Peritonitis Perforasi Tifoid Adhi N. Latief, S. Ked, MH. KES

Konsulendr. H. Yarie H. Hudly, Sp. B-FIINACS

*

PendahuluanPenyakit endemik dengan angka kejadian masih tinggiPenatalaksanaannya belum optimal. - kerentanan individu, - luasnya variasi manifestasi klinik, - lambatnya menegakkan diagnosis, - terapi yang kurang adekuat, - malnutrisi - Multidrug Resistant (MDR)

*

PendahuluanPeritonitis generalista merupakan komplikasi dari demam tifoid karena perforasi ileum minggu ketiga Insidensi perforasi intestinal pada demam tifoid sekitar 2-3%.

*

DefinisiDemam tifoid adalah penyakit sistemik disebabkan oleh infeksi S. typhi dengan karakteristik demam, sakit kepala, gangguan sal cerna 3 minggu. *

Epidemiologi*

PENCEGAHAN

Pengawasan hiegene dan sanitasi lingkunganPengawasan hiegene makanan dan minumanPemberian vaksinasi; Acetone inactivated vaccinePencegahan pada penderita berupa, Tirah baring absolute. Precaution: air seni, tinja, dan bahan muntahan penderita.*

ETIOLOGI

Demam tifoid timbul karena infeksi oleh bakteri golongan S.typhi Masuk ke tubuh penderita melalui saluran pencernaan. 5% penderita demam tifoid menjadi karier sementara, 2 % akan menjadi karier yang menahun.

*

PATOFISIOLOGI

*Bakterimia GITFesesRHCl

GAMBARAN KLINISMasa inkubasi 7-21 hari, umumnya 10-12 hari. Pada awal penyakit keluhan dan gejala tidak khas, berupa : Anoreksia, rasa malas, sakit kepala, nyeri otot, lidah kotor, gangguan perut

*

KLINIS

Minggu Pertama

Demam tinggi 39-40oc, sakit kepala, pusing, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi cepat lemah, napas cepat, perut kembung, diare dan sembelit silih berganti.Suhu berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari meningkat pada sore atau malam hari

*

KlinisKhas lidah penderita: kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremorEpisteksis dapat dialami, Tenggorokan terasa kering dan meradang

*

KLINISRuam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang.

*

GAMBARAN KLINISMinggu kedua Suhu terus-menerus tinggi.Nadi relatif lambat dibanding peningkatan suhu.Gejala toksemia semakin berat; delirium.Tensi menurun.Diare sering; kadang berwarna gelap akibat perdarahan. Pembesaran hati dan limpa,Gangguan kesadaran.*

GAMBARAN KLINISMinggu ketiga

Suhu tubuh mulai turun sampai normalBerhasil diobati Tanpa komplikasi Komplikasi perdarahan dan perforasi.

*

GAMBARAN KLINISMinggu keempat

Stadium penyembuhan.Dapat dijumpai pneumonia

*

KOMPLIKASI

Komplikasi intestinal

Perdarahan intestinal Perforasi intestinal*

KOMPLIKASI Komplikasi ekstra intestinal

Komplikasi kardiovaskuler, darah, paru, hepar dan kandung empedu, ginjal, tulang, dan neuropsikiatrik.

*

LABORATORIUM

Urine albuminuria , Biakan kuman paling mgg II/III dx pastiTinja Biakan kuman paling mgg II/III dx pastiDarah- Leukopenia- Biakan paling tinggi minggu I dx pasti*

LabSerologiTes widal, Titer O tinggiTes Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) IgM, IgG

*

LabDeteksi DNA PCR mendeteksi strain S.typhiSumsum tulang Biakan kuman dx pasti.

*

DIAGNOSISDiagnosa demam tifoid berdasarkan :Temuan klinis Laboratorium. *

DiagnosisDiagnosa dari peritonitis perforasi tifoidGambaran klinis, Pemeriksaan laboratorium X-Ray.

*

PROGNOSISPrognosis penyakit ini tergantung padageografi dan demografi daerah tersebut, saat mulainya pengobatan,keadaan sosio-ekonomi gizi penderita.*

Peritonitis Berdasarkan EtiologiPrimer (peritonitis spontan, peritonitis pada pasien CAPD, peritonitis TB)Sekunder (proses patologis organ visceral; pelviperitonitis, peritonitis post operasi, peritonitis post traumatic) Tersier ( peritonitis unknown, peritonitis karena fungi)

*

Gambaran klinis perforasi ileum ec tifoidAdanya riwayat klinis demam tifoidBiasanya terjadi pada minggu ketiga penyakit

*

klinis perforasi ileum ec tifoidnyeri perut hebat ;dikuadran kanan bawahTekanan sistolik menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik,dapat terjadi syokPerut distensiBising usus- hilangPekak hati hilangDefans muskuler

*

PenunjangFoto polos abdomen; udara bebas pada rongga peritoneum atau subdiafragma kanan (free Air) definit diagnostik perforasi usus*

*

TERAPIMultidrug Resistant (MDR) S.TyphiSarma dan Durairaj (1991) Kuinolon Islam dkk (1993) Ceftriakson Gasem (2001) Kuinolon lebih efektif dari kloramfenikol

*

TERAPISiprofloksasin dan sefalosporin generasi ke III, dilaporkan mulai resisten Dianjurkan Levofloksasin

Sumber: The Diagnosis, Treatment and Management of Typhoid Fever. Dalam Simposium Nasional Penyakit Tropik-Infeksi, surabaya. 23 Maret 2008.

*

Terapi BedahIndikasi operasi pasien demam tifoid adalah - perforasi usus ( 1-3%)- perdarahan intestinal yang tidak dapat diatasi dengan tindakan konservatif (2%) ( 5 cc/kgBB/jam) *

Terapi Bedahusus yang terbanyak ditemukan perforasi adalah di ileum distal, ante mesentrialPerforasi umumnya satu, dapat juga lebih dari satu, bentuk ulkus bulat atau lonjong dengan panjang ulkus sejajar dengan sumbu usususus disekitar perforasi rapuh

*

1917, Webb-Johnson melaporkan demam tifoid dengan komplikasi perforasi mortalitas 100%,.1958 (10 tahun setelah digunakannya kloramfenikol), mortalitas 80%. Setelah adanya intervensi bedah Mortalitas 11,7% *

Terapi BedahTindakan operasi pada perforasi tifoid dapat berupa:Penutupan primer Reseksi, end to end anastomose, Reseksi ileostomi, Hemikolektomi kanan.

*

Penutupan primer Pasien stabilPerforasi tunggalKontaminasi feses cavum abdomen yang minimal

*

Reseksi, end to end anastomosePasien stabilPerforasi multipleKontaminasi feses cavum abdomen yang minimal*

Reseksi dan ileostomi.multipel perforasikontaminasi feses massif pada kavum peritoneumpasien yang kritis *

Hemikolektomi KananPerforasi pada ileum terminal sejauh 5 cm dari ileocaecal junction dan perforasi multipleperforasi di caecum*

- 11,69% (61) meninggal sepsis . 0,39% (2) leakage. 0,39% (2) re-perforasi

Retrospektif studi di Ghana (2001-2005)Sumber: Tropical Doctor, October 2007; 37: 231233,

*

*

The ideal treatment of the typhoid enteric perforation - resection anastomosis Penelitian terhadap 81 pasien dengan perforasi tifoid Dibandingkan antara:Penjahitan primer Freshning + jahit primerReseksi + anastomosisIleostomi Hasil:Angka komplikasi dan mortalitas pada reseksi + anastomosis adalah 37,5% dan 21,47% : paling rendah dibandingkan ketiga kelompok lain

Shah AA; Wani KA; Wazir BS Department of Surgery, Sher-i-Kashmir Institute of Medical Sciences, Srinagar (J&K), India.The ideal treatment of the typhoid enteric perforation - resection anastomosis Int Surg - 1999 Jan-Mar; 84(1): 35-8

Comparison of three operations for typhoid perforation Penelitian terhadap 64 pasien dengan perforasi tifoid Dibandingkan antara:Penjahitan primer Wedge resection + anastomosisReseksi segmental + anastomosis Hasil:Angka resiko reperforasi dan mortalitas tertinggi pada wedge resection, paling rendah pada reseksi segmental + anastomosis

Ameh EA; Dogo PM; Attah MM; Nmadu PT Department of Surgery, Ahmadu Bello University Teaching Hospital, Zaria, Nigeria Comparison of three operations for typhoid perforation Br J Surg - 01-Apr-1997; 84(4): 558-9