on tuottaa tietoa palvelu-jen parantamiseksi ja väestön terveyden edistämiseksi. AvoHILMO-järjestelmä on perustervey-denhuollossa käytössä kattavasti kaikessa vastaanottotoiminnassa sekä kotihoidossa ja sairaalan kotiuttamisyksikössä. Erikoissairaanhoidossa on käytössä hoitoilmoitusjärjestelmä eli HILMO. Siihen kirjataan potilaan diagnoosin (taudinmääritys) lisäksi annetun hoidon mahdolliset haittavaikutukset. Hoidon haittavai-kutusten tilastointi on osa potilashoidon ja laadun turvallisuuden seurantaa. Haittavaikutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suoritettuun toimenpiteeseen liittyvää seuraamusta. HILMO:sta saatavaa tietoa hyödynnetään hoidon laadun ja potilasturvalli-suuden kehittämiseksi. Kehittämiskohteet 2019–2020

- kaikki lääkärit osallistuvat haittavaikutuksen kirjaamiskoulutukseen - haittavaikutusten kirjaaminen opastetaan asiakas- ja potilastietojärjestelmän perehdytyk---------sessä - hoidon haittavaikutukset kirjataan potilasasiakirjoihin systemaattisesti

26

8.6 Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset ja muutoksenhaku Muistutukset Terveyden- ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä potilaalla on oi-keus tehdä kirjallinen tai suullinen muistutus terveydenhuollon toimintayksikössä terveydenhuollos-ta vastaavalle johtajalle. Jos potilas ei kykene itse tekemään muistutusta, muistutuksen voi tehdä hänen laillinen edustajansa tai omainen. Terveydenhuollon toimintayksikön tehtäviin kuuluu aktiivinen tiedottaminen potilaille muistutusoi-keudesta. Suullisen tai kirjallisen muistutuksen tekeminen tulee tehdä heille mahdollisimman vai- vattomaksi. Sosiaalihuollon laatuun tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä asiakkaalla/omaisella/ laillisella edustajalla on oikeus tehdä muistutus sosiaalihuollon toimintayksikön vastuuhenkilölle tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle. Toimintayksikön vastuuhenkilön tai johtavan viranhal-tijan on kirjattava muistutus ja käsiteltävä se asianmukaisesti ja annettava siihen kirjallinen vas-taus kohtuullisessa ajassa muistutuksen tekemisestä. Vastaus on perusteltava. Muistutuksiin annetaan vastaukset 4 viikon kuluessa muistutuksen saapumisesta Kantelut Terveyden – ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluun tyytymättömällä potilaalla/asiak-kaalla on oikeus kannella hoidostaan Aluehallintovirastolle (www.avi.fi), Valviralle (www.valvira.fi) tai eduskunnan oikeusasiamiehelle (www.oikeusasiamies.fi). Tällöin kanteluiden käsittelyssä pyy-detään vastineet kaikilta hoitoon osallistuneilta. Kantelun ja muistutuksen päätökset saatetaan asiakkaan/potilaan palveluun osallistuneiden tietoon terveydenhuollon laadun parantamiseksi. Jos potilas/asiakas ei ole alun perin tehnyt asiassa muistutusta, ja valvontaviranomainen arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaisinta käsitellä muistutuksena, viranomainen voi siirtää asian asian-omaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi. Toimintayksikkö toimittaa annetun vastauksen siirron tehneelle valvontaviranomaiselle. Sosiaalihuollon asiakas voi tehdä sosiaalihuollon toimintaa valvovalle viranomaiselle (esim. aluehallintovirasto, eduskunnan oikeusasiamies, valtioneuvoston oikeuskansleri tai Valvira) kan-telun silloin, kun henkilö katsoo kantelun kohteena olevan sosiaalihuollon palveluyksikön tai työntekijän menettelyn tai toiminnan olevan lainvastaista, virheellistä tai epäasianmukaista. Oi-keus kantelun tekemiseen ei ole rajattu kantelijan omaan asiaan vaan kantelun voi tehdä muukin kuin henkilö, jota asia koskee. Jos henkilö kantelee toista henkilöä koskevassa asiassa ja kante-lu koskee salassa pidettäviä asioita, tulee kantelijan toimittaa valtakirja henkilöltä, jonka asiassa kantelu on tehty. Kahta vuotta vanhemmasta asiasta tehtyä kantelua ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Valvova viranomainen ottaa ratkaisussaan kantaa siihen, onko sosiaalihuollon palveluyksikkö tai toimija noudattanut toiminnassaan lakia tai menetellyt asianmukaisesti ja ryh-tyy tarvittaessa toimenpiteisiin, joihin se kantelun perusteella katsoo olevan aihetta. Valvontavi-ranomainen voi myös arvioida, että kanteluna vireille pantu asia on tarkoituksenmukaisinta käsi-tellä muistutuksena. Tällöin asia siirretään asianomaiseen toimintayksikköön tai sosiaalihuollon johtavan viranhaltijan käsiteltäväksi. Tämä antaa toimintayksikölle mahdollisuuden nopeasti rea-goida korjaamista vaativan menettelyyn tai toimintaan, sekä muutoinkin valvoa paremmin omaa toimintaansa. Kanteluasian siirtämisestä muistutuksena käsiteltäväksi ilmoitetaan kantelun teki-jälle. Potilasvahinkoilmoitukset Potilasvahinkolaki säätää, että potilasvahinkojen varalta terveydenhuollon toimintayksiköillä on oltava potilasvakuutus. Potilasvakuutus (www.pvk.fi) ratkaisee ja korvaa terveyden- ja sairaanhoi-don yhteydessä potilaalle aiheutuneen henkilövahingon ja Suomen Keskinäinen Lääkevahinkova-kuutusyhtiö lääkkeistä johtuvan vahingon (www.laakevahinko.fi)

27

Potilasvakuutuskeskus tarjoaa julkisen sektorin hoitolaitoksille käyttäjätunnuksen, joilla käyttäjä-tunnuksen haltija (rekisterinpitäjä) pääsee internetin kautta toimivan tilastointipalvelun sivuille. Si-vustoilta löytyy laajaa tilastotietoa hoitolaitoksissa tapahtuneista potilasvahingoista. Potilasvakuu-tus- ja Suomen Keskinäisen Lääkevahinkovakuutuskeskuksen sekä Potilasvahinkolautakunnan kirjalliset päätökset tulee laadun kehittämisen vuoksi analysoida potilaan hoitoon osallistuneiden kesken tietosuojamääräykset huomioiden. Sosiaalihuollon oikaisuvaatimukset ja valittaminen toimielimen päätöksestä Sosiaalihuollon asiakas voi hakea muutosta saamaansa päätökseen. Viranhaltijapäätöksessä tulee kertoa siitä, miten päätökseen voi hakea muutosta. Sosiaalihuollon viranhaltijan päätöksestä voi tehdä oikaisuvaatimuksen toimielimelle. Muutoksen-haut käsitellään kolmen kuukauden kuluessa oikaisuvaatimuksen saapumisesta. Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymässä tämä toimielin on hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lautakunta. Toimielimen päätöksestä voi valittaa hallinto-oikeuteen 30 vuorokauden kuluessa. Hallinto-oikeuden päätöksestä voi joissakin tapauksissa valittaa edelleen korkeimpaan hallinto-oikeuteen, mikäli se myöntää valitusluvan. Lastensuojelussa viranhaltijan päätöksestä saa eräissä tapauksis-sa hakea valittamalla muutosta suoraan hallinto-oikeudelta. Lastensuojelun menettelytavoista sää-detään tarkemmin lastensuojelulaissa. Erityishuolto-ohjelma Aluehallintovirasto voi määrätä erityishuolto-ohjelmaa oikaistavaksi tarpeellisiksi katsomiltaan osin, milloin ohjelma ei ole tarkoituksenmukainen.

8.7 Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuusmittarit

Palvelupalautteet

Tavoitteet Seuranta Vastuuhenkilöt Raportointi

Kvalitatiivinen palaute (QPro)

- paperilomake - sähköinen lomake - suullinen palaute

lukumäärä lisääntyy esimies johtoryhmä

esimies vastuuhenkilö

3 x vuosi

(osavuosikat-saus)

Moitteet ja kehittämisehdo-tukset

toiminnan laadun parantaminen

esimies johtoryhmä

esimies vastuuhenkilö

3 x vuosi

Pikapalaute (HappyOrNot) indeksi >85 esimies johtoryhmä

esimies vastuuhenkilö

3 x vuosi

Palvelupalautekysely, mää-räajoin tarveharkitusti (QPro)

QPro esimies vastuuhenkilö

1 x vuosi

Muistutukset (lkm) vastaus < 30 vrk Tweb potilasasiamies sosiaaliasiamies

3 x vuosi 1 x vuosi (so-siaaliasiamie-hen selvitys)

Kantelut (lkm) vastaus < 30 vrk Tewb potilasasiamies sosiaaliasiamies

3 x vuosi 1x vuosi (sosi-aaliasiamiehen selvitys)

Potilasvakuutuskeskukselle tehdyt vahinkoilmoitukset (lkm)

PVK-tilastot potilasasiamies 3 x vuosi

Korvattujen potilasvahinko-jen määrä kaikista potilas-vahinkoilmoituksista (%)

PVK-tilastot potilasasiamies 3 x vuosi

Sosiaali- ja potilasasiamie-helle tulevat yhteydenotot (lkm)

Potra, Excel potilasasiamies sosiaaliasiamies

3 x vuosi 1x vuosi (sosi-aaliasiamiehen selvitys)

28

Haittatapahtumien koko-naismäärä ja laatu

kaikki haittavaikutukset kirjataan potilastietojär-jestelmään

HILMO erikoissairaanhoi-don suoritekäsikirja -vastuuhenkilö

3 x vuosi

Potilaan/asiakkaan/läheisen vaaratapahtumailmoitus

vastaus < 14 vrk HaiPro potilasturvallisuus-päällikkö

jatkuva

Infektiotorjunta ja hoitoon liittyvät infektiot Tavoitteet Seuranta Vastuuhenkilöt Raportointi Käsihuuhdekulutus ml / 1000 hoitopäivää

80 ml / hoitopäivä infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Käsihuuhteen käytön ha-vainnointi kerran vuodessa

> 90 %:ssa yksiköistä

infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Sairaala-alkuinen C. difficile, tapauksia / 1000 hoitopäivää

< 0,7 tapausta /1000 hoitopäivää

infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Sairaala-alkuinen pneumo-nia, tapauksia / 1000 hoito-päivää

< 2,5 tapausta / 1000 hoitopäivää

infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Verisuonikanyyli-infektiot, tapauksia /1000 hoitopäivää

tavoite < 0,2 tapausta / 1000 hoitopäivää

infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Uudet MRSA tartunnat osastoilla

ei todettuja tartuntoja infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Leikkausprofylaksia annettu ohjeen mukaisesti

> 95 % infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Leikkausalueinfektiot, infek-tio % kaikissa toimenpiteissä

< 2 % infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Hoitohenkilökunnan in-fluenssarokotuskattavuus

> 90 % infektioyksikkö infektioylilääkäri 1 x vuosi

Mittarit

Tavoitteet Seuranta Vastuuhenkilöt Raportointi

Painehaavojen esiintyvyys

painehaavat vähenevät painehaavaseuranta 2 x vuosi

yksikön haavahoi-don yhdyshenkilö; kirurgian poliklinikan haavahoitajat

johdolle; tulos-ten pohjalta suunnitellaan kehittämistoi-menpiteet

Vajaaravitsemuksen arviointi dokumentoitujen arvi-ointien lukumäärä li-sääntyy

potilasasiakirjat vastaava ravitse-musterapeutti

2 x vuosi

Kliinisten ravintovalmistei-den käyttö

käyttö lisääntyy kulutuksen seuranta vastaava ravitse-musterapeutti

2 x vuosi

Tehostetun ruokavalion (RE/RVA) tilausten määrä

tilaukset lisääntyvät tilausten seuranta vastaava ravitse-musterapeutti ravintokeskus

2 x vuosi

Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö

käyttö 100 % potilastietojärjestelmä osastonhoitaja yksikön ja tulosalu-een johtoryhmä

4 x vuosi

Vaaratapahtuma-ilmoitukset

Tavoitteet Seuranta Vastuuhenkilöt Raportointi

Vaaratapahtumien lukumää-rä

ilmoitusaktiivisuus li-sääntyy, läheltä piti – tapahtumien osuus lisääntyy

HaiPro lukumäärä; kehittämistoimenpiteet

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä

ilmoitusaktiivisuus lisääntyy, läheltä piti – tapahtumien osuus lisääntyy

HaiPro lukumäärä; kehittämistoimenpiteet

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

29

Tiedonkulkuun tai tiedonhal-lintaan liittyvä

ilmoitusten määrä li-sääntyy, läheltä piti – tapahtumien osuus lisääntyy

HaiPro lukumäärä; kehittämistoimenpiteet

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

Laitteeseen tai tarvikkee-seen ja niiden käyttöön liittyvä

ilmoitusten määrä li-sääntyy, läheltä piti – tapahtumien osuus lisääntyy

HaiPro lukumäärä; kehittämistoimenpiteet

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

Kaatumiset ilmoitusten määrä li-sääntyy, läheltä piti – tapahtumien osuus lisääntyy

HaiPro lukumäärä; kehittämistoimenpiteet

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

Hoidon haittavaikutukset kaikki haittavaikutukset kirjataan potilastietojär-jestelmään

HILMO esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

1 x kk 3 x vuosi 3 x vuosi

RAI-laatuindikaattorit Tavoitteet Seuranta Vastuuhenkilöt Raportointi Kotihoidon indikaattori %

Riittämättömät ateriat 10,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Tahaton painonlasku 3,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Lääkäri ei ole tarkistanut lääkitystä

15,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Turvallisuus, kaatuminen 90vrk aikan

20,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Sairaalahoito tai käynti päi-vystyksessä 90 vrk aikana

35,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Osallisuus, asiakas ei itse osallistunut arviointiin

20,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Osallisuus, ulkoilu korkein-taan kerran viikossa

40% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

RUG-III HC/22 kustannuspaino CMI, kaikki

1,03 RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

RUG22 asiakasryhmittely PA1

15,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Asumispalveluiden indi-kaattori %

Kaatuminen 8,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Vähintään yhdeksän lääket-tä

50,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Tahaton painonlasku

5,0%

RAI

esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Vuoteessa elävät

12,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

30

Niukasti aktivoivaa hoitotyö-tä liikuntarajoitteisilla

20,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Psykoosilääkitys, ei psykoot-tisia oireita

20,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Rauhoittavia tai unilääkkeitä 30,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Liikkumisrajoitteiden käyttö päivittäin

9,0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

RUG-III LTC/34 Kustannuspaino CMI

1,00 RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

RUG34 Asiakasryhmittely PA1

3.0% RAI esimiehet tulosalueen johto johtoryhmä

2 x vuosi

Taulukko 2. Laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden mittarit ja seurantamenettelyt

9 ALUEELLINEN JA VALTAKUNNALLINEN YHTEISTYÖ

9.1 Alueellinen yhteistyö Terveyden- ja sosiaalihuollon sekä peruspalveluiden että erikoissairaanhoidon horisontaalisen ja vertikaalisen integraation turvaamiseksi maakunnassa tarvitaan tiivistä alueellista yhteistyötä. Tällä tuetaan palveluiden aitoa asiakaslähtöistä ja tutkimusperusteista kehittämistä. Yhteistyö käsittää eri sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajat, mutta myös kuntien ja valtion viranomaisyhteistyön sekä järjestöjen ja kolmannen sektorin kanssa tehtävän yhteistyön. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöryhmässä ja –neuvotteluissa sovitaan eri-laisista yhteistyöhön liittyvistä prosesseista kuten hoito-, palvelu- ja kuntoutusketjujen päivittämi-sestä ja arvioinnista. Alueella tehtävää terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyötä tukee aktiivinen yhteistyö kansallisten toimijoiden kanssa.Yhtymä tekee terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä yhteistyötä monen eri sektorin toimijan kanssa ja tukee kuntia niiden tekemässä hyvinvointityössä. Yhtymän vetämässä maakuntauudistuksen monitoimijaisessa hyvinvoinnin ja terveyden edistämi-sen yhteistyöryhmässä valmistellaan maakunnallista hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen raken-netta ja toimenpiteitä. Valmistelua tukee aktiivinen osallistuminen valtakunnallisiin verkostoihin.

9.2 ERVA- yhteistyö Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä kuuluu Helsingin yliopistollisen keskussairaalan erityisvastuualu-eeseen. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (HUS), Kymenlaakson sairaan-hoito- ja sosiaalipalveluiden kuntayhtymän (Carea), Etelä-Karjalan sosiaali-ja terveydenhuollon kuntayhtymän (Eksote) ja Päijät-Hämeen Hyvinvointiyhtymän välillä on terveydenhoitolain (L1326/2010) edellyttämä järjestämissopimus, jossa on sovittu erikoissairaanhoidon yhteistyöstä ja työnjaosta eristyisvastuualueen (erva) sisällä. Sopimuksessa on määritelty, miten erityisvastuualu-eeseen kuuluvat kuntayhtymät toteuttavat toimintayksiköidensä tarvitsemat hankintapalvelut, lää-kehuollon, välinehuollon, kuljetus-ja varastointipalvelut, taudinmääritykseen liittyvien näytteiden säilyttämisen, niiden mahdollisen tutkimuskäytön ja niihin liittyvät käytännöt ja muut tukipalvelut. Lisäksi erva- alueella toimii tutkimustoimikunta, joka päättää terveyden tutkimukseen myöntämän

31

rahoituksen jakamisesta. HYKSin ERVAN ohjausryhmän ja sopijapuolten nimeämät erillisten kehit-tämisryhmien jäsenet kokoontuvat säännöllisesti käsittelemään ajankohtaiset yhteistyöasiat.

10. LAADUN, ASIAKAS- JA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmän (liite 2). tehtävänä on yhtymän laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden toimintaohjelman ylläpito. Suunnitelman toimeenpanosta vastaa yhtymän johto. Tämä suunnitelma on voimassa 31.12.2020 saakka. Sen valmisteluun ovat osallistuneet edustajat kaikilta toimialueilta/tulosalueilta. Suunnitelman ja politiikan hyväksyy yhty-män hallitus.

32

LÄHTEET JA AIHEESEEN LIITTYVÄÄ MATERIAAALIA STM 2017. Valtioneuvoston periaatepäätös Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 9. Sosiaali- ja terveysministeriö 2011. STM:n asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytän-töönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Suomen säädöskokoelma. Luettavissa http://www.finlex.fi/fi/laki/kokoelma/2011/20110341.pdf Sosiaalihuoltolaki 1301/2014. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2010/20101326 Saarsalmi, O & Koivula, R (toim) 2016. Näkökulmia sosiaalihuollon palvelujen turvallisuuteen. THL. Ohjaus 19. 2.versio. Päivitetty 2017. Koivula, R; Brotkin, H & Sarrsalmi, O 2018. Turvallisia sote-palveluja: opas sosiaali- ja terveyden-huollon ammattilaisille. THL. Ohjaus 2. Koivula, R; Brotkin, H & Sarrsalmi, O 2018. Turvallisia kotiin annettavia sote-palveluja: opas koti-hoitoon. THL. Ohjaus 3. STM 2011. Riskienhallinta ja turvallisuussuunnittelu. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon johdolle ja turvallisuusasiantuntijoille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 15. http://www.finlex.fi/data/normit/41771-Maarays_sosiaalipalvelujen_omavalvontasuunnitelma.pdf http://www.valvira.fi/sosiaalihuolto/sosiaalihuollon-valvonta/omavalvonta Patient Safety Leadership WalkRounds http://www.ihi.org/resources/pages/tools/patientsafetyleadershipwalkrounds.aspx ROHTO 2007. Potilasturvallisuussanasto. Lääkehoidon turvallisuussanasto. Stakes ja Lääkehoi-don kehittämiskeskus ROHTO. Safety Briefings Tool http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SafetyBriefings.aspx WHO 2012. Patient safety. Luettavissa http://www.who.int/patientsafety/en/. Valvira. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto. Hoitotakuun valvonta. 2016. http://www.valvira.fi/terveydenhuolto/potilaan-asema-ja-oikeudet-oikeudet/hoitoon_paasy/hoitotakuun_valvonta Terveydenhuollon laatuopas 2011 http://shop.kunnat.net/product_details.php?p=2597 Potilaan käsikirja - Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa http://www.potilaanopas.fi/fi/ Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian toimeenpanon tueksi. Ter-veyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Opas 15, 2011. Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille. Sosiaali- ja terveys-ministeriö (STM), Oppaita 2005:13. Helovuo, A., Kinnunen, M., Peltomaa, K. & Pennanen, P. 2011. Potilasturvallisuus. Potilasturvalli-suuden keskeisiä kysymyksiä havainnollisesti ja käytännöllisesti. Fioca Oy. Helsinki.

33

Liite 1. Laatua, asiakas- ja potilasturvallisuutta käsitteleviä säädöksiä, ohjeita ja suosituksia. Terveydenhuoltolaki 1326/2010

STM:n asetus 341/2011 laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laa-dittavasta suunnitelmasta

Potilasturvallisuusopas - potilasturvallisuus-lainsäädännön ja – strategian tueksi. Opas 15. THL 2011.

Tartuntatautilaki 1227/2016

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus roko-tuksista 149/2017

Valtioneuvoston asetus tartuntataudeista 146/2017

Lääkelaki 395/1987 ja -asetus 693/1987 Lääkepolitiikka 2020. Kohti tehokasta, turvallis-ta, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääk-keiden käyttöä. STM julkaisuja 2/2011. Lääkkeiden haittavaikutuksista ilmoittaminen. Fimean ohje 1/2017 Tiedolla järkevään lääkkeiden käyttöön. Lää-keinformaatiotoiminnan nykytila ja strategia vuoteen 2020. Fimea 1/2012. Inkinen R. ym. 2016: Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen so-siaali- ja terveydenhuollossa. Helsinki, THL.

Pelastuslaki 379/2011

Valtioneuvoston asetus pelastustoimesta 407/2011

Työturvallisuuslaki 738/2002

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992

Potilasvahinkolaki 585/1986

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 ja -asetus 564/1994

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010

Palvelukohtaiset Laatusuositukset Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017-2019, STM 2017:6 Apuvälinepalvelujen laatusuositus, STM oppaita 2003:7 Vammaisten ihmisten asumispalveluiden laatusuositus, STM oppaita 2003:4 Päihdepalvelujen laatusuositukset, STM oppaita 2002:3 Ehkäisevän päihdetyön laatukriteerit, THL (Stakes) 2006 Kouluterveydenhuollon laatusuositus, STM oppaita 2004:8 Terveyden edistämisen laatusuositus, STM 2006:19 Lastensuojelun laatusuositus, STM 2014:4 Turvakotipalvelujen kansalliset laatusuositukset, STM 2013:11 Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluja koskeva kehittämissuositus, STM 2007:13 Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000-luvulle: Valtakunnallinen suositus, STM 1999 Sosiaali-. ja terveydenhuollon laatu- ja vaikuttavuusindikaattoreiden arviointi palvelupakettien näkökulmasta, THL 26/2016.

34

Liite 2. Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä 2019-2020 Laadunhallinnan, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjausryhmä koordinoi Terveydenhuoltolain 1326/2010 mukaisen potilasturvallisuussuunnitelman täytäntöönpanoa ja toteutumista yhtymässä. Ohjausryhmän tehtävät ovat

- ohjaa ja valvoo laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumista ja kehittämistä ja arvi-oi toimintaan liittyviä riskejä säännöllisesti

- asiakas- ja potilasturvallisuuden koordinointi: tukee potilasturvallisuutta edistävien mene-telmien ja toimintojen implementointia sekä arvioi menetelmien vaikuttavuutta

- arvioi ja edistää yhtymän hyvää turvallisuuskulttuuria - arvioi haittatapahtumien ehkäisemiseksi tehtyjen toimenpiteiden riittävyyttä ja mahdollistaa

osaltaan riittävän resursoinnin - raportoi yhtymän johtoryhmälle laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden toimeenpanosta ja

sen toteutumisesta kaksi kertaa vuodessa - kansallinen ja kansainvälinen verkostoyhteistyö

Ohjausryhmän jäsenet:

Virkki Maria, hallintoylilääkäri, tulosaluejohtaja, pj., Kehittäminen ja Terveyden edis-täminen, puheenjohtaja Teräväinen Pirjo, ohjausryhmän sihteeri, Kehittäminen ja terveyden edistäminen Elfving Seija, tulosyksikköpäällikkö, Perhe- ja sosiaalipalvelut Forsberg Mika, toimialajohtaja, Perhe- ja sosiaalipalvelut Hakala Tuula, hallintoylihoitaja, Terveys- ja sairaanhoitopalvelut Jyrkinen Petteri, tulosaluejohtaja, Terveydenhuollon avovastaanottotoiminta Kankainen Leila, tulosaluejohtaja, Perhe- ja sosiaalipalvelut Kunttunen Marja-Leena, tulosyksikköpäällikkö, Perhe- ja sosiaalipalvelut Kuosmanen Kimmo, toimialajohtaja, Ikääntyneiden palvelut ja kuntoutus Lahti Sari, tulosaluejohtaja, Perhe- ja sosiaalipalvelut Laukkanen Tarja, sosiaaliasiamies, Perhe- ja sosiaalipalvelut Lehtonen Jarkko, tulosaluejohtaja, Keskussairaala Lehtomäki Pirjo, potilasturvallisuuspäällikkö, Kehittäminen ja terveyden edistäminen Mäkinen Lasse, sairaalainsinööri, Strategia- ja tukipalvelut Orre Pirjo, hallintoylihoitaja, Erikoissairaanhoito Paananen Suvi, laatupäällikkö, Kehittäminen ja terveyden edistäminen Peltomaa Jouni, toimialajohtaja, Strategia- ja tukipalvelut Piekkari Mervi, potilasasiamies, Kehittäminen ja terveyden edistäminen Sand Juhani, toimialajohtaja, Terveys- ja sairaanhoitopalvelut Sohlberg Antti, ylifyysikko, yhtymän laitevastuuhenkilö Timonen Kirsi, johtava ylilääkäri, Heinolan kaupunki

Ohjausryhmän jäsenyys määräytyy edellä olevan luettelon tehtävänimikkeen tai vastuun mukai-sesti. Jäsenet ilmoittavat ohjausryhmän järjestäytymiskokouksessa mahdollisen varahenkilönsä niitä tilanteita varten, jolloin ovat estyneitä osallistumasta. Ohjausryhmä voi kutsua käsiteltävästä asiasta riippuen kokoukseen mukaan asiantuntijoita.

35

Liite 3. Keskeisiä potilas- ja asiakasturvallisuuden käsitteitä Potilas ja asiakas Potilaalla tarkoitetaan terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävää tai muuten niiden kohteena olevaa henkilöä; asiakkaalla tarkoitetaan terveydenhoitopalveluja käyttävää tai sosiaalihuoltoa ha-kevaa tai käyttävää henkilöä. Sosiaali- ja terveyspalvelut Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tehtävät ja palvelut sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Laatu Sosiaali- ja terveydenhuollon laadulla on monta ulottuvuutta eikä yhtä, kaikkien hyväksymää määri-telmää laadulle ole. Laatuun kuuluvat asiakas- ja potilaskeskeisyys, yhdenvertaisuus, saatavuus, saavutettavuus ja oikea-aikaisuus, potilas- ja asiakasturvallisuus ja vaikuttavien menetelmien käyt-tö. Omavalvonta Omavalvonnassa on kyse potilas- ja asiakasturvallisuuden ja laadun hallinnan huomioimisesta omassa toiminnassa. Omavalvonta toimii oman toiminnan kehittämisen työkaluna, systemaattisena prosessina, jota seurataan ja arvioidaan. Sen pohjalta tehdään tarvittaessa muutoksia riittävän aikaisessa vaiheessa, ottaen myös huomioon erilainen potilas- ja asiakaspa-laute. Viranomaisten jälkikäteisessä valvonnassa reagoidaan aina viiveellä jo tapahtuneisiin vahin-koihin ja epäkohtiin. Haitta on mikä tahansa potilaalle aiheutuva tilapäinen tai pysyvä ei-toivottu vaikutus. Haitta voi olla fyysinen, psyykkinen, emotionaalinen, sosiaalinen tai taloudellinen. Haittatapahtuma on vaaratapahtuma, joka aiheuttaa potilaalle haittaa. Läheltä piti – tapahtuma on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa. Lääketurvallisuus on pääasiassa lääkkeeseen valmisteena liittyvää turvallisuutta liittyen lääkkeen farmakologisiin ominaisuuksiin ja vaikutusten tuntemiseen ja arvioimiseen, lääkkeen laadukkaan valmistusprosessin sekä valmisteen merkitsemiseen ja valmisteeseen liittyvään informaatioon. Lääkitysturvallisuus on lääkkeiden käyttöön liittyvää turvallisuutta, joka kattaa terveydenhuollos-sa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkityspoikkeamat voivat ai-heuttaa vaaratilanteen esimerkiksi tekemisen tai tekemättä jättämisen seurauksena, lääkkeen ti-laus-, toimitus-, tai määräyspoikkeaman, lääkkeen anto- tai jakelupoikkeaman tai lääkeneuvontaan liittyvän poikkeaman seurauksena. Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materi-aalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tar-koittanut käytettäväksi ihmisen

– sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen – vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon, lievitykseen tai – kompensointiin – anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai – muunteluun taikka – hedelmöittymisen säätelyyn.

36

Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa potilaalle haittaa.