Gradele de deficit motorMRC Scale (Medical Research Council)

0 = nu face nici o miscare

1 = executa o contractie voluntara minima

2 = poate contracta segmentul doar daca este exclusa

gravitatia

3 = poate face miscari impotriva gravitatiei

4 = poate face miscari impotriva gravitatiei si a fortei

segmentare, dar cu forta scazuta

5 = executa orice miscare cu forta normala

31 perechi nervi spinali (rahidieni)

Orice leziune asupra:

- pericarion

- radacina motorie/senzitiva

- trunchi nervos

- ramuri terminale

genereaza sdr de neuron motor periferic

Sindromul leziunii neuronului motor periferic

• Deficit motor partial, limitat la grupul muscular corespunzator segmentului neuronal interesat

• Troficitate afectata – atrofii precoce

• ROT, reflexe cutanate - diminuate sau abolite

• Fasciculatii – contractii ale unei/mai multor unitati motorii

Clasificare neuropatii periferice1. Neuropatii circumscrise - sdr radiculare/plexulare - sdr paralizii izolate ale nervilor periferici2. Neuropatii periferice difuze - polinevrite (polineuropatii): bilaterale simetrice predominant distale - multinevrite = atingeri ale mai multe trunchiuri nervoase

simultan sau succesiv; sunt asimetrice - poliradiculonevrite = leziuni extinse spre radacinile spinale si cu afectare si de nervi cranieni

Sindromul radicular

- afectare segment radicular al n.rahidian cu simptome motorii, senzitive si mixte

- afectarea radacinii motorii genereaza deficit pentru muschii inervati de radacina respectiva

- afectarea radacinii senzitive genereaza tulburari de sensibilitate la nivelul dermatoamelor cu aspect clinic de durere (iritatie radiculara) si hipo/anestezie in dermatom (compresiune radiculara)

Sindrom radicular cauze

Inflamatii acute/subacute

Compresiuni – coasta cervicala

- spondiloze

- morb Pott

- tumori vertebrale/medulare

- hernii de disc

Toxice (anestezie)

Vasculare (malformatii vasculare compresive)

Durerea radiculara

– caracter paroxistic- declansata/accentuata de cresterea

brusca a presiunii lcr- accentuata de decubit prelungit prin

congestie venoasa periradiculara

- accentuata de miscari ce antreneaza

elongatia radiculara (stranut, tuse)

PLEXUL BRAHIAL

BRACHIAL PLEXUS• PLEXUS- IS A NETWORK OF

NERVES• BRACHIAL PLEXUS-• FOUND IN THE NECK AND AXILLA• FORMED BY VENTRAL RAMI OF C5-

C8 AND T1 ( THERE MAY BE CONTRIBUTIONS FROM C4, T2)

• GIVES RISE TO NERVES THAT SUPPLY THE UPPER LIMB

• FORMATION• ROOTS- C5-C8 AND TI( VENTRAL

RAMI)• TRUNKS-UPPER , MIDDLE, LOWER• DIVISONS-ANTERIOR/POSTERIOR• CORDS-MEDIAL/LATERAL/

POSTERIOR

• ROOTS FORMATION OF TRUNKS

• C5

• C6

• C7

• C8

• T1

UPPER

MIDDLE

LOWER

FORMED IN THE NECK

DIVISIONS AND CORDS OF BRACHIAL PLEXUS

• TRUNKS DIVISIONS CORDS

• UPPER TRUNK

• MIDDLE TRUNK

• LOWER TRUNK

PINK-ANTERIOR DIVISION

BLUE -POSTERIOR DIVISION

LATERAL CORD-ANTERIOR DIVISIONS OF UPPER AND MIDDLE TRUNK

POSTERIOR CORD-POSTERIOR DIVISIONS OF ALL TRUNKS

MEDIAL CORD-ANTERIOR DIVISION OF LOWER TRUNK

CORDS ARE NAMED ACCORDING TO THEIR RELATIVE POSITIONS TO THE AXILLARY ARTERY

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6

– Miscari din articulatia umarului

– Flexia antebratului pe brat

• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)

– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator, care primeste fibre din C6

• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)

– Aspect de paralizie medio-cubitala

– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

• Paralizie radiculara totala de plex brahial

– Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

CUTANEOUS INNERVATION OF HAND( ANTERIORLY)LATREAL 31/2 FINGERS AND LATERAL PALM – MEDIAN NERVE

MEDIAL 11/2 FINGERS AND MEDIAL PALM- ULNAR NERVE

CUTANEOUS NERVE SUPPLY HAND ( POSTERIORLY)

MEDIAL 11/2 FINGERS AND HAND- ULNAR NERVE

TIPS OF FINGERS LATERAL 31/2 FINGERS- MEDIAN NERVE

REST OF LATERAL 31/2 FINGERS AND HAND - RADIAL NERVE

Nervul median – repere anatomice• Se formeaza din radacinile C5

- C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)

• Actiune motorie:– Flexia primelor 3 degete– Pronator al mainii– Opozitie police

• Teste pentru evaluare– Mana de predicator– Testul gratajului– Pensa mediana

• Teritorii senzitive• Tulburari trofice

– cauzalgie

Manevre de testare a functiei nervului median

Patologia nervului median• Leziuni in axila – compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

anterioara a umarului

• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusuluio, la copii – afecteaza teritoriul nervului interosos anterior; epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,

• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)

– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului median

– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

• Neuropatia mediana la nivelul antebratului– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei

brahiale, – fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia

chirurgicala)

Patologia nervului median

• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale,

neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului median

– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)

• Neuropatia mediana la nivelul antebratului– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici,

anticoagulante, punctia arterei brahiale, – fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la

cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian

• Cauze– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului

carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta

– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)

– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii

– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza

– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze

– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\

– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

• Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years

• Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateral

• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; – Activitatea repetitiva sau intensa va

exacerba durerea– Parestezii la nivelul fetei palmare a

policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelor

• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv– Afecteaza scurtul abductor al

policelui, oponentul policelui

• Electrodiagnostic– timp de conducere crescut la nivelul

ligamentului transvers al carpului– Afectare in primul rand senzitiva– modificari mai tardive- cresterea latentelor

motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

• Tratament:– Ortezare– Injectii locale cu corticosteroizi– Decompresiune chirurgicala – sectionarea

completa a ligamentului transvers al carpului• Tratametnul de prima intentie in sidromul

acut de tunel carpal• Se evita in sarcina

Nervul cubital – repere anatomice

• Format de radacinile C8 si T1 ± C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamat

• Ramuri: toate dupa ce trece de cot

Nervul cubital – actiune

• Actiune:– Flexor al mainii si al degetelor– Usoara adductie a mainii– Teritoriu cutanat

• Teste de evaluare– Grifa cubitala– Slabirea pensei mediocubitale– Adductia policelui– Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar) – Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare

compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom)

– Clinic: afectarea musculaturii antebratului– Lezarea simultana a medianului si cubitalului

• Cot– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant

cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic

– Clinic:• Durere - maxima la nivelul cotului• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a

cotului• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in

special primul interosos• Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital• Antebrat

– Traumatism– Hematom in muschii antebratului: hemophilici – Sunt pentru dializa: ischemie

• Pumn si mana - 4 locatii posibile• Canalul lui Guyon

– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor inervati de cubital

– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externa

• Distal de canalul lui Guyon– Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare

senzitiva– Datorat compresiunii externe, compresiunii prin

ligamente, tumori

• Carligul osului hamat– Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate– Compresiune externa, compresiune prin ligamente,

ganglioni

• Ramul superficial terminal – Doar tulburari de sensibilitate– Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Nervul radial

Nervul radial

• Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posterior

• Coboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri.

• motor: Extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat)

• Senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial

• Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Nervul radial• Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea

• extensiei cotului (triceps), • flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul

supinator), • supinatia antebratului, • extensia degetelor si pumnului, • extensia si abductia policelui in planul mainii

• Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

• Amiotrofii• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,

atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Plexul lombar

Unirea ramurilor anterioare ale radacinilor L1,L2,L3,L4 cu cate o ramura anastomotica din T12 si L5Participa la inervarea pielii si muschilor abdomenului inferior si mb inferiorRamuri colaterale nv iliohipogastricnv ilio-inghinalnv genitofemuralnv femuro-cutanatRamuri terminalenv obturatornv crural (femural)

Plexul sacratia nastere din unirea ramurilor anterioare L4 L5 S1 S2 S3

se formeaza in micul bazin si trece in regiunea fesiera

Ramuri colaterale:nv gluteus superiornv fesier inferiornv mic sciatic

Ram terminal:nv marele sciatic care se divide la nivelul capului peroneal in nv tibial posterior (SPI) si nv peronier comun (SPE)

Nervul femural

• Originea in radacinile anterioare L2-L4

Actiune motorie:

-flexia coapsei pe bazin (m.iliac si m.psoas)

-extensia gambei pe coapsa (m.cvadriceps)

Senzitiv: portiunea

anteromediana a coapsei,

fata interna a genunchiului

portiunea mediala a gambei

Nervul femural• Lezare prin:

1.Traumatisme locale

- plagi- interventii chirurgicale pe micul bazin - purtarea prelungita a unui bandaj herniar- manevre de reducere a luxatiei coxo-femurale

2.Compresiuni – Morb Pott, hernii de disc L2-L4

- tumori abdomino-pelvine

- abcese si hematoame ale tecii psoasului

- tumori vertebrale

3.Post rahianestezie

4.Boli metabolice nevrita crurala in diabet si porfirie

5.Inflamatii radiculite si arahnoidite spinale TBC

6.Cauze degenerative spondilita anchilopoetica

Paralizia totala (completa a nervului crural)Defecit motor- Absenta/limitarea flexiei coapsei pe bazin (mers tarat)- Absenta/limitarea extensia gambei pe coapsa - Genu recurvatum datorita actiunii tensorului fasciei lata- Nu poate urca scarile (ridica coapsa cu mana)- Nu se poate ridica din pozitia genu flectata In decubitus dorsal poate face flexia coapsei pe bazin datorita dublei inervatii a m. psoas si a actiunii de suplinire a muschilor adductori ai coapsei- Mersul cu spatele este mai usorTonus: hipotonie m.cvadricepsAtrofie m.cvadricepsReflex rotulian abolit Sensibilitate: hipo/anestezie fata anterioara a coapsei fata interna a genunchiului si fata interna a gambei

Nervul sciatic

- Ram terminal al plexului sacrat- Iese din bazin prin marea scobitura ischiatica - Intra in regiunea fesiera in profunzimea m.Mare fesier- Ajunge pe partea posterioara a coapsei intre m.biceps si semimembranos si semitendinos- Colaterale musculare pt muschii enumerati mai sus si pt articulatia coxo-femurala si cea a genunchiului- Ramuri terminale prin bifurcatieSPE, SPI- Are traiect lung si este expus traumatismelor

Plexul sacrat

• Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului

• Din anastomoza radacinilor L5-S4

• Paraseste bazinul prin marea gaura ischiatica– L4-S2 formeaza n.

SPE– Radacinile anterioare

L4-S3 – formeaza n. SPI

SPI• FLEXOR PICIOR SI DEGETE• ADDUCTIE PICIOR• LATERALITATE DEGETE• Nu merge pe varfuri• Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)• Aspect de picior plat (stergere bolta

plantara)• Degete in ciocanele• Hipotonia m. posteriori ai gambei• Disparitia corzii tendonului lui achile• Abolire reflex achilian• Hipoestezie plantara si a marginii

externe a piciorului

SPE• EXTENSIE PICIOR + DEGETE• ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN

PERONIERI LATERALI)• Nu merge pe calcaie• Mers stepat (nu bate tactul cu varful)• Picior echin• Picior scobit• Hipotonia muschilor anteroexterni ai

gambei• Nu are modificari de reflexe• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga

marginile

Paralizia completa de nerv sciaticCauze:- Plagi- Elongatie brutala in unele exercitii la sportivi- Fracturi ale pelvisului si ale femurului- Injectii incorecte- Compresiuni prin neoformatii locale, tumori mic bazin - Fracturi ale coloanei lombo-sacrate sau ale sacrumuluiClinica paraliziei nervului SciaticDeficit motor cu aspect de paralizie SPE + SPIMiscarile degetelor piciorului si flexia genunchiului aboliteReflex achilian abolitTulburari de sensibilitate la nivelul gambei anterolateral si intreg piciorulTulburari vasomotorii la nivelul gambei

Paralizia nerv SPI• FLEXOR PICIOR SI DEGETE

• ADDUCTIE PICIOR

• LATERALITATE DEGETE

• Nu merge pe varfuri

• Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)

• Calca pe marginea interna a piciorului – genu valgus

• Aspect de picior plat (stergere bolta plantara)

• Degete in ciocanele

• Hipotonia m. posteriori ai gambei

(Disparitia corzii tendonului lui Achile)

• Abolire reflex achilian

• Hipoestezie plantara si a marginii externe a piciorului

Paralizia nerv SPE• EXTENSIE PICIOR + DEGETE

• ABDUCTIA PICIORULUI

(PRIN PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe calcaie

• Mers stepat (nu bate tactul cu varful)

• Picior in varus echin

• Picior scobit

• Hipotonia muschilor antero-externi ai gambei

• Nu are modificari de reflexe

• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei

– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Cauzele paraliziei nerv SPE

- Fractura cap peroneu- Pozitii vicioase prelungite - picior peste picior - pozitie genu-flexie prelungita- Hernie de disc L5- Paralizii toxico-infectioase- Pareza nerv SPE in SLA la debut- Pseudo-pareza SPE in tumori din frontala

ascendenta

Cauzele paraliziei nerv SPI

- Traumatism regiunea poplitee

- Cauze toxice si infectioase mai rare comparativ cu afectarea nervului SPE

Investigatii

• Rx coloana vertebrala, fata + profil

• CT vertebral sau IRM vertebral

• LCR (albuminorahie)

• Viteze de conducere nervoasa motorie si senzitiva

• EMG

Tratament

EtiologicSimptomatic - neurotrofice periferice (vit grup B, Milgamma) - vasodilatatoare vasanervorum (pentoxifilin) - trofice musculare (vit E) - AINS, antalgice

Recuperator - faradizari mbr inf - kinetoterapie activa si pasiva