C A S O C L Í N I C O

MEDICINA INTERNA

F E R N A N D O O RT E G A S I LVA

Nombre: JPGG

Edad: 23 años Sexo: Masculino

Originario y residente de Ixtlahuacán del Río

Escolaridad: Preparatoria Terminada

Ocupación: Ayudante de panadería

Estado civil: Soltero

Fecha de internamiento: Jueves 5 de abril del 2012

DATOS FILIATORIOS

MOTIVO DE CONSULTAPérdida del equilibrio, debilidad en brazo derecho, sensación de hormigueo y pérdida de sensibilidad en pectoral derecho y epigastrio

ENFERMEDAD ACTUAL• Comienza el día 12 de marzo por la mañana, al levantarse, con

fuertes mareos que lo obligan a caminar con apoyo de sus brazos, ya que indudablemente sentía que iba a caer.

• Su intensidad se mantuvo constante hasta el día de hoy, se manifestaban a lo largo del día intensificándose durante la marcha.

• El día 14 de marzo por la tarde, siente que su brazo derecho está muy

inflamado, sin embargo, se encontraba físicamente normal. Posteriormente se combinan sensaciones de ardor-entumecimiento.

• El día 15 de marzo nota una disminución en la fuerza de su brazo derecho, principalmente distal, acompañándose de contracciones musculares momentáneas y rítmicas.

• El paciente manifestó no buscar ayuda médica en estas fechas debido a que asoció su padecimiento a una forma de enfermedad pasajera.

• El día 28 de Marzo se sumó a lo anterior parestesias alternada con anestesia en pectoral derecho y región epigástrica.

2012

MARZO ABRIL

MAREOS, VERTIGO

ENTUMECIMIENTO Y ARDODR EN BRAZO DERECHO

DEBILIDAD Y FASCICULACIONES EN BRAZO DER

PARESTESIAS EN PECTORAL DERECHO Y EPIGASTRIO

12

14

28

15

CAÍDA 4

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: DM2, HAS

Abuela materna: Finada DM2

Abuelo materno: Finado Cirrosis

Abuelo paterno: Finado Cirrosis y crisis comiciales

ANTECEDENTES PERSONALES

Tóxicos: • Fuma 2 cigarrillos al día desde hace 7 años• Bebe tequila hasta la embriaguez (subrepticio)

desde hace 5 años • Consumo de cocaína durante una corta temporada

Fisiológicos: • Alimentación sin orden horario

Patológicos: • Varicela a los 2 años• Traumatismo de codo en la adolescencia• IVSA hace 2 años, 1 pareja únicamente. HSM

INTERROGATORIO POR A Y S

• Manifiesta ronquera desde hace 2 días y cambio en su timbre de voz

• Miopía desde hace 10 años.

• Disminución de la capacidad de recordar el nombre de caras (aún siendo familiares)

• Llora con mucha facilidad

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales:

• Ingreso a UA: TA 130/80 mmHg, FC 80 lpm, FR 20 rpm

• Medicina interna: TA 110/70 mmHg, FC 90 llpm, FR 18rpm sat O2: 98%

Impresión general:

• Paciente cooperador, con correcta orientación alopsíquica y autopsíquica, con libertad de movimiento, composición ectomórfica, cooperador y tranquilo. Higiene adecuada, voz de poca intensidad.

Exploración de ojo:

• Relación adecuada arteria-vena

• Ligero desvanecimiento del contorno del disco óptico en ambos ojos

• Conjuntiva hiperhémica en ojo izquierdo

Pares craneales:

• III, IV y VI: Nistagmo en ojo izquierdo durante su abducción.

• VIII Test de Weber y Rinne con resultados normales

Fuerza muscular:

• Brazo derecho: Deltoides 3/5, bíceps 5/5, tríceps 5/5, músculos del antebrazo 3/5

• Resto normal

ROTs:

++ ++

+++

+++

Coordinación:

• Movimientos alternativos de miembros superiores enlentecidos en brazo derecho.

• Prueba dedo nariz con dificultad debido a vacilación en encontrar la punta nasal con dedo derecho

• Romberg negativo.

• Marcha en tándem con perdida del equilibrio desde el primer paso

• Salto alternante con dificultad en pie derecho (pero logró dar un par de saltos)

ESTUDIOS

FIN