Download - Pacient amb Hipertensió Arterial i Insuficiència Cardíaca Miguel Camafort.pdfDe la Hipertensión a la Insuficiencia cardiaca El continuum CV Estadíos IC AHA/ACC Respuesta Homeostatica

Taula Rodona: Abordatge del Hipertens amb patologia Associada

Pacient amb Hipertensió Arterial i Insuficiència Cardíaca

Dr. Miguel Camafort Babkowski Unidad de Hipertensión.

Servicio de Medicina Interna General. Instituto Clínico de Medicina y Dermatología.

Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Grupo de investigación en Hipertensión, Lípidos y Riesgo cardiovascular.

Área 2. IDIBAPS

XX Reunió de la Societat Catalana de Hipertensió Arterial- XXVI Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial

Barcelona, 17 i 18 de desembre de 2013

Guión

• Correlación HTA e IC.

• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC

• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC

• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC

Am Heart J. 1991;121:1244-63. Circulation. 2009;119:1977-2016

De la Hipertensión a la Insuficiencia cardiaca

El continuum CV Estadíos IC AHA/ACC

Respuesta Homeostatica a las Alteraciones: Funcionamiento Miocardico

Respuesta Efectos a corto plazo* Efectos a largo plazo#

Retención Hidrosalina Aumenta la precarga para

aumentar el gasto cardíaco

Congestión Pulmonar y edema

periférico

Vasoconstricción Mantiene la PA para perfundir

órganos vitales

Exacerba la disfunción de

bomba (aumenta postcarga y

gasto energético)

Estimulación simpática Incrementa la frecuencia

cardiaca y la eyección

(aumento del gasto)

Incrementa el gasto energético

y causa arritmias

Hipertrofia miocárdica Adaptativo: aumento del

numero de sarcómeros con

aumento del gasto

Maladaptativa: apoptosis

acelerada y arritmias

*En IC aguda de tipo adaptativo.

# En IC crónica de tipo maladaptativo

Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach. 2000

Guión





Influencia de la PA y marcadores inflamatorios en la HVI

J Cardiovasc Pharmacol 2013;62:559–566

•114 HTA e HVI •38 HTA sin HVI

•38 NT

Regresión de HVI por el Tratamiento Antihipertensivo

Am J Med 2003; 115: 41-46

Meta-análisis de 80 estudios doble-ciego 25-50 semanas 3767 pacientes

0

5

10

15

20

Diur

Reducción

IMVI (%) Media ± IC 95%

ajustado cambio en PAD

BB Calcioant IECA ARA II

*

* *

* *

* *

P < 0,05 vs betabloqueantes

P < 0,01 vs betabloqueantes

N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898

Onjetivo

Tratamiento

Activo (n)

Placebo (n) Hazard ratio

(IC 95%)

p

Muerte por Ictus 27 42 0.61

(0.38–0.99)

0.046

Mortalidad Global 196 235 0.79

(0.65–0.95)

0.02

Mortalidad cardiovascular 99 121 0.77

(0.60–1.01)

0.06

Insuficiencia Cardiaca 22 57 0.36

(0.22–0.58)

<0.001

HYVET: Prevención de IC también en ancianos

Guión





PREVENCIÓN DE IC EN DISFUNCIÓN SISTÓLICA:

IECA - Estudio SAVE

• 2231 con IAM de 3 a

16 d de evolución con

FEVI ≤ 40% sin IC

• Aleatorizados a

captopril o placebo

Placebo

Captopril

años

Mo

rtalid

ad

19% RRR p = 0.019

NEJM 1992;327:669-77

TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA: IECA SOLVD

N Engl J Med 1991;325:293-302

16% Reducción de Riesgo

p = 0.0036

N= 6.794; ICC FEVI < 35%; Enalapril (2.568 CF II-III) vs placebo (4226 CF I-II)

sobre tratamiento habitual.

TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA IECA: CONSENSUS I

40%

reducción p=0.002

31%

reducción p=0.001

N Eng J Med 1987;316:1429–1435

n =253 (ICC NYHA IV). Placebo vs. enalapril sobre tratamiento habitual

Seguimiento medio188 d

TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC IECA VS ARA II OPTIMAAL

p=0.069 p=0.032 p=0.722 p=0.587

Lancet 2002; 360: 752–60.

5477 pacientes; IAM + ICC > 50 a, aleatorizados a Losartan o Captoprilo

TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC

ARA II, IECA o AMBOS: VALIANT

Mortalidad Global* Valsartan vs captopril RR 1.00, p=0.98

Muerte CV, re-IAM, o Ingreso por IC* Valsartan vs captopril RR 0.95, p=0.20

*

N Engl J Med 2003;349:1893-906

14,703 pacientes. Post IAM, con IC, DS de VI o ambos. Captopril, Valsartan o Ambos

Se comprueba la no-inferioridad valsartan vs captopril

TRATAMIENTO EN IC CF II-IV ARA II sobre TTº Habitual: Val-HeFT

Subgrupo sin IECA (266)

44% reducción de riesgo para morbilidad

34% reducción de riesgo para mortalidad

p <0.0002

N Engl J Med 2001;345:1667–75. J Am Coll Cardiol 2002;40:1414 –21

5010 pacientes, con IC CF II-IV. FEVI ≤ 5%. Placebo vs. Valsartan sobre su tratamiento para IC

Global

17% de reducción de probabilidad de evento

p <0.001

Valsartan Valsartan

Placebo

Placebo

TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC ARA II :CHARM

0 1 2 3

0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

%

Muerte CV u Hospitalización por IC

RR 0.77, p=0.0004

3.5

406 (40.0%)

334 (33.0%)

años

CHARM FEVI DEPRIMIDA

years

Circulation. 2004;110:2618-2626

TRATAMIENTO EN IC CF II-IV BETABLOQUEANTES COPERNICUS

MORTALIDAD

Reducción de Riesgo 35%

p 0.0014

N Engl J Med 2001;344:1651-1658

•2289 pacientes

•IC CF III-IV

•FEVI ≤ 25%

•Placebo vs. Carvedilol

•Seguimiento 10 m

TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA: BETABLOQUEANTES CIBIS II

Lancet 1999; 353: 9-13

0 200 800 600 400

1.0

0.8

0.6

Días desde la inclusión

Placebo

Bisoprolol

Reducción de Riesgo = 34%, p 0.0001

Su

pe

rvie

vn

cia

0

Mortalidad Global

n= 2647 IC NYHA III o IV, FEVI ≤35% en tratamiento con diureticos e IECAS.

Aleatorizados a bisoprolol o placebo

Mortalidad global o Ingreso CV n= 2128, Seguimiento y tratamiento medio 21 semanas

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36

Tiempo (meses)

Nebivolol

Placebo

Nº. de eventos: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%) ARR 4.2%

Supervivencia

libre de eventos%

Razón de Riesgo 0.86

p = 0.039

European Heart Journal 2005;26: 215–225

TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC BETABLOQUEANTES EN ANCIANOS: SENIORS

•2128 pacientes

•IC año previo ó

FEVI ≤ 35%

•Aleatorizados a

placebo vs. Nebivolol

TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA

Antagonistas de Aldosterona: RALES

Espironolactona

Placebo

Meses

RR = 0.70

P < 0.001

N Engl J Med 1999;341:709-17.

Pro

bab

ilid

ad

de S

up

erv

ive

mcia

TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC Antagonistas de Aldosterona: EPHESUS

EPHESUS (Post-IAM)

Eplerenona

Placebo

RR = 0.85

P < 0.008 Pro

bab

ilid

ad

de S

up

erv

ive

mcia

N Engl J Med 2003;348:1309-21

TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA

Antagonistas de Aldosterona en IC LEVE

Outcome Eplerenona

(%)

Placebo

(%)

RR p

Muerte CV u Hosp IC 18.3 25.9 0.63 <0.001

Muerte CV 10.8 13.5 0.76 0.01

Hospitalización por IC 12.0 18.4 0.58 <0.001

Hospitalización por HiperK+ 0.3 0.2 1.15 0.85

NYHA Class II HF (N=2737) LV EF < 30%: Eplerenone vs. Placebo

NEJM. 2011: 364; 11-21

EMPHASIS-HF

Guión





© Servicio de MDI ICMID Hospital Clínic. IDIBAPS Universidad de Barcelona

La PA como factor Pronóstico en IC

Gheorghiade M, et Al. JAMA. 2006;296:2217-2226

“Una PAS baja (120 mmHg) al ingreso nos identifica a aquellos pacientes que tendrán un peor pronostico a pesar

del tratamiento médico ”

48,612 pacientes

Cohorte OPTIMIZE HF

Edad media 73 años

La PA como factor Pronóstico en IC. Estudio RICA

Cuartiles según la PA media

mmHg n

Q1 (53.3–85.0) 148

Q2 (85.0–96.7) 153

Q3 (96.7–109.9) 143

Q4 (109.9–209.0) 137

Curva de Kaplan Meier para mortalidad y/o reingreso

Pérez-Calvo et Al. QJM 2011; 104:325–333

583 pacientes

Estudio RICA

Edad media 77.5 años

Objetivo general:

– Estudiar la monitorización de presión arterial ambulatoria (MAPA) en pacientes diagnosticados de IC.

HIPÓTESIS :

– El patrón del MAPA es un factor pronóstico independiente de otras variables como:

• BNP,

• estadio funcional,

• anemia,

• función renal

• datos ecocardiográficos.

¿Y la MAPA? Estudio DICUMAP

Caracteristicas de los pacientes

N=206 Edad media 75±13 años 49% Hombres

Comorbilidades %

HTA 87%

DMT2 44%

DLP 52%

Cardiopatía Isq 24%

EAP 18%

ECV 12%

FA 40%

ESH Milano 2013

Analitica

Cifras de glucosa 122±38

BNP 590±669

Ratio Albúmina Creatinina 57±121

Filtrado Glomerular renal 58±24

GFR >60 37%

GFR <30 11%

ECOCARDIOGRAMA

FEVI 55±14

FEVI > 50% 69%

GRP: 0.45±0.19

Dilatación Aurícula izquierda 74%

Diametro de Aurícula izquierda 44±10

Patrones de PA por MAPA

39%

39%

18%

5%

Riser

No Dipper

Dipper

Super Dipper

Estudio DICUMAP patrones de MAPA

6,40% 12% 10% 22% 24%

Bat

a Blanc

a

MAPA 2

4h

MAPA D

ia

MAPA N

oche

Com

bina

ción

ESH Milano 2013

Pronostico a un año: Exitus Según patrones de MAPA

ESH Milano 2013

Pronostico a un año: Reingreso Cuartíles de PAD 24h reingreso

Overall Comparisons

Chi-Square df Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) 15,952 3 ,001

ESH Milano 2013

Overall Comparisons

Chi-Square df Sig.


Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD clínica éxitus / reingreso.

ESH Milano 2013

Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD 24h éxitus / reingreso.

Overall Comparisons

Chi-Square df Sig.


ESH Milano 2013

¿HTA en IC pronostica en ancianos?

¡Muchas Gracias!

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