MANUALE PER IL PAZIENTE

Dr. Mario Del FiaccoUOC PATOLOGIA CLINICA AZIENDA COMPLESSO OSPEDALIEROSAN FILIPPO NERI DI ROMA

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

RingraziamentiSi ringrazia il dr. Sebastiano La Rocca, Direttore UOC Patologia Clinica - A.C.O. S. Filippo Neri, per aver permesso la stesura di questo manuale e per la supervisione; il dr. Francesco Pochesci, Coord. Amb. TAO S. Filippo Neri e il dr. Michele Bertini, Coord. Amb. per lo studio della Trombofilia, per la collaborazione; tutti i colleghi del gruppo TAO: dr. Patrizio Avallone, dr. Domenico Piane, dr. Giampiero Poti Coord. Amb. TAO S. Andrea, per il supporto.Un particolare ringraziamento a FCSA per aver concesso la pubblicazione in alcuni capitoli di questo manuale di alcune raccomandazioni (INR target da mantenere nelle varie condizioni e patologie citate e sulle procedure odontoiatriche) e una tabella tratte dal prezioso volume, che è sicuramente un punto di riferimento per gli esperti del campo: “Guida alla terapia con anticoagulanti orali”. Raccomandazioni della Federazione dei Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (FCSA) - X Edizione, 2011.

“Tante esperienze un solo obiettivo la sicurezza del paziente”

Foto di copertina: dr. Mario Del FiaccoPaesaggio marinoMonti dell’Uccellina - Maremma toscana

Indirizzo Email dell’autore: m.delfiacco@sanfilipponeri.roma.it

Prima Edizione Gennaio 2013Rev. 1 Gennaio 2014

La Terapia Anticoagulante Orale

Manuale per il Paziente

Introduzione

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è un trattamento medico che trova indicazione in numerose situazioni nelle quali è necessario ridurre la capacità di coagulazione del sangue per contrastare l’aumentata tendenza alla formazione di coaguli (trombi) che potrebbero danneggiare vari organi e sistemi del nostro organismo.

È una terapia che deve essere effettuata per tempi lunghi, a volte per tutta la vita, e richiede sia un controllo periodico della efficacia dei farmaci somministrati, sia l’attenta collaborazione della persona alla quale viene somministrata la terapia, in quanto vi sono molteplici fattori che possono modificare l’assorbimento e l’effetto delle medicine che si assumono.

Questo manuale si propone come una guida il più possibile completa e, insieme, semplice da consultare, con il fine di contribuire a migliorare l’efficacia del trattamento e la salute delle persone che vi si devono sottoporre, ma, in ogni caso, per qualsiasi dubbio sulla condotta della terapia e sulle abitudini di vita, che questo manuale non riesca a chiarire, si raccomanda di fare riferimento al Medico del Centro TAO presso il quale si viene seguiti.

Colgo l’occasione per ringraziare il Dr. Mario Del Fiacco, autore di questa guida, e gli altri Medici che hanno collaborato alla sua stesura e alla sua revisione, per aver ideato e portato a termine questa iniziativa che, spero e credo, potrà migliorare la qualità di vita dei pazienti sottoposti a TAO.

Dr. Sebastiano La RoccaDirettore della U.O. Patologia ClinicaA.C.O. S. Filippo Neri, Roma

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Scopi e indicazioni della TAO

Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

Scopi e indicazioni della TAO

La coagulazione del sangue è un fenomeno protettivo che l’organismo mette in atto quando si verifica una perdita di sangue in caso di lesioni dei vasi sanguigni (vene, arterie), ad esempio quando ci procuriamo una ferita. In condizioni normali il sangue circola nei nostri vasi allo stato liquido. La coagulazione consiste nel passaggio del sangue dallo stato liquido a quello solido (formazione del coagulo): questa solidificazione permette l’arresto dell’emorragia e la riparazione del danno vascolare.

La coagulazione si attua con l’attivazione di numerose sostanze presenti nel sangue, dette “fattori della coagulazione”, che, interagendo fra loro, alla fine del processo, danno luogo alla formazione del coagulo: una rete solida tridimensionale di contenimento (costituita da fibrina) nella quale restano intrappolate anche le cellule del sangue (piastine, globuli rossi e bianchi), a livello delle zone lesionate del vaso sanguigno. Alcuni di questi “fattori della coagulazione”, per essere funzionalmente attivi, devono essere prodotti dalle cellule del fegato in presenza di vitamina K (fattori vitamina K dipendenti). La vitamina K di cui necessita il nostro organismo, deriva da due fonti:

• principalmente dall’alimentazione, alcuni cibi ne sono più ricchi, come alcune verdure e la carne di fegato;

• in piccola parte dal nostro intestino, prodotta dalla flora batterica intestinale.

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Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è indicata per la cura e la prevenzione di quelle malattie in cui si ha un’inopportuna coagulazione del sangue all’interno dei vasi sanguigni. In queste malattie, il processo di trasformazione del sangue da liquido a solido avviene non come fenomeno protettivo, ma come fenomeno dannoso detto “trombosi”.

La trombosi consiste nella formazione all’interno del cuore o dei vasi sanguigni di coaguli, che come abbiamo visto sono delle masse solide, detti “trombi”. I “trombi”, accrescendosi, possono dar luogo alla formazione di veri e propri “tappi”, con conseguente blocco o difficoltosa circolazione del sangue, o a frammenti detti “emboli”. Questi si formano distaccandosi dalla massa del trombo o dalla parete del vaso a cui aderiscono i trombi e migrano a distanza, lungo il torrente circolatorio, causando l’ostruzione di altri vasi sanguigni d’importanti organi come il polmone e il cervello (Embolia Polmonare, Ictus Cerebrale).

Le principali patologie e condizioni per le quali è indicata la TAO (malattie tromboemboliche) sono: la Fibrillazione Atriale, la Trombosi Venosa Profonda, l’Embolia Polmonare e l’impianto di Protesi Valvolari Cardiache.

• Fibrillazione Atriale (FA): in questa malattia del cuore le pareti degli atri non si contraggono più in modo efficace, come fossero paralizzate; ciò da luogo a un ristagno di sangue che favorisce la formazione di trombi all’interno del cuore con possibile distacco di emboli che possono arrivare al cervello o in altri organi periferici;

• Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare (EP): la TVP consiste nell’ostruzione parziale o completa di una vena profonda degli arti inferiori, da parte di un trombo. Da quella sede si può staccare l’embolo che raggiunge i vasi polmonari causando l’Embolia Polmonare;

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Farmaci Anticoagulanti Orali

• Protesi Valvolari Cardiache: l’impianto di protesi valvolari cardiache (aortiche o mitraliche) predispone alla formazione di trombi sulla loro superficie, con possibile mal funzionamento e distacco di pericolosi emboli che possono dar luogo a ictus cerebrali o embolie periferiche.

I farmaci Anticoagulanti Orali (AO)

I farmaci AO (principi attivi) disponibili in Italia sono:

• WARFARIN SODICOnome commerciale COUMADIN compresse da 5 mg• ACENOCUMAROLO nome commerciale SINTROM compresse da 4 mg o da 1 mg

Questi farmaci, derivati dalla cumarina, agiscono rallentando la normale velocità di coagulazione del sangue mantenendolo fluido quando dovrebbe partire il processo coagulativo (trombosi). Si differenziano, oltre che per la diversa preparazione farmacologica, per la durata dell’effetto. Il Coumadin agisce più lentamente ma ha un’azione più prolungata (4-5 giorni), mentre il Sintrom è più rapido nell’effetto ma ha una durata d’azione minore (1-2 giorni). Si definiscono orali perché si prendono per bocca; esistono altri anticoagulanti come le Eparine che invece sono somministrate per iniezione sottocutanea.

Meccanismo d’azione: inibiscono l’azione della vitamina K e di conseguenza le cellule del fegato non sono in grado di completare la sintesi di quei “fattori della coagulazione” che sono vitamina K dipendenti. In questo modo deprimono la capacità del sangue di coagulare e impediscono lo sviluppo dei fenomeni trombotici.L’assunzione di vitamina K diminuisce l’effetto degli AO contrastandone l’azione (antidoto).

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Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale

Dosaggio e particolarità della terapia

Gli AO non possono essere somministrati a dosi fisse, come avviene per altri farmaci, perché il loro effetto è molto variabile, essendo influenzato da molteplici fattori: ind iv idua l i e ambien ta l i (gene t ic i , a l imenta r i , farmacologici, stagionali, ecc.). Ogni paziente richiede una dose personalizzata di farmaco per avere l’effetto anticoagulante opportuno e sono possibili fluttuazioni nel tempo nell’ambito dello stesso paziente. Per questi motivi, per valutare l’efficacia del farmaco e stabilire la giusta dose da assumere, è necessario sottoporsi a controlli ripetuti nel tempo, sia di laboratorio, sia clinico. Inoltre, se si aumenta troppo la dose di AO si previene la trombosi ma si rischia di avere l’effetto opposto, cioè di provocare Emorragie.

Controllo della terapia

Per valutare l’effetto anticoagulante della terapia è necessario sottoporsi a un test di laboratorio: il “Tempo di Protrombina” (PT), con il risultato espresso in INR (Rapporto Internazionale Normalizzato).

Il test, effettuato su un campione di sangue, consiste nel misurare il tempo impiegato dal sangue a coagulare. Il risultato, è un indice numerico che esprime la capacità del sangue del paziente di coagulare rispetto a un sangue di controllo normale (“normalizzato”, cioè corretto, per la sensibilità del reagente impiegato dal laboratorio, rispetto a un reagente utilizzato come riferimento internazionale).

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Controllo della terapia

Un valore di INR uguale a 1 è nella norma, è quello di una persona che non assume AO; chi assume questi farmaci deve avere un valore più alto.

Un valore di INR di 2, indica che quel sangue impiega circa il doppio del tempo a coagulare rispetto alla norma. Un INR di 3 corrisponde a tempi di coagulazione circa tre volte più lunghi e così di seguito. Valori più elevati di INR superiori a 4,5, conseguenti a dosi elevate di farmaco, rivelano un’eccessiva fluidità del sangue con il rischio di eventi emorragici; valori bassi dell’INR, al disotto di 1,5 per dose insufficiente di farmaco, segnalano un aumento del rischio di trombosi.

Per evitare la formazione dei trombi ma non avere rischi di emorragie, il sangue dev'essere mantenuto, a seconda della patologia, entro un intervallo di valori dell’INR, che viene stabilito dal Medico che prescrive l’uso dell’anticoagulante. Quest’intervallo viene definito “Intervallo Terapeutico”, in inglese “Range Terapeutico”.

Buona parte delle malattie tromboemboliche, come la Fibrillazione Atriale, la Trombosi Venosa Profonda e l’Embolia Polmonare, necessitano di un “Range Terapeutico” che corrisponde a valori di INR compresi tra 2,0 e 3,0 con “Valore Ottimale” (in inglese “Target”) di INR di 2,5. Si preferisce come indicazione di fare riferimento al Target Terapeutico da raggiungere.

I portatori di Protesi Valvolari Cardiache hanno bisogno di mantenere “INR Target” diversi secondo il tipo di valvola impiantata (ad esempio Valvole biologiche INR 2,5 - Valvole meccaniche a palla o a disco INR 3,5).

Ogni paziente deve conoscere il suo “Valore Ottimale di INR”, il “Target Terapeutico” a lui assegnato.

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Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale

Inizio della terapia Il medico del Centro di Sorveglianza della TAO, accertate le condizioni cliniche del paziente e valutata l’indicazione al trattamento, stabilirà l’INR Target da raggiungere e la durata della terapia. Poi, effettuato il prelievo per il PT, in base al valore dell’INR, stabilirà la dose di farmaco da assumere (Coumadin o Sintrom), compilando un foglio di risposta che consiste in un calendario giornaliero, con indicate le compresse o la frazione di compressa da assumere ogni giorno, ad esempio: una, mezza o tre quarti, ecc., fino alla data del prossimo controllo dell’INR. Controindicazioni alla TAO sono la gravidanza, i pazienti non collaboranti, l’insufficienza renale grave, epatopatia grave, le malattie biliari, lo scompenso cardiaco, l’ipertensione arteriosa grave, le malattie gastrointestinali con sanguinamento, ictus cerebrale recente, aneurismi cerebrali, alcune malattie ematologiche, stato di malnutrizione con deficit di assorbimento della vitamina K.

Per eseguire il PT e valutare l’INR non è necessario il digiuno, però si consiglia una colazione leggera (un caffè, un tè). Nella fase iniziale della terapia, saranno necessari controlli dell’INR ravvicinati nel tempo, anche due, tre volte a settimana, per stabilire la dose necessaria del farmaco a mantenere la giusta “fluidità” del sangue. Poi una volta stabilizzato l’effetto anticoagulante, cioè quando viene raggiunto e mantenuto l’INR Target, i controlli potranno essere fatti anche ogni tre quattro settimane. La durata della terapia dipende dalla patologia da trattare, deve continuare finchè c’è il rischio di trombosi ed embolie. Per alcune patologie la terapia può essere temporanea (ad esempio la TVP), per altre il trattamento può proseguire per tutta la vita (FA, Protesi Valvolare Cardiaca meccanica).

È preferibile che il controllo dell’INR avvenga sempre presso il laboratorio del nostro Centro. In situazioni particolari è possibile effettuare il controllo anche presso altri laboratori.

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Raccomandazioni pratiche - Dose e orario di assunzione

Raccomandazioni pratiche Uno dei fattori fondamentali per l’attuazione di un’efficace e sicura Terapia Anticoagulante Orale è rappresentato dalla collaborazione attiva del paziente o della persona (familiare, conoscente, centro sociale) che assiste il paziente non collaborante (età avanzata, non autosufficiente, deficit mentale, tossicodipendenza ecc.) con il Centro TAO. È necessario attenersi ad alcune regole e abitudini quotidiane che riguardano lo stile di vita ed è importante sapere come reagire in determinate situazioni specifiche, per adattarsi nel miglior modo possibile alla malattia e alla sua cura. Ricevuto lo schema terapeutico, non basta solo prendere le compresse ma è anche indispensabile segnalare al Centro eventuali problemi di salute e anomalie comportamentali (stile di vita) che dovessero presentarsi nel tempo, per consentire al medico di rivalutare la situazione e, nel caso, modificare il dosaggio della terapia e/o la data del controllo INR. Tutto ciò per evitare pericolose fluttuazioni dell’effetto anticoagulante. Questo in sintesi è il ciclo terapeutico ottimale che permette che la terapia abbia successo, il paziente possa acquisire sicurezza nella sua gestione e possa vivere una vita più equilibrata e serena.

Dose e orario di assunzione È importante rispettare scrupolosamente l’assunzione della dose giornaliera prescritta e non improvvisare con variazioni estemporanee.

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Raccomandazioni pratiche

I l f a rmaco va assunto in un 'unica dose giornaliera, possibilmente sempre alla stessa ora: nel pomeriggio o la sera (ad esempio un’ora prima dei pasti). Ciò permette di variare la dose dopo il risultato dell’eventuale controllo INR effettuato la mattina. Non è necessario mantenere i l digiuno prima o dopo l’assunzione.

Per chi prende il SINTROM, controllare sempre che il dosaggio delle compresse sia quello giusto (da 1 o da 4 milligrammi).

Per evitare dimenticanze è consigliabile fare un segno sul proprio prospetto terapeutico giornaliero nel momento stesso nel quale si prende la dose. Se si devono spezzare le compresse, per ottenere le metà o i quarti, è consigliabile che si faccia nell’orario scelto per l’assunzione; se rimangono metà o quarti di compressa, è meglio consumare questi frammenti il giorno seguente senza metterli da parte.

Errori di assunzione

Se per dimenticanza non si prende la dose alla solita ora si può ancora prendere entro la mezzanotte; invece se ci si accorge il giorno dopo, si tralascerà e si continuerà come da calendario (non si deve sommare la dose dimenticata a quella del giorno successivo) annotando la dimenticanza sulla propria scheda terapeutica. Nel caso d'insicurezza sull’effettiva assunzione del farmaco comportarsi come se si fosse preso per quel

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Alimentazione

giorno e segnarlo sul proprio schema terapeutico. Nel caso di vomito dopo l’assunzione del farmaco, segnalare il fatto sulla scheda terapeutica e non fare altro; il giorno successivo continuare a seguire il proprio schema terapeutico e dopo 3-4 giorni anticipare il controllo dell’INR. Nel caso di assunzione di una dose doppia, il giorno seguente è meglio avvertire il Centro.

Alimentazione

Non c’è una dieta particolare da seguire, si può m a n g i a r e d i t u t t o , l ’ i m p o r t a n t e è m a n t e n e r e un’alimentazione sana, equilibrata e soprattutto costante nel tempo. La raccomandazione è di evitare i bruschi cambiamenti o introduzioni improvvise di grandi quantità di cibi non abituali, come pure si deve evitare la drastica riduzione del cibo e il digiuno.

Per quanto riguarda le verdure, specie quelle a foglia larga (spinaci, broccoli, cavoli, lattuga, ecc.), più ricche di vitamina K (che riduce l’effetto degli Anticoagulanti Orali), si possono mangiare nella quantità desiderata e del resto non devono mancare in una corretta alimentazione e hanno il vantaggio di mantenere basso l’apporto calorico. La raccomandazione è di evitare improvvise assunzioni di grandi quantità di verdure che prima non venivano assunte (ad esempio ortaggi stagionali come le fave), com’è da evitare di smettere improvvisamente di mangiare verdure.

Si può bere un bicchiere di vino a pasto, se non è controindicato per altri motivi; evitare l’uso di superalcolici. Sarebbe meglio fare a meno di tisane e

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Raccomandazioni pratiche

infusi (ad esempio il tè verde) perché potrebbero avere un effetto imprevedibile sull’INR. Tenere sotto controllo il peso corporeo per evitare il sovrappeso. Assolutamente sconsigliato il fumo di sigaretta. Quando non è possibile rispettare queste condizioni, sarà necessario aumentare la frequenza dei controlli dell’INR per non avere pericolose oscillazioni nell’effetto della Terapia Anticoagulante.

Assunzione di altri farmaci

Molti farmaci interferiscono con la Terapia Anticoagulante Orale: alcuni ne potenziano l’effetto, aumentando il rischio di emorragie, altri lo diminuiscono, aumentando il rischio di trombosi. Ricordare sempre al proprio Medico curante di essere in TAO. In ogni caso prendere nuovi farmaci o sospendere un farmaco solo se ciò è prescritto dal curante. I l r i sch io d i compl icanze emorragiche o trombotiche può essere evitato segnalando al Centro e annotando anche sulla propria scheda terapeutica qualsiasi aggiunta di nuove medicine o variazioni del dosaggio o sospensione di farmaci alla propria terapia, compreso l’uso o la sospensione di prodotti omeopatici o di erboristeria e di farmaci per uso topico (pomate, creme, ovuli). Il Medico del Centro valuterà le opportune modifiche alla terapia anticoagulante e/o alla data del controllo dell’INR.

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Assunzione di altri farmaci

In ogni modo l’effetto dei farmaci non sempre è prevedibile, quindi in questi casi ci si deve abituare ad un intensificazione dei controlli dell’INR. L’effetto di alcuni farmaci può persistere anche dopo la loro sospensione.

Una raccomandazione è di non utilizzare farmaci analgesici antinfiammatori come quelli da banco a base di aspirina: essi, oltre ad interferire con gli AO e influire sulla funzionalità piastrinica, diminuendola, sono anche dannosi per la mucosa dello stomaco e possono dar luogo a lesioni facilmente sanguinanti in corso di TAO. In caso di bisogno (febbre, stati dolorosi) possono essere assunti in associazione agli AO i farmaci da banco indicati nella Tabella 1.

FARMACI CONSENTITI CONTRO LA FEBBRE E IL DOLORE

• PARACETAMOLO (es. Tachipirina, Efferalgan, Acetamol, Panadol, Sanipirina)

• IBUPROFENE (es. Brufen, Moment, Antalgil)

È sconsigliato l’uso oltre una settimana senza consultare il Centro o ripetere INR

TABELLA 1(DA FCSA GUIDA ALLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI, X EDIZIONE 2011, MODIFICATA)

La vaccinazione anti-influenzale, se necessaria, può essere eseguita senza problemi con le preparazioni a somministrazione intradermica.

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Raccomandazioni pratiche

Farmaci interferenti con la TAO

Segue solo a titolo esemplificativo un elenco di farmaci che maggiormente interferiscono con la terapia anticoagulante orale in un senso o nell’altro (Tabella 2, 3A e 3B); viene indicato il principio attivo e il nome di alcune preparazioni commerciali.

FARMACI INIBENTI L’EFFETTO DEGLI AO

PRINCIPIO ATTIVO NOME comm.le del FARMACO

ANTIINFETTIVI

GRISEOFULVINARIBAVIRINARIFAMPICINARITONAVIR

FULCIN, GRISOVINA FPCOPEGUS, REBETOL, VIRAZOLERIFADIN, RIFINAHNORVIR, KALETRA

CARDIOVASCOLARI ANTIINFIAMMATORI

COLESTIRAMINAMESALAZINA

SULFASALAZINA

QUESTRANASACOL, ASALEX, ASAMAX, CLAVERSAL, M E S A F L O R , M E S A L A Z I N A , M E S A Z I N , PENTACOLSALAZOPYRIN EN

NEUROLOGICI

BARBITURICI

CARBAMAZEPINACLORDIAZEPOSSIDO

COMIZ IAL , D INTOINALE , GARDENALE , LUMINALE, LUMINALETTE, METINAL IDANTOINA TEGRETOL, CARBAMAZEPINALIBRIUM

MISCELLANEA

MERCAPTOPURINAAZATIOPRINASUCRALFATO

VITAMINA K

PURINETHOLAZAFOR, AZATIOPRINA, IMMUNOPRIN\A N T E P S I N , C R A F I L M , D E G A S T R I L , GASTROGEL, SUCRALFATO, SUCRALFIN, SUCRAMAL, SUCRORIL, SUGARKONAKION

TABELLA 2

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Farmaci interferenti

FARMACI POTENZIANTI L’EFFETTO DEGLI AO

PRINCIPIO ATTIVO Nome comm.le del FARMACO

ANTIBIOTICICIPROFLOXACINA

COTRIMOSSAZOLO

ERITROMICINAISONIAZIDEMETRONIDAZOLOAMOXICILLINA

AZITROMICINACLARITROMICINA

LEVOFLOXACINATETRACICLINE

BATTIZER, CHINOCID, CIPERUS, CIPROFLOXACINA, C I P R O X I N , C U S P I S , E O X I N , F L O N I C E , FLONTALEXIN, GENERFLON, IBIXACIN, KINOX, MACAR, PROCIFLOR, SAMPERABACIN, BACTRIM, CHEMITRIM, EUSAPRIM, GANTRIMERITROCINA, ERITROMICINA, LAUROMICINA NICOZIDFLAGYL, VAGILENA U G M E N T I N , C L AV U L I N , N E O D U P L A M O X , VELAMOX, ZIMOX, AMOXICILLINA AC. CLA.AZITROCIN, AZITROMICINA, TETRIS, ZITROMAXKLACID, MACLADIN, MADICLAR, SORICLAR, VECLAM, WINCLARLEVOXACIN, OFTAQUIX, PRIXAR, TAVANIC AMBRAMICINA, PENSULVIT, TETRALYSAL

ANTIMICOTICIFLUCONAZOLO

MICONAZOLO(ANCHE PER USO TOPICO)VORICONAZOLO

ALOZOF, CANACID, CANDIFLU, DIFLUCAN, DIZOLO, ELAZOR, FLUCOMICIN, FLUCONAZOLO, LUCANDIOLDAKTARIN, DECODER MICOFLOU, LORAMYC, MICONAL ECOBI, MICOTEF, NIZACOL, PRILAGIN V-FEND

CARDIOVASCOLARIAMIODARONEDILTIAZEMPROPAFENONE

PROPRANOLOLOSULFINPIRAZONE

AMIODAR, ANGORON, CORDARONEDILTIAZEM EG, DILZENE, ALTIAZEM, TILDIEMR Y T M O N O R M , F E N O R I T , C A R D I O F E N O N E , PROPAFENONEINDERALENTUREN

ANTILIPEMICIFENOFIBRATOGEMFIBROZIL

FLUVASTATINASIMVASTATINA

FULCRO, LIPOFENE, LIPSIN, NOLIPAX, TILENEFIBROCIT, GEMFIBROZIL, GEMLIPID, GENOZIL, GENLIP, LIPOZID, LOPID, LIPOGENFLUVASTATINA, LESCOL, LIPAXAN, PRIMESINSIMVASTATINA, SINVALIP, ALPHEUS, GOLTOR, INEGY, KRUSTAT, LIPENIL, LIPONORM, MEDIPO, SINVACOR, SINVAT, SIVASTIN, VYTORIN, ZOCOR

TABELLA 3A

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Raccomandazioni pratiche

FARMACI POTENZIANTI L’EFFETTO DEGLI AOPRINCIPIO ATTIVO Nome comm.le del FARMACO

ANTINFIAMMATORI ANALGESICI

FENILBUTAZONEPIROXICAM

AC. ACETILSALICILICO

CELECOXIBTRAMADOLO

INDOMETACINA

KADOLANTIFLOG, ARTROXICAM, BREXIN, BREXIVEL, C ICLADOL, EUROXI , FELDENE, FLODOL, LAMPOFLEX, LENOTAC, PIROXICAM, REUMAGIL, ROXIDEN, SCANNING A L G O P I R I N A , A L K A S E LT Z E R , A S A P I U C I , ASCRIPTIN, ASPIRINA, ASPIRINETTA, ASPRO, CARDIOASPIRIN, CARIN, FLECTADOL, ISTANTAL, NEOCIBALGINA, NEONEVRAL, NEONISIDINA, SALICINA, VIVIN CARTILOG, CELEBREX ADAMON, CONTRAMAL, FORTRADOL, FRAXIDOL, P R O N TA L G I N , T R A D O N A L , T R A L O D I E , TRAMADOLOINDOXEN, LIONETACEN, METACEN

NEUROLOGICICITALOPRAMENTACAPONESERTRALINAFLUVOXAMINAFENITOINA

CIPRALEX, CITALOPRAM, ELOPRAMCOMTANSERTRALINA, TATIG, TRALISEN, ZOLOFTDUMIROX, FEVARIN, MAVERALDINTOINA, DINTOINALE, METINAL IDANTOINA

MISCELLANEA

DISULFIRAMFLUOROURACILETAMOXIFENE

GEMCITABINACIMETIDINAOMEPRAZOLO

ORLISTATTOLTERODINA

ANTABUSE DISPERG, ETILTOXEFUDIX, FLUOROURACILENOLVADEX, VIRTAMOX, NOMAFEN, LEDERTAM, NOMAFENGEMZARBIOMAG 800, CIMETIDINA, ETIDEME, ULISANTRA, AXAGON, ESOPRAL, LOSEC, LUCEN, MEPRAL, NEXIUM, OMEPRAZENALLI, XENICALDETRUSIDOL

TABELLA 3B

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Dall’Odontoiatra

Terapia iniettiva intramuscolare

Se possibile è meglio evitare terapie con iniezioni intramuscolari perché possono causare ematomi (raccolte di sangue) nel tessuto muscolare, anche molto dolorose. In caso siano necessarie, può essere utile fare degli impacchi freddi, applicando una borsa di ghiaccio cinque minuti prima e cinque minuti dopo l’iniezione.

Dall’Odontoiatra

Informare l’Odontoiatra che si è in trattamento con AO. Non ci sono problemi a sottoporsi a procedure come la pulizia dei denti, cure canalari, trattamento delle carie e biopsie del cavo orale (INR inferiore a 3). Anche le estrazioni di uno o due denti per seduta possono essere fatte senza sospendere la terapia, basta che l’INR risulti inferiore a 3. Eseguire il controllo il giorno prima della manovra.

L’intervento dovrebbe essere preceduto da un’accurata igiene orale: rimozione del tartaro e sciacqui con antisettici locali (clorexidina 0.12%) ogni 12 ore, nei 3-4 giorni precedenti per scongiurare l’infiammazione; dopo l’intervento per evitare il sanguinamento si possono fare delle applicazioni locali, comprimendo con una garza imbevuta di acido tranexanico (Ugurol, Tranex) la zona della sutura, ma per questi trattamenti sarà necessario consultare l’Odontoiatra.

Invece in caso di estrazioni di tre o più denti, procedure d’implantologia o interventi estesi sul palato è necessario modificare la TAO. In questo caso informare in tempo utile il Centro (10 giorni prima) che valuterà la

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Raccomandazioni pratiche

riduzione o la sospensione della terapia con passaggio temporaneo ad Eparina e predisporrà un apposito schema terapeutico e il controllo dell’INR.

Se si è portatori di protesi valvolari cardiache, comprese le valvole biologiche, o con storia precedente di endocardite batterica è necessario fare la profilassi antibiotica dell’endocardite (Amoxicillina 2 grammi in un’unica somministrazione un’ora prima del trattamento).

Ricoveri e procedure diagnostiche Si ricordi sempre al proprio Medico Curante e agli Operatori di qualsiasi struttura sanitaria a cui ci si rivolge, di essere in Terapia Anticoagulante Orale. In caso di ricoveri ospedalieri o di accessi al Pronto Soccorso, se possibile, mostrare il proprio schema terapeutico. Dopo l’uscita dall’Ospedale riprendere i contatti con il Centro portando il foglio di dimissione. In previsione di interventi chirurgici o procedure diagnostiche varie come esami endoscopici del tratto gastrointestinale o urinario, trattamento di calcoli renali (litotrissia), impianto di pace-maker, cateterismo cardiaco, biopsie di organi interni e punture esplorative di cavità, è necessario informare per tempo il Centro, almeno 10 giorni prima, per l’eventuale sospensione del trattamento anticoagulante e passaggio alla somministrazione temporanea di Eparina.

L’Eparina è un anticoagulante diretto, perchè agisce direttamente su alcuni fattori della coagulazione inattivandoli, non viene assorbita se presa per bocca e dev'essere somministrata per via sottocutanea (iniezioni sulla pancia). Si usa in casi di urgenza in quanto la sua azione

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Complicanze

è rapida e quando è necessario sospendere gli AO come in caso d’intervento chirurgico o nelle suddette procedure diagnostiche per evitare emorragie. In questi casi il Centro predisporrà uno specifico schema terapeutico per la sospensione della TAO alcuni giorni prima e la sua sostituzione con le punture di Eparina, per far scendere l’INR. Dopo l’intervento si ricomincerà a somministrare gli AO insieme all’Eparina fino alla risalita dell’INR nel proprio range terapeutico; dopo di che si sospenderà l’Eparina e si continuerà con la normale TAO.

In previsione di una procedura di Cardioversione per i pazienti con Fibrillazione Atriale informare il Centro mostrando la documentazione del Cardiologo.

La Cardioversione è una procedura che consiste nel ripristino del ritmo cardiaco in presenza di un’aritmia, può avvenire con somministrazione di farmaci o con uso di corrente elettrica. La TAO dovrà essere eseguita per almeno 4 settimane prima della cardiovers ione, per evi tare t romboembol ie a l momento dell’eventuale riattivazione del normale ritmo cardiaco. Se la procedura ha successo, si continua la TAO per altre 4 settimane, se invece la FA persiste si deve continuare a tempo indefinito.

Complicanze Il rischio principale della Terapia Anticoagulante Orale è rappresentato dalla comparsa di EMORRAGIE. Queste possono interessare varie parti del corpo e insorgere spontaneamente o anche in seguito a traumi lievi. Generalmente, se non ci sono altre cause predisponenti, sono la spia di un eccesso dell’effetto anticoagulante e si verificano con valori di INR elevati, di solito sopra i 5. Se questo è dimostrato, sarà necessario riportarlo velocemente ai valori target assegnati, con la riduzione o la sospensione temporanea della terapia; se l’INR è molto alto (sopra 6) anche con la

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Raccomandazioni pratiche

somministrazione di vitamina K per bocca (Konakion). E’ molto importante non sottovalutare le manifestazioni emorragiche, specie se lievi, perchè se trascurate, possono aggravarsi e diventare molto pericolose. In tutti i casi di sanguinamento è necessario informare prontamente il Centro TAO. In base alla gravità si possono avere due estremi. Per emorragie lievi che passano da sole, segnalare il caso, appuntandolo anche sullo schema terapeutico, e venire a fare un controllo dell’INR appena possibile. Nel caso di emorragie gravi è necessario recarsi immediatamente al Pronto Soccorso portando se possibile lo schema terapeutico.

Principali evenienze emorragiche• Ferite

Le piccole ferite superficiali non rappresentano un grave problema, basterà avere l’accortezza di disinfettare la parte colpita e poi comprimerla con una garza pulita per qualche minuto. A questo proposito, per prevenire tagli accidentali, per rasarsi o depilarsi è consigliato l’uso del rasoio elettrico, meglio evitare la lametta. Se la ferita è di dimensioni maggiori e non è sufficiente la sola compressione, potrà essere efficace una fasciatura della parte colpita, ma sarà meglio recarsi dal Medico o al Pronto Soccorso per opportuna valutazione (es. necessità di medicazioni, punti di sutura, ecc.).

• Ecchimosi ed EmatomiLa comparsa apparentemente spontanea di macchie scure sulla pelle, che in genere compaiono, in qualsiasi parte del

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Principali evenienze emorragiche

corpo, in seguito a traumi anche lievi (lividi), non è pericolosa, ma va segnalata al medico. Si può andare dalla piccola chiazza cutanea detta ecchimosi a quella di dimensioni maggiori detta ematoma dovuta alla fuoriuscita di sangue da un vaso sanguigno, che può dar luogo a una raccolta ematica.

• Emorragia OculareEmorragia congiuntivale. Non è pericolosa. È bene controllare la pressione del sangue e la glicemia (diabete). Se coesistono altri disturbi (dolore, infiammazione, riduzione della visione) è bene consultare subito uno specialista.

• Sangue dal naso (Epistassi)Questa situazione è molto frequente e può spaventare; solitamente non è pericolosa, dipende dall’entità del sanguinamento. Se l’emorragia non smette da sola come prima cosa è necessario sedersi, chinare il capo in avanti e comprimere da fuori per 10 minuti, tra indice e pollice, le narici contro il setto nasale. Se questo procedimento fallisce sarà necessario recarsi al Pronto Soccorso per un tamponamento nasale.Le cause principali sono dovute a rinite acuta (raffreddore), ipertensione arteriosa e TAO.

• Sanguinamento dalle gengive e dalla bocca Il sanguinamento gengivale è un’evenienza molto frequente, solitamente dovuta a una pulizia troppo energica dei denti (il consiglio è di spazzolare le gengive con delicatezza, senza premere troppo), ma può essere anche spontanea e si può trovare il cuscino sporco di sangue la mattina al risveglio.

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Raccomandazioni pratiche

Generalmente è dovuta a patologie che interessano i denti e le gengive. In ogni caso non è pericolosa ma sarà opportuno avvertire il Centro.L’emissione di sangue dalla bocca con la tosse (emottisi) non è un evento raro; è causato dal sanguinamento delle mucose delle vie aeree sotto lo sforzo della tosse. Di solito non è preoccupante (espettorato striato di sangue) le principali cause sono infiammatorie e infettive (bronchite acuta e cronica la più frequente, presenza di bronchiectasie, tbc), ma può essere la spia di altre patologie: neoplastiche, cardiovascolari. La TAO può accentuare il sintomo, è meglio consultare al più presto il Centro e fare gli opportuni accertamenti diagnostici del caso. L’emissione di sangue dalla bocca con il vomito (ematemesi) è dovuto a un’emorragia delle parti alte dell’intestino: esofago, stomaco, duodeno. Può avere varie cause (gastrite, ulcera gastroduodenale, varici esofagee, neoplasie). Informare subito il Centro, in questi casi è consigliato il ricovero.

• Sangue nelle feciIl reperto di feci striate di sangue è il segno di un’emorragia delle parti basse del tubo digerente (emorroidi, rettocolite, diverticolosi del colon); invece l’emissione di feci scure nerastre (come i fondi del caffè) è il segno che è avvenuto un sanguinamento nelle parti alte dell’intestino (ulcera gastroduodenale, varici esofagee, ernia iatale). In questi casi è necessario informare il Centro e fare il controllo dell’INR. Il medico valuterà l’eventuale sospensione della TAO e consiglierà le indagini diagnostiche del caso. In caso di emorroidi gravi è opportuna una risoluzione chirurgica del problema.

• Sangue nelle urineLe urine si presentano rosate o rosso sangue. Questa

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Complicanze non emorragiche

condizione in genere non è pericolosa e può essere dovuta a diverse cause (cistite, calcolosi, nefrite) tra cui un aumento dell’INR. Per cui è necessario informare il Centro, ed effettuare un controllo dell’INR. Il medico consiglierà indagini mirate, con interruzione totale o riduzione della TAO.

• Mestruazioni abbondanti Nelle donne in età fertile, in genere, non si verificano alterazioni del ciclo, però, se le mestruazioni dovessero durare di più e/o essere più abbondanti del solito, ciò potrebbe essere dovuto alla terapia, così come le eventuali emorragie uterine al di fuori del ciclo mestruale (metrorragie). Oltre a verificare l’INR è consigliata la visita dello specialista.

Sono considerate emorragie gravi, indipendentemente dall’entità del sanguinamento, e impongono il ricovero ospedaliero urgente le emorragie oculari (con riduzione del campo visivo), delle grandi articolazioni, retroperitoneali (caratterizzate da sintomatologia dolorosa improvvisa al fianco, nella zona lombare, all’addome), le emorragie neurologiche (anomalo e improvviso mal di testa, vomito).

Complicanze non emorragiche

Sono state segnalate altre complicanze della TAO comunque più rare rispetto alle emorragie.

- Reazioni allergiche: comparsa di dermatiti ed eritemi cutanei

- Perdita dei capelli- Osteoporosi - Raramente comparsa di necrosi cutanea nei primi

giorni di terapia.

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Raccomandazioni pratiche

Condizioni generali di salute

In caso di stati febbrili, sindromi influenzali, mal di testa, stati dolorosi in genere, cercare di ridurre al minimo l’uso di farmaci antipiretici e antidolorifici. In caso di necessità evitare l’uso di farmaci contenenti aspirina e usare quelli consigliati nella Tabella 1 a pagina 13. Se per prescrizione medica è necessario assumere altri farmaci (ad esempio antibiotici, antiinfiammatori) avvertire il Centro. In caso di disturbi gastrointestinali con nausea e vomito e/o diarrea, considerare che sono tutte condizioni che compromettono il normale assorbimento dei farmaci e dei cibi ingeriti per cui sarà necessario a breve un controllo dell’INR (entro 2 o 3 giorni).

Nelle gastroenteriti oltre alla diminuzione dell’apporto alimentare c’è una variazione della flora batterica intestinale che produce circa il 20% del fabbisogno di vitamina K.Anche la somministrazione di antibiotici causa un sovvertimento della normale flora batterica intestinale, con riduzione della produzione di vitamina K, in questi casi si consiglia la somministazione di fermenti lattici per ripristinarla.

In caso d’insorgenza di malattia sono possibili sbalzi anche importanti dell’INR, dovuti alla malattia stessa, alla terapia di supporto, a variazioni dell’appetito e dell’alimentazione. In questa situazione è importante controllare l’INR. In caso d’impedimento a venire al Centro sarà necessario fare un prelievo domiciliare tramite la ASL di appartenenza o tramite un laboratorio privato.

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Gravidanza - Attività fisica e Sport

Far pervenire la risposta del laboratorio al Centro per fax o tramite un familiare insieme alla scheda terapeutica.

Gravidanza

Poiché la TAO è pericolosa nelle fasi iniziali della gravidanza, per il rischio di malformazioni, è necessario informare il Centro circa il desiderio di una gravidanza. In caso di ritardo nel ciclo mestruale è bene eseguire subito un test di gravidanza, da ripetere eventualmente dopo 3 giorni. Se positivo è necessario sospendere immediatamente la TAO e recarsi al Centro dove i medici sostituiranno la terapia orale con l’Eparina per tutta la durata della gravidanza.

Attività fisica e Sport

L’attività fisica non è controindicata, anzi va incoraggiata, ma dev’essere adeguata alle proprie condizioni generali. Se si è in grado di praticare un’attività sportiva, è meglio che non sia agonistica, e sono da evitare tutte quelle discipline che comportano un elevato rischio di traumi, cadute e ferite. È opportuno indossare delle protezioni adeguate, come il casco ad esempio se si va in bicicletta. Comunque in caso di trauma, senza apparenti danni, è consigliabile fare un INR di controllo per evitare possibili emorragie interne favorite da un eccesso di effetto anticoagulante.

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Raccomandazioni pratiche

Vacanze

Durante i periodi di vacanza si può andare dove si desidera. Si può soggiornare sia al mare che in montagna, se le proprie condizioni generali lo permettono; per questa valutazione si consiglia di consultare il Medico di Famiglia. Non sono controindicati i viaggi in aereo. Prima della partenza è meglio avvisare per tempo il Centro per fare una valutazione del proprio stato di salute e il controllo INR; specificare dove si va e per quanto tempo in modo da accordarsi per il controllo successivo, se si prolungherà il soggiorno lontano da casa. Fare un’adeguata scorta del farmaco anticoagulante, portare con sé la documentazione che attesti che si è in TAO, e si raccomanda di mantenere il più possibile le stesse abitudini comportamentali (alimentazione, attività fisica, terapia praticata ecc.) altrimenti sarà necessario anticipare il controllo dell’INR che si potrà inviare per fax al Centro. Sarebbe opportuno frequentare località dove in caso di bisogno si possa trovare un Medico o ci sia un Pronto Soccorso.

Considerazioni conclusive Il rischio principale di questa terapia, come abbiamo visto, è la tendenza a sanguinare, ma se la terapia è gestita in modo corretto e si è bene informati sui suoi rischi potenziali e sui comportamenti da tenere, gli eventi emorragici sono relativamente rari. Il Medico e gli Operatori del Centro devono essere

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Considerazioni conclusive

un punto di riferimento per il paziente in TAO. In caso di dubbi, perplessità o richiesta di chiarimenti non ci devono essere remore a contattarli: essi sapranno dare spiegazioni e consigli utili su tutto ciò che riguarda la Terapia Anticoagulante. Il Medico potrà indirizzare il paziente o, su richiesta, relazionarsi con altri colleghi, in caso di problemi intercorrenti o specifiche necessità, ma non può sostituirsi alle altre figure mediche che ruotano intorno al paziente: Medico di Medicina Generale, i vari specialisti come Cardiologi, Cardiochirurghi, Angiologi, Odontoiatri, ecc. I pazienti che si rivolgono al Centro devono rispettare le prescrizioni e gli appuntamenti che verranno dati di volta in volta; in caso di ripetute inosservanze degli appuntamenti i pazienti non verranno più seguiti. Modifiche delle dosi prescritte nello schema terapeutico, operate da altri medici o dal paziente stesso, senza giustificato motivo (situazioni di emergenza), possono dar luogo alla cessazione del rapporto con il Centro.

Indirizzi Webwww.federaipa.com Il sito della Federazione Italiana delle Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulatiwww.fcsa.it Il sito della Federazione dei Centri di Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche, contiene informazioni sui Centri TAO aderenti FCSA presenti sul territorio nazionale.www.ministerosalute.it Questo sito è del Ministero della Salutewww.sanfilipponeri.roma.it Questo è il sito dell’Azienda Ospedaliera San Filippo Neri di Romawww.trombosi.org Il sito dell’Associazione per la Lotta alla Trombosi e alle malattie cardiovascolari (ALTOnlus)).

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La Terapia Anticoagulante Orale - Manuale per il Paziente

Bibliografia

1. Storti E, Torelli U, Ascari E. Ematologia. Editore UTET 19922. Bartoccioni S. Terapia 2012. Editore La Treggia3. Tosetto A, Castaman G. La terapia anticoagulante orale.

Manuale per il paziente4. Coli U, Raviele A, Giada F e altri.Terapia anticoagulante orale

vademecum. Az. Ulss 12 Veneziana, giugno 20045. Brun F, Lardieri G, Miccio M. La terapia anticoagulante orale:

guida pratica per il paziente ed i familiari. Az Osp. Universitaria Trieste Revisione 02 17 giugno 2011

6. Facchinetti R. Risposte alle domande dei pazienti in terapia anticoagulante orale. Centro F.C.S.A. 186 Verona Lab. Analisi chimico-cliniche ed emat. Osp. Civile Maggiore Verona

7. Holbrook AM,Pereira JA, Labiris R,McDonald H,Douketis JD, Crowther M,Wells PS. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005; 165(10): 1095-1106

8. Palareti G. Linee guida per il monitoraggio della terapia anticoagulante. Riv Med Lab - JLM, vol. 2, S.1, 2001

9. Facchinetti R. La terapia anticoagulante orale: stato dell’arte ed esperienze personali. Bioch Clin, 2008 vol. 32, n. 1

10.Autori vari, F.C.S.A. “Guida alla terapia con anticoagulanti orali. Raccomandazioni” XII Edizione 2013

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Per RIASSUMERE

Per RIASSUMERE

1. La Terapia Anticoagulante Orale è una terapia che prolunga la vita delle persone soggette a trombosi ed embolie.

2. I farmaci AO rallentano il meccanismo della coagulazione del sangue, ma espongono i pazienti ai fenomeni emorragici.

3. I farmaci AO funzionano egregiamente ma il loro effetto è molto variabile da paziente a paziente e nell’ambito dello stesso paziente per cui il loro uso obbliga a ripetuti controlli e visite nel tempo per adeguare la dose all’effetto anticoagulante necessario.

4. È importante la collaborazione attiva del paziente o della persona che lo assiste con il Centro di Sorveglianza della TAO per avere la massima protezione dagli eventi trombotici senza complicanze emorragiche.

5. Assumere scrupolosamente la dose giornaliera di farmaco prescritta in un unica somministrazione alla stessa ora.

6. Eseguire puntualmente le visite periodiche di sorveglianza e i controlli INR come predisposti dal Centro.

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La Terapia Anticoagulante Orale - Manuale per il Paziente

7. Non c’è una dieta per le persone che assumono AO: si può mangiare di tutto, quello che conta è che l’alimentazione sia sana ed equilibrata e che sia costante nel tempo nei suoi componenti. In caso di variazione delle abitudini alimentari sarà necessario aumentare la frequenza dei controlli dell’INR.

8. I farmaci possono modificare l’effetto della TAO: alcuni lo potenziano, aumentando il rischio di emorragie, altri lo diminuiscono, aumentando il rischio di trombosi, altri sono meno interferenti; per questo è opportuno segnalare al Centro qualsiasi variazione della propria terapia; evitare se possibile di farsi prescrivere farmaci per iniezioni intramuscolari.

9. I farmaci omeopatici, le preparazioni di erboristeria (infusi, tisane) e i farmaci per uso topico (pomate, creme, ovuli) possono avere un effetto imprevedibile sull’INR per cui vanno segnalati al Centro.

10. In prev is ione d’ in te rvent i ch i rurg ic i , cure odontoiatriche, procedure diagnostiche varie informare per tempo il Centro per l’eventuale riduzione o sospensione della terapia con il passaggio temporaneo alla somministrazione di Eparina.

11. In tutti i casi di sanguinamento è necessario informare immediatamente il Centro specificando la frequenza, l’entità e la sede dell’emorragia.

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Per RIASSUMERE

12. In caso di stati febbrili, stati dolorosi, assumere di propria iniziativa i farmaci permessi solo in caso di vera necessità.

13. In caso di disturbi gastro intestinali (vomito, diarrea), di malattia o di peggioramenti dello stato di salute sarà necessario eseguire a breve un controllo dell’INR per evitare pericolosi sbalzi dell’effetto anticoagulante.

14. Evitare sport o attività fisiche rischiose per traumi o ferite.

15. In vacanza cercare di mantenere le stesse abitudini comportamentali (alimentazione, attività fisica, regolare assunzione dei farmaci AO e della propria terapia ecc.) altrimenti controllare l’INR.

16. Portare sempre con se la documentazione che attesta che si è in Terapia Anticoagulante Orale.

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Indice

Introduzione............................................................................... 2 Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale............... 3 Scopi e indicazioni della TAO................................................ 3 I farmaci Anticoagulanti Orali................................................ 5 Dosaggio e particolarità della terapia...................................... 6 Controllo della terapia............................................................. 6 Inizio della terapia................................................................... 8 Raccomandazioni pratiche........................................................ 9 Dose e orario di assunzione.................................................... 9 Errori di assunzione............................................................... 10 Alimentazione......................................................................... 11 Assunzione di altri farmaci.................................................... 12 Farmaci interferenti con la TAO................................... 14 Terapia iniettiva intramuscolare.................................... 17 Dall’Odontoiatra.................................................................... 17 Ricoveri e procedure diagnostiche......................................... 18 Complicanze........................................................................... 19 Principali evenienze emorragiche................................. 20 Complicanze non emorragiche..................................... 23 Condizioni generali di salute.................................................. 24 Gravidanza............................................................................. 25 Attività fisica e Sport.............................................................. 25 Vacanze.................................................................................. 26 Considerazioni conclusive........................................................ 26 Indirizzi Web............................................................................. 27 Bibliografia................................................................................ 28 Per RIASSUMERE....................................................................... 29

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Azienda Complesso Ospedaliero

San Filippo Neri Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione

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San Filippo Neri Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione

Centri di Sorveglianza

della TAOUOC Patologia Cl inica

Direttore dr. Sebastiano La Rocca

Ambulatorio per il Controllo della Terapia Anticoagulante Orale Ospedale San Filippo NeriAmbulatorio per il Controllo della Terapia Anticoagulante Orale Ospedale San Filippo Neri

Coordinatore dr. Francesco PochesciCoordinatore dr. Francesco Pochesci

via G. Martinotti, 20 - 00135 Roma Tel. 06 3306 2629 Fax 06 3306 3098

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Ambulatorio per il Controllo della Terapia Anticoagulante Orale Presidio Sant’ AndreaAmbulatorio per il Controllo della Terapia Anticoagulante Orale Presidio Sant’ Andrea

Coordinatore dr. Giampiero PotiCoordinatore dr. Giampiero Poti

via Cassia, 721 - 00189 Roma Tel. 06 3306 3617 Fax 06 3306 3615

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