Download - Percorso Neurovascolare del paziente con TIA/Ictus …...Percorso Neurovascolare del paziente con TIA/Ictus e Percorso Ictus Emorragico EMERGENZA URGENZA ANNA MARIA FERRARI DIRETTORE

Percorso Neurovascolare del

paziente con TIA/Ictus e

Percorso Ictus Emorragico

EMERGENZA URGENZA

ANNA MARIA FERRARI

DIRETTORE DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA

REGGIO EMILIA

3 NOVEMBRE 2010

COMMISSIONE REGIONALE STROKE

The New England Journal of Medicine

Acute Ischemic StrokeH. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P.

In Western societies, about 80% of

strokes are caused by focal cerebral

ischemia due to arterial occlusion, and

the remaining 20% are caused by

hemorrhages.

N Engl J Med 2007;357:572-9.

We conducted a retrospective review for 1 year of all patients discharged from the hospital, a regional stroke center, with a diagnosis of stroke; we compared ischemic to hemorrhagic stroke types.

Results: There were 757 patients included. Of the patients, 41.9% were hemorrhagic and 58.1%were ischemic.

American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 331–333

Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic

strokesJoseph R. Shiber MDa, Emily Fontane MDa, Ademola Adewale

MDb

The 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science with Treatment Recommendations

Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Additional work is needed to expand the reach of

regional stroke networks.

Healthcare professionals working in EMS,

emergency medicine, or emergency nursing can

also assist in this process by determining which

hospitals in their community offer care

concordant with the Brain Attack Coalition

recommendations for primary stroke centers

Adult Stroke2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Circulation 2010;122;S818-S828

Il modo piu veloce per l’invio del

paziente è la presentazione diretta al

dipartimento di emergenza o

attraverso il trasporto di emergenza

The European Stroke Organization (ESO)Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008

Il processo l’emergenza territorialeEmergenza

Telefono

Risposta 118

Invio mezzo di soccorso

Arrivo sul posto mezzo di soccorso

Arrivo in ospedale

Assistenza sul posto

Diagnosi e cura

IL PROCESSO DELL’EMERGENZA

REGGIO SOCCORSO

PRONTO PRONTO SOCCORSOSOCCORSO

CINCINNATI

STROKE SCALE

Scelta ed allertamento Ospedale in base a protocolli di centralizzazione

Ictus ischemico

Emorragia cerebrale TIA

•Valutazione clinica

•TC cerebrale

•Ecocolordoppler

TSA

•Eventuale

trombolisi

EV entro 3 ore

•Eventuale

trombolisi

IA entro 6 ore

•Ricovero dove?


•TC cerebrale

•TAO?

•MAV? Aneurisma?

•Trattamento

•Ricovero dove?


•ABCD2 score

•TC cerebrale

•Dimissione-OBI-

Ricovero

Ictus ischemico problemi

aperti

� Tempi molto ristretti (3 ore)

- arrivare alle 4,30 ?

� Ruolo della TC perfusionale e RM in diffusione e perfusione (quando utilizzarle?) anche per i fuori tempo

Early Diagnosis: Brain and Vascular Imaging

Class I Recommendations

Sintesi 9-9Le tecniche non invasive, Doppler transcranico,

angio-RM ed angio-TC sono utili per la

definizione della sede e del grado della

occlusione arteriosa e quindi per una più

appropriata selezione dei pazienti da sottoporre

a trattamento trombolitico, specialmente se da

effettuarsi per via intra-arteriosa. Tuttavia il loro

uso appare per ora limitato ai centri altamente

specializzati.

SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale

2010

SPREAD 6a EdizioneIctus cerebrale

2010

Raccomandazione 9.7 Grado DLa TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in Pronto

Soccorso per:

• la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non

cerebrovascolari;

• l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.

Sintesi 9-4Un riscontro di ipodensità precoce dovrebbe suggerire un approfondimento

dell’anamnesi, eventualmente coinvolgendo altri testimoni (parente o altro) capaci di

fornire informazioni quanto più accurate possibili sul reale tempo inizio del disturbo.

Sintesi 9-5La RM convenzionale in urgenza non fornisce informazioni più accurate della TC.La RM con sequenze pesate in diffusione e perfusione, o la TC perfusionale,

possono consentire un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico e

potrebbero aiutare la migliore selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase

acuta.

� Accessibilità alla trombolisi intrarteriosa (entro le 6 ore)

- costituire una collaborazione di area vasta?

Ictus ischemico problemi

aperti

TIA

� Score che permetta la stratificazione del rischio e che permetta quindi appropriatezza nella dimissione e nel ricovero

“We created a unified score for predicting 2- day risk of stroke, to serve as a standard for clinical care and public education”

Johnston,Lancet Jan 2007

Score ABCD2

ABCD2 score punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È la somma di punti assegnati a 5 fattori clinici (0-7)

� A età ≥≥≥≥60 anni: 1 punto

� B pressione:sistolica ≥≥≥≥140 mm Hg o diastolica ≥≥≥≥90 mm Hg: 1 punto

� C caratteristiche cliniche del TIA:ipostenia monolaterale: 2 puntiafasia senza ipostenia: 1 punto

� D durata del TIA:≥≥≥≥60 min: 2 punti

10-59 min: 1 punto

� D diabete: 1 punto

Nei pazienti con TIA, l’ ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni

Dimission

e

Moderato ( score 4-5)

OBI

Basso ( score 0-3)

Alto ( score >5)

Ricovero

OBI

2008

Tot pz 2646

Al Curante 2124(80%)

Ricoverati 451 (17%)

2009

Tot pz 2958

Al Curante 2433(80%)


Dimessi con diagnosi di TIA

(ICD9 4350-4359) 32

Ricoverati 10

Dimessi con diagnosi

di TIA

(ICD9 4350-4359) 63

Ricoverati 20

OBI

Al 31 ottobre 2010

Tot pz 2364

Al Curante 1898 (80%)


Dimessi con diagnosi

di TIA 48

(ICD9 4350-4359)

Ricoverati 11

TIA - problemi aperti

� Ruolo fondamentale dell’OBI

� Cosa dire delle diagnostiche?

Ictus emorragico

� Stesso percorso preospedaliero dell’ictus ischemico

� Dopo la TC si differenzia il percorso

� Quali indagini

� Problema della TAO

� Controllo della TA

� Dove ricoverare il paziente

� Rete neurochirurgica (ESA)

CT and magnetic resonance are each first-choice

initial imaging options (Class I, Level of Evidence A); in patients with contraindications to magnetic

resonance, CT should be obtained (Class I, Level of Evidence A).

AHA -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults - 2007 Update

Recommendations for

Emergency Diagnosis and Assessment of ICH

Intracerebral haemorrhageAdnan I Qureshi, A

David Mendelow,

Daniel F HanleyLancet 2009

Management algorithm for patients with intracerebral haemorrhage

Airway support,

blood-pressure control,

intracranial pressure treatment, and

anticoagulation reversal, are

commonly started in emergency departments

Until ongoing clinical trials of blood pressure intervention for

ICH are completed, physicians must manage blood

pressure on the basis of the present incomplete evidence.

Current suggested recommendations for target blood

pressures in various situations and potential medications

are listed in Tables 2 and 3 and may be considered (Class IIb, Level of Evidence C).

Recommendations for Initial Medical Therapy


Class II

Treatment with rFVIIa within the first 3 to 4 hours after onset to

slow progression of bleeding has shown promise in one

moderate-sized phase II trial; however, the efficacy and safety of

this treatment must be confirmed in phase III trials before its use

in patients with ICH can be recommended outside of a clinical

trial (Class IIb, Level of Evidence B).

A brief period of prophylactic antiepileptic therapy soon after

ICH onset may reduce the risk of early seizures in patients with

lobar hemorrhage (Class IIb, Level of Evidence C).

Recommendations for Initial Medical Therapy


Class I

1. Protamine sulfate should be used to reverse heparina

ssociated ICH, with the dose depending on the time

from cessation of heparin (Class I, Level of Evidence B).

2. Patients with warfarin-associated ICH should be

treated with intravenous vitamin K to reverse the

effects of warfarin and with treatment to replace

clotting factors (Class I, Level of Evidence B).

Recommendations for the Management of ICH

Related to Coagulation and Fibrinolysis


Class II

1. Prothrombin complex concentrate, factor IX

complex concentrate, and rFVIIa normalize the

laboratory elevation of the INR very rapidly and with

lower volumes of fluid than FFP but with greater

potential of thromboembolism. FFP is another

potential choice but is associated with greater

volumes and much longer infusion times (Class IIb,

Level of Evidence B).

Recommendations for the Management of ICH

Related to Coagulation and Fibrinolysis


Recommendations for Surgical Approaches

Class I

Patients with cerebellar hemorrhage >3 cm who are

deteriorating neurologically or who have brain stem

compression and/or hydrocephalus from ventricular

obstruction should have surgical removal of the

hemorrhage as soon as possible (Class I, Level of

Evidence B).

Surgical Treatment of ICH/IVH


Ictus emorragico

� Quali indagini

� Problema della TAO

� Controllo della TA

� Dove ricoverare il paziente

� Rete neurochirurgica (ESA)

� Grazie dell’attenzione

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