MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE
Inflammatory Bowel Disease (IBD)
Colite Ulcerosa Ulcerative Colitis (UC)
Proctite Preoctitis
Malattia di Crohn Crohn’s Disease
(CD)
Colite Indeterminata Indeterminate Colitis (IC)
- Lesione infiammatoria acuta e cronica ricorrente dell’intestino - Manifestazioni extraintestinali associate nel 10-20% dei casi - Eziologia sconosciuta
INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE DI ETA’ (I)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65
MF
Fasce di età (anni)
n. c
asi/
105 ab
itan
ti/a
nn
oUC
INCIDENZA DELLE IBD IN EUROPA IN RAPPORTO ALLE FASCE D’ETA’ (II)
0
2
4
6
8
10
12
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65
MF
CD
Fasce di età (anni)
n. c
asi/
105 a
bit
anti
/an
no
ELEMENTI DI EZIOLOGIA (I)Fattori genetici
• Riscontro di malattia nel 4-8% dei parenti di I grado ma non tra i coniugi
• Concordanza per CD in gemelli omozigoti
• Elevata incidenza negli ebrei Ashkenazi
• Dati deponenti per eterogeneità genetica tra UC e CD e anche tra sottogruppi di pazienti
ELEMENTI DI EZIOLOGIA (II)
FATTORI AMBIENTALI
• Sospettate infezioni virali perinatali (morbillo, influenza) e batteriche (micobatteri atipici)
• Sospettati: un aumentato consumo di zuccheri raffinati e la residenza in zone urbane
• Lo stress può esacerbare i sintomi
ASSOCIAZIONE COL FUMO DI TABACCO
• Aumentata incidenza di CD nei fumatori rispetto ai non fumatori
• Diminuita incidenza di UC nei fumatori rispetto ai non fumatori
ELEMENTI DI EZIOPATOGENESI
• Alterazione della risposta immunitaria intestinale
– Aumentata e persistente attivazione dei linfociti T nella lamina propria
– Aumentata e/o sregolata produzione di citochine
– Aumentata funzione citotossica dei linfociti T
FATTORI AMBIENTALI
FATTORI GENETICI
QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (I)Sintomi persistenti per oltre 3 settimane
o ricorrenti
• Sangue e muco nelle feci (anche con feci solide)
• Diarrea con feci poltacce anche senza sangue
• Dolore addominale
• Lesioni perianali (ragadi, ascessi, fistole )
• Ritardo di crescita nel bambino
• Età giovanile (in età superiore 50 anni sospettare cancro)
• Storia familiare di IBD
QUANDO SOSPETTARE LA DIAGNOSI (II)Avvalorano il sospetto sintomi sistemici
• Febbre
• Calo ponderale
• Afte orali
• Artrite
• Eritema nodoso/ pioderma gangrenoso
UC: SINTOMI E SEGNI
INTESTINALI• Passaggio di sangue e “muco-pus” con o senza
feci (feci talora formate)• Frequenti stimoli all’evacuazione
• Diarrea ematica con numerose scariche• Urgenza• Dolore addominale
SISTEMICI• Astenia, febbre, calo ponderale, anemia, artrite,
segni oculari e cutanei
Nei casi più gravi
UC: TIPI DIFFERENTI DI DECORSO CLINICO
Anni
Att
ivit
à d
ella
mal
atti
a
Episodi acuti ricorrenti (più frequente)
Attività cronica (10-15% dei casi)
Episodio severo complicato; colectomia
UC: ESAMI DI LABORATORIO
• VES
• Leucociti
• Piastrine
• Emoglobina
• Proteine totali
• Mucoproteine
• Proteina C reattiva
• Albumina
• Ferro
• Elettroliti sierici alterati
UC: ESAMI DI LABORATORIOEsami per escludere agenti infettivi
e parassiti
• Test sierologici (anticorpi antiameba)
• Coltura delle feci
• Biopsia della mucosa
UC: RADIOLOGIA
• Nei casi più lievi la mucosa può apparire normale
• Granularità diffusa della mucosa
• Fini ulcerazioni lungo il contorno
• Ulcere profonde e sottominate
• Pseudopolipi
• Perdita dell’austratura, aspetto tubolare, stenosi (rare)
UC: RADIOLOGIA
• La radiologia ha una limitata sensibilità per la UC. Viene utilizzata in alternativa alla colonscopia per la diagnosi differenziale, in particolare con CD, e per valutare l’estensione delle lesioni
• Nelle forme severe è indicata la radiologia senza mezzo di contrasto per evidenziare eventuale megacolon tossico o perforazioni
UC: ENDOSCOPIA (I)Attacco acuto
• Lesione continua a partenza dal retto distale che è sempre interessato
• Arrossamento diffuso della mucosa
• Perdita della visione del reticolo vascolare
• Fragilità (sanguinamento al toccamento)
• Erosioni superficiali sanguinanti
• Petecchie
• Presenza di muco pus
• Pseudopolipi
• Ulcere profonde nel contesto di una mucosa alterata (nei casi più gravi)
UC: ENDOSCOPIA (II)Fase di remissione
• Mucosa pallida atrofica, psudopolipi
• La rettosigmoidoscopia con biopsia della mucosa è un esame essenziale per la diagnosi e per il follow-up dei pazienti
• La colonscopia è indicata prinicipalmente per la diagnosi differenziale nel sospetto di CD e per la diagnosi precoce del cancro
MUCOSA RETTALE NORMALE E IN CORSO DI UC ACUTA
Endoscopia
Normale UC
PSEUDOPOLIPI IN CORSO DI UC ACUTA EMORRAGICA
UC: ISTOPATOLOGIAReperti chirurgici e biopsie endoscopiche
• Infiammazione limitata alla mucosa (tranne nei casi più gravi)
• Presenza di ascessi criptici (non patognomonici)
• Aumento mononucleati nella lamina propria
• Distorsione architetturale delle cripte (nella fase cronica)
• Perdita di cellule mucipare
Le lesioni devono essere differenziate da quelle delle coliti infettive
UC: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Coliti infettive (da Salmonellae, Shigella, Chlamidiae, Entameba hystolytica)
• Colite del CD
• Colite ischemica
• Colite da radiazioni
• Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile)
• Ulcera solitaria del retto
• Colite da farmaci
UC: COMPLICANZE
• Perforazione (“aperta” o “coperta”)
• Megacolon tossico (spesso con perforazioni)
• Emorragia massiva
• Cancro colorettaleColite per più di 10 anni - Colite estesa - Presenza di displasia
COLITE ULCEROSA (UC) – SEDE DELLE LESIONI INTESTINALI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI
La lesione è limitata alla mucosa del crasso
La mucosa si arrossa, si ulcera e sanguina
La lesione è continua, di estensione variabile
Il retto è sempre interessato
Il 20-30% delle proctiti si estende in senso prossimale
CD: SINTOMI E SEGNI
INTESTINALI EXTRA INTESTINALI
Dolore addominale Anemia
Diarrea (con o senza sangue) Astenia
Sanguinamento rettale (raro) Perdita di peso
Segni di malassorbimento Anoressia
Lesioni anorettali ( fistole, ragadi, ascessi perirettali)
Febbre
Dolore alla palpazione Artrite
Massa palpabile (spesso quadrante inf. dx. addome)
Eritema nodoso
Stomatite aftosa
Amenorrea secondaria
Segni oculari e cutanei
CD: ESAMI DI LABORATORIO
• VES• Leucociti• Emoglobina• Proteine totali• mucoproteine• Proteina C reattiva
• Albumina• Ferro, Zinco, Magnesio• Vit. B12• Acido Folico• Elettroliti nel siero
alterati
• Test sierologici anticorpi• Coltura delle feci• Biopsia della mucosa• Rx torace
CD: RADIOLOGIA
• Afte, ulcere, fissurazioni
• Aspetto “ad acciottolato”
• Fistole
• Stenosi
• Ispessimento discontinuo della parete
• Lesioni segmentarie discontinue
CD: ENDOSCOPIA
• Afte e/o ulcere circondate da mucosa edematosa o normale
• Ulcere profonde longitudinali e trasversali in mucosa con aspetto “ad acciotolato”
• Lesioni discontinue
• Stenosi
CD: ECOTOMOGRAFIA
• Ispessimento della parete
• Masse
• Ascessi intra-addominali
L’esame è di particolare interesse
Nel sospetto di malattia prima di prescrivere esami invasivi
Per il follow-up dei pazienti
CD: COMPLICANZE
FREQUENTI RARE
Restringimento o stenosi del lume
Sanguinamento massivo
Occlusione acuta o cronica Megacolon tossico
Perforazione e peritonite Amiloidosi
Formazione di ascessi Cancro
Fistole enteroenteriche, enterocutanee, enterovaginali
ed enterovescicali
CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Appendicite acuta
• Ileiti, ileocoliti e coliti infettive (Yersinia enterocolitica, Shigellae, Mycobacterium tubercolosis, Entameba hystolytica, Chlamida)
• Ileocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile, antibiotici)
CD: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Colite ulcerosa
• Colite da raggi
• Colite collagena
• Colite ischemica
• Ulcera solitaria del retto
MALATTIA DI CROHN (CD) SEDI DELLE LESIONI
Le lesioni possono interessare tutto il canale alimentare dalla bocca all’ano
Sono discontinue e risparmiano ampi tratti
E’ interessata la parte a tutto spessore e talora le strutture limitrofe
MANIFESTAZIONI EXTRA INTESTINALI
COMUNI (5-20%) RARE (< 5%)
Artropatie atipiche.
Sacro-ileite
Colangite sclerosante
Uveiti, iridocicliti
Eritema nodoso Pioderma gangrenoso
La proctocolectomia guarisce le manifestazioni extraintestinali della UC ad eccezione della colangite
sclerosante
ERITEMA NODOSO IN UC
MORTALITA’
• UC: L’attuale trattamento medico e il trattamento chirurgico tempestivo hanno drasticamente ridotto la mortalità degli attacchi severi resistenti al trattamento o complicati. Dopo due anni dalla diagnosi, nei casi seguiti in Centri Specialistici, la mortalità è poco superiore a quella della popolazione generale
• CD: Il trattamento medico e i progressi della terapia chirurgica hanno fortemente ridotto la mortalità del CD che è di poco superiore a quella della popolazione generale. Lievemente più elevata rimane la mortalità nei casi di malattia estesa dell’intestino tenue
MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (I)UC
Nonostante la terapia di mantenimento, circa il 50% dei pazienti ogni anno presenta una recidiva. La malattia è più severa nei primi due anni. Dopo il primo anno la maggior parte dei pazienti può lavorare normalmente anche se presenta una certa invalidità sociale. Nel 10-15% dei pazienti viene eseguita colectomia (20-30% in casistiche straniere)
MORBIDITA’ E QUALITA’ DI VITA (II)CD
L’80% dei pazienti necessita nel corso della vita di un intervento chirurgico (50% a cinque anni dalla diagnosi). Alcuni pazienti necessitano di 2-5 interventi. Si verificano rari casi insufficienza intestinale (intestino corto). Dopo cinque anni 15-20% dei pazienti sono invalidi ma i rimanenti possono ancora lavorare e avere una vita accettabile. Almeno metà dei pazienti hanno periodi di remissione che durano 5 anni
La qualità di vita nei pazienti con IBD è in genere ridotta, in particolare nei pazienti affetti da CD, ma
esiste una grande variabilità tra singoli casi