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GUIA CLINICA para el uso de CPAPn en el Recién Nacido

CONFEDERACIÓN NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO Página 1

GUIA CLINICA DE CPAP NASAL

EN EL RECIEN NACIDO

Curso- Taller de capacitación para:

Médicos, Enfermeras y Técnicos en rehabilitación respiratoria



Este manual ha sido realizado con la finalidad de proporcionar a

los Médicos Pediatras, así como al personal que se encarga de la

atención del Recién Nacido, un elemento que sea utilizado como

como herramienta práctica para mejorar la atención de los neonatos

con fracaso respiratorio.

La Confederación ha hecho todos los esfuerzos posibles para ga-

rantizar que los colaboradores de este libro sean autoridades bien

informadas en sus respectivos campos, tomando en cuenta que la

medicina es una ciencia en constante cambio.

1ª edición Abril 2008, Estado de México.

Revisión y reedición Julio 2012

© Este libro es propiedad de la Confederación Nacional de

Pediatría de México A.C. (CoNaPeMe).

© Prohibida la reproducción total y/o parcial de este contenido,

conocido o por conocer sin la autorización por escrito de la

Confederación Nacional de Pediatría de México A.C. (CoNaPeMe)



Manual CPAP

COLABORADORES:

Coordinador:

Dr. M. Francisco Gutiérrez Guzmán

Profesor (instructor) del taller

Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina

Colegio de Pediatría del Estado de México A.C.

(Presidente Capitulo Netzahualcóyotl 2009- 2011)

(Coordinador del Valle de México CoPeEM 2011-2012)

Profesores/Instructores adjuntos:

Dr. Juan Manuel Alanís Tavira


(Presidente del CoPeEM 2006- 2008)

Miembro de la Academia Mexiquense de Medicina

(Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina A.C. 2012-2013)

Dr. Darinel Isaac Gómez Ozuna

Subcoordinador Nacional de International Pediaric Chat

(IPC) México (2010-2011) CIBERPEDS, CONAPEME


(Presidente del Capítulo Netzahualcóyotl 2007- 2008)

Con el eterno agradecimiento al: Dr. José Vladimiro Alcaraz Ortega ( )

Por creer en este proyecto y por el apoyo brindado



ÍNDICE:

I. Introducción……...…….……………….. 5

II. Justificación……...…….………………. 6

III. Objetivos……...…….………………….. 7

IV. Antecedentes……...……..……………… 8

V. Elementos fisiológicos: fisiología

y anatomía respiratoria del

recién nacido……...…….…………..….. 10

VI.- Aspectos clínicos:

A. Dispositivos: variedad……...………… 16

B. Cuidados de enfermería……............... 18

C. Estrategias durante el manejo……….. 21

VI. Medicina Basada en la evidencia (MBE)…27

VII. Casos clínicos……...……...………………. 31

VIII. Bibliografía……...……...…………………. 32



1.- INTRODUCCIÓN

“Pocos hechos en la historia de la Neonatología

revolucionaron la atención del recién nacido

enfermo como la introducción del CPAP”

(August Sola)

La ventilación no invasiva (VNI) se puede definir como la técnica o tipo de ventilación en

donde no se precisa entrar artificialmente, mediante intubación endotraqueal o traqueotomía, dentro

de la vía respiratoria más allá de las cuerdas vocales. Esta ha adquirido nuevamente auge, en años

recientes; a través del tiempo se han utilizado distintos mecanismos para intentarla, no siendo

uniformes los dispositivos utilizados y han cambiado acorde a las diversas épocas.

Aspecto importante es que en los últimos 5 años la VNI con presión positiva ha

experimentado incremento importante en su uso, dentro esta modalidad se encuentra el CPAP nasal.

El estudio y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria (IR) realizo un giro de l80º,

cuando inicio la medición de la presión parcial de los gases, generando grandes avances en la

terapéutica con asistencia mecánica ventilatoria (AMV), que apoyaron y siguen brindando un

importante pilar para la recuperación de la crisis ventilatoria.

Las primeras técnicas de ventilación mecánica utilizadas estaban basadas en sistemas no

invasivos que producían una presión negativa sobre la caja torácica. Los primeros sistemas de VNI

con presión positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios de siglo para poder realizar

operaciones abriendo el tórax.

En el año de l935 Barach comunicó el uso de un respirador que proporcionaba una presión

continua en la vía aérea (CPAP) a través de una mascarilla en pacientes. Entre l950- l960 se utilizó

la ventilación mecánica por primera vez para tratar a recién nacidos con atelectasia neonatal

progresiva o enfermedad de membrana hialina.

Fue hasta la época de los 70´s cuando comenzó a surgir con cierto empuje la VNI con

presión positiva como alternativa menos agresiva, buscando evitar las complicaciones asociadas al

tubo endotraqueal, y mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa

de la vía aérea, el habla y la deglución.

La anormalidad primaria en la enfermedad de membrana hialina (EMH) es la atelectasia,

por lo tanto, el objetivo del tratamiento es disminuirla o evitarla. El uso de ventilación mecánica en

recién nacido pretérmino con peso menor a 1500gr conlleva a que el 20% o más, de los

sobrevivientes, generen daño pulmonar, entidad conocida como enfermedad pulmonar crónica

(EPC) ó displasia broncopulmonar (DBP).

En contraste con lo anterior, los años que han seguido a la introducción del uso de la

presión positiva continua CPAP, abreviada así por sus siglas en inglés (Continuous Positive

Airway Pressure), se han reportado la disminución de casos de ruptura alveolar y enfermedad

pulmonar crónica.

Durante la última década, la VNI ha sido tema de publicación de más de 1500 artículos

científicos incluyendo l4 metaanálisis. En la edad pediátrica el interés es creciente, tenemos como

ejemplo el 5º Congreso Mundial de Cuidados Intensivos Pediátricos celebrados en junio del 2007,

donde se realizó una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones.

Sin embrago el uso de la VNI en su modalidad de CPAP nasal no se ha extendido

sistemáticamente a todos los sistemas de salud y niños con dificultad respiratoria aguda y habrá que

esperar unos años para que todos los pacientes, en que esta técnica poco cruenta y con pocos efectos

secundarios, se vean beneficiados cuando se utiliza adecuadamente.



II.- JUSTIFICACIÓN

México ocupaba el lugar número 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007.

La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 años,

representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana)

Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book)

Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5

años ocurren en el primer mes de vida, en México el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, la

recomendación internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy

pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

En México la mortalidad neonatal disminuyó de l7.2, en el año 2000, a 14.2 por 1000

nacidos vivos para el año 2004; este descenso se registro mas en Nuevo León comparado con

estados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces más

alto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los últimos años, si

comparamos el año l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones

respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con

esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalías congénitas se han

incrementado. Los problemas respiratorios del recién nacido (síndrome de dificultad respiratoria,

hipoxia perinatal, síndromes de aspiración) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; por

otro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el

15%, las anencefalias y las anomalías congénitas del corazón y de los grandes vasos suman 20%,

mientras que la prematurez esta en el 7%.

A pesar de la transición epidemiológica en la morbilidad y mortalidad pediátrica, el

problema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pública aún en países desarrollados,

más aún en aquellos con dificultades sociales, nivel de educación inadecuado y control de la salud

no óptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero alto

de prematuros van a requerir oxigeno en los primeros días de vida, muchos además necesitarán un

apoyo ventilatorio ya sea con presión positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria

mecánica (ARM) por periodos variables que dependerá de la edad gestacional y la gravedad de la

patología respiratoria.

Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relación al uso de

CPAP nasal (CPAPn) en el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, ya se como

modalidad única o como apoyo a la ARM asociada a la utilización del surfactante pulmonar

exógeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusión de esta modalidad

de asistencia ventilatoria.

El desafío para el personal de salud que se ocupa de la atención del recién nacido es

determinar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la acción

terapéutica correcta.



III.- OBJETIVOS

La presente guía tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para el

médico o personal de salud que atiende a recién nacidos con falla respiratoria, no

pretende sustituir el juicio clínico, si enfatizar el razonamiento científico

GENERAL:

Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, así como los aspectos de relevancia

de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativa

terapéutica para la utilización en el recién nacido prematuro y de término con dificultad respiratoria.

ESPECIFICOS:

a) Repasar los elementos fisiológicos que sustentan el manejo.

b) Revisar los diferentes dispositivos utilizados.

c) Difundir las estrategias utilizadas durante las indicaciones y manejo.

d) Sugerir algoritmos que sean guías.

e) Presentar criterios y técnicas para el manejo idóneo.

f) Describir las complicaciones y como prevenirlas ó evitarlas.

g) Remarcar los cuidados de enfermería y de técnicos de rehabilitación respiratoria.

h) Capacitar al personal que atiende a recién nacido en eventos de dificultad respiratoria

i) Contribuir al incremento de la calidad de la atención mediante la capacitación

j) Impulsar el uso de la ventilación no invasiva en la modalidad CPAPn

k) Proponer la homologación de criterios para el adecuado uso.

l) Resaltar las ventajas del uso y bajo costo.

m) Agregar un recurso más a la terapéutica de apoyo ventilatorio al recién nacido



IV ANTECEDENTES:

En lo inicios la utilización de ventilación mecánica toma como base sistemas no invasivos

que producían presión negativa sobre la caja torácica. El primer respirador tanque de presión

negativa o “pulmón de acero” se desarrollo en el año de l832 por John Daziel, en Escocia. En el año

de l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugería su manejo en

padecimientos como el asma, bronquitis, parálisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal y

dispepsia. Emerson fabricó un respirador más simple y pequeño, como alternativa de tratamiento

para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con características de ser de bajo costo, fácil de

manejar y con importantes mejoras tecnológicas.

Los primeros sistemas de VNI con presión positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios

de siglo para poder realizar operaciones abriendo el tórax. En el año de 1935, Barach comunicó el

uso de un respirador que proporcionaba presión continua en la vía área (CPAP) a través de una

mascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoria

aguda.

A continuación una secuencia de hechos históricos, relacionados al uso del CPAP:

1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Al

usar la ventilación mecánica se abandonó el uso.

1960.- Se acepta el uso de ventilación mecánica en el SDR del recién nacido. Entre el 10- 30% de

dichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivían a esta terapia.

1968.- Harrison demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un recién nacido con SDR,

eliminaba el quejido “respiratorio”, y disminuía la capacidad residual funcional (CRF), mejorando

la oxigenación arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguíneo.

1971.- Gregory GA. reportó, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el

tratamiento del SDR del Recién nacido

The Gregory box (Bernsen’s International Press Service Limited)

1973.- Agostino, publicó la serie de recién nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron en

forma satisfactoria con CPAP nasal. En años posteriores se desarrollaron diversas formas de

aplicación de CPAP no nasal: mascara y cámaras plásticas presurizadas. Dichas formas



presurizadas y selladas dificultaban el acceso al recién nacido y se relacionaron con hidrocefalia

posthemorrágica y hemorragia cerebelosa.

Rhodes y Hall reportaron el 53% de mortalidad con ventilación convencional y el 27% con CPAP.

Kattwinkel y cols. Reportaron que el CPAP redujo la duración de la exposición a niveles altos de

oxigeno. Herman y Reynolds describieron que la oxigenación mejoraba incrementando el PEEP en

el CPAP a l0cm H2O.

1976.- Berman y cols. Informaron que los recién nacidos que se repusieron del SDR, se expusieron

a niveles más bajos de O2 con el CPAP.

Pedial, informó que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.

1981.- Stewart, demostró la mejora de la oxigenación usando CPAPn.

1982.- Engelke, reportó que el CPAPn mejoró la oxigenación, sin incrementar niveles de CO2 y pH.

Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la información de varios centros

neonatales de EEUU que tenían incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia mas

notable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.

1986.- Kim, informó que el CPAP durante 6 horas aumento el éxito de la extubación

1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.

1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensión arterial media no cambio.

1991.- Higgins, argumentó la extubación de RN menores de l000gr: 70% de éxito con CPAP y 30%

de manera convencional.

1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubación del 16% en RN tratados con CPAP en

relación al 30% tratado con cámara cefálica.

1998.- Davis, reportó el estudio comparativo de CPAPn Vs Cámara cefálica, en recién nacidos

extubados. Mostrando mejores resultados con CPAP.

Robertson probó, en recién nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilización del CPAPn

posterior a extubación. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento de

rescate.



V.- FISIOLOGIA Y ANATOMIA RESPIRATORIA DEL RN:

Al nacer el ser humano realiza, en el pulmón, cambios trascedentes que le permiten

adaptarse a la vida extrauterina. En los recién nacidos sanos de término, estos cambios se efectúan

normalmente muy rápido y a los pocos minutos el intercambio gaseoso, principal función del

pulmón, es adecuada. La función y la adaptación posnatal del pulmón están estrechamente ligados a

los cambios cardiocirculatorios que son vitales para la normal transición entre la vida intrauterina y

la extrauterina.

Durante la vida intrauterina la sangre bien oxigenada llega al feto desde la placenta a través

de la vena umbilical. El mayor porcentaje de este flujo sanguíneo atraviesa el conducto venoso y se

dirige directamente por la vena cava inferior (VCI) hacia la aurícula derecha (AD).

Aproximadamente, un 10% del volumen sanguíneo de la vena umbilical se dirige al hígado, que de

esa recibe sangre bien oxigenada. El pulmón fetal no funciona como un órgano de intercambio de

gases; sin embargo, tiene que desarrollarse de forma tal que, pueda desempeñar este papel tan

pronto como se interrumpa la circulación placentaria en el momento del nacimiento. Durante la vida

fetal, solo un 4% del gasto cardiaco perfunde el lecho vascular pulmonar; después del nacimiento,

la totalidad del gasto cardiaco pasa a través de los pulmones.

Tan pronto como el recién nacido comienza a respirar los vasos placentarios de baja

resistencia placentario son eliminados de la circulación, y la resistencias sistémicas aumentan. Al

mismo tiempo el inicio de la respiración expande el pulmón y proporciona oxígeno a los alveolos

pulmonares. Aunque en parte la disminución de la resistencias pulmonares se puede explicar por

simple expansión física, la mayor parte de esta disminución se debe a vasodilatación de las

arteriolas pulmonares, que es causada por el alto nivel de oxigeno en el gas alveolar.

Tanto el aumento de la resistencia vascular sistémica debido a pinzamiento del cordón

umbilical como la disminución en un 80% de la resistencia vascular pulmonar que ocurre con el

inicio de la respiración causan aumento del flujo pulmonar y disminución del flujo ductal. Antes del

nacimiento, las resistencias pulmonares y sistémicas determinan que el 90% de la sangre ventricular

derecha pasa a través del Ductus hacia la aorta descendente; y pocos minutos después del

nacimiento, el 90% pasa a las arterias pulmonares.

La rápida caída del retorno venoso sistémico procedente de la vena cava inferior cuando el

flujo venosos umbilical es suprimido y el incremento en el retorno venoso pulmonar cuando el flujo

sanguíneo pulmonar aumenta determina mayor presión de la aurícula izquierda que excede a la

presión auricular derecha, determinando la aposición de la válvula del foramen oval frente al

extremo de la crista dividens con cierre funcional del foramen oval. Así, en pocos minutos, las

circulaciones pulmonar y sistémica han cambiado de ser en paralelo a circulaciones en serie.

La introducción de aire en un pulmón que ha permanecido sin él hasta el momento del

nacimiento requiere presiones mucho más altas que las que se necesitan en cualquier otro momento

de la vida. La medida de las fuerzas desarrolladas por el lactante oscila entre 10 y 70cm de agua

durante espacios de tiempo que duran de medio a un segundo. La primera espiración va

acompañada en general de una presión positiva de 20 a 30cm H2O, la razón de dichas presiones al

momento del nacimiento es la necesidad de superar las fuerzas que se oponen al paso del aire y que

se deban a la viscosidad del líquido en las vías respiratorias (100 veces mayor que la del aire) y ala

tensión superficial alcanzando su grado máximo en las vías aéreas d calibre más pequeño. Además

de introducir alrededor de 50ml de aire, volumen que suele constituir la primera respiración, hay

que contar con que una parte de dicho volumen, por lo general 20 a 30ml, permanece retenido

dando lugar a la capacidad residual funcional (CFR). Al mismo tiempo, el líquido que estaba en la

vía aérea tiene que ser eliminado. Una parte de él es espirado desde la orofaringe o es expulsado.

La mayor parte se elimina mediante la circulación pulmonar, la cual aumenta en el momento del



nacimiento. Las proteínas del liquido pulmonar y mas o menos la tercera parte del volumen total del

liquido se elimina a través de la rica red linfática pulmonar.

La maduración anatómica y funcional de los pulmones requiere, por lo menos, 35 semanas

de gestación; el desarrollo funcional del pulmón y la producción de surfactante son necesarios para

la función respiratoria normal. La síntesis de surfactante se inicia a partir de la 23ª a 24ª semanas de

gestación, En prematuros los poros interalveolares y bronquiales son pequeños y menores en

número, ofrecen un área menor para el intercambio gaseoso y facilita el colapso alveolar con

reserva limitada.

Resumen de los etapas embriológicas del desarrollo pulmonar

Fase Edad Principales eventos

Embrionaria 3- 7sem gesta. Desarrollo de las vías aéreas mayores

Seudoglandular 7- 17sem. gesta. Aparición de circulación pulmonar (vasculogénesis). Desarrollo del A. bronquial hasta nivel de bronquiolos terminales (preacinar).

Canalicular 17-27sem. gesta. Formación de acinos. Crecimiento de lecho capilar (an-giogénesis), diferenciación epitelial, aparece surfactante.

Sacular 28- 36sem. gesta. Formación de los espacios aéreos transitorios. Depósito fibras elásticas en futuros septos secundarios

Alveolar 36sem- 2/3años Aparición de septos secundarios. Formación de alveolos.

Maduración

microvascular 0- 3 años

Adelgazamiento de pared interalveolar, fusión de bicapa capilar a singular.

Hiperplasia activa 0- 3 años Aumenta el Nº de alveolos, poco cambio en su tamaño

Hipertrofia 3- 8 años del tamaño alveolar, con crecimiento celular mayor al corporal

Otras características de la etapa del recién nacido es en relación a la anatomía, presenta:

Tronco pequeño, abdomen globos y grande, cabeza grande con el occipucio prominente, cuello

corto, narinas pequeñas, musculatura débil, esternón débil e inestable, arcos costales

horizontalizados, músculos intercostales poco desarrollados, movilidad diafragmática limitada, vías

aéreas pequeñas, menor número de alveolos, deficiencia de surfactante (a menor edad gestacional)

De forma breve las características fisiológicas del recién nacido son:

Ventilación alveolar aumentada en relación al peso, músculos susceptibles a la fatiga, respiración

preferentemente diafragmática, pequeño diámetro de las vías aéreas con posibilidad de obstrucción

fácil, respiración nasal obligada; habrá que resaltar que en paciente prematuros el aumento del

espacio muerto en relación con el volumen corriente, alta elasticidad de la pared costal, baja

elasticidad absoluta del pulmón, el bajo volumen pulmonar. El relación a la ventilación/

perfusión/circulación la tendencia al colapso alveolar disminuye la relación V/P, con alta

posibilidad de mantener el forman oval y el ductus arterioso permeables, con reactividad exagerada

de la circulación pulmonar y consecuentemente muy alto riesgo de cortocircuitos de derecha a

izquierda.

Si a lo anterior se le agrega el peso de 20 a 30 veces menor, longitud un tercio menor y

superficie un noveno menor en relación al adulto, aunado a la mayor necesidad ventilatoria,

calórica, hídrica y de consumo de oxígeno; tenemos muchos factores de riesgo para problemas

respiratorios

La maduración pulmonar es un proceso complejo que requiere la formación de tubos muy

ramificados capaces de crear un área para el intercambio de gases que mantiene la respiración

después del nacimiento.



El trabajo respiratorio mecánico es la energía desarrollada por los músculos respiratorios

para realizar la ventilación y es proporcional a la presión generada por los músculos para provocar

un cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio depende de la elasticidad de los pulmones

y la caja torácica (elemento elástico) y la facilidad de paso del aire por la vía aérea( elemento de

resistencia). Gran parte de la presión generada por la contracción de los músculos respiratorios se

utiliza para producir cambios reversibles de la interfase gas- liquido y dela trama fibrosa pulmonar,

acumulándose en forma de energía potencial, que se utilizara en la espiración y otra parte se

consume directamente transformándose en calor.

La respiración es iniciada espontáneamente y mantenida automáticamente por el sistema

nervioso central, mediante un sistema de control que tiene como misión mantener el pH, la PaO2 y

la PaCO2 sanguíneo en el rango de la normalidad, y regular la ventilación en respuesta a las

necesidades del organismo, respondiendo de forma muy rápida y precias a las variaciones

metabólicas y el consumo de oxigeno.

Resumen de mecanismos de la respiración

El sistema de control de la respiración se divide en una parte aferente que recibe información y la

trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centro

regulador

CENTRO RESPIRATORIO

Corteza Cerebral

Sistema Nervioso Autónomo

VENTILACIÓN

RECEPTORES a Centrales a Periféricos MÚSCULOS

a Diafragma a Músculos de la vía aérea a Músculos de caja

torácica



El aparato respiratorio tiene un comportamiento elástico por dos razones:

a) La tensión superficial, que es responsable de un 65% de la fuerza de retracción elástica de

los pulmones. La tensión superficial de los espacios aéreos se opone a la insuflación

pulmonar, especialmente cuando los volúmenes más pequeños y su vaciamiento en los

alveolos grandes. El surfactante al recubrir la superficie interna de los alveolos disminuye la

tensión superficial y evita el colapso. Cuando no hay surfactante, como en la enfermedad d

de las membranas hialinas o cuando éste funcional mal, las fuerzas de retracción elásticas

pulmonares aumentan mucho y se produce colapso alveolar.

b) Los pulmones y la pared torácica contienen una red de fibras elásticas. Las alteraciones de

la composición de esta fibras (fibrosis pulmonar) o la remodelación de la red ( sobre

distensión pulmonar) aumentan la retracción elástica de los pulmones.

Tanto la tensión superficial como las fuerzas generadas por las fibras pulmonares dependen de

mucho del volumen pulmonar, siendo menores con volúmenes pulmonares intermedios que con

volúmenes pulmonares bajos o altos.

Reposo Inspiración

Fuerzas elásticas del Pulmón Fuerzas de roce

Fuerzas elásticas del tórax

Fuerza de músculos respiratorios

Espiración Final de inspiración Relación de las fuerzas elásticas del pulmón, de la caja torácica, del roce de la vía aérea, y de los músculos respiratorios

durante el ciclo respiratorio; en situaciones de reposo, inspiración al final de la inspiración y durante la espiración

Ventilación Alveolar y espacio muerto: se denomina volumen minuto a la cantidad de aire

que entra o sale del cuerpo, por la nariz y la boca en un minuto. Se puede dividir en ventilación

alveolar y espacio muerto; ventilación alveolar es la cantidad de aire que entra en los alveolos y

participa en el intercambio gaseoso, y se divide en espacio muerto anatómico y espacio muerto

alveolar. El espacio muerto anatómica es el aire que llena la vía aérea y no participa en el

intercambio gaseoso ya que no alcanza los alveolos pero que no interviene en el intercambio

gaseoso debido a que estos alveolos no están perfundidos.

La eficacia de la ventilación alveolar depende de la ventilación minuto y espacio muerto. Si

aumenta el espacio muerto anatómico (broncodilatación, o en ventilación mecánica por aumento del

espacio entre las tubuladuras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embolia pulmonar, bajo

gasto cardiaco, uso de peep en ventilación mecánica), y el volumen minuto no se incrementa de

forma compensadora, se producirá una disminución de la ventilación alveolar.



Presentación gráfica de volúmenes y capacidades pulmonares

Parámetros respiratorios acorde a edad gestacional

Parámetro/ Edad Pretérmino Termino

Frecuencia respiratoria 60 45

Volumen corriente (mL) 7 21

Espacio muerto anatómico 3 6

Capacidad funcional residual (mL) 25 85

Complianza pulmonar (mL/cmH2O/L/s) 1.5 5

Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/L/s) 80 40

Complianza específica (cmH2O-1

) 0.06 0.06

Conductancia específica (S-1

.cmH2O-1) 0.50 0.29 Complianza específica: complianza dividida por la capacidad funcional residual. Conductancia especifica: inverso de la resistencia /volumen de gas torácico ( 1 )

R x VGT



Dibujo del CPAP nasal utilizado en el Hospital de Columbia

Elementos que lo constituyen:

1.- Blender (mezclador de oxigeno y aire).

2.- Fluxómetro ó flujómetro (medidor aire/oxigeno).

3.- Unidad térmica o “cascada” (para calentamiento del aire).

4.- Sensor de temperatura (del aire enviado por el tubo).

5.- Tubo corrugado “entrada” (lleva O2 ó mezcla de gases).

6.- Conectores o adaptadores para la interfaz.

7.- Fijación (bigotera).

8.- Manómetro de medida (brinda información precisa de PEEP proporcionado).

9.- Tubo corrugado (para proporcionar PEEP, ó salida).

10.- Recipiente con agua (+ ácido acético 0.25%) para introducción de tubo espiratorio

o de salida (proporcionada PEEP, de acuerdo a cm de introducción)

El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevación

de la PaO2. Sin embargo la relación entre CRF y la PaO2, no es predecible en los recién nacidos. Si

el CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. La

FiO2, la presión positiva aplicada y la PaO2 deben controlarse para evitar las secuelas en la visión,

debiéndose mantener la PaO2 por debajo de 80mmHg

Puntualización de efectos del CPAPn:

a) Aumento de la presión transpulmonar y la capacidad residual funcional

b) Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar.

c) Estabiliza la pared del tórax.

d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares.

e) Aumenta el diámetro y feruliza las vías aéreas.

f) Feruliza el diafragma

g) Conserva el surfactante

h) Evita el colapso de las paredes de la faringe

i) Estimula el crecimiento pulmonar

j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilación de alta frecuencia (HFV)



V.- ASPECTOS CLINICOS:

La consideración inicial, cuando se plantea la decisión para iniciar la ventilación no

invasiva (VNI) es la limitación condicionada de las características del material necesario para la

misma. En segundo término se deberá tener en cuenta la experiencia de las personas que atienden al

recién nacido en el manejo de esta técnica. Por ultimo, en el ámbito hospitalario se debe evaluar la

disponibilidad de material para monitorización cardiorrespiratoria, en principio no invasiva, y para

realizar medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP) si fuera preciso.

Desde 1994 la American Association Care publicó algunos lineamientos para la forma de aplicar, al

respecto, el CPAPn.

En relación a la elección del modo ventilatorio parece más sencillo la utilización de CPAP con

sistemas que ofrezcan flujo continuo y adaptables directamente a caudalímetros que conseguirá la

adaptación más rápida del paciente. Las puntas nasales cortas probablemente son en la actualidad, la

mejor opción para la utilización de CPAP nasal.

A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD Un sistema ideal de aplicación del CPAP debiera considerar las siguientes premias:

Sistema de fácil y rápida aplicación al paciente.

Sistema que no cause trauma al recién nacido.

Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados.

Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno.

Producir baja resistencia a la respiración, con espacio muerto pequeño.

Fácil de usar, mantener y esterilizar

Seguro, costo/efectividad adecuada.

En esencia los diversos sistemas de aplicación del CPAP constan de 3 componentes, divididos en:

1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad térmica, Blender, Humidificador)

2.- Interfaz nasal

3.- Elementos para generar presión positiva (botella con agua o válvula exhalatoria)

Los 3 componentes que conforman el CPAP nasal



Una de las presentaciones comerciales de CPAP nasal con el sistema Hudson

1. Sistema para el flujo de gases: El sistema ideal de CPAP es el que administra un flujo continuo para que el paciente pueda

respirar y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y la

presión alcanzada. El flujo de aire debe ser suficiente para que el paciente coja aire sin limitaciones

(al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente. Por

lo tanto elaire u oxigeno deberá ser proporcionado con una humedad relativa de 95 a 100% y

temperatura de 33- 43°C, haciendo posible una tolerancia al mismo

Por medio del sistema con conocido de alto flujo que son aquellos que suministran la totalidad de la

atmosfera inspirada del paciente. Dicho flujo de oxigeno (aire) en conducido por la tubuladura

corrugada que la conduce a la pieza de contacto con el paciente; se deberán satisfacer tres objetivos:

a) Proporcionar una FiO2 constante y conocida

b) Producir microaersoles mediante efecto de percusión

c) Se pueden y deben adicionar sistemas eficaces de calentamiento de los gases inspirados.

2. Interfaz nasal:

En ventilación no invasiva la interfase es el elemento que permite la adaptación entre el paciente y

la tubuladura, se coloca alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz, boca) ajustándose de

forma semihermética. De la selección adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema

desujeción depende en gra medida la adaptación a la ventilación no invasiva (ó CPAP), punto clave

para evitar el fracaso. El disconfort por la interfase y la falta de sincronización son los factores

principales de fracaso en las primeras horas de aplicación. El tipo de interfase que se elija en cada

situación dependerá de tres factores:

a) Edad del paciente y peso

b) Tipo de fracaso respiratorio

c) Disponibilidad de material de cada unidad

La Interfaz, cánula nasal o nariceras, mas usuales son las conocidas con Hudson y se presentan:

Tamaño ó Nº Peso RN Tamaño o Nº Peso RN

0 < 700 gr 3 > 3000gr

1 > 1000gr 4 > 4000gr

2 > 2000 gr 5 Lactantes



3. Elementos para generar resistencia espiratoria (peep)

La presion en fas espiratoria es proporcionada por una columan de agua, la cual forma un sistema

de baja resistencia (resistor de umbral) eb el que la peindiente del segmento espiratorio de la curva

ventilatoria depende eb forma exlcusiva de las caracteristicas fisica xdel pulmón. Si se utiulizan

valvulas precalibradas se consigue una resistencia fija (resistor de flujo) con la cual se proporciona

un elemento de retraso al flujo espiratorio que depende de la duración de la espiración , del flujo y

de la resistencia de la valvula. Con esto ultimo se logran ventajas en el niño con dificultad

respiratoria, puesto que el retraso espiratorio prolonga la pendiente de la espiración hacia una forma

de mas fisiologica lo cual se opone a las altas fuerzas de cierre alveolar observadas en ellos.

El CPAP de burubuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso

desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presión positiva y no una resistencia variable.

Provee así pequelas vibraciones en el tórax del recién nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz (16)

B) CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermería, en la evolución

del paciente con alteraciones en la mecánica ventilatoria es muy importante, la estandarización de

los cuidados y la atención individualizada deberán ser objetivo principal en la práctica asistencial.

Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermería, describimos lo siguiente:

¿Qué valoramos antes y durante el procedimiento?

Estado general del recién nacido

Integridad de la piel

Coloración y temperatura corporal

Tolerancia al procedimiento

Registrar en hoja de enfermería.

CUIDADOS DEL SEPTUM NASAL:

Se deberá utilizar una cánula adecuada teniendo en cuenta que la cánula corta y ancha

disminuye la resistencia.

Las cánulas deben ser suaves y flexibles.

Diseñar parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o

naricera)



Ejemplos de protector de piel

CUIDADOS DE LA FIJACIÓN:

Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijación ocasione daño en el septum nasal

La cánula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y

alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cánula no tiene que tocar el

septum nasal

ELEMENTOS DE FIJACIÓN:

Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) ó de Durapore.

Ligas, seguros o cintas con o de velcro

Gorros de algodón

Tijera, torundas de algodón

Tintura de benjuí

Modo de fijación: (en el caso de no contar con seguros)

Efectuar, previo a la instalación dela interfaz, preparación del paciente (cuidadoso aseo

y humidificar ambas fosas nasales con solución salina y aspiración muy cuidadosa)

Introducir en las narinas la interfaz, cautelosamente.

Colocar una base de microfoam por sobre el labio superior (previa aplicación de benjuí)

Fijar la parte más ancha de durapore a la base de microfoam.

Fijar durapore a la base de microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de

durapore, fijar ambos vástagos de la interfaz; esto es cuando son largos (nunca

realizarlo en nariceras cortas)

Membrete o rotule con fecha de inicio o cambio

Dibujo de proceso para la fijación de interfaz nasal con puntas largas

CUIDADOS DE LA VIA AEREA:

Humidificación adecuada para evitar sequedad de mucosas.

Drenar agua de la tubuladura y evitar que llegue a la interfaz.

Mantener temperatura entre 36.5ºC; mayor daña la mucosa, menos espesa las secreciones

Realizar aspiración de secreciones, cuando estén presentes

Instilar narinas con solución salina y aspirar por boca, cuando se necesario

Evitar el paso frecuente de sonda por narinas



CUIDADOS EN LA DISTENSION ABDOMINAL:

Mantener sonda orogástrica abierta a derivación permanente (SOG).

Tener en cuenta los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal.

En recién nacidos prematuros, existe la posibilidad de estimulación rectal.

En caso de alimentación por vía enteral mantener SOG 2hrs cerrada y 1 h abierta, y así

obtener buena descompresión gástrica.

Valorar la tolerancia enteral (estimulo enteral).

La posición prona es la más adecuada ya que favorece la mecánica respiratoria y disminuye

la distensión abdominal.

Evitar: excesiva manipulación, estímulos como el ruido mayor de 90 decibles.

CUIDADOS RESPIRATORIO:

Mantener vías aéreas permeables.

Registrar la frecuencia respiratoria, retracciones, aleteo, esfuerzo respiratorio, color,

perfusión (establecer escalas de valoración, ejemplo: Silverman, Downes, u otras); a

continuación la interpretación del puntaje de Silverman- Andersen

Puntaje ideal (normal) 0

Dificultad respiratoria leve 1- 4

Dificultad respiratoria moderada 5- 7

Dificultad respiratoria severa 7- 10

Auscultar la entrada de aire y quejido.

En base a la monitorización de la oximetría: establecer alarmas de acuerdo a edad

gestacional, gases en sangre, radiología.

CUIDADO INTEGRAL:

Registro de signos vitales, uresis, evacuaciones

Mantener eutermia estricta (en cuna de calor radiante, incubadora, cuna térmica, etc.)

Manejo mínimo necesario, pero son dejar de realizar los cambios de posiciones.

Estableciendo horas/ contacto, facilitando periodos de descanso y favoreciendo así el

neurodesarrollo del neonato

Implementar registro de valoración de stress (escala, tablas, etc.)

Posicionar al RN

Evitar infecciones de índole nosocomial, manteniendo las precauciones universales;

cambio de circuitos según normas, así como revisar venoclisis, catéteres.

Cuidados adecuados de la piel, de cabeza a pies.

Ejemplo de: INTERVENCIONES DE ENFEMERIA (CPAPn)

INTERVENCIÓN MOTIVOS

1.- Evaluar modificaciones en el patrón respira- Los cambios pueden indicar signos de

torio cada 1 ó 2 horas, y según necesidad: agravamiento del padecimiento ó

Color, Frecuencia respiratoria; padecimiento o entidad clínica.

Retracciones de parrilla costal, xifoidea;

Presencia de quejido, aleteo nasal.

2.- Mantener: vías aéreas superiores permeables La obstrucción de las vías aéreas superiores

lubricar y aspirar según necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira-

torio y compromete la oxigenación.

3.- Mantener la temperatura del recién nacido El ambiente térmico estable y normal facili-

estable y dentro de los parámetros normales: ta la conservación de calor, además de

Axilar: 36.5- 37ºC Piel: 36- 36.5ºC disminuir los requerimientos de O2.



Forma de fijación, sin utilizar “bigotera” ó fijación al labio superior

C) ESTRATEGIAS DURANTE EL MANEJO

El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar (CRF),

que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuye

de manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenación suele aumentar notablemente. Se

puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o faríngea y tubo endotraqueal. En general, la

elección del método varía según distintos unidades de atención, pero su eficacia no es muy diferente

y el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en

prematuros < 1500gr. En últimos años existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente,

incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeños, con formas leves o

moderadas y requerimientos de O2 < de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedad

pulmonar crónica (EPC) no es aún validada. En el Recién nacido de mayor peso el CPAPn permite

la resolución progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilización de ARM.

Es necesario tener presente que el CPAP es un buen método para elevar la pO2, pero no es útil para

las alteraciones de la ventilación (hipercapnia).

¿En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal?

La técnica consiste en mantener una presión supraatmosférica (o presión positiva) durante

la espiración en un paciente que respira espontáneamente e impide el colapso repetido de la unidad

alveolar, evitando el daño pulmonar. Recordando que para el lenguaje práctico se utiliza CPAP

(siglas derivadas del nombre en inglés Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad se

fundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por la

oposición al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada

fase rápida y después en la fase lenta; se produce una redistribución de líquido pulmonar con una

mejoría progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejoría y estabilidad alveolar. Lo

anterior hace suponer que el trabajo de la respiración y la relación ventilación/perfusión (V/Q)

mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clínica cuando, el CPAPn,

es utilizado en forma adecuada.

No existe un método o técnica en relación a otro, dependerá de la experiencia acumulada en

el uso de dispositivo. El éxito de los dispositivos esta dado por la elección de un tamaño adecuado

de interfaz y adecuada fijación, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).

El común de las indicaciones para el uso serán los signos de dificultad respiratoria y patologías

con alteración de la CRF, entre ellas tenemos a:



Taquipnea transitoria del recién nacido (SDR tipo II)

Enfermedad de membrana hialina (SDR tipo I)

Mala adaptación pulmonar

Cianosis

Atelectasias

“Destete” de ventilador

Apneas idiopáticas

Edema pulmonar

Parálisis/ paresia diafragmática

Enfermedades restrictivas de las vías aéreas como la enfermedad pulmonar crónica (DBP)

Disminución del cortocircuito izquierda- derecha a nivel ductal

Las Contraindicaciones que se sugieren y que deberán tomarse muy en cuenta son:

A) Hipertensión arterial.

B) Perdida del estado de alerta.

C) Hipotensión arterial severa.

D) Estado de Choque.

E) Acidosis metabólica intratable o persistente

F) Broncoespasmo.

G) Neumotórax no resuelto.

H) Atresia de esfogado con fistula

I) Paladar y/o labio hendido

J) Hernia Diafragmática

K) Asfixia severa (Apgar < 3 a los 5 minutos)

L) Malformaciones mayores

El método INSURE+ CPAP, el nombre de la técnica es una sigla que surge de unir las

palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigación

publicado para mencionar los beneficios que es la intubación transitoria, la aplicación del

surfactante pulmonar exógeno en una o dos dosis y posterior la extubación con el uso de CPAP

nasal como apoyo ventilatorio en recién nacidos pretérmino o de termino que reúnan los criterios

clínicos y radiológicos (9)

.

Se utilizará surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) según hallazgos de

laboratorio (índice a/A= 0.22) y radiológicos (Rx de tórax sugestiva de patología por déficit de

surfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a

disponibilidad de marca® en la unidad). Si la evolución es favorable y existe la posibilidad de la

disminución de parámetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH2O, C/min 20; FiO2 < 30%,

PEEP 3-4cmH2O) al recién nacido se le podrá reinstalar el CPAPn a la brevedad, como máximo a la

hora de la administración de surfactante.

INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL (Fracaso CPAP)

Retracción marcada en CPAP (descartada la obstrucción nasal)

Apneas frecuentes (mayor de 4/hora o necesidad de renimar) y/o bradicardia con el CPAP

PaO2 < 50mmHg con FiO2 80-100% y/o PaCO2 > 65

Acidosis metabólica intratable (déficit de base > 10mEq/L postramiento con NaHCO3)

Colapso cardiovascular (Shock)

Desorden neuromuscular

Necesidad de oxigeno superior a 60% con CPAP a + 8cm H2O para lograr pH superior a

7.25; PaO2 > 60mmHg, PaCO2 < 50mmHg y/o índice arterio- alveolar (a/A) < 0.22

(muestra arterial).

Criterio para la aplicación de surfactante pulmonar exógeno, método INSURE.



INTUBACION SELECTIVA (SOLO DE SER REQUERIDA)

Cuando el Recién nacido esta con CPAP nasal, no logra SaO2 > 90% a los 10 minutos, tras ajustes

de presión y FiO2 (peep hasta 8cmH2O y/o FiO2 > 60%), será intubado y conectado a ventilador

mecánico convencional, con los parámetros iniciales siguientes:

PIP.- 15- 20 cmH2O (o más en caso de requerirlo, lo suficiente para mover el tórax)

Ciclado (CPM).- 30- 60/minuto (suficiente para lograr ventilación deseada); Relación I:E.- 2:1

PEEP.- 5-6 cm H2O (suficiente para reclutar alveolos); Tiempo inspiratorio.- 0.3- 0.4/seg;

Para evitar “incidentes” o mantener mejor control de la evolución del paciente se deberá:

1) Mantener control de equipo utilizado cada hora:

Nivel de gases (O2 y aire)

Conexión de mangueras (tubuladura)

Flujo de gas utilizado, debe ser el mínimo necesario para lograr el PEEP deseado (5- 8 L/min)

Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deberá ser en forma constante.

FiO2 utilizada para obtener PaO2 de 60mmHg ó SaO2 90%.

Temperatura de flujo de gas 36.5°C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO2).

Adecuada posición de pieza nasal (sin presión en tabique o evitar dobleces).

Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz.

Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 días o antes en caso necesario.

Esterilización de circuito e interfaz con oxido de etileno.

2) Cuidados del Recién nacido (paciente)

Monitorización continua.

Instalar y manejar interfaz con guantes estériles

Posición semifowler, cabeza lateralizada y conector a la altura de los hombros (mínima tracción

nasal)

Apoyo kinestésico de tipo respiratorio.

Aspiración de secreción en caso necesario.

Efectuar masaje nasal, favoreciendo flujo sanguíneo.

Verificar siempre permeabilidad de interfaz:

Retiro de interfaz par aspirar secreciones (recordar que los vástagos con de diámetro pequeño),

se recomienda nariceras extras y disponibles para cambiar cuando sea necesario. Evitar

aspiración frecuente (de no ser necesarios), se provoca regurgitación o reflejo vagal.

Cuidados de la piel, evitando las lesiones por decúbito dorsal persistente.

Evitar, hasta donde sea posible, distensión gástrica. Colocar sonda orogástrica (SOG) abierta.

Identificar lesiones de mucosa nasal, reportar rinorrea purulenta y hemorrágica.

3) Laboratorio y Gabinete:

Monitoreo de Oxigenación:

Si FiO2 < 40%, vigilar oximetría transcutánea, gases arteriales periféricos

Si FiO2 >40%, para SaO2 >85%, instalar línea arterial

Gasometría arterial

Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolución clínica y oximetría (saturación)

Realizar después de cada modificación en la presión de FiO2

Recordar que los valores de oximetría y gasometría:

pH=7.25- 7.35; PaCO2= 40-55mmHg; saturaciones de O2 90- 92% (en prematuros 88-90%).

Electrolito séricos, química sanguínea, bilirrubinas,

Radiografía de tórax



Oxigenación adecuada en neonatos con la utilización del CPAPn y en mejoría evolutiva:

RN pretérmino: PaO2: 50-60mmHg.; Saturación: 88.92%

RN Término: PaO2: 50- 70mmHg.; Saturación: 92- 95%

Posición, comodidad y vigilancia de la interfaz

Reclutamiento alveolar Evita sobredistensión

Fi02

Mecanismos Inflamatorios

Barotrauma

Volutrauma

Daño Pulmonar

CPAPn



Estabilización y valoración inicial; maniobras de reanimación

Retiro del CPAPn:

a) Con PaO2 (gasometría) mayor de 50mmHg, iniciar disminución de FiO2

b) Con saturaciones (oximetría de pulso o transcutánea) de 95%, disminuir la FiO2 5% hasta 21%

c) Entre cada cambio deberá esperarse de 1 a 2 horas (con el objetivo de la adaptación)

d) Recordar que la saturación (oximetría), deberá mantenerse, en el recién nacido: de término entre

90- 96% y en el pretérmino 88-93%.

e) Una vez estable, el paciente (FiO2 entre 21- 30%; pH > 7.25; radiografía de tórax con imagen

sin anormalidades), disminuir peep en l cm de H2O cada 2 horas hasta 3 o 2.5cm H2O

f) Cuando peep este en 3 o 2.5cm H2O, es momento del cambio a halo cefálico (casco) con FiO2

necesaria para mantener saturación recomendadas-

g) No se sugiere el uso el uso de CPAP traqueal, para el retiro, sobre todo en los recién nacido

pretérmino de muy bajo peso, debido al aumento dela resistencia de la vía área y del trabajo

respiratorio por la presencia de TET (tubo endotraqueal).

Recomendaciones y conclusiones en general:

1.- el CPAPn debe ser aplicado en forma precoz en todos los pacientes con riesgo de desarrollo de

SDR, sobre todo en menores de 30 semanas de gestación que no reciben VM, hasta que su estado

clínico pueda ser evaluado con precisión (D= Grado de recomendación [GR] MBE)

2.- El uso de CPAPn, conjuntamente con la aplicación precoz de surfactante, debe ser considerado

en casos de SDR para reducir la necesidad de aplicar VM (A= GR. MBE).

3.- Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el tubo naso- faríngeo dado que se reduce la

necesidad de intubación (C) si la presión aplicada es al menos de 6 cmH2O (A= GR.MBE).

Esfuerzo respiratorio inadecuado

Esfuerzo respiratorio adecuado

Intubación postnatal

RNPT < 28 RNPT > 28

Surfact. profiláctico “al nacer” (100mg/kg)

Traslado intubado

CPAP nasal precoz (traslado a UCIN)

UCI

N

RNPT < 28 SEG

RNPT 29- 31SEG

RNPT

>32 SEG

Surfact. Profiláctico 1ªh VEU (100mg/kg)

Surfactante 100mg/kg; clínica+

Rx compatible

Observación: Surf. De rescate 100- 200mg/kg

Clínica+ FiO₂ >40% + Rx

Esfuerzo respiratorio espontáneo eficaz

Ineficaz esfuerzo respiratorio, espontáneo

Extubación inmediata (o destete en hora siguiente) a CPAPn de baja resistencia

6- 9cmH₂O y FiO₂ < 40%

Apnea, pH < 7.25; pCO₂ >60

FiO₂ > 50-60%, Esf, resp ineficaz

INTUBACIÓN VM INVASIVA



4.- Utilizar posterior a la extubación del prematuro de menos de 1500gr, evita la reintubación (A=

GR.MBE)

* Si estuviese indicado (primeras 48- 72hrs de vida y FiO2 < 30)

**Valor sugerido de inicio, entre paréntesis valor óptimo. VM.- Ventilación mecánica IO.- Índice de oxigenación VAF.- Ventilación de alta frecuencia SIMV.- Ventilación mandatoria intermitente y sincronizada PTV.- Ventilación iniciada por el paciente HFPPV.- Ventilación con presión positiva a frecuencias altas Vte.- Volumen tidal espiratorio Vt.- Volumen tidal

Disfunción Respiratoria

Evalua

ción

Frecuencia cardiaca Saturación y color Esfuerzo respiratorio Gasometría ¿existen razones

para no iniciar VM?

Intubación + surfactante*

a HFPPV con o sin Vt predefinido TI: 0.25- 0.45 (0.3- 0.35)**; 60-70rpm (60)

a Vte: 4-7ml/kg (5-6ml/kg)

PRINCIPIOS OPERATIVOS a Insuflación pulmonar óptima: Rx tórax.- 7-8 costillas visibles si fugas aéreas y 8- 9.5 si no a Sincronización con modos ventilatorios Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete) (evitar sedación y parálisis rutinaria) a Modos de Vte predefinidos, si origina menores presiones que con los de PC

RESCATE VENTILATORIO a No cumple objetivos gasométricos en al menos 2 análisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO2 < 0.6, y PMA > 10; (1.0 > I0); Rx. tórax.- 7-8 costillas visibles si fugas aéreas y 8- 9.5 si no. a Insuflación pulmonar insuficiente pese a

presiones elevadas a Modificar criterios al si > EG ó peso; y a la

, si presencia de fugas

VAF

O2, Incubadora, ó cánula nasal CPAP (5 cmH

2O) O

2, Incubadora, ó cánula nasal

> 29 semanas ó < 1500gr < 29 semanas, ó < 1500gr > 29 semanas, ó > 1500gr

PTV o SIMV Fase de Destete

Fase de Estado



VI.- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Hasta el mes de diciembre del 2011, se realizó la revisión sistemática de la literatura relacionado a

la utilización de CPAP nasal y otras modalidades de atención en los recién nacido de termino y

pretérmino con dificultada respiratoria, acorde a Medicina Basada en evidencia (MBE); antes de la

exposición de las evidencias sugerimos leer las tablas o guías de la recomendación y evidencias,

como orientación del grado de MBE, existen algunas más:

GUÍA PARA CLASIFICAR LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN RELACIÓN A MBE

Grado Nivel de evidencia disponible (RECOMENDACIÓN)

A Una revisión sistemática o un metaanálisis de calidad de ensayos clínicos randomizados (ECR), o un ECR de suficiente tamaño y calidad, que sea directamente aplicable

B Otro tipo de mataanálisis de ECR o una revisión sistemática de calidad de estudios caso- control o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de que la relación sea causal

C Un estudio caso- control de cohortes con un bajo riesgo de sesgo o factores de confusión

D Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinión de expertos

Modificado de “SIGN Guidelines Developer´s Handbook”, en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLOBORADORES

Categoría de la evidencia Fuerza de recomendación

Ia. Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios

A. Directamente basado en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basado en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad.

C. Directamente basado en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I ó II

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi- experimental o estudios de cohorte

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV ó de recomendaciones extrapoladas de evidencia categoría II, III

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la material o ambas

Esta escala clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D. cada evidencia tuvo su (s) referencia(s) correspondientes, su categoría y su (s) recomendaciones constantes y claras las cuales fueron colocadas en una tabla especifica para tal fin.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50



1. – BAPM RDS guidelines 1998, JMR 22 Jun. 99. The Royal College of Pediatrics and Child

Health: Guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome.

Report of the second working group of the British Association of Perinatal Medicine. Guideline

produced in November 1998, Not Valid beyond 2002. 4-11

2. - Ministerio de Salud: Guía Clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido.

MINSAL 2006. Gobierno de Chile, Junio. ISBN. 8- 19

Tratamiento precoz (recomendación A):

Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas establecido el

diagnóstico en el menor de 1500gramos, idealmente antes de las 2hrs de vida. En el mayor

de 1500gr se debe evaluar respuesta inicial de CAP.

Este tratamiento ha demostrado ser ideal para el manejo de la membrana hialina por su

relación costo- efectividad

RECOMENDACIÓN Nivel Grado

La administración de surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compra con la administración de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz) (R4)

1a A

Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR (R4).

1a A

En recién nacido de pretérmino, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad (R5)

1a A

No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizada en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (R6)

1a A

La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7)

1a A

Ministerio de Salud, Chile 2008

RECOMENDACIÓN Nivel Grado

La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar (R7)

1a A

No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana hialina (R9)

1a A

No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación convencional (R10)

1a A

No se recomienda el uso de oxido nítrico inhalado en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina (R11)

1a A

La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal (R7)

1a A

Ministerio de Salud, Chile 2008



3.- Servicio de Andaluz de Salud (SAS): Guía para la ventilación Mecánica del Recién Nacido.

Consejería de Salud 2009 ISBN: 978-84-691 1-8601-5; 7-59

Grado RECOMENDACIÓN

A En recién nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevención del fallo respiratorio tras la extubación, aunque no evita la reintubación ni la necesidad de oxigeno a los 28 días de vida

B

La mayoría de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubación, son menores de 1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cm H2O.

C Los efectos benéficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasal postextubación desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF

D

Se recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas de EG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presión positiva en la vía aérea e intubar solo a aquellos que lo precisen según criterios de reanimación universalmente aceptados.

B

Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y que respiren espontáneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sin necesidad de intubación mediante la aplicación de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte por afección de Distres Respiratorio

4.- De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B Nasal continuous positive airway pressure versus nasal

intermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a Systematic review and meta-

analysis Act Pediatric Vol. 92, Isssue 1 70-75 January 2003.

5. - De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration

of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Review). The

Cochrane Collaboration ® 2008. Issue 4.

6.- Ballesteros del Olmo y cols. Guía de práctica clínica: tratamiento del sindroma de dificultad

respiratoria neonatal.

Se recomienda la administración de surfactante exógeno en RNP con 27 a 30 SEG, que no

recibieron esteroides prenatales profilácticos, que presentan respiración espontanea o que

requieren de intubación para su recuperación en los primeros 30 minutos de vida. Los

estudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana

posterior a la aplicación de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los niños con 25 ó 26 SEG

deben recibir surfactante exógeno profiláctico rutinario. Debe valorarse la extubación

temprana después de la aplicación del surfactante (A)

Administrar una 2ª y en ocasiones una 3ª dosis de surfactante en todo recién nacido con

evidencia de SDRn que requiera una FiO2 > de 0.4 presión media de vía aérea mayor de 7

cmH2O ó en CPAPn con PEEP > 6 cmH2O para mantener una PaO2 > 50mmhg. Las dosis

sugeridas previamente deberán ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y

12hrs para Poractant (A). Los resultados clínicos obtenidos en la comparación de los

diferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en forma

específica.

Se recomienda el uso de CPAP como método primario de asistencia ventilatoria, en

neonatos con respiración espontánea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un método

para prevenir la EPC (C)

En los recién nacidos prematuros con SDR la aplicación de CPAPn esta asociada con

beneficios, en términos de reducción de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad.

El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotórax. La aplicabilidad de estos



resultados a la práctica actual, es difícil de evaluar, dado el contexto de cuidados intensivos

de los años setenta, época cuando fueron realizados 4 de 5 ensayos. En lugares con recursos

limitados, como en los países en vías de desarrollo, el CPAPn puede tener utilidad clínica

para el SDR. Se sugiere investigación adicional para determinar el mejor modo de

administración y su papel en condiciones actuales de terapia y cuidados intensivos. (A)

La estrategia de INSURE como método en la asistencia con CPAPn debe considerarse en

todos los niños con SDR para reducir la necesidad de VM. Es preferible un bajo umbral de

tratamiento (FiO2 menor de 0.45) para disminuir el riesgo de barotrauma DBP ó

Enfermedad Pulmonar Crónica y Persistencia del Conducto Arterioso (A)

El uso de CPAP temprano (en sala de partos) más dosis de surfactante de rescate

(utilizando FiO2 > 0.50), es una alternativa en relación a la intubación y surfactante (en

sala de partos) en neonatos con edad gestacional de 24- 27 semanas (A).

Se recomienda el uso rutinario de CPAPn (con PEEP por lo menos de 5cmH2O)

postextubación en neonatos con SDR como método para prevenir la reintubación por apnea,

atelectasia o incremento de la dificultad respiratoria (A)

El Recién nacido de 26 ó más SEG con respiración espontánea que presenta dificultad

respiratoria es conveniente el intento de asistirlos con CPAPn como método primario de

apoyo ventilatorio no invasivo; tomando en cuenta que hay un alta probabilidad de éxito y

no hay efectos adversos en aquellos en los que hay falla de CPAP y requieren VM (C)

El inicio de CPAPn en neonatos de 32 SEG o menos con SDR o con riesgo de padecerlo,

deberá iniciar cuando reúna los siguientes criterios:

a) Respiración espontánea.

b) Signos de aumento de trabajo respiratorio evidenciado como quejido, tiraje intercostal

aleteo nasal o con cianosis.

c) Requerimientos de oxigeno suplementario (FiO2 0.22- 0.40) para mantener saturación

normal (igual o mayor de 88%) (D)

Los criterios que se deben tomar en cuenta para el retiro de CPAPn:

a) Remisión de la dificultad respiratoria

b) Ausencia de apnea

c) Gasometría arterial normal, con la utilización de FiO2 de 0.40 o menos

d) En recién nacido de peso extremadamente bajo se recomienda disminuir primero FiO2

hasta 0.21 antes de retiro de CPAPn (D)

El recién nacido pretérmino con datos clínicos de dificultad respiratoria deberá recibir

soporte ventilatorio en alguna de sus modalidades, ya que disminuye la mortalidad; pero no

se deberá descuidar la seguridad para el paciente (A)



VII.- CASOS CLÍNICOS

I.- Recién nacido masculino de la primera gestación, curso del embarazo sin aparentes

complicaciones, nacimiento por medio de cesárea, se utilizaron maniobras habituales de

reanimación. Evaluado con edad gestacional de 31 semanas, por el método de Ballard; peso

1100grs, Silverman de 2-3, sin otros datos anormales.

De acuerdo a los algoritmos o rutas criticas previos, que conducta sigue:

a) ¿Como primer conducta terapéutica usted, utilizará el CPAP nasal: SI ( ) No ( )

En caso afirmativo, continué:

b) ¿Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilización de

CPAP nasal?

c) ¿Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuación en el manejo con CPAP nasal?

d) ¿Cuales son los parámetros de FiO2, peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?

e) ¿Criterios y datos gasométricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?

II.- Recién nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el método de Ballard, obtenido

por vía vaginal, al nacimiento se utilizaron técnicas convencionales de reanimación (aspiración, sin

intubación), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilización

de CPAP nasal con presión de 4cmH2O y FiO2 40%, evolución durante las 12 horas siguientes sin

complicaciones y tendencia a normalización del patrón respiratorio, estable hemodinámicamente.

a) ¿Que criterios se utilizan para iniciar la fase I de apoyo ventilatorio?

b) ¿Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?

c) ¿Qué otros cuidados deberán brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?



VIII.- BIBLIOGRAFÍA

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