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EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES FAVORECEDORES DEL MIOMA

UTERINO

ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA DEL MIOMA FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA

ABRIL , 2014Dr. Ignacio José García Pascual

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Nuestra Señora De Sonsoles

Complejo Asistencial de Ávila

INTRODUCCIÓN Dado que la MIOMATOSIS UTERINA es una de las patologías más

frecuentes de la Ginecología consideramos importante conocer su problemática desde los comienzos de la Medicina hasta la actualidad para tener un profundo enfoque del tema y estudiar así su génesis, con los factores favorecedores-epidemiológicos del mioma, o lo que bien podíamos llamar su “FISIOPATOLOGÍA”, al igual que su actual abordaje terapéutico, como se expondrá en el resto de ponencias.

Y es que conociendo el pasado entendemos mejor el presente y proyectamos el futuro.

Por tanto en las siguientes líneas se expondrán de forma sucinta y más bien telegráfica el conocimiento de los miomas, su sintomatología y su tratamiento desde la antigüedad hasta el momento actual (2014).

Este repaso histórico se centra, sobre todo, en textos clásicos de Ginecología del siglo XX y en los actuales “Documentos de Consenso de la S.E.G.O” (1998 y 2012). De modo que indagando en los aspectos epidemiológicos y etiopatogénicos que valoraban nuestros colegas en el pasado y en los actuales conocimientos sobre la miomatosis uterina podremos entender mejor el presente terapéutico de ésta y hacer un enfoque de futuro.

= EXPLORANDO EN EL PASADO Y EL PRESENTE DE LOS MIOMAS =Conociendo el pasado entendemos mejor el presente y

proyectamos el futuro

DEFINICIÓN DE LOS MIOMAS

Tipos de Miomas

Mioma: m. Med. Tumor formado por elementos musculares.

(Diccionario Manual e Ilustrado de la Lengua Española. 2ª ed. RAE, 1979)

El fibroma uterino es una neoformación benigna que afecta al tejido muscular del útero.

También llamado LEIOMIOMA o fibromioma o fibroide uterino.

(Gran Diccionario Médico, 1974)

LOS MIOMAS EN LA ANTIGÜEDADAunque en la antigüedad no se mencionan directamente a

los miomas, los célebres médicos greco-latinos sí nos comentaban sobre los síntomas en la mujer –sobre todo el sangrado vaginal- que aquellos provocan en ésta.

1. Hipócrates de Cos (460-380 aC): “Corpus Hippocraticum” de 72 tratados con 10 Tratados de Ginecología: alteraciones menstruales, pólipos cervicales -¿miomas pediculados?- y esterilidad de la mujer. Extirpación de pólipos con pinzas.

2. Sorano de Éfeso entre el s. I y II dC, ginecólogo en Roma, refirió alteraciones menstruales y tumores, quizás algunos miomas.

3. Galeno de Pérgamo en el s. II dC apunta a la menstruación como mecanismo depurativo humoral.

EVANGELIO Y METRORRAGIARelato de la mujer con flujos de sangre, quizás por miomas, curada al

contacto con Jesucristo:“Una mujer que llevaba doce años padeciendo hemorragias, se le

acercó por detrás y le tocó la orla del manto” (Mt. 9,20; Mc. 5,25; Lc. 8,44)(Por entonces a la mujer judía que padecía hemorragia vaginal se la

consideraba “impura” según el Levítico: 20,18)

“Al instante curó la hemorragia” (Lc. 8,44), nos refiere el evangelista médico que, además, es de los evangelistas el que con más benevolencia trata a sus colegas, como era de esperar.

MIOMAS EN OTRAS ÉPOCAS

1. Abulcasis de Córdoba en el s. X dC describe la extirpación de pólipos en la mujer, quizás algunos miomas.

2. Mercado y otros galenos hispanos trataban el tema de las alteraciones menstruales en el s. XVI.

3. Villaescusa refiere el uso de la quina en algunas metrorragias (1774).

4. Pereira escribe sobre “las hemorragias uterinas” en 1785.

MIOMAS EN EL SIGLO XIX1. La primera histerectomía subtotal

laparotómica por útero miomatoso la realizó en 1843 el inglés Heath con previo diagnóstico de tumor ovárico.

(Problema del diagnóstico diferencial)2. La primera miomectomía vía vaginal se

realizó en 1845 por Atlee y la primera en España en 1880 por Castillo de Piñeiro.

3. Anestesia con éter (Morton, 1846) y antisepsia con ác. fénico (Lister, 1867): Desarrollo de la Cirugía.

4. En España se inician las histerectomías por miomas a partir de 1880: Gutiérrez, Fargas y Cospedal con amplia casuística.

5. Miomectomías múltiples (Alexander,1898).

LOS MIOMAS EN EL PASADO

¿Qué aspectos epidemiológicos y etiopatogénicos valoraban los ginecólogos

en el pasado?(Época Modernista y Art Decó)

MIOMAS AL INICIO DEL SIGLO XX

1. Kelly, Noble y Bonney promovieron la miomectomía pero presentó mayor morbi-mortalidad que la histerectomía.

2. W. Mayo (Instituto Mayo) urgió a los ginecólogos a la práctica de la miomectomía en las mujeres que deseaban conservar el útero (deseo genésico).

(Mayo WJ: Myomectomy. Surg Gynecol Obstet 1922,34:548-50)

3. Para evitar el mayor sangrado en la miomectomía, Bonney ideó el “clamp” de las arterias uterinas.

4. En 1901 se descubren los grupos sanguíneos (Landsteiner): Transfusiones de sangre más seguras.

DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES C. E. Brown-Sequard descubre las “secreciones internas” y

en 1890 el efecto en la mujer de un líquido procedente de los ovarios de animales.

(Arch Physiol Norm Pathol. 1890, 2:456-7). En 1910 se daba por hecho la existencia de “hormonas

gonadales”. En 1923 se aisla el “Estrógeno” en el folículo ovárico de la

cerda. (Allen E, Doisy EA: An ovarian hormone. J Am Med Assoc.

1923,81: 819-21). Entre 1929 y 1930 se aislan la Estrona y el Estriol. En 1936 se aisla cristalizado el Estradiol:

En 1938 se sintetiza el Estilbestrol. En 1939 se identifican la FSH y LH hipofisarias. En 1954 se identifican la Vasopresina y la Oxitocina

hipofisarias.

“PROGESTINAS”1. En 1929 se utiliza el término “Progestina”

para un “extracto” del cuerpo lúteo con efectos proliferativos en el útero. (Corner GW, Allen WM: Phisiology of the corpus luteum. II Production of a special uterine reaction (progestational proliferation) by extracts of the corpus luteum. Am J Physiol. 1929,88:326)

2. En 1930 se descubre el pregnandiol en la orina de la embarazada. (Butenandt A: On pregnandiol, a new steroid derivate from pregnant urine. Ber Chem Ges. 1930,63:659)

3. En 1934 se aisló la Progesterona. (Allen WM, Wintersteiner O: Cristalline progestin. Science. 1934,80:190-1)

4. En 1938 se consigue analizar (“cuantificar”) la progesterona.

5. En 1954 se descubre el efecto inhibidor de la progesterona en la contracción miometrial (Csapo).

W. STOECKEL: TRATADO DE GINECOLOGÍA

W.STOECKEL: 13ª Ed. Alemana 19241ª Ed. Española 1926

Cap. XI (pp 318-354): NEOPLASIAS MUSCULARES Y CONECTIVAS DEL ÚTERO.

1. Gran frecuencia: 10-20% de todas las afecciones ginecológicas.

2. “Algunos defienden la intervención etiológica de factores hormónicos, pero hasta ahora no ha sido demostrada”.

3. “Semejan, a veces, un saco de patatas” (Fritsch).

4. De un mioma no puede nunca derivarse un carcinoma.

5. El síntoma principal es la menorragia (sobre todo los miomas submucosos).

6. En la época en que no se operaban los miomas era frecuente ver tumores voluminosos… Hoy es una rareza ver miomas del tamaño de un útero gravídico a término. (¡En el siglo XXI se siguen viendo!)

W.STOECKEL: Mioma y esterilidad

La esterilidad puede ser motivada, sin duda alguna, por los miomas, sobre todo los de tipo submucoso.

La miomectomía logra, a veces, curar la esterilidad.

Si pueden ocasionar distocia, las enfermas deben ser enviadas, sin excusa, a una clínica ante la posibilidad de cesárea para salvar las dos vidas.

W.STOECKEL: Mioma y esterilidad

W.STOECKEL: TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS Los miomas sólo deben ser objeto de tratamiento cuando

producen síntomas o si crecen con marcada rapidez. Se puede escoger entre la operación y la röentgenterapia. Todos los métodos restantes son ineficaces:1- Como curiosidad histórica la galvanización (galvanoterapia) del

mioma.(El equivalente actual eficaz sería el Ultrasonido Focalizado y guiado por RM:

“MRgFUS”. Y la “Radiofrecuencia” laparoscópica o vía vaginal).

2- Las curas prolongadas con ergotina.3- El raspado (legrado) no cura la enfermedad y tiene riesgo

infeccioso.4- Los baños minerales (balneoterapia con aguas madres).5- Contraindicado el taponamiento del útero por riesgo infeccioso. En cambio los preparados salicílicos mejoran los dolores y las

hemorragias. (En la actualidad el equivalente sería el ácido mefenámico)

W.STOECKEL: TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS La irradiación (röentgenterapia) influye en el mioma por

medio de la “castración ovárica”, provocando menopausia. La extirpación del útero miomatoso obtiene la curación

definitiva.

Métodos operatorios:1- La miomectomía (enucleación del mioma)

2- La histerectomía total o subtotal abdominal.

3- La histerectomía vaginal (con o sin fragmentación o “morcellement”).

En esterilidad, una histerectomía sin que la mujer haya sido previamente informada de su necesidad puede dar lugar a reclamación judicial contra el cirujano.

La importancia del ovario como órgano endocrino impone la máxima conservación en las enfermas que no sean menopáusicas o próximas a serlo.

E. OPITZ: TRATADO DE GINECOLOGIA 1ª ed. Española (5ª Alemana). Edit. Usón. Barcelona 1928

(Tomo II).1. Mioma uterino (fibromioma, fibroma uterino) (pp. 352-

380).a) Etiología: - La herencia desempeñaría también un papel. Conocemos

varios casos de “miomas familiares” (de 6 hermanas: 5 afectadas).

- Influencia del ciclo menstrual en el crecimiento de los miomas.

- Encontramos alteraciones ováricas (degeneración poliquística) que por formación de hormonas demasiado abundantes o anormales de forma continua provoquen el desarrollo de miomas.“En la actualidad la etiología del m. está rodeada de densas tinieblas”.

b) Histología: Formados por fibras musculares y tejido conjuntivo.

E. OPITZ: TRATADO DE GINECOLOGIA (1928)c) La histogénesis:

Según la teoría irritativa de Virchow: toda célula muscular del útero es capaz de producir miomas. (origen “monoclonal” del mioma)

d) Cuadro clínico y síntomas: (Epidemiología)- Afección muy frecuente (casi todas las mujeres ancianas tendrían

miomas).- Del 4 al 10% mujeres que van al ginecólogo padecen miomas.- Tienen menstruaciones por largo tiempo: 55 a 60 años.- La mayor frecuencia entre los 45 y 55 años y con transtornos.- Con el climaterio suelen involucionar.- Los m. (ante t0do los subm.) dificultan la aparición de

embarazo.- Las estériles y solteras mayores padecen más a menudo

miomas.

E. OPITZ:TRATAMIENTO DEL MIOMA “En conjunto el tratamiento correcto de los

miomas representa una de las mayores exigencias para la ciencia médica”.

Puede ser expectante o interventor si hubiera síntomas.(En hemorragias funcionales: inyecciones del cornezuelo. La balneoterapia ya olvidada cierta influencia favorable. Inseguro resultado de los raspados uterinos. Taponamiento de la vagina por 24-48 h para cohibir hemorragia.)

1. La radioterapia provoca amenorrea (riesgo de recidivas).

2. La enucleación se practica excepcionalmente pues tiene más peligro que la operación radical (mortalidad: 5-7,5%), salvo los subserosos.

3. Histerectomía vaginal: tumores pequeños o lo más del tamaño del puño y móviles.

4. Histerectomía abdominal total o subtotal.

LA PRÁCTICA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA EN LA MEDICINA RURAL

2ª. ED. EDICIONES MORATA. MADRID, 1941.(1ª.ED., 1929)


“TOMO II”: CLÍNICA GINECÓLOGICA. El mioma (fibroma, fibromioma, “histeroma”,

“tumor fibroso”… o como quiera llamarse) no es neoplasia que sangra ella misma.

Enferma alrededor de 35 a 40 años, muy probablemente nulípara con menorragia ¿será un mioma uterino?

MIOMA UTERINO (p.253-264): (Actuación del médico rural)

Ante hemorragia copiosa enviar donde pueda ser atendida o practicar un taponamiento vaginal.

Extirpar por torsión tumoraciones submucosas pediculadas (pólipos) “como el badajo de una campana” (polipectomía).

Debe siempre recogerse el pólipo en formol o alcohol (80-90º) y enviar al Laboratorio de Anatomía Patológica para estudio microscópico.


Miomas pequeños pueden resultar enormemente hemorrágicos si asientan por debajo de la mucosa (miomas submucosos):

TRATADO DE GINECOLOGÍAJosé Botella Llusiá y José Clavero Núñez

Tomo III. Enfermedades del aparato genital femenino.12ª edición. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1978.

Mioma uterino (1). Capítulo XXX (p.561)Frecuencia:1. El mioma es un tumor muy frecuente.2. Lo padecen el 8% de las mujeres en la

consulta.3. Sería exagerado decir que ¼ parte de las

mujeres tiene miomas.4. El máximo de frecuencia a los 45 años.5. Es una enfermedad de nulíparas.6. Pero también puede verse en multíparas.


Mioma uterino (1): cont.Génesis:A) Génesis causal:1º- Hiperestronismo: Mioma por exceso estrogénico actuando

de manera continua.2º- Factores genéticos: Ligados a los cromosomas y

transmisibles por herencia. Predisposición hereditaria +

desequilibrio estrógeno-progesterona.

Gran cantidad de receptores estrogénicos en el mioma (Teissedre,1977).

B) Génesis formal: “Células de reserva” o “genitoblastos”

que entran en proliferación.


TRATAMIENTO DEL MIOMA (1978)A) Quirúrgico:1. La miomectomía (hemostáticos: la octapresina, análogo de la

vasopresina y específico en vasoconstricción local).2. La histerectomía subtotal o total, preferentemente ésta última.

B) Actinoterapia: Roentgencastración del ovario por rayos X.

C) Tratamiento hormonal: (En vísperas de la menopausia)

Inyección de Medroxi-progesterona (50-150 mg IM/semana).

GINECOLOGÍAJ. GONZÁLEZ MERLO

3ª. Edición. Salvat editores. Barcelona, 1983. MIOMA UTERINO (p.387)

Frecuencia:1. Es el tumor más frecuente del tracto genital.2. Quizás la neoplasia más frecuente de la especie humana.3. Del 15-20% mujeres tiene alguna forma de mioma.4. En la clínica ginecológica: 2,5 – 5%.5. el 90% se diagnostican entre los 35 y 54 años.6. Con mayor frecuencia en nulíparas e infértiles.


MIOMA UTERINO (30% son asintomáticos) Etiología:1. Factores raciales-constitucionales y

hereditarios:- Tres veces más frecuente en mujeres negras de

EEUU que en blancas.- En cambio en las negras africanas es raro (¡?).- Tendencia hereditaria del mioma.- Para algunos: más frecuente en obesidad e HTA.2. Estímulo estrogénico anormalmente alto:- Asociación frecuente con ovarios poliquísticos e

hiperplasia endometrial.- Crecimiento en mujeres que toman

anovulatorios.3. Factores locales y alteraciones metabólicas

locales.


TRATAMIENTO DEL MIOMA (1983)1. Es fundamentalmente quirúrgico: Miomectomía – Histerectomía abdominal y vaginal.2. La hormonoterapia de eficacia limitada:- Se empleó la testosterona (efecto antiestrogénico y

vasoconst.)- Progesterona o anovulatorios.3. La roentgencastración y la radioterapia se han

abandonado.

DOCUMENTOS DE CONSENSO: S.E.G.O. 1998MIOMATOSIS UTERINA (p.81)

En edad reproductiva 1 de 4 mujeres padece de miomas. 90% se diagnostican entre los 35 y 54 años (30-45 años). La paciente más joven con mioma: 13 años. Más comunes en la raza negra (50%) que en blanca (25%). Más frecuente en nulíparas e infértiles:

“Útero que no da hijos cría fibromas”.

DOCUMENTOS DE CONSENSO: S.E.G.O. 1998I. ETIOPATOLOGÍA DEL MIOMA:

* Parece que la PROGESTERONA y no el estrógeno es la hormona MITÓGENA por naturaleza en los miomas y el miometrio (Tiltman,1985; Murphy,1993):

Mioma mitóticamente activo (índice mitótico: + 5 mitosis/campo sin atipia).

La actividad mitótica del mioma es más patente en la fase lútea.- El tratamiento con antagonistas de la progesterona como RU486

son tan efectivos como los análogos de GnRH (Phillip,1996).- Los miomas aumentan de tamaño en relación directa a la dosis de

progestágeno en THS (Frigo,1995). Aumento de receptores de estrógeno y progesterona en miomas (Wilson,1980; Soules,1982).

- Efecto de los factores de crecimiento (EGF, IGF-1, etc.).- Posible efecto de las citoquinas y el factor transformante (TGFB).- Efecto de la PRL como mitógeno: El mioma y el miometrio producen

PRL en respuesta a HCG y a los Estrógenos (Daly,1984).- Los m. tienen receptores de GH e Insulina que pueden actuar por

factores de crecim.

PROGESTERONA

DOCUMENTOS DE CONSENSO: S.E.G.O. 1998

TRATAMIENTO DEL MIOMA 1. Poco efectivos: progestágenos, danazol y

anticonceptivos hormonales.2. Antagonistas de progesterona (mifepristona): 25-50

mg/día.3. Análogos de GnRH (Filicori,1983).4. Quirúrgico :- Histerectomía abdominal y vaginal.- Histerectomía y miomectomía laparoscópicas.

(En desarrollo desde la década de 1980)

- Miomectomía histeroscópica (m. submucosos).


1. Dependencia hormonal tanto de estrógenos como de progesterona(influencia mediante factores de crecimiento y citoquinas)

2. Cerca del 70% de las mujeres desarrollan miomas en la vida (Day,2003):Incidencia del 77% (Cramer,1990).

3. Máxima incidencia en la 5ª década de la vida (Buttman,1986).4. Pico de incidencia del tratamiento quirúrgico: 45 años.5. Cada mioma procede de una célula progenitora:

- Son tumores monoclonales (Tawnstend,1970; Mashal,1994)- En casos excepcionales existen varios clones celulares (Pandis,1991)

6. Síntomas en el 25% de mujeres en edad fértil:Causa de 1/3 de los ingresos ginecológicos.

7. Indicación más frecuente (30%) de histerectomía.


EPIDEMIOLOGÍA Múltiples factores influyen (Okolo,2008):1. Raza: Mayor prevalencia en afroamericanas:

aparición precoz (2ª década), más numerosos y de mayor tamaño.

2. Agregación familiar (Patrón familiar de herencia multifactorial):

- Miomatosis uterina familiar (incidencia 2,5 veces mayor).

- Síndromes asociados a miomas: Sínd. Reed (miomatosis cutánea y uterina); miomatosis hereditaria con cáncer renal, etc.

3. Factores de reproducción:- Menarquia precoz.- Menor frecuencia en multíparas.


EPIDEMIOLOGÍA (CONT.)4. Tratamientos hormonales: La respuesta del mioma al estímulo

hormonal varía según la dosis, tiempo, etc. (Ross,1986).

5. Otros factores:- Obesidad, diabetes, HTA, etc.

(Faerstein,2001).- Dieta rica en carnes rojas, carotenos, etc.

(Wise,2011).- Tabaco: baja la incidencia salvo en negras (?)

(Wise,2004).FACTORES GENÉTICOS Y MOLECULARES

1. Alteraciones cromosómicas (40% miomas) y múltiples mecanismos genéticos (Nibert,1990; Stewart,2012).

2. Los miomas mayores tienen más alteraciones cromosómicas (Rein,1998)


INFLUENCIA HORMONAL1. Mediada por Factores de Crecimiento, vasculares y de

apoptosis locales: (Anderesen,1988)- Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).- “ “ de fibroblastos (FGF-2).- “ “ transformante beta (TGF-B).- Factor estimulador de colonias de granulocitos (GM-CSF), etc.2. Los ESTRÓGENOS estimulan el crecimiento del mioma

mediante los factores de crecimiento y/o por aumento de los receptores de PROGESTERONA. (Viville,1997)

3. La aromatasa provoca hipersestronismo local (Folkerd,1984).4. La PROGESTERONA tiene efecto inhibidor o estimulador

dependiendo de los factores de crecimiento local (Yoshidaa,2010).5. Los Estrógenos y la Progesterona tienen acción

complementaria.

Factores de crecimiento(IGF – 1; EGF; TGFB; PDGF,

etc.)

Matriz

extracelular

(Colágeno)

FISIOPATOLOGÍA DEL MIOMA(FACTORES FAVORECEDORES DEL MIOMA)

FACTORES

GENÉTICOS

(Alter.

Cromosómicas y

factores

raciales-

familiares)

FACTORES HORMONALES

Progesterona – Estrógeno – PRL – GH – Insulina -Etc

V a s o s

OTROS FACTORESObesidad- Diabetes.

HTA, Dieta, etc.

Efecto Mitógeno

Inhibición Apoptosis

Dr. Ignacio J. García-Pascual. Salamanca, 2014

DOCUMENTOS DE CONSENSO: S.E.G.O. 2012TRATAMIENTO

A) MÉDICO:1. Moduladores Selectivos del Receptor de

Progesterona (Acetato de Ulipristal: menos efectos secundarios que Mifepristona).

2. Agonistas GnRH; Ac. Tranexámico (menorragias); etc.

B) QUIRÚRGICO:3. Histerectomía-Miomectomía abdominal o laparoscópica.

(Laparoscopia Robótica Asistida: costosa)2. Miomectomía histeroscópica (miomas submucosos).C) OTRAS ALTERNATIVAS:4. Embolización bilateral de arterias uterinas (Ravina,1995).

5. Ultrasonido Focalizado-guiado por RM (MRgFUS: FDA,2004).

6. Miolisis por Radiofrecuencia vaginal o laparoscópica, etc.

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