Download - MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS EN REGISTROS MÉDICOS Y ESTADÍSTICAS DE SALUD cuba

Repblica de Cuba

Ministerio de Salud Pblica

Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud

MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS EN REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD

AUTORESEduardo Zacca Pea (Editor Principal) Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Mdicas. Master en Epidemiologa. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba. Especialista de 2do. Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Jos D. Ramil Valds (Editor Principal) Tcnico Estadstico de Salud. Especialista Principal del Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Norma Martnez Vzquez Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Epidemiologa. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Maestrante en Promocin de Salud ENSP. Jefa del Dpto. de Anlisis Estadstico. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Gloria Hechevarra Puente Doctora en Estomatologa. Especialista de 2do. Grado en Administracin de Salud. Master en Atencin Primaria de Urgencias Estomatolgicas. Profesora Asistente Facultad de Estomatologa C. Habana del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana. Jefa del Dpto. de Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Ana Margarita Cla Caldern Licenciada en Estadstica Matemtica. Master en Estadsticas Econmicas. Jefa del Grupo de Encuestas. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP

Maria Elena Prez Leyva Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa de Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Mara Rosa Fernndez Viera Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro del Grupo de Vitales. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP. Xiomara Podadera Valds Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro del Grupo de Encuestas. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Pablo Roja Valdivieso Tcnico Estadstico de Salud. Asesor de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Mario Hernndez Hernndez Tcnico Estadstico de Salud. Asesor de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Orlando Barroso Lpez Tcnico Estadstico de Salud. Jefe de Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del Instituto de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas. Mara del Rosrio Ruiz Beruvides Tcnico Estadstico de Salud. Especialista del Grupo de Sistema. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP

COLABORADORESEneida Ros Massabot Doctora en Ciencias Mdicas. Ex-directora Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Miguel ngel Martnez Morales Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Master en Salud Pblica. Jefe de la Seccin de Vitales. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Ismell Alonso Alom Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Miembro del Dpto. de Anlisis Estadstico Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Rosa Mara Fernndez Viera Licenciada en Gestin de la Informacin. Profesora Asistente de la Unidad 2 "Tania La Guerrillera" Facultad de Tecnologa de la Salud. Rosa Mara Torres Vidal Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI y Bioestadstica. Master en Estudios de Poblacin. Profesor Instructor de la ENSAP. Miembro del Dpto. de Anlisis Estadstico Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Elizabeth Cardoso de Arma Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Camagey. Ernesto Ramrez Leyva Doctor en Estomatologa. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Profesor Instructor de la Facultad Doctor Jos Assef Yara de Ciego de vila. Jefe del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Ciego de vila.

Arstides Marrero Pieiro Doctor en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI. Jefe del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Pinar del Ro. Haydee E. Snchez Labrada Doctora en Estomatologa. Especialista de 1er. Grado en Bioestadstica. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Las Tunas. Luisa Crdenas Martnez Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Sancti Spritus. Ivn Cueto Eduarte Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Cienfuegos Carmen Isabel Cruz Calzadilla Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Holgun Magdalena Gonzlez Gallardo Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Granma Margarita Puerto Daz Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Villa Clara. Paula Tosca Morejn Tcnica Estadstico de Salud. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de la Habana Nilda Sors Fuerte Tcnica Estadstico de Salud Jefe del Dpto. Municipal de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de la Isla Juventud.

Mara del Carmen Daz Medina Doctora en Medicina. Especialista de 1er. Grado en MGI y Bioestadstica. Profesora Instructora del ISCM de Santiago de Cuba. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Santiago de Cuba. Yamil Portu Machado Licenciada en Gestin de la Informacin. Jefa del Dpto. Provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Guantnamo. Ana Consuelo Mesa Machado Licenciada en Economa y Planificacin. Tcnica en Estadstica de Salud. Especialista Principal de la Seccin de Vitales. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Elia Rosa Jorge Licenciada en Gestin de la Informacin. Especialista Principal de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP

Nlida Gallardo Celestrn Tcnica Estadstica de Salud. Miembro de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Mait Martnez Machin Licenciada en Gestin de la Informacin. Miembro de la Seccin de Servicio. Dpto. Estadsticas Sanitarias. Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud del MINSAP Cristina Valdivia Onega Doctora en Medicina. Especialista de II Grado en Epidemiologa y de I Grado en Administracin de Salud. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Ciudad Habana Ada Prior Garca Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en M G I y Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesora Auxiliar. Jefa del Dpto. provincial de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de Matanzas

Agradecimientos Nuestra mayor gratitud a los trabajadores de las Estadsticas de Salud por el valioso aporte de sus sabias experiencias, que sin lugar a duda enriquecieron notablemente esta obra.

Tambin deseamos hacer patente nuestro agradecimiento a la Representacin de la OPS/OMS en Cuba por su generosa contribucin y apoyo en la reproduccin de este manual.

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Exergo

No se puede dirigir si no se sabe analizar, si no hay datos verdicos, si no hay todo un sistema de recoleccin de datos confiables, si no hay toda una preparacin de un sistema estadstico, con hombres habituados a recoger el dato y transformarlo en nmero. Ch

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PrefacioEn 1964 fueron concebidas en nuestro pas las primeras normas para el trabajo estadstico de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas en los hospitales. Las normas para el trabajo estadstico en policlnicos se crearon en 1967 y en ese mismo ao fueron revisadas por primera vez las de los hospitales. En 1968 se realiz la revisin de ambos documentos, pero no es hasta 1971 que se realiza la primera Jornada Nacional de Normacin de Estadstica, que incluy entre sus temas centrales la discusin y aprobacin de una nueva revisin elaborada por el Nivel Central y enriquecida por las provincias. En 1984 se desarroll la Segunda Jornada Nacional de Normacin en Estadstica, en la Ciudad de Guantnamo. En octubre de ese mismo ao fueron puestas en vigor las Normas de Registros Mdicos de Hospitales, Policlnicos y Centros de Higiene y Epidemiologa, normas que an estn vigentes. En el transcurso de estas ltimas dos dcadas y media, se han producido importantes cambios en el Sistema Nacional de Salud, que han repercutido en su sistema de informacin estadstico y por ende en los aspectos metodolgicos de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas en las diferentes instancias. Un rasgo distintivo de estos cambios ha sido el incremento casi exponencial del volumen y diversidad de la informacin que debe suministrar el sistema estadstico, de manera que actualmente las fuentes de los datos son tambin muy diversas y su procesamiento resulta complejo. A esto se suma la diversidad y creciente nmero de registradores de datos, su nivel de especializacin, la formacin acelerada de los recursos humanos en gestin de la informacin en salud, proceso que se desarrolla en la gran mayora de los perfiles y carreras en las propias unidades asistenciales del Sistema de Salud, as como el avance impetuoso en los ltimos tiempos de las tecnologas de la informacin y el conocimiento, hecho manifiesto en el proceso de informatizacin del Sistema Nacional de Salud. Todo ello justifica un nuevo proceso de actualizacin de funciones y propsitos del personal de estadstica en cada nivel del Sistema, poniendo nfasis en los procedimientos regulares que deben ejecutarse en las unidades del sistema Nacional de Salud. Este manual que le presentamos es un producto de la III Jornada Nacional de Normacin en Registros Mdicos y Estadsticas de Salud, efectuada a lo largo de este ao. Doctor Eduardo Zacca Pea Director Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud, Ministerio de Salud Pblica. Septiembre de 2008

TABLA DE CONTENIDOCAPTULO I Generalidades CAPTULO II FUNCIONES DE los Departamentos de Registros y Estadsticas de Salud de las Instancias Administrativas Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Direcciones Provinciales de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Direcciones Municipales de Salud Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de los Hospitales Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de los Policlnicos Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Clnicas y Servicios Estomatolgicos CAPTULO III PROCEDIMIENTOS Hospitales De Admisin De Estadstica De Codificacin Del Archivo de Historias Clnicas De Inscripciones y Turnos Procesos y metodologas especiales Policlnicos Del Jefe del Departamento De Estadstica De Informacin De Control de Turnos Clnicas y Servicios Estomatolgicos Del Jefe del Departamento De Estadstica De Informacin De Inscripcin De la Historia Clnica De Turnos Del Archivo de Historias Clnicas centralizado Referencias Bibliogrficas Pgina 1-9 10-28

11 14 17 19 23 26 30-96 31-50 31 37 39 42 48 51 68-82 68 70 77 78 83-96 83 84 85 86 87 89 92 97

MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD GENERALIDADES

CAPTULO I GENERALIDADES

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GENERALIDADESA.

MANDATOS GENERALES

Trabajar por la integracin de las Estadsticas Sanitarias Garantizar la calidad y oportunidad de la informacin estadstica. Satisfacer las crecientes necesidades de informacin estadstica del Sistema Nacional de Salud Adecuar los propsitos y funciones de las instancias administrativas de la estructura estadstica, as como de los departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Contribuir a fortalecer el nivel cientfico tcnico de los Recursos Humanos de la estructura estadstica del Sistema Nacional de Salud. Optimizar el aprovechamiento de los recursos y la seguridad informtica. B.

Caractersticas de los Recursos Humanos

Del Jefe del Departamento y Responsables de todos los tipos de unidades y niveles administrativos1. Especialista en Bioestadstica, Licenciado en Gestin de la Informacin en Salud, Tcnico de Estadstica o profesionales y tcnicos de especialidades afines a la Estadstica y los Registros Mdicos. En igualdad de condiciones para ocupar una plaza dar prioridad a las tres primeras especialidades relacionadas. 2. El resto del personal puede tener las mismas caractersticas expresadas en el acpite uno o no, pero debe tener una escolaridad no menor de 9no. Grado. Aunque no es potestativo de este Manual regular la cuanta del personal del departamento ni los requisitos para ocupar los diferentes cargos, ya que esto se define por la plantilla aprobada y por el calificador de cargos en vigor, consideramos que deben quedar plasmadas en este documento algunas consideraciones al respecto.

Personal1. El nmero de empleados en el caso del Dpto. de Registros Mdicos y Estadsticas de Hospitales est en razn directa al nmero de ingresos de la institucin. Este movimiento casi 2


siempre es mayor en horas de la maana y en las primeras de la tarde, por lo cual el nmero de empleados ha de ser mayor durante estas horas. 2. Los turnos de trabajo deben ajustarse a lo descrito en el Reglamento del Sector. 3. En las clnicas y servicios estomatolgicos no debe tomarse el nmero de sillones como base de clculo para definir la cantidad de tcnicos y profesionales de estadstica, sino la cantidad de estomatlogos u otro personal que genera informacin. C.

Funciones comunes de los Jefes de Departamento y Secciones de todos los tipos de unidades y niveles administrativos.1. Cumplir y hacer cumplir los deberes, atribuciones y funciones establecidas por los reglamentos vigentes para las unidades organizativas. 2. Organizar y controlar al personal que trabaja en la unidad funcional, siendo el mximo responsable del cumplimiento de la disciplina laboral. 3. Trasmitir las orientaciones tcnicas, administrativas, docentes e investigativas relacionadas con su especialidad. 4. Cumplir y hacer cumplir con la organizacin y procedimientos contenidos en este Manual, instructivos y procedimientos especficos de los Sistemas de Informacin Estadsticos, controlando su integridad y la calidad de los datos. 5. Supervisar el procesamiento, la calidad e integridad de los datos de los sistemas de informacin estadsticos. 6. Coordinar con otros Departamentos y Servicios de la entidad la recoleccin de datos primarios para el desarrollo de cualquier trabajo especial de orden estadstico, previa autorizacin del Director de la unidad. 7. 8. 9. Cumplir el calendario estadstico establecido. Realizar y orientar los anlisis necesarios de la informacin elaborada. Difundir los resultados de la informacin estadstica elaborada.

10. Garantizar la custodia y conservacin de los Registros Primarios, Modelos de Informacin y Series Cronolgicas. 11. Controlar la correcta utilizacin de los medios de trabajo asignados.

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12. Programar y presidir reuniones peridicas con el personal a su cargo para anlisis y crticas del trabajo y trasmitir orientaciones recibidas. 13. Participar en las reuniones en las cuales su presencia est normada y en aquellas en que sea designado por el nivel superior. 14. Realizar las actividades docentes inherentes a su especialidad que requiera la institucin o cualquier otro nivel de la organizacin, previa autorizacin de la Direccin. 15. Asesorar y/o participar en la confeccin de tarjeteros y archivos de Historias Clnicas. 16. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional.

17. Cumplir con los procedimientos de seguridad informtica establecidos en el plan de la unidad. 18. Recibir de los jefes de servicio o del vicedirector a cargo de la Consulta Externa la Programacin de Turnos de Consulta y de Exmenes Complementarios.

D.

De las Secciones de Registros y Estadsticas de Salud en otros Centros Asistenciales y de Servicios.

La Seccin de Estadsticas en Centros y Unidades de Higiene y Epidemiologa, Unidades de Vigilancia y lucha antivectorial, Centros Educacionales del Sector Salud y cualquier otro con igual responsabilidad en la gestin de informacin en salud forman parte del o se subordinan metodolgicamente al Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas del nivel correspondiente (Provincia, Municipio o rea de Salud)

E.

De la Historia Clnica

La Historia Clnica es el conjunto de documentos que recoge toda la informacin de la atencin mdica que se ofrece al paciente. Se mantendr una Historia Clnica por cada paciente que se atienda en la institucin, independientemente de que el rgimen de atencin sea hospitalario o ambulatorio. La Historia Clnica es el documento en el cual se inicia y registra la atencin integral del paciente, tanto durante su hospitalizacin como en la atencin ambulatoria, siendo obligada su utilizacin para toda atencin que se brinde al paciente en una institucin del Sistema Nacional de Salud. 4


La Historia Clnica es un documento pblico, propiedad de la institucin de salud por lo que se prohbe terminantemente su extraccin, a excepcin de algunos casos, previa autorizacin expresa del Director. El Departamento de Registros Mdicos y Estadstica es el responsable de la guarda y cuidado de la Historia Clnica, excepto en los policlnicos donde estar a cargo del personal del consultorio mdico. Los datos obtenidos en la Historia Clnica son para uso mdico, cientfico, docente y legal y todo el personal de la institucin est obligado a mantener reserva sobre su contenido, siendo sancionable la falta de discrecin sobre estos aspectos.

F.

Del uso de las herramientas informticas y la automatizacin de los sistemas de informacin.

Dado que los documentos y registros mdicos primarios contienen datos que son de uso legal y que, ante procesos de este carcter, se requiere que estn confeccionados de puo y letra del personal de salud que los realiza, se regula que: Todo documento o registro mdico primario que se pretenda automatizar y sustituir el soporte en papel o cartulina por soporte digital, debe tener la aprobacin de la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud. Debe tenerse salva de los datos de todos los Sistemas Estadsticos automatizados, cumplindose con lo establecido en el Plan de Seguridad Informtica de la Institucin. G.

De la Conservacin de los Documentos1.1. Organizar el archivo en secciones y divisiones acorde con la forma de trabajo e inters de la institucin. Deben utilizarse guas que faciliten el control y localizacin inmediata de cualquier documento archivado... Los documentos no deben extraerse del mismo, excepto por asuntos de trabajo o para su eliminacin. Archivar los registros primarios de cada actividad en orden cronolgico de confeccin. Siempre que se haya realizado el informe por escrito de la supervisin del Sistema por la unidad se pueden eliminar al cumplir un ao de su confeccin. Se exceptan aquellos que constituyen libro registro, los cuales tendrn los siguientes plazos: el Registro de Certificados Mdicos con invalidez Temporal 1 ao, los libros Registro de Partos, Operaciones, Registro de Pacientes por SalaEstada y Enfermedades de Declaracin Obligatoria 5 aos y los Registros de Nacimiento y de Defunciones se mantienen permanentemente.

1.2.

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1.3. 1.4. 1.5.

Archivar los registros diarios mensuales en orden cronolgico, los que permanecern en el archivo un mnimo de un ao. Archivar los manuales de cada sistema (modelos e instructivos). Archivar las instrucciones y circulares por separado, por ao y para cada ao segn nmero de orden. En caso de utilizar otro mtodo, es necesario realizar un control de recepcin para las instrucciones y otro para las circulares con los datos de aos de emisin, nmero de orden y asunto. Conservar estos documentos mientras estn vigentes, salvo en la instancia que lo emiti donde se conservarn permanentemente. Archivar copia de los informes mensuales, trimestrales y anuales que enva al nivel superior. Los informes con periodicidad menor a la anual permanecern en el archivo un mnimo de 2 aos y los anuales por 5 aos. Archivar las series cronolgicas. Mantenga las series con los datos mensuales como mnimo 10 aos, las series anuales no se eliminan. Archivar los planes de trabajo mensual y anual, los primeros se eliminan al ao. Los anuales se conservarn por 2 aos. Archivar las actas por tipo de reunin y eliminarlas a los 2 aos.

1.6.

1.7. 1.8. 1.9.

1.10. Archivar los informes de las supervisiones a los sistemas, los realizados por personal de la institucin y por los niveles superiores. Eliminarlos a los tres aos. 1.11. Archivar por un ao la correspondencia de entrada y salida y cualquier otro documento de inters. Los registros constituidos en tarjetero se conservan permanentemente.

1.12. H.

REGULACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO Y USO DE DATOS, INFORMACIN ESTADSTICA Y REGISTROS Y DOCUMENTOS PRIMARIOS1. Conciliacin de los Datos con usuarios Antes de proceder a enviar informacin estadstica a niveles superiores, ser obligado conciliarla con los Jefes de Programas u otros usuarios de inters, con el fin de identificar discrepancias. Si las hubiera, debe procederse a una revisin desde los registros primarios verificando cules son las cifras correctas. No se debe modificar o reparar a voluntad ninguna informacin estadstica. En caso de subregistros comprobados, registrar los casos con todos los elementos de rigor. Debe existir una estrecha interrelacin entre 6


estadsticos, jefes de programa y otros usuarios para depurar errores en el sistema de informacin y para que se gestionen los reparos de una forma oportuna en los territorios y no en el nivel central. 2. Uso de la Informacin estadstica La informacin estadstica ordinaria (No Clasificada) puede ser categorizada de diversas maneras, pero en estadsticas, las categoras ms utilizadas son: Oficial, cuando resulta de subsistemas aprobados y contenidos en el Sistema de Informacin Estadstico Nacional (SIEN), Sistema de Informacin Estadstico Complementario (SIEC) u otros Sistemas oficiales aprobados por la Oficina Nacional de Estadstica (ONE), rectora de la actividad en el pas y divulgadas por las instituciones autorizadas en los perodos convenidos. Definitiva, cuando tras un perodo de revisin variable se puede garantizar su integridad, calidad y confiabilidad, por lo que est disponible para ser divulgada. Puede ser usada para fines de servicio, docencia e investigacin. Provisional cuando es an un producto imperfecto susceptible de sufrir modificaciones por adiciones, reparos u otras razones. No debe ser divulgada o diseminada, puede ser utilizada internamente dentro de la institucin, pero debe contener aclaraciones que identifiquen su provisionalidad, tales como datos sujetos a revisin, datos preliminares o cifras provisionales, etc. Cuando una informacin estadstica ha sido violentada en su cronograma de entrega sin haberse completado los procedimientos de revisin que se exigen, debe considerarse como provisional hasta tanto sean completados los requerimientos de rigor para considerarla una informacin confiable. La informacin estadstica provisional puede ser difundida en un territorio o en la nacin, solo en el caso, de que haya evidencias histricas de poca variabilidad entre stas y las cifras definitivas; ni siquiera debe ser entregada para ser enviada a las autoridades nacionales salvo indicaciones expresas que llegarn por vas oficiales de la estructura estadstica. 3. Custodia del Certificado Mdico de Defuncin y de la informacin que contiene. El certificado mdico de defuncin es un documento primario con caractersticas mdicolegales. La custodia del Certificado Mdico de Defuncin (original destinado al Ministerio de Salud Pblica), as como de la informacin que contiene, corresponde a los departamentos de 7


Registros Mdicos y Estadsticas de cada nivel por donde fluye. Este modelo tiene solo fines estadsticos tal como se indica al pie del mismo, por lo que, ante cualquier solicitud de datos o fotocopia de este documento realizada por funcionarios del propio organismo, del Ministerio del Interior, del Ministerio de Justicia, a ttulo personal o de otra entidad, se indicar que debe dirigirse a las oficinas del Ministerio de Justicia en la instancia que corresponda para obtener informacin con el debido respaldo legal. Slo por razones especiales el Ministerio de Salud Pblica podr dar informacin, previa solicitud por escrito, debiendo estar correctamente fundamentada, firmada y acuada por las instancias solicitantes y necesita ser autorizada por: Nivel de provincia: Director Provincial de Salud o Director del Municipio Especial Isla de la Juventud quien podr, si lo considera pertinente, negarse, solicitando la autorizacin del Ministro de Salud Pblica. Nivel Nacional: Director Nacional de Estadstica, quien podr, si lo considera pertinente, negarse, solicitando la autorizacin del Ministro de Salud Pblica. 4. Autorizacin de uso de bases de datos captados por el SIEC de Salud Slo en casos excepcionales, se autorizar la entrega de bases de datos provenientes del SIEC de Salud a personas naturales o jurdicas. En los casos de convenios en los cuales esta posibilidad sea tratada, deben existir clusulas que garanticen el tratamiento y uso final de la informacin. En los campos de las bases de datos que se entreguen nunca deben incluirse datos de identificacin personal que deben protegerse de acuerdo al principio de confidencialidad que debe presidir el trabajo estadstico. I.

UBICACIN DE ALGUNAS SECCIONES DEL DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE LOS HOSPITALES Admisin

Siempre que las condiciones lo permitan, Admisin debe de estar lo ms cerca posible del Cuerpo de Guardia que es fuente del mayor nmero de ingresos y no debe de encontrarse muy alejada de la Seccin de Archivo.

Archivo de Historias ClnicasLa ubicacin del archivo va a depender del carcter de sus relaciones intra e nter departamentales. Es recomendable ubicarlo cerca de la seccin de Estadstica, cerca de la seccin de Admisin y cerca del consultorio externo, al cual se dar preferencia en caso necesario, ya que hacia esa rea se produce el mayor movimiento de historias clnicas. En los 8


hospitales sin consulta externa deber estar lo ms cerca posible de admisin. El ambiente debe ser seco y sin peligro de inundacin, con iluminacin y ventilacin adecuadas. Tambin es recomendable que el archivo de las Historias Clnicas est ubicado en la planta baja del edificio. De no ser as, que los pisos estn preparados para soportar el peso de las historias clnicas que estarn archivadas.

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MANUAL DE ORGANIZACIN Y PROCEDIMIENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA DE SALUD

FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS

CPITULO II FUNCIONES

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FUNCIONES DE LA DIRECCION NACIONAL DE REGISTROS Y ESTADSTICAS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y DE LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD DE LAS INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS

DIRECCION NACIONAL DE REGISTROS Y ESTADSTICAS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA MANDATOS ESPECFICOS:Proveer al pas y a los Organismos Nacionales e Internacionales de la informacin estadstica necesaria para la evaluacin de los planes y programas del Sistema Nacional de Salud Instituir las metodologas para la recoleccin, el procesamiento y la emisin de la informacin estadstica del Sistema Nacional de Salud desde el nivel de base y controlar su cumplimiento Definir las funciones y los procedimientos de los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos a todos los niveles del Organismo Establecer vnculos con organismos nacionales e internacionales a travs de proyectos de cooperacin, que permitan el fortalecimiento de las estructuras estadsticas Contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico Realizar y cooperar en investigaciones nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y la Familia de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.

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FUNCIONES:1. Establecer la organizacin, funcionamiento y los procedimientos a cumplir por los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos del Sistema Nacional de Salud contenidos en los documentos regulatorios en vigor. 2. Definir, disear, implantar y adecuar peridicamente los subsistemas que componen el Sistema de Informacin Estadstica Complementario acorde con las necesidades del Sistema Nacional de Salud. 3. Controlar la racionalidad de los Sistemas de Informacin. 4. Elaborar y emitir las instrucciones metodolgicas referentes a los Sistemas de Informacin Estadsticos con vistas a garantizar la calidad y oportunidad de los datos. 5. Exigir la supresin del envo sistemtico de toda aquella informacin que no est aprobada en el Sistema de Informacin Estadstica Complementario (SIE-C) y en el Sistema de Informacin Estadstica Nacional (SIE-N). 6. Exigir y controlar observancia de las periodicidades establecidas en los calendarios para los distintos Sistemas de informacin Estadsticos y reportes adelantados. 7. Autorizar la utilizacin de los sistemas automatizados a los Departamentos de Estadstica de los niveles correspondientes. 8. Controlar la adecuada utilizacin de los recursos disponibles 9. Controlar y evaluar la veracidad de los datos de las informaciones emitidas por los Departamentos de Estadstica de las Direcciones Provinciales, Municipio Especial Isla de la Juventud y Unidades Nacionales. 10. Retroalimentar o redistribuir datos concernientes a distintos programas, indispensables para el anlisis en niveles inferiores. 11. Procesar y analizar la informacin enviada por los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos de las Direcciones Provinciales, Municipio Especial Isla de la Juventud y Unidades Nacionales y emitir las publicaciones correspondientes. 12. Diseminar la informacin estadstica por todas las vas y medios posibles a interesados del Sector as como a otros sectores y organismos nacionales e internacionales. 13. Custodiar la informacin estadstica y elaborar y mantener actualizadas las bases de datos. 14. Realizar investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud y la calidad de estas. 15. Participar en investigaciones que realicen otras Direcciones del MINSAP u Organismos. 16. Asesorar en estadsticas de salud a las diferentes Direcciones del MINSAP y a otros Organismos cuando sea necesario. 12


FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 17. Desarrollar acciones de coordinacin con las distintas dependencias del MINSAP y otros Organismos Nacionales e Internacionales para facilitar el cumplimiento de las funciones. 18. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Estadstica a todos los niveles y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud. 19. Participar en las actividades docentes de la Licenciatura en Tecnologa de la Salud en la especialidad de GIS, y cursos de Post-Grado. 20. Realizar estudios relacionados con la aplicacin de la Familia de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. 21. Orientar y evaluar la utilizacin de la Familia de Clasificacin Internacional de Enfermedades en el pas. 22. Controlar y hacer cumplir el Reglamento de Seguridad Informacin. para las Tecnologas de la

23. Disear e implementar procesos de adiestramiento y capacitacin en los diferentes sistemas de informacin estadstico.

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DEPARTAMENTO DE REGISTROS MDICOS Y ESTADISTICAS DE SALUD DE LAS DIRECCIONES PROVINCIALES DE SALUD MANDATOS ESPECFICOS:Disponer de informacin estadstica en tiempo y forma para la evaluacin de los planes y programas del Sistema Nacional de Salud; cumplir y hacer cumplir a las unidades subordinadas las funciones y manual de procedimientos de trabajo para la recoleccin, el procesamiento y la emisin de la informacin estadstica definida para cada una de ellas por el Nivel Central; definir los sistemas de informacin especfico del territorio en coordinacin con la Oficina Provincial de Estadstica; establecer vnculos con otros organismos que permita el fortalecimiento de las estructuras de estadsticas; contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico; realizar o cooperar en investigaciones provinciales, nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y otras afines.

FUNCIONES:1. Revisar, procesar y analizar la informacin recibida de los Departamentos de Estadsticas y Registros Mdicos de los municipios y las unidades de subordinacin provincial. 2. Emitir informacin veraz y oportuna para la Direccin Nacional de Estadstica y para las representaciones provinciales del resto de los rganos y organismos provinciales, la cual haya sido previamente convenida. 3. Controlar el cumplimiento del Calendario Estadstico, tanto el indicado por el Nivel Nacional, como de los Departamentos Municipales de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud y de las Unidades de Subordinacin Provincial. 4. Asesorar, cumplir y hacer cumplir las funciones, las normas de trabajo y los procedimientos de registro, recoleccin y emisin de la informacin estadstica establecida y otras orientaciones emitidas por la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud para los Departamentos Provinciales o sus unidades subordinadas 5. Exigir la supresin inmediata del envo sistemtico de toda aquella informacin que no est debidamente aprobada, evitar informaciones innecesarias, el paralelismo y la proliferacin de solicitudes de datos. 6. Evaluar los Sistemas de Informacin que se encuentren en pilotaje y perodo de prueba y emitir criterios a la Direccin Nacional de Registros Mdicos y Estadstica de Salud.

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FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 7. Disear, previa coordinacin con la Oficina Provincial de Estadstica, los Sistemas de Informacin especficos de su territorio no contemplados en el SIE-C o en el SIE-N, garantizando el flujo de la informacin que se encuentre aprobada. 8. Elaborar y actualizar las bases de datos de los sistemas automatizados.

9. Asesorar a las direcciones municipales y unidades de subordinacin provincial sobre la implantacin de nuevos sistemas automatizados 10. Controlar el cumplimiento de todos los procedimientos establecidos para la conservacin de documentos segn tipo de institucin y custodiar la informacin estadstica. 11. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Registros Mdicos y Estadsticas de Salud y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud de su territorio. 12. Disear guas de supervisin que respondan a los procedimientos de registros, procesamiento y emisin de datos de los distintos sistemas de informacin estadsticos vigentes. 13. Asesorar en organizacin y funcionamiento a los Departamentos de Estadstica y Registros Mdicos de las Direcciones Municipales y Unidades de Subordinacin Provincial. 14. Adquirir la preparacin necesaria y los conocimientos de Seguridad Informtica imprescindibles para el desempeo del trabajo. 15. Cumplir el Reglamento de Seguridad para las Tecnologas de la Informacin. 16. Garantizar la calidad de la informacin elaborada en el departamento antes de su emisin 17. Realizar el anlisis de la informacin resultante del trabajo estadstico. 18. Mantener una estrecha relacin con las vicedirecciones y departamentos de la Direccin Provincial de Salud y otros organismos del territorio para asesorar en materia de estadstica. 19. Coordinar con las distintas dependencias de la Direccin Provincial y otros Organismos para facilitar el cumplimiento de las funciones del Departamento 20. Actualizar sistemticamente los diferentes sistemas de informacin estadstica 21. Realizar las investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud o verificar la calidad de estas. 22. Participar en las investigaciones que se orienten por la Direccin Nacional, las Autoridades Provinciales y de otros Organismos. 23. Participar en el Consejo de Direccin y en otras reuniones tcnicas y cientficas cuando sea solicitado. 24. Participar en las tareas docentes que le sean asignadas por la Direccin Provincial de Salud o por los niveles superiores. 15


FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 25. Difundir informacin estadstica a travs de distintos medios en las instituciones del sistema de salud, as como a otros organismos territoriales para contribuir al desempeo de la funcin gerencial, la investigacin y la docencia. 26. Retroalimentar o redistribuir datos de distintos programas, los cuales son indispensables para el anlisis en niveles inferiores.

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DEPARTAMENTO DE REGISTROS MEDICOS Y ESTADISTICA DE SALUD DE LAS DIRECCIONES MUNICIPALES DE SALUD MANDATOS ESPECFICOS:Proveer en tiempo la informacin estadstica necesaria para evaluar los planes y programas de salud a las representaciones municipales de los diferentes rganos y organismos; cumplir y hacer cumplir a las unidades subordinadas las funciones y el manual de procedimientos de trabajo definidos para cada una de ellas por el Nivel Central; contribuir a la formacin en estadsticas de salud del personal mdico y paramdico y realizar o cooperar en investigaciones municipales, provinciales, nacionales e internacionales relacionadas con las estadsticas de salud y otras afines.

FUNCIONES:1. Revisar, procesar y analizar la informacin recibida de los Departamentos de Registros Mdicos de las unidades de subordinacin municipal. 2. Emitir informacin veraz y oportuna hacia el Departamento de Estadstica Provincial y para las representaciones municipales del resto de los rganos y organismos. 3. Disear guas de supervisin que respondan a los procedimientos de registros, procesamiento y emisin de datos de los distintos sistemas de informacin estadsticos vigentes. 4. Supervisar la calidad de la informacin elaborada en el departamento antes de su emisin. 5. Realizar el anlisis de la informacin emitida segn solicitud de las vicedirecciones municipales. 6. Cumplir, asesorar y hacer cumplir, las funciones y procedimientos de trabajo y los procedimientos de registro, recoleccin de la informacin estadstica establecida y otras orientaciones emitidas por los niveles superiores. 7. Controlar el cumplimiento del Calendario Estadstico al nivel provincial, as como de las unidades de subordinacin municipal. 8. Exigir por la supresin inmediata del envo sistemtico de toda informacin que no est debidamente aprobada, evitar informaciones innecesarias, el paralelismo y la proliferacin de solicitudes de datos. 9. Evaluar los Sistemas de Informacin que se encuentren en pilotaje y perodo de prueba y emitir su criterio a los niveles superiores que proceda. 10. Procesar y emitir la informacin de las incidencias que constituyen riesgo contempladas en el Sistema de Informacin Directa (SID). 17


FUNCIONES. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS 11. Elaborar y actualizar las bases de datos y custodiar la informacin estadstica. 12. Cumplir y hacer cumplir el Reglamento de Seguridad Informacin. para las Tecnologas de la

13. Asesorar el trabajo de los Departamentos de Registros Mdicos de las unidades de subordinacin municipal. 14. Asesorar en estadsticas de salud a las vicedirecciones y departamentos de la Direccin Municipal y a otros organismos del territorio. 15. Asesorar a las unidades de subordinacin municipal sobre la implantacin de nuevos sistemas automatizados. 16. Asesorar y supervisar el trabajo de los Departamentos de Estadstica a su nivel y auditar los sistemas de informacin en uso en las unidades del Sistema Nacional de Salud. 17. Coordinar con las distintas dependencias de la Direccin Municipal y otros Organismos para facilitar el cumplimiento de sus funciones. 18. Garantizar que se cumpla todos los procedimientos establecidos para la conservacin de documentos segn las normas para cada tipo de institucin. 19. Realizar investigaciones que permitan obtener informacin sobre estadsticas de salud y verificar la calidad de estas. 20. Participar en las investigaciones que se realicen por la Direccin Nacional de Estadstica, las Direcciones Provinciales y otros Organismos. 21. Mantener actualizado al personal en los diferentes sistemas de informacin estadsticos. 22. Participar en el Consejo de Direccin y en otras reuniones tcnicas y cientficas cuando sea solicitado. 23. Participar en las tareas docentes Provincial y Nacional. que le sean asignadas por la Direccin Municipal,

24. Difundir informacin estadstica a travs de todas las vas posibles a los funcionarios del sistema de salud, as como a otros organismos territoriales para contribuir al desempeo de la funcin gerencial, de investigacin y docencia. 25. Retroalimentar o redistribuir datos de distintos programas, los cuales sean indispensables para el anlisis en niveles inferiores.

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FUNCIONES. HOSPITALES

DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA DE SALUD DE HOSPITALES MANDATOS ESPECFICOS:Ofrecer informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin hospitalaria. Custodiar, conservar y mantener en forma accesible las historias clnicas de todos los pacientes.

FuncionesFunciones del Departamento1. Llevar el control interno de la poblacin hospitalizada y de su movimiento. 2. Custodiar las historias clnicas, mantenerlas actualizados y velar por su conservacin. 3. Organizar, realizar y controlar la actividad de Inscripcin de Pacientes y Distribucin de Turnos. 4. Procesar y controlar la integridad y calidad de los datos que se obtienen para la evaluacin de los programas, actividades mdicas, paramdicas y administrativas. 5. Trasmitir en tiempo y forma a la Direccin, a los usuarios del hospital y a los niveles correspondientes la informacin convenida. 6. Mantener estrecha coordinacin con el resto de las unidades organizativas del hospital, con las que componen el Sistema Nacional de Salud y las de otros organismos con los cuales existen relaciones de trabajo. 7. Participar en las tareas docentes e investigativas relacionadas con las actividades del departamento y que le sean asignadas por la direccin del hospital o por los niveles superiores.

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Funciones de Admisin.1. Mantener un control permanente de las camas del hospital por servicios; salas y su disponibilidad. 2. 3. Efectuar y registrar los ingresos de pacientes. Registrar los egresos y recoger sus historias clnicas. cadver y reportar a las autoridades las muertes

4. Realizar los trmites de entrega de relacionadas con causas mdico-legales. 5. 6.

Autorizar y verificar los traslados de pacientes. Confeccionar las listas de espera y efectuar las citaciones para ingresos.

7. Revisar, registrar y controlar los certificados de defuncin, de defuncin neonatal y defuncin fetal. 8. Enviar diariamente a la seccin de Estadstica los registros primarios utilizados en la ronda y el resumen del censo de pacientes por sala. 9. Ensamblar los formularios que integran la historia clnica y mantener un conjunto de ellas para los prximos ingresos. 10. Consultar el tarjetero ndice de Pacientes o la base de datos digital antes de inscribir un paciente. 11. Comunicar las incidencias del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica a las Autoridades Sanitarias correspondientes. 12. Realizar la entrega del turno de trabajo

Funciones de Estadstica1. Garantizar la integridad de los sistemas de informacin y la calidad de los datos estadsticos. 2. Procesar los datos de los sistemas de estadsticas continuas vigentes. 3. Cumplir el calendario estadstico establecido para cada sistema de informacin, con los usuarios del hospital u otros organismos.

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FUNCIONES. HOSPITALES 4. Realizar la inscripcin de nacimiento de los nacidos vivos en la institucin, en el plazo establecido por la legislacin vigente y a los nacidos fuera de las instituciones en las unidades autorizadas para ello. 5. Organizar y controlar el archivo de los documentos. 6. Procesar los datos necesarios para la direccin, vicedirecciones, servicios y comits. 7. Mantener habitual. actualizadas las series histricas los diferentes

de la informacin que se elabora de forma

8. Realizar anlisis de la informacin seleccionada a solicitud del jefe de departamento.

Funciones de Codificacin1. Controlar las Historias Clnicas que entran a la Seccin. 2. Codificar los diagnsticos, los procedimientos clnicas de los egresados. de medicina y otros datos de las historias

3. Confeccionar al final de cada semana la relacin de las Historias Clnicas que no se han podido codificar por no estar cerradas y entregar dicha relacin al Jefe de Estadstica. 4. Mantener actualizados los tarjeteros o bases de datos segn cdigos de familias de clasificaciones y realizar el informe estadstico. 5. Realizar la evaluacin cuantitativa de la historia clnica de los egresos vivos. 6. Revisar la integridad y calidad de los datos de los Certificados Mdicos de Defuncin, solicitando los reparos pertinentes o tramitando los solicitados por niveles superiores. Realizar la codificacin de las variables administrativas de dichos certificados, segn est orientado por el nivel provincial. 7. Confeccionar y actualizar el tarjetero o base de datos de los reportes de cncer con los casos nuevos egresados con este diagnstico. 8. Controlar la integridad y revisar la calidad de los datos sobre enfermedades de declaracin obligatoria y otros sistemas de informacin que estn relacionados con los diagnsticos de egresos hospitalarios. 9. Confeccionar los listados de historias clnicas para los estudios de la morbilidad y procedimientos. los

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Funciones de Archivo1. Ordenar, controlar y conservar las historias clnicas de pacientes inscriptos en la institucin. 2. Foliar y controlar la numeracin de las historias clnicas. 3. Incluir en cada historia clnica los documentos que forman parte de ella y llegan al archivo, fundamentalmente los resultados de las investigaciones realizadas. 4. Cumplir los procedimientos normados para esta Seccin. 5. Extraer de la estantera las historias clnicas solicitadas por Admisin, Consulta externa u otros usuarios. 6. Extraer de las historias clnicas los documentos que han perdido vigencia. 7. Eliminar del archivo las historias clnicas que han perdido vigencia. 8. Controlar la ubicacin de las historias clnicas que estn fuera de la estantera. 9. Unificar las historias clnicas de pacientes que cuenten con ms de una. En aquellos casos en que el paciente est ingresado, se har despus de su egreso. 10. Comunicar a inscripciones el nmero de historia clnica definitivo de un paciente al que se le unific ms de una historia clnica. 11. Controlar y tramitar los resmenes de historia clnicas solicitados.

Funciones de Inscripcin y Turnos.1. Inscribir y asignar un nmero de historia clnica a los pacientes. 2. Distribuir los turnos y confeccionar los listados de control de turnos. 3. Consultar el tarjetero ndice de Pacientes o base de datos paciente. 4. Mantener actualizada la informacin de inters de Externa y la relacionada con Inscripcin y Turnos. digital antes de inscribir un

los pacientes referente a la Consulta

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FUNCIONES. POLICLNICOS

DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS ESTADSTICA DE SALUD DE POLICLNICOS MANDATOS ESPECFICOS:

Y

Contribuir a la identificacin de los principales problemas de salud de la poblacin que reside, trabaja y estudia en el rea de influencia de la unidad bsica de salud, para favorecer la toma de decisiones de la Direccin, ofreciendo adems una informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin primaria. FUNCIONES GENERALES DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA 1 : 1. Identificar y ofrecer las vas necesarias para satisfacer una adecuada atencin al paciente que solicite el servicio mdico y paramdico. 2. Brindar informacin necesaria a la poblacin sobre la unidad asistencial y controlar los turnos para la atencin mdica y paramdica segn establezca la unidad asistencial. 3. Tramitar los Certificados de Defuncin, dietas y otras certificaciones. 4. Mantener estrecha relacin con los departamentos o secciones que sea necesario, as como con el personal mdico que labora en las diferentes reas de la unidad para la recoleccin de los datos primarios sobre las actividades realizadas en la institucin. 5. Recibir las historias clnicas de las reas intensivas municipales y de hogares maternos y proceder a su entrega a los consultorios mdicos que correspondan. 6. Mantener estrecha coordinacin con el resto de las unidades que componen el Sistema Nacional de Salud. 7. Procesar la informacin segn establecen los Sistemas de Informacin Estadstica y su control.

En policlnicos con servicios comunes a unidades hospitalarias cumplirn las funciones y procedimientos que aparecen en este Manual para Hospitales. El departamento de estadstica las revisar para cumplir con las actividades y emitir la informacin de los SIE que se realicen en su unidad funcional.1

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FUNCIONES. POLICLNICOS 8. Emitir en tiempo y forma a la Direccin y a los niveles superiores toda la informacin estadstica oficialmente establecida. 9. Suministrar informacin solicitada sobre las diferentes actividades de la unidad previa autorizacin de la Direccin. 10. Colaborar y ejecutar actividades docentes relacionadas con su rea de trabajo que estn dirigidas a los diferentes niveles de enseanza y perfiles presentes en la Unidad Bsica y en otras de su rea de influencia. 11. Participar en las actividades cientficas y cursos de perfeccionamiento tcnico y reciclaje de la especialidad, programados por la unidad bsica y por los niveles superiores. 12. Iniciar, custodiar y conservar los documentos de registros Mdicos existentes en la unidad funcional. 13. Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas, centralizados o no. 14. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional organizando los procedimientos necesarios. 15. Contribuir con la custodia de los equipos informticos y cumplir con el plan de seguridad informtica establecido para la unidad funcional. 16. Garantizar la custodia y conservacin de la documentacin.

FUNCIONES DE LA SECCIN DE ESTADSTICAS 1. Controlar la Integridad de los sistemas de Informacin Estadstica y calidad de los datos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Recoger, revisar y procesar los datos estadsticos y enviar segn calendario estadstico. Garantizar la conservacin de los documentos Realizar los anlisis necesarios de la informacin elaborada. Contribuir con la docencia e investigacin cientfica. Asesorar en la confeccin de tarjeteros, registros y archivos de historias clnicas. Colaborar con la informatizacin de la unidad funcional.

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FUNCIONES. POLICLNICOS FUNCIONES DE LA SECCIN DE INFORMACIN 1. Ofrecer informacin al usuario, sobre los servicios de salud que se ofrecen dentro y fuera de la institucin. 2. Registrar y tramitar los certificados de invalidez temporal, dietas y otras certificaciones

FUNCIONES DE LA SECCIN DE CONTROL DE TURNOS 1. 2. Distribuir los turnos y confeccionar los listados por especialidades. Distribuir y controlar los turnos de consultas o servicios que ofrecen otras unidades.

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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS

DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD DE CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOSMANDATOS ESPECFICOS:Ofrecer una informacin estadstica confiable y oportuna sobre los servicios prestados, requisitos indispensables para la planificacin, programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del Sistema Nacional de Salud a nivel de la atencin estomatolgica.

FUNCIONES DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICA.1. Identificar y realizar la inscripcin de los pacientes

2. Coordinar, organizar y controlar el sistema de turnos de la unidad, con nfasis en la organizacin de referencia y contrarreferencia a otros servicios del municipio y la provincia para la garanta de la continuidad de la atencin estomatolgica, de conjunto con los jefes de servicio de la institucin. 3. Revisar, recolectar y procesar los datos de los sistemas de informacin vigentes y los autorizados por la Direccin de la Clnica. 4. Custodiar las historias clnicas, mantenerlas actualizadas y velar por su conservacin cuando el archivo es centralizado. 5. Participar en las tareas docentes e investigativas relacionadas con las actividades del departamento y que le sean asignadas por la direccin de la institucin o por los niveles superiores. 6. Revisar, controlar y registrar los documentos mdicos legales: resumen de HC. Cerificado Mdico por Invalidez Temporal, de acuerdo a las regulaciones vigentes. 7. Cumplir el calendario de los Sistemas de Informacin estadsticos establecidos.

8. Comprobar que las personas que llenan los registros primarios, cumplen las definiciones y procedimientos establecidos por los sistemas de informacin. 9. Mantener estrecha coordinacin con las dems unidades organizativas de la clnica y con el resto de las unidades que componen el Sistema Nacional de Salud. 10. Garantizar el inicio, custodia, conservacin y evaluacin de los registros estomatolgicos de la clnica.

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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS 11. Participar con el personal de la clnica y niveles superiores facilitando datos con fines investigativos, evaluativos o docentes.

FUNCIONES DE LA SECCIN DE ESTADISTICA:1. Exigir por la integridad y fidelidad de la informacin que se procesa en la seccin. 2. Elaborar la informacin estadstica de las actividades contempladas en los sistemas informativos establecidos. 3. Realizar anlisis de la informacin estadstica que permita a los directivos evaluar programas, rendimiento y calidad de la Informacin. 4. Cumplir en tiempo y forma el calendario estadstico. 5. Elaborar la informacin estadstica de trabajos especiales de orden cientfico, tcnico y docente que oriente el jefe de la Unidad Funcional. 6. Ofrecer la informacin estadstica que le sea solicitada por la direccin de la Unidad, los niveles superiores y otras unidades funcionales. 7. Participar en las actividades docentes y cientficas.

FUNCIONES DE INFORMACIN:1. Ofrecer Informacin al pblico sobre los servicios que se brindan dentro y fuera de la unidad, as como otras informaciones que faciliten la atencin a la poblacin. 2. Controlar y tramitar certificados mdicos por invalidez temporal y otras certificaciones, previa aprobacin.

FUNCIONES DE INSCRIPCIN.1. Mapificar el rea de atencin de la clnica o servicio.

2. Solicitar informacin inherente a la ubicacin geogrfica del paciente de acuerdo a su residencia habitual. 3. Inscribir los casos nuevos.

4. Confeccionar, custodiar y mantener actualizados en forma sistemtica los libros registros de inscripcin, organizados por consultorios, familias y personas. 27


FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS

5. Confeccionar todos los documentos que se deriven del procedimiento de inscripcin. 6. Brindar informacin al paciente sobre su responsabilidad en la custodia y conservacin de los documentos que lo acreditan como inscripto en la institucin. 7. Ofrecer informacin de las inscripciones realizadas en forma sistemtica y oportuna a los departamentos, secciones o servicios que necesiten conocer la misma.

FUNCIONES DE TURNO:1. Distribuir los turnos por da y hora para las consultas de Estomatologa General y especialidades que se brindan en la Unidad. 2. Distribuir y controlar los turnos de consulta que ofrecen otras unidades del territorio, provincia o pas, coordinando con las mismas para garantizar la continuidad de la atencin. 3. Distribuir turnos a los pacientes para exmenes complementarios que se realizan en la unidad. 4. Distribuir turnos a los pacientes para exmenes complementarios que se realizan fuera de la institucin, ya sea del mismo municipio o fuera de este, en otra provincia o en alguna institucin de referencia nacional, previa coordinacin con las mismas, para lo cual se cuenta con una programacin brindada por la direccin de la clnica. 5. Coordinar con los jefes de Servicios y Departamentos todo lo inherente a la organizacin y control de los sistemas de turnos. 6. Registrar los pacientes remitidos a prtesis en la Lista de Espera, siempre que esta exista, segn tipo de Prtesis.

FUNCIONES DEL ARCHIVO CENTRALIZADO.1. Controlar la numeracin de la historia clnica. 2. Archivo y desarchivo de las historias clnicas. 3. Recepcionar y colocar los informes de exmenes complementarios en las Historias Clnicas. 4. Controlar las entradas y salidas de los documentos al archivo.

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FUNCIONES. CLNICAS Y SERVICIOS ESTOMATOLGICOS 5. Custodiar y mantener adecuadamente el archivo impidiendo que personas ajenas al mismo tenga acceso a el. 6. Tramitar los resmenes y traslados de Historias Clnicas. 7. Garantizar previo al inicio de las consultas, la ubicacin de las Historias Clnicas en las consultas, de los pacientes que sern atendidos. 8. Garantizar la entrega de las historias clnicas a la consulta en la cual sern atendidos los pacientes que acuden por urgencia y pertenecen al rea de Salud.

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES

CPITULO III PROCEDIMIENTOS

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES

PROCEDIMIENTOS EN LOS DEPARTAMENTOS DE REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DE SALUD EN LOS HOSPITALES Procedimientos de Admisin1. Control de CamasHay tres hechos de los cuales depende el conocimiento de las camas ocupadas y las disponibles: ingresos, egresos (vivos o fallecidos) y traslados. Conjuntamente con el conocimiento de este movimiento de pacientes debe existir un mtodo auxiliar que permita conocer con rapidez y en forma correcta la disponibilidad de las camas por salas y servicios, para ello se orienta el uso de la pizarra control de camas, listado control de camas o control automatizado u otro (Ver Procesos y Metodologas Especiales).

1.1. Realizar, teniendo en cuenta las horas de mayor nmero de egresos, las rondas necesarias para conocer de los mismos y de las camas vacas. 1.2. Iniciar a las 12 de la noche una ronda para recoger en cada sala el reporte diario del movimiento de sala del da que termina, comprobar y anotar el nmero de camas vacas y ocupadas. Adems, confeccionar una relacin de pacientes en postoperatorio, preparto, parto y otros. 1.2.1 El empleado que realiza la ronda debe llevar informacin sobre el resultado del censo anterior (existencia del da anterior), la relacin de ingreso egresos y traslados por salas del da que acaba de finalizar confeccionado durante el da y la relacin de los traslados efectuados durante ese da. Una vez en la sala, solicitar de la enfermera el reporte diario del movimiento de sala. 1.2.2 Cotejar cada uno de los nombres de la relacin de ingresos; egresos y traslados con el reporte del movimiento de sala. En el hospital cuyo nmero de ingresos diarios sea de diez o ms por servicios, las relaciones se llevarn en hojas separadas por servicios a fin de facilitar el censo. Se aconseja fundamentalmente para obstetricia. 1.2.3 Entrar a la sala y har igual cotejo con las respectivas camas, los posibles errores que pueden haber ocurrido, tanto por Admisin como por Enfermera, pueden ser

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES subsanados en este momento. Con esta informacin confeccionar el Resumen del Movimiento de Salas del Da. 1.2.4. Chequear la calidad de la informacin del reporte diario de sala con el movimiento hospitalario y la relacin de traslado. En horas de la maana al entregar a estadsticas los documentos, notificar las deficiencias detectadas. 1.2.5. En aquellos hospitales cuyas condiciones no permitan realizar la ronda a las 12 de la noche, se efectuar a las 7 a.m. con referencia a la hora antes sealada. 2. Ingreso de Pacientes 2.1. Efectuar el ingreso de los casos nuevos, inscribiendo al paciente en igual forma que la descrita en los procedimientos de Inscripcin y Turnos, enviando la Historia Clnica a la sala y el tarjetn de reemplazo al Archivo.

Cuando el paciente no venga acompaado, los datos los suministra el propio paciente, si su estado de salud lo permite, de no ser posible se utilizarn todos los medios disponibles para establecer su identidad.2.2. Localizar el nmero de la Historia Clnica que corresponda al paciente en la base de datosdigital o en el Tarjetero ndice.

2.3. Solicitar la Historia Clnica de los pacientes ya inscriptos al archivo por medio de un listadode pacientes ingresados o del tarjetn de reemplazo, en el horario laborable de ste. 2.4. Cuando el archivo se encuentre cerrado, el empleado de admisin extraer las historias clnicas, a solicitud del mdico y las entregar a la sala. En el resto de los casos, solicitarlas al archivo al da siguiente llevarlos a la sala e incluirle la nueva Historia Clnica. 2.5. Solicitar al archivo, el da anterior de su llegada o el mismo da, las historias clnicas de los ingresos electivos, y verificar s han sido cumplidos los requisitos de ingreso. 2.6. Enviar al paciente a la sala con el empleado que se designe al efecto. 2.7. Registrar el ingreso en el modelo Movimiento Hospitalario o en la base de datos. 2.8. Actualizar el Sistema de Control de Camas. Cuando el mismo no es automatizado. 2.9 Notificar a informacin el ingreso en la forma convenida, ya sea por medio de Tarjeta, o modelo escrito, aportando los datos necesarios para una rpida localizacin del paciente.

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES3. Egreso de Pacientes 3.1. Exigir la entrega de las historias clnicas de los pacientes egresados en el momento de su salida fsica del hospital. En los hospitales con mltiples edificios la comunicacin del egreso se har por telfono en el momento que este ocurra. 3.2. Registrar en la base de datos o en el modelo Movimiento Hospitalario los pacientes que egresan, tanto vivos como fallecidos, una vez que conozca de estos. Los datos tomarlos de las historias clnicas. En los casos de Altas a Peticin, se deber confirmar en las historias clnicas de los pacientes que solicitaron alta a peticin el formulario de exoneracin de responsabilidad por alta, el cual deber quedar situado en las historias clnicas detrs de la hoja de egreso. En estos casos deber aparecer la firma del paciente o familiar responsable. 3.3. Actualizar el Sistema de Control de Camas.

3.4. Notificar los egresos a Informacin en la forma convenida. 3.5. Control de recepcin y entrega de historias clnicas. 3.5.1 Admisin recibir las historias clnicas de los egresados, las que entregar al Archivo o a Codificacin por medio del siguiente procedimiento: 3.5.1.1 Preparar una libreta donde se anotarn las historias clnicas recibidas del archivo ya sea las de ingresos electivos, las de la urgencia o las que fueron extrados del archivo por el personal de admisin a solicitud del mdico en el mismo momento del ingreso.

3.5.1.2 A medida que vaya recibiendo las historias clnicas, se irn controlando a travs de firmas o haciendo cualquier otro tipo de indicacin. 3.5.1.3 Las historias clnicas con una lista, relacin o la misma libreta, se entregarn al archivo, quien firmar como constancia de haberlas recibido y har el control adecuado en la lista que debe haber elaborado al enviarlas a Admisin. En el caso de su entrega a Codificacin, esta se realizar por medio del movimiento hospitalario del da. 3.6. Avisar a los familiares o instituciones sociales, cuando no estn presentes, del fallecimiento del paciente que tenan hospitalizado. 3.7. Avisar a Anatoma Patolgica del fallecimiento de un paciente y comunicar a la sala para que hagan llegar el cadver a la morgue y la historia clnica del fallecido a Admisin.

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 3.7.1 Admisin requerir los servicios del patlogo y llenar los epgrafes correspondientes del modelo de Fallecidos (registro de muerte) (53-60), segn se realice o no la necropsia, completando adems los datos correspondientes a la entrega del cadver y recibo de la funeraria, cuidando muy especialmente que tanto el empleado de la funeraria como el familiar del fallecido firmen. El modelo de fallecido se adicionar a la historia clnica detrs de la hoja de egresos y en caso de no hacerse la necropsia esta se remitir al archivo o a codificacin segn corresponda. Si se hiciera la necropsia en el hospital, podr permanecer la historia clnica en el Departamento de Anatoma Patolgica por un tiempo prudencial, necesario para hacer investigaciones de rigor o informar de los resultados de las mismas (alrededor de dos semanas). Transcurrido este tiempo y con los datos obtenidos, el original del informe de la necropsia se adicionar a la historia clnica que deber ser devuelta al Archivo por el Departamento de Anatoma Patolgica. 3.8. Tramitar en los casos de muerte mdico-legales o con implicaciones judiciales, la certificacin mdica con los rganos policiolgicos, militares o diplomticos correspondientes; por mediacin de los familiares en el primer caso y por los mecanismos establecidos en los restantes. 3.8.1 En caso de fallecidos en los cuales los rganos policiolgicos consideren que sus causas de muerte tienen implicaciones mdico legales, lo remitirn a Medicina Legal, dejando constancia en el hospital mediante copia de modelo de la remisin del cadver. 3.9. Entregar el cadver al empleado de la funeraria, los familiares o autoridades competentes con el original del Certificado Mdico de Defuncin correspondiente al Ministerio de Justicia y el carn de identidad, cuando se trate de una muerte natural, o con la del rgano policiolgico cuando se trate de una muerte mdico-legal o con implicaciones judiciales. Anotar en el Registro de Defunciones los datos que se solicitan. 3.10 Tramitar la documentacin del fallecido cuando exista coordinacin a la Facultad de Medicina, los cadveres que no tengan familiares o no sean reclamados por estos. Proceder de igual forma que el punto anterior. 3.11 Cumplir lo que est reglamentado sobre la Manipulacin de cadveres y restos humanos. 4. Traslado de Pacientes

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 4.1. Recibir la solicitud de traslado y anotar este movimiento en el Registro de Traslados, actualizar el control de camas y notificar a Informacin en la forma convenida, el egreso de una sala y el ingreso en otra. 4.2. Recibir la solicitud para el traslado definitivo a otras unidades de pacientes no urgentes, gestionar la cama y solicitar la ambulancia o vehculo adecuado para efectuar el mismo. 5. Lista de Espera 5.1 Llevar un tarjetero o registro manual o automatizado (por especialidad y mdico) por fechade llegada del localizacin. paciente a la seccin, tomar los datos necesarios para su futura

5.2. Coordinar con los jefes de servicios mdicos la planificacin de citaciones. 5.3. Citar a los pacientes con un tiempo prudencial de acuerdo a la distancia de la localidad en que ste viva y medios de transporte que emplear para su traslado. 5.4. Anotar la fecha para la que fue citado en la tarjeta o registro. 5.5. Dejar con vigencia la tarjeta o el nombre en el Registro Control, cuando el paciente no acude a la cita, tantas veces como haya sido normado por el hospital (no menos de tres veces). 5.6. Destruir la tarjeta o eliminar el nombre del Registro Control s el paciente acude al ingreso o si despus de citado las veces normadas no ha acudido. 5.7. Incluir nuevamente en el Tarjetero o Registro Control a los pacientes en lista de espera para operacin que, por diferentes razones inherentes a si mismos, no llegaron a ser operados, reprogramndolos para los primeros 30 das posteriores a su nueva inclusin. Si no se opera por razones inherentes a la institucin, entonces debe de reprogramarse dndosele prioridad Inmediata. 6. Control del Certificado Mdico de Defuncin, Defuncin Neonatal. 6.1. Recibir el Certificado Mdico de Defuncin y la HC del fallecido y revisar cada inciso del certificado, comprobar con el familiar declarante que no haya dato omitido o consignado incorrectamente, as como que toda la informacin sea legible. 6.1.1 El Certificado Mdico de Defuncin consta de dos originales y en ambos deben quedar consignados el nmero de orden que le correspondi, el nombre, cuo y cdigo de la unidad que registra, fecha y hora del registro y 35


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES nombre, cargo y firma del empleado que ha procedido a su revisin y anotacin, entregando uno a la persona que lo ha presentado y conservando el otro para enviarlo al da siguiente en la maana, al Departamento de Estadstica. 6.1.2 Es importante recordar que cada ao se inicia por el uno: un Registro de defunciones (fallecidos de 28 das y ms), un Registro de defunciones neonatales (fallecidos de 0 a 27 das), un Registro de defunciones fetales y un Registro de defunciones fetales por causa gentica. 6.1.3 En los casos en que se haya omitido datos en el certificado, tomado incorrectamente o resulten ilegibles, procdase de la siguiente forma:

6.1.3.1 De ser posible se pondr en contacto enseguida con el mdico que

expidi el certificado de defuncin, para que confeccione otro certificado (lo que deber hacerse siempre que la letra est ilegible), cuidando siempre de anular el anterior y entregarlo al Dpto. de Estadstica o de lo contrario anotando en nota-reparo la informacin que brinde dicho mdico sobre los puntos que se le consultan. A continuacin consignar la fecha y hora en que hizo la consulta al mdico, dndosela a firmar, firmar el mismo la nota-reparo y le pondr el cuo del hospital. Esta nota-reparo se presilla al certificado de defuncin de manera tal que no se corra el riesgo de prdida.Es importante consignar que, una vez que el certificado de defuncin ha sido registrado, no se puede escribir nada en el mismo, por lo que toda la informacin obtenida posteriormente hay que mostrarla en nota-reparo, en la forma indicada

6.1.4 Los certificados de los fallecidos en el propio hospital sern objeto de unasegunda revisin por parte del codificador especialmente en lo relacionado con las causas de la muerte. Ver procedimiento de la Seccin de Estadstica.

6.2. Anotar en el libro Registro que corresponda, ya sea el de fallecidos de 28 das o ms, el de defunciones neonatales, el de fetales y gentica, los datos requeridos del Certificado Mdico de Defuncin. 6.3. Ordenar los certificados mdicos de defuncin por el nmero consecutivo de la unidad para su posterior envo a Estadstica. 7. Envo de documentos a la Seccin de Estadstica.

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 7.1. Enviar los Certificados Mdicos de Defuncin del da anterior a ordenados por el nmero consecutivo de la unidad. Estadstica,

7.2. Enviar en las primeras horas de las maana el modelo del Movimiento Hospitalario, los formularios del Movimiento de Sala, relacin de traslados del da, relacin de pacientes a las 12 de la noche en post-operatorio, preparto y el resumen del movimiento de sala, acompaados de las historias clnicas de los pacientes egresados el da anterior (en aquellos hospitales donde la seccin de Codificacin est en el Dpto. de Estadstica), a excepcin de aquellas correspondientes a fallecidos a los cuales se les haya realizado necropsia. 8. Orden de los formularios para conformar la Historia Clnica. 8.1. Ordenar y ensamblar los formularios que conformarn las historias clnicas de pacientesingresados, de acuerdo a la secuencia establecida por el hospital y especialidades correspondientes.

9. Tarjetero ndice de Pacientes 9.1. Utilizar igual procedimiento que los descritos en inscripcin y turnos. 10. Incidencias Epidemiolgicas. 10.1. Comunicar en horas no laborables por la va ms rpida a la unidad o Centro de Higiene y Epidemiologa, las incidencias epidemiolgicas orientadas por el Sistema de Informacin Directa. 11. Entrega del Turno de Trabajo. 11.1.Hacer entrega personal y por escrito al terminar cada turno de trabajo al personal entrante, dejando debidamente aclarado todo lo que se encuentre pendiente, incluido fallecidos del turno anterior, nmero de camas vacas, traslados pendientes a otras unidades y otros. 13. Entrega de datos a Informacin Entregar los datos relacionados con los ingresos, egresos y traslados que se produzcan en el da, con una frecuencia tal que facilite las labores especficas de este servicio al pblico En hospitales con Servicio de Medicina Legal y en el Instituto de Medicina Legal Tener un control de los cadveres recibidos que llegan a travs de instruccin policial porque no son reclamados, los que pueden permanecer hasta 30 das en calidad de depsito. 37


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES Tener identificada la Funeraria a la que sern enviados estos cadveres para proceder segn se defina por la Instruccin Policial: Enterramiento Envo a una Facultad de Ciencias Mdicas

Procedimientos de Estadstica1. Control de la integridad de los Sistemas y la calidad de los datos.1.1 Realizar por lo menos cada seis meses, una supervisin de la fidelidad de los datos primarios de cada sistema en los diferentes servicios y departamentos, evaluar la integridad, cumplimiento de las definiciones y procedimientos de registro y recoleccin. Utilizar para ello las guas que aparecen en cada sistema. 1.2 Realizar un informe escrito de la supervisin en el cual se plasmen recomendaciones. conclusiones y

1.3 Programar y ejecutar los seminarios de readiestramiento de los sistemas en los cuales la supervisin detect problemas.

2. Elaboracin de Datos Estadsticos2.1 Para todos los sistemas 2.1.1 Recibir los informes de los diferentes departamentos o secciones del hospital segn est establecido. 2.1.2 Comprobar que no existen omisiones y que los datos registrados cumplen las definiciones establecidas en los manuales del sistema. S existen deficiencias repare la informacin. 2.1.3 Anotar los datos en los registros diarios mensuales. 2.1.4 Pasar a las series histricas la totalidad de los indicadores de cada sistema. S detecta deficiencias, realizar los arreglos correspondientes. 2.1.5 Confeccionar los informes estadsticos y enviarlos al nivel inmediato superior segn periodicidad y calendario establecido. 2.1.6 Revisar los reparos del Nivel Superior y al dar respuesta cumplir las disposiciones establecidas

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 2.2.- Resumen del Censo Diario de Pacientes 2.2.1 Recibir en las primeras horas de la maana los documentos de la ronda realizada por Admisin. 2.2.2 Revisar el resumen diario del movimiento de sala Reporte diario de sala, cotejndolo con los datos del Movimiento Hospitalario, el registro de traslado. S se detectan errores, haga las rectificaciones correspondientes. 2.2.3 Actualizar el registro de paciente por sala, en la columna de traslado debe sealarse en caso de ingreso su procedencia y en caso de egreso su destino. 2.2.4 Anotar en las tablas diario-mensual Registro diario de censo de pacientes de cada sala y servicios los correspondientes al da. 2.2.5 Cotejar el nmero de pacientes que permanecen en el hospital segn el Registro de paciente por sala estada con los que aparecen reportados en el Registro diario del censo; s no coincide determine a qu obedece la diferencia y haga los arreglos pertinentes en todos los documentos 2.2.6 Hacer cada diez das un cuadre del registro diario del censo de pacientes, cotejndolo con los resultados del censo realizado. 2.2.7 Realizar como mnimo una vez al mes una ronda fsica general, comprobando en las salas del hospital nombre a nombre que los pacientes que estaban ingresados antes de las 12 de la noche aparecen anotados en el Registro de pacientes por sala estada. 3. Inscripcin de Nacimiento 3.1 Anotar en las hojas de Registro de nacimiento los nombres y otros datos de las madres que tuvieron un nacido vivo en las 24 horas anteriores, tomar los datos del libro de parto y del carn de identidad de la madre y realizar las inscripciones siguiendo las instrucciones del Ministerio de Justicia. 3.2 Realizar la inscripcin de los nacidos vivos del da anterior en la sala, mediante la declaracin de la madre, el padre o de ambos. 3.3 Realizar la inscripcin de oficio, cuando la madre o el padre no pudieran o no quisieran hacerla, mediante declaracin que prestar ante el director de la institucin, el mdico o la enfermera que asisti el parto. Esto se har siempre antes del egreso del recin nacido y dentro del trmino establecido por el Ministerio de Justicia y se comunicar a la madre o al padre del recin nacido que ste ha quedado inscripto y por tanto debe abstenerse de inscribirlo de nuevo. 39


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 3.4 Realizar la inscripcin de los nacidos vivos que mueren antes del egreso y que no haban sido inscriptos, aplicando los procedimientos anteriores. 3.5 Inscribir los nacidos vivos extra-institucionales dentro del trmino establecido por el Ministerio de Justicia, en aquellas unidades autorizadas para ello. 3.6 Entregar a la madre el comprobante de la inscripcin. 3.7 Entregar los originales de la inscripcin de nacimiento al Registro Civil y las copias a la Oficina Nacional de Estadstica segn los convenios establecidos. 3.8 Completar los datos de las hojas del Libro Registro de Nacimiento. 3.9 Revisar cada da las inscripciones que falten por realizar de los das anteriores. 3.10 Archivar las hojas del Libro Registro en orden cronolgico y con ellas confeccionar el libro Registro de Nacimientos de la Institucin. 4. Programacin de Turnos a los Policlnicos de rea 4.1 Recibir del Vicedirector del rea la Programacin de turnos para los policlnicos y otras instituciones entregndola a su vez al rea de Inscripcin de Pacientes y Distribucin de Turnos y a las instituciones de salud a las que se les ofrecen dichos turnos. 4.2 Comprobar la utilizacin que las reas de salud hacen de los turnos que se les enviaron, por medio de las estadsticas continuas o por muestreo. 5. Control de Certificados Mdico de Defuncin Fetal y de Interrupciones de Embarazo por causa Gentica. 5.1 Se habilitar y mantendr actualizado un registro de los certificados mdicos de defuncin fetal y de las interrupciones de embarazo por gentica para lo cual se utilizar el modelo de registro de defunciones.

Procedimientos de Codificacin1. Controlar las Historias Clnicas que entran a la Seccin. 1.1 Elaborar un Registro de Control de Recepcin diario consignando el nmero de egresos del da que aparecen en el Movimiento Hospitalario, la cantidad de historias de egresos recibidas, la cantidad de historias sin cerrar y su posterior entrega al Archivo. 40


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 1.2 Reclamar a Admisin o al Archivo las Historias pendientes de codificar

1.3 Reclamar a los Jefes de Servicio el cierre de las historias clnicas que no estn cerradas y de no haber respuesta comunicar al Jefe del Departamento de Registros Mdicos y Estadsticas. 2. Codificar los diagnsticos, procedimientos quirrgicos y otros datos que aparecen en la hoja de egreso o en el modelo historia clnica general, utilizando la Clasificacin Internacional de Enfermedades, el Manual de Procedimientos en Medicina y cualquier otra clasificacin recomendada por el Nivel Central. 2.1 Anotar en la historia clnica los cdigos correspondientes al diagnstico principal, los diagnsticos coexistentes, complicaciones y los procedimientos de Medicina. 2.2 Anotar en la tarjeta ndice de diagnstico y en la tarjeta ndice de operaciones o introducir en la base de datos la informacin que en ambos formularios se solicita. 2.3 Anotar en una libreta las dudas que tenga en relacin al trabajo diario para aclararlas posteriormente con el nivel superior. 2.4 Confeccionar el formulario de egreso hospitalario que se enva al nivel superior. 3. Confeccionar el Tarjetero ndice de Diagnstico, Procedimientos de Medicina y otros. 3.1 Encabezar cada tarjeta con el nombre de la enfermedad o proceder quirrgico y el cdigo correspondiente. 3.2 Archivar la tarjeta en orden alfanumrico segn el cdigo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Este ndice debe ser continuado, o sea, no iniciarse cada ao. Utilizar para su fcil localizacin guas o separadores. 4. Determinar y entregar historias clnicas a evaluar. 4.1 Calcular y determinar la cantidad de Historias Clnicas a evaluarse por el Comit de Evaluacin de Procedimientos Asistenciales (CEPA). 4.2 Solicitar al archivo las historias clnicas a evaluar y entregarlas al CEPA. 5. Controlar integridad y revisar la calidad. 5.1- Certificado de defuncin 41


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 5.1.1 Revisar los nmeros consecutivos de las defunciones registradas en el da anterior para evitar repeticiones, omisiones o saltos. 5.1.2 Revisar los datos administrativos y en caso de existir errores solicite el reparo de la deficiencia detectada en el certificado de defuncin. 5.1.3 Comprobar si los diagnsticos o las circunstancias en que ocurri la muerte violenta, estn expresadas con todo el detalle necesario para realizar la codificacin siguiendo las orientaciones dada por el Nivel Central; de no ser as solicite el reparo correspondiente. Llevar el control de la solicitud de reparos recibidos y de su respuesta al nivel superior, as como tambin de las discusiones de fallecidos. Entregar al jefe inmediato superior para su envo las respuestas a las solicitudes de reparo y los reportes de discusin de fallecidos. Confeccionar el modelo 18-45 Discusin de Fallecido a todos los fallecidos menores de 1 ao.

5.2 Enfermedades de Declaracin Obligatoria. 5.2.1 Chequear que los casos de egresos con enfermedades de declaracin obligatoria tengan confeccionada la tarjeta y se anoten en los registros, sean de casos presuntivos o confirmados. 5.2.2 Reclamar al mdico de asistencia las tarjetas de aquellos casos egresados con enfermedad de declaracin obligatoria de los cuales no se haya recibido esta. 5.3 Registro de Cncer 5.3.1 Recibir los Reportes de Cncer confeccionados por los mdicos y estomatlogos, revisando su integridad y calidad, tramitando los reparos de los mismos. 5.3.2 Confeccionar y actualizar un tarjetero o base de datos de Casos nuevos de Cncer a partir del reporte de estos, el cual se ordenar en estricto orden alfabtico o por nmero de identidad. 5.3.3 Comprobar que se ha llenado el reporte de caso de cncer a todos los casos diagnosticados.

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PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES 5.3.4 Solicitar al mdico de asistencia que haga el reporte en aquellos casos que no haya sido hecho por el servicio o departamento correspondiente y comunicar el resultado de su gestin al jefe inmediato superior. 5.3.5 Entregar al jefe inmediato superior los reportes de caso de cncer para su envo, despus de confeccionar los controles que permitan eliminar duplicidades. 6. Realizar bsqueda del nmero de historias clnicas con igual diagnstico o proceder. 6.1 Confeccionar las listas con los nmeros de las historias clnicas en las que aparezcan consignados el o los diagnsticos que se desean para un trabajo cientfico, previa autorizacin del Jefe.

Procedimientos de Archivo de Historias Clnicas1. Conservacin, Control y Custodia de las Historias Clnicas 1.1. Ordenamiento de las Historias Clnicas

1.1.1. Ordene los historias clnicas en los estantes por el mtodo convencional o mtodo dgito terminal.

1.2.

Conservacin y custodia de las historias clnicas

1.2.1 Conservar las historias clnicas en forma ordenada, sustituyendo las cartulas en mal estado y evitando que los documentos que estn incluidos sobresalgan de las mismas. 1.2.2 Controlar la entrada y salida de los historias clnicas del archivo, mediante tarjetones de reemplazo, registro-control de historias clnicas, solicitudes de historias en casos de prstamo y otros. En todos los casos el tarjetn de reemplazo tendr, adems de la numeracin de la historia, la fecha y motivo de la solicitud y el nombre del solicitante. Las historias clnicas que sean manipuladas por concepto de atenciones en Consulta Externa, sern controladas adems en un registro por das y mdicos, en el cual tambin se sealen aquellas historias solicitadas el mismo da de consulta. En caso de prdida o extravo de la historia se confeccionar un acta de prdida con los datos que se tengan del hecho en cuestin y adems de comunicarlo a la instancia superior se dejar copia del acta en el lugar donde corresponda la numeracin de la historia clnica. 43


PROCEDIMIENTOS EN HOSPITALES Revisar el archivo peridicamente para buscar historias clnicas mal archivadas. En caso que falte la historia clnica y no exista informacin de donde se encuentre, se colocar en su lugar un tarjetn con la fecha en que se detect su ausencia hasta su posterior localizacin. Cuando se necesite extraer historias clnicas para trmites judiciales, policiales u otros de carcter legal, debern ser solicitadas oficialmente por escrito y autorizado por la Direccin del Hospital. En los casos anteriores y en los amparados por una Resolucin Ministerial, la historia clnica deber ser foliada y hacerse una relacin de su contenido, as como dejar acuse de recibo, como constancia de quin recibi el original. Por ningn concepto personas ajenas al Departamento deben archivar o extraer historias clnicas. 1.3. Control de la Numeracin de las Historias Clnicas 1.3.1 Utilizar para la numeracin de la historia clnica el sistema de numeracin nica, en el cual se asigna un nmero a cada paciente cuando se

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