Download - LP Stroke Fix

8/17/2019 LP Stroke Fix

1/29

LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DASAR TEORI

DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN STROKE

OLEH :

I DEWA AYU ADRINI HUDYANA

P07120213002

TINGKAT 3 SEMESTER VI

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

D IV REGULER

2016


2/29

LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

I. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan

peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan

otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau

kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit

neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 2 jam

sebagai akibat dari !ardio"as!ular disease (#$%). (&ransis!a ' 'atti!a!a,

2)

*enurut +H, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang

berkembang !epat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 2 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

"askular. (rif *utta/in, 2)Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan

defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorargi

sirkulasi saraf otak. (Sudoyo ru, dkk.29)

B. TANDA DAN GEJALA

1. 0ehilanganmenurunnya kemampuan motorik (kelemahan atau

kelumpuhan separuh anggota badan)

2. 0ehilanganmenurunnya kemampuan komunikasi disertai mulut

men!ong atau tidak simetris. 3angguan persepsi

. 3angguan daya ingat dan pengelihatan

4. %isfungsi 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot,

kandung kemih

C. ETIOLOGIPENYEBAB

1. 5hrombosis #erebral

5hrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami

oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat


3/29

menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.5hrombosis biasanya

terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat

terjadi karena penurunan akti"itas simpatis dan penurunan tekanan

darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. 5anda dan gejala

neurologis seringkali memburuk pada jam setelah

thrombosis.'eberapa keadaan dibaah ini dapat menyebabkan

thrombosis otak 7

a. therosklerosis

therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.

*anifestasi klinis atherosklerosis berma!am-ma!am. 0erusakan

dapat terjadi melalui mekanisme berikut 7

1) 8umen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya

aliran darah.

2) klusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

) 5empat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan

thrombus (embolus).

) %inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian

robek dan terjadi perdarahan.

b. Hyper!oagulasi pada polysitemia

%arah bertambah kental, peningkatan "iskositashematokrit

meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

!. rteritis ( radang pada arteri )

2. mboli

mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak dan udara. :ada umumnya emboli berasal

dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri

serebral. mboli tersebut berlangsung !epat dan gejala timbul kurang

dari 1- detik. 'eberapa keadaan dibaah ini dapat menimbulkan

emboli 7


4/29

a. 0atup-katup jantung yang rusak akibat ;heumatik Heart

%isease(;H%)

b. *iokard infark

!. &ibrilasi

0eadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan

"entrikel sehingga darah terbentuk gumpalan ke!il dan seaktu-

aktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus

ke!il.

d. ndokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan

terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endo!ardium.

. Haemorhagi

:erdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan

dalam ruang subara!hnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.

:erdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.

kibat pe!ahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah

kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,

pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,sehingga otak

akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,

oedema, dan mungkin herniasi otak.:enyebab perdarahan otak yang

paling la


5/29

!. #ardia! output turun akibat aritmia

4. Hipoksia setempat

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subara!hnoid.

b. $asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATO!ISIOLOGI

&aktor risiko Riwayat hipertensi tak

Arterosklerosis +Gangguan aliran darah

(oklusi) pada middle

cerebral artery khususnya

medullary per!orating

"enurunan aliran

#erebral blood $ow !alls

to less than %& m'1

gmin (*melter , -are

#erebral

Respon seluler

/egagalan

glikolisis

#-0 1&%ml1gmnt

gangguan elektrik

pada 22G (isoelektrik)

/egagalan A5" #-0 61ml1gmnt

gangguan membran

sel (ionic pump 7 / 8a

Gangguan

keseimbangan elektrolitintrasel (8a #a air

#-0 :6ml1gmnt 1% ;am neuron

mengecil sitoplasma

nukleus rusak , sel

mati (Dutka 1331dlm

Cytotoxic

edema/edem


6/29

E. KLASI!IKASIa. Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi se!ara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pe!ahnya pembuluh arteri, "ena, dan kapiler. :erdarahan otak dibagi

dua, yaitu >

1) :erdarahan ?ntra #erebri

:e!ahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

2) :erdarahan Sub raknoid

G"#$%$ PIS PSA

T&'()%*+$ %alam 1 jam 1-2 menit

N+",& K"-$%$ Hebat Sangat hebat

K"$/$,$* *enurun *enurun sementara

K"#$* =mum Sering fokal

T$*/$ ,$*$*$* '"*&*"$% @- @@@

H"'&-$,"" @@ @-

G$*)$* $,$ $4 @ @@@

sit Risikoketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral Hemis!er kiri Area broca (?? 8 #. @ B B

Hemipare

se kanan

A!asia

motorik

Gangguan

mengunyah

Gangguan

mobilitas

sik

Desit

self care

Gangguan

komunikas

i verbal

Ganggua

n

menelan


7/29

T$("% 2.5 :erbedaan :erdarahan ?ntraserebri dengan :erdarahan

Subarakhnoid

b. Stroke Aon Hemoragik?skemik

'iasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur,

atau di pagi hari. 5idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder

serta kesadaran umumnya baik.

1) :erjalanan penyakitstadium.

a) 5?

3angguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa

menit sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul

akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam aktu

kurang dari 2 jam.

b) Stroke ?n"olusi

Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan

neurologis semakin beratburuk dan berlangsung selama 2 jambeberapa hari.

!) Stroke 0omplet

3angguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat

diaali oleh serangan 5? berulang.

!. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. #5 S!an

*emperlihatkan se!ara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya se!ara

pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,

kadang-kadang masuk ke "entrikel, atau menyebar ke permukaan

otak.

2. *;?

%engan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan

posisi serta besarluas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan


8/29

biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari

hemoragik.

. ngiografi Serebri

*embantu menemukan penyebab dari stroke se!ara spesifik

seperti perdarahan arterio"ena atau adanya ruptur dan untuk men!ari

sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi "askuler.

. =S3 %oppler

=ntuk mengidentifikasi adanya penyakit arterio"ena (masalah

sistem karotis).

4. 3

:emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik

dalam jaringan otak.

6. Sinar B tengkorak

*enggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang

berlaanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat

pada trombosis serebral> kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada

perdarahan subarakhnoid.

C. &ungsi 8umbal

5ekanan yang meningkat dan disertai ber!ak darah pada !airan

lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau

perdarahan pada intrakranial. :eningkatan jumlah proteinmenunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang

merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

perdarahan yang ke!il biasanya arna likuor masih normal

(Dantokrom) seaktu hari-hari pertama.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS


9/29

=ntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis

sebagai berikut 7

'erusaha menstabilkan tanda-tanda "ital dengan 7

1. *empertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan

pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan

trakeostomi, membantu pernafasan.

2. *engontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk

usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

. 'erusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

. *eraat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai

kateter.

&. *enempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan

se!epat mungkin pasien harus diubah posisi tiap 2 jam dan

dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

a. :engobatan 0onser"atif

1. $asodilator meningkatkan aliran darah serebral (%S) se!ara

per!obaan, tetapi maknanya 7pada tubuh manusia belum dapat

dibuktikan.

2. %apat diberikan histamin, aminophilin, aseta


10/29

H. KOMPLIKASI

1. Hipoksia serebral

2. :enurunan aliran darah serebral

. mbolisme serebral

. :neumonia aspirasi

4. ?S0, ?nkontinensia

6. 0ontraktur

C. 5romboplebitis

. brasi kornea

9. %ekubitus

1. n!ephalitis

11. #H&

12. %isritmia, hidrosepalus, "asospasme

II.ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN KEPERAWATANa. ?dentitas :asien

*eliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan *;S,

nomor rekam medik, dan diagnosa medis.

b. ?nitial Sur"ey

:ada ?nitial sur"ey (pengkajian kesadaran) yang dilakukan adalah

E$:=F, yaitu 7

a. lertness 7 0aji apakah pasien sadar atau tidak.

b. $erbal 7 0aji apakah pasien sadar atau tidak jika dipanggil

'apak?bu.

!. :ain 7 0aji apakan pasien sadar atau tidak jika diberi rangsangan

nyeri (men!ubit, menggosok sternum dengan kepalan tangan,

men!ubit putting susu)

d. =nrespons 7 apabila pasien tidak ada respon sama sekali baik

dengan rangsangan "erbal maupun non "erbal.

!. :engkajian primer


11/29

a. iray7 pengkajian mengenai kepatenan jalan napas. 0aji adanya

obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau

benda asing lain dan kontrol kestabilan tulang leher.

b. 'reathing7 kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak

teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

!. #ir!ulation7 meliputi pengkajian "olume darah dan !ardia! output

serta perdarahan. :engkajian ini meliputi tingkat kesadaran, arna

kulit, #;5, nadi, dan adanya perdarahan.

d. %isability7 pemeriksaan neurologis, yang dinilai adalah tingkat

kesadaran, refleks fisiologis, refleks patologis, kekuatan otot serta

ukuran dan reaksi pupil.:engukuran kekuatan otot menurut (rif

muta//in,2)

1) Ailai 7 'ila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2) Ailai 1 7 'ila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan

pada sendi.

) Ailai 2 7 'ila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa

melaan grafitasi.

) Ailai 7 'ila dapat melaan grafitasi tetapi tidak dapat

melaan tekanan pemeriksaan.

4) Ailai 7 'ila dapat melaan tahanan pemeriksaan tetapi

kekuatanya berkurang.

6) Ailai 4 7 'ila dapat melaan tahanan pemeriksaan dengan

kekuatan penuh.

e. Dposurekontrol lingkungan7 pemeriksaan pada seluruh tubuh

pasien untuk dapat melihat dengan jelas adanya jejas atau tanda

kegaatdaruratan yang mungkin tidak terlihat agar tidak terjadi

hipotermi.

d. :engkajian sekunder :engkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to

toe) termasuk re-e"aluasi pemeriksaan 55$. Setiap pemeriksaan yang

lengkap memerlukan anamnesis mengenai riayat perlukaan.

;iayat E*:8F sangat perlu untuk diingat, yaitu lergi, *edikasi

(obat-obatan), past illness (penyakit yang sebelumnya diderita,

misalnya hipertensi), last meal (terakhir makan jam berapa), e"ents

(hal yang bersangkutan dengan sebab !edera).

1. %ata riayat kesehatan


12/29

a. ;iayat kesehatan dahulu

danya riayat hipertensi, riayat stroke sebelumnya, diabetes

melitus, penyakit jantung, anemia, riayat trauma kepala,

kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti koagulan, aspirin,

"asodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

b. ;iayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan akti"itas ataupun sedang beristirahat.

'iasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang

sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain.

!. ;iayat kesehatan keluarga'iasanya ada riayat keluarga yang menderita hipertensi,

diabetes melitus, atau adanya riayat stroke dari generasi

terdahulu.

2. ;iayat dan *ekanisme 5rauma

0aji apakah ada riayat penyakit yang sama sebelumnya dan

bagaimana proses terjadinya keadaan sakit yang dirasakan pasien.

. :emeriksaan &isik Head to 5oe

a. 0epala

Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak

mengalami !edera ringan dan ternyata terdapat darah yang

berasal dari belakang kepala. 8akukan inspeksi dan palpasi

seluruh kepala dan ajah untuk melihat adanya laserasi,

kontusio, fraktur dan luka termal.

b. +ajah

pabila !edera terjadi di sekitar mata jangan lalai dalam

memeriksa mata karena apabila terlambat akan terjadi

pembengkakan pada mata sehingga pemeriksaaan sulitdilanjutkan. 8akukan re-e"aluasi kesadaran dengan skor 3#S.

1. *ata7 periksa kornea mata ada !edera atau tidak, pupil 7

reflek terhadap !ahaya, pembesaran pupil, "isus

2. Hidung7 apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi

akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.

. 5elinga7 periksa dengan senter mengenai keutuhan

membran timpani atau adanya hemotimpanum.

. ;ahang atas7 periksa stabilitas rahang atas.

4. ;ahang baah7 periksa akan adanya fraktur.


13/29

b. $ertebra Ser"ikalis dan 8eher

:ada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Gangan lupa

untuk melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain.

:eriksa adanya !edera tumpul atau tajam. %e"iasi trakea dan

simetri pulsasi. 5etap jaga imobilisasi segaris dan proteksi ser"ikal.

Gaga airay, pernafasan dan oksigenasi. 0ontrol perdarahan, !egah

kerusakan otak sekunder.

!. 5horaksGantung

:emeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.

?nspeksi 7 dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk

adanya trauma tumpul tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan

dan ekspansi torak bilateral.uskultasi7 lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising

nafas (bilateral) dan bising jantung.

:alpasi7 lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya

trauma tajam tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan

krepitasi.

:erkusi7 lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan

keredupan.

d. bdomen

#edera intra abdomen biasanya sulit terdiagnosa, berbeda dengan

keadaan !edera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran,

fraktur "ertebrae dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan

keluhan nyeri perutnya dan defans ototnyeri tekan).

?nspeksi7 inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk

melihat adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan

internal.

uskultasi7 auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya

penurunan bising usus.:alpasi7 palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan,

defans muskuler, nyeri lepas yang jelas.

:erkusi7lakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi

timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada

hemoperitoneum.

pabila ragu-ragu mengenai perdarahan intra abdomen dapat

dilakukan pemeriksaan %:8 ataupun =S3.

e. :el"is


14/29

#edera pel"is yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik

(pel"is menjadi tidak stabil). :ada !edera berat ini, kemungkinan

penderita akan masuk dalam keadaan syok yang harus segera

diatasi. 'ila ada indikasi lakukan pemasangan :S3gurita untuk

kontrol perdarahan dari fraktur pel"is.

f. :erineum dan ;ektum

0aji adanya tanda-tanda kelainan pada perineum dan re!tum.

g. 3enitalia

0aji adanya tanda-tanda kelainan pada genitalia.

h. :unggung

:eriksa punggung dengan long roll (memiringkan penderita dengan

tetap menjaga kesegarisan tubuh).

i. kstremitas:emeriksaan dilakukan dengan look-feel-mo"e. :ada saat inspeksi,

jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur

terbuka, pada saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut

nadi distal dari fraktur dan jangan dipaksakan untuk bergerak

apabila sudah jelas mengalami fraktur. Sindroma kompartemen

(tekanan intra kompartemen dalam ekstrimitas meninggi sehingga

membahayakan aliran darah) mungkin akan luput dari diagnosis

pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ;isiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2. 3angguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot

. %efisit peraatan diri> mandi, berpakaian, makan, eliminasi

berhubungan dengan kelemahan

. 3angguan komunikasi "erbal berhubungan dengan gangguan sistemsaraf pusat

4. 3angguan menelan berhubungan dengan keterlibatan saraf kranial


15/29

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N

D&$*$

K"-",$$$* NOC NIC

1 ;isiko

ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

NOC :

• S$) S&,4)%$&

• P",)& J$,&*$*

S","(,$%

• S$) N"),%&

Setelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 1 D 2 jam,

diharapkan suplai aliran

darah ke otak lan!ar

dengan kriteria hasil7

1. *endemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan 7

- 5ekanan systole

dan diastole dalam

rentang yang

diharapkan

- 5idak ada

ortostatik

hipertensi

- 5idak ada tanda

tanda peningkatan

NIC :

P,'& P",)&

S","(,$%

- 0onsultasi

dengan dokter

untuk

menentukan

parameter

hemodinamik,

dan

mempertahankan

hemodinamik

dalam rentang

yang diharapkan

- ?nduksi

hipertensi dengan

ekspansi "olume

atau inotropik

atau agen

"asokonstriksi

sesuai instruksi


16/29

tekanan

intrakranial (tidak

lebih dari 14

mmHg)

2. *endemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan7

- 'erkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

- *enunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

- *emproses

informasi

- *embuat

keputusan dengan

benar

C. *enunjukkan fungsi

sensori motori kranial

yang utuh 7 tingkat

kesadaran membaik,

tidak ada gerakan

gerakan in"olunter

untuk

mempertahankan

parameter

hemodinamik dan

mempertahankan

!erebral

perfusion

pressure (#::)

- 'erikan

agents yang

memperbesar

"olume

intra"askuler

misalnya (koloid,

produk darah,

atau kristaloid)

- *onitor

protrombine time

(:5) dan partial

thromboplastine

time (:55)

- 'erikan

agent rheologi!

(manitol dosis

rendah, lo-

mole!ular-

eight-deDtrans

- :ertahankan

le"el hematokrit

sekitar


17/29

untuk pemberian

terapi hemodilusi

hiper"olemia

- :ertahankan

kadar glukosa

serum dalam

batas normal

- 0onsultasi

dengan dokter

untuk

mengoptimalkan

posisi kepala (14-

derajat) dan

monitor respon

pasien terhadap

pengaturan posisi

kepala

- Hindari

menekuk leher

atau menekuk

pinggul atau lutut

yang ekstrem

- 'erikan!al!ium !hannel

blo!ker,

"asopressin, anti

nyeri, anti

!oagulant, anti

platelet, anti

trombolitik


18/29

- 'erikan dan

monitor efek

osmoti! dan loop-

a!ti"e diureti!

dan

kortikosteroid

- *onitor efek

samping terapi

anti koagulan

- *onitor

tanda-tanda

perdarahan (pada

feses, residu

lambung yang

berupa darah)

- *onitor

tekanan intra

!ranial dan

respons pasien

terhadap akti"itas

peraatan

- *onitor

status pernafasan(frekuensi, irama,

dan kedalaman

respirasi, p2,

p#2, pH, dan

kadar

bi!arbonate)

- uskultasi


19/29

suara nafas untuk

mengetahui

adanya !ra!kles

atau suara nafas

tambahan lainnya

- *onitor

tanda kelebihan

!airan (misalnya

ron!hi, distensi

"ena jugularis,

edema,

peningkatan

sekresi paru)

- *onitor nilai

:a#2, Sa2

dan Hb dan

!ardia! out put

untuk

menentukan

status pengiriman

oksigen ke

jaringan

M*&, T"4$*$*

I*,$4,$*&$%

- *onitor

suhu dan kadar

leukosit

- 'antu

pemasangan

insersi alat untuk


20/29

memonitor 5?0

- #ek pasien

untuk tandanu!hal rigidity

(kaku kuduk)

- 'erikan

antibiotik

M*&, $)

*"),%&

- *onitor

ukuran, bentuk,

kesimetrisan dan

reaktifitas pupil

- *onitor

le"el kesadaran,

le"el orientasi

dan 3#S

- *onitor

memori jangka

pendek,

perhatian,

memori masa

lalu, mood,

perasaan, dan

perilaku

- *onitor

reflek kornea dan

reflek batuk

-*onitor


21/29

tonus otot,

pergerakan

motorik, tremor,

kesimetrisan

ajah

- #atat

keluhan sakit

kepala

2 3angguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan penurunan

kekuatan otot

NOC :

• A'()%$&: (",#$%$*

• A'()%$&: 4),&

,/$

• G",$4$* B",$'$:

A&8"

• T&*4$ '(&%&$

Setelah dilakukan

tindakan keperaatanselama 1 D 2 jam,

diharapkan klien

meminta bantuan untuk

akti"itas mobilisasi


1. *eningkatkan

akti"itas fisik

2. *emenuhi tujuan

yang ditetapkan

saling peningkatan

mobilitas

. *enyatakan

peningkatan kekuatan

dan kemampuan

untuk bergerak

NIC :

E9",&" ",$-+ :

$'()%$&*

- *onitor

keterampilan

mobilitas (tidur,

duduk, berdiri,

berjalan)

- mati

penyebab

gangguan

mobilitas klien.

- 5entukan

apakah penyebab

fisik atau

psikologis.

- :antau

kemampuan klien

untuk berakti"itas

dengan

ekstremitas, !atat

denyut nadi,

tekanan darah,

dyspnea, dan


22/29

. *enunjukkan

penggunaan peralatan

adaptif (misalnya,

kursi roda, pejalan

kaki) untuk

meningkatkan

mobilitas

arna kulit

sebelum dan

setelah akti"itas.

- mati

kondisi klien

sebelum

berakti"itas.

- 0onsultasika

n dengan ahli

terapi fisik untuk

e"aluasi lebih

lanjut, latihan

kekuatan,

pelatihan kiprah,

dan

pengembangan

ren!ana mobilitas.

- Sediakan

alat bantu yang

dibutuhkan untuk

kegiatan, seperti

berjalan ikat

pinggang, pejalan

kaki, tongkat,

kruk, atau kursiroda, sebelum

kegiatan dimulai.

- Gika klien

bergerak,

konsultasikan

dengan dokter

untuk e"aluasi


23/29

keselamatan

sebelum memulai

program latihan>

jika program

disetujui, mulai

dengan latihan

berikut (misalnya,

meregangkan dan

memperluas pada

pergelangan kaki,

lutut, pinggul).

- 'antu klien

mobilitas dan

mulai berjalan

se!epat mungkin

jika tidak

kontraindikasi.

- 5ingkatkan

kemandirian

dalam %8 dan

men!egah

ketidakberdayaan

klien

%efisit peraatan

diri> mandi,

berpakaian,

makan, eliminasi

berhubungan

dengan kelemahan

NOC :

• S"% $," : A&8&+

D$&%+ L&8&*

;ADL<

Setelah dilakukan

tindakan keperaatan

selama 1 D 2 jam,

diharapkan kebutuhan

mandiri klien terpenuhi,

NIC :

S"% C$,"

$&$*" : ADL

- *onitor

kemampuan klien

untuk peraatan

diri yang mandiri

- *onitor

kebutuhan klien

untuk alat-alat


24/29


- 0lien terbebas dari

bau badan

- *enyatakan

kenyamanan

terhadap kemampuan

untuk melakukan

%8s

- %apat melakukan

%8s dengan

bantuan

bantu untuk

kebersihan diri,

berpakaian,

berhias,

eliminasi, dan

makan.

- Sediakan bantuan

sampai klien

mampu se!ara

utuh untuk

melakukan self-!are.

- %orong klien

untuk melakukan

akti"itas sehari-

hari yang normal

sesuai

kemampuan yang

dimiliki.

- %orong untuk

melakukan se!ara

mandiri, tapi beri

bantuan ketika

klien tidak

mampu

melakukannya.- jarkan klien

keluarga untuk

mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan

bantuan hanya

jika pasien tidak


25/29

mampu untuk

melakukannya.

- 'erikan akti"itas

rutin sehari-hari

sesuai

kemampuan.

- :ertimbangkan

usia klien jika

mendorong

pelaksanaan

akti"itas sehari-

hari.

3angguan

komunikasi "erbal

berhubungan

dengan gangguan

sistem saraf pusat

NOC :

• K')*&4$& :

E4-,"&= R""-&

• P"*%$$*

I*,'$&

Setelah dilakukan

tindakan peraatanselama 1 D 2 jam,

diharapkan komunikasi

klien tidak terhambat

dengan kriteria hasil 7

- *enerima,

menginterpretasikan,

dan

mengekspresikan

pesan lisan, tulisan,

dan non"erbal

- *engekspresikan

pesan "erbal atau

non"erbal yang

bermakna

- *ampu

NIC :

P"*&*4$$*

K')*&4$&

- 0aji tipederajat

disfungsi, seperti

pasien tidak

tampak

memahami kata

atau mengalami

kesulitan

berbi!ara atau

membuat

pengertian sendiri

- 'edakan antara

afasia atau

disartria

- :erhatikan

kesalahan dalam

komunikasi dan

berikan umpan

balik

- *inta pasien


26/29

memperoleh,

mengatur, dan

menggunakan

informasi

- *enunjukkan

komunikasi dengan

bahasa tertulis,

non"erbal, lisan

maupun bahasa

isyarat

mengikuti

perintah

sederhana seperti

buka mata, tunjuk

pintu dan lain-

lain dengan

mengulangi kata

ataupun kalimat

sederhana

tersebut

- 5anyakan hal-halyang bisa dijaab

oleh pasien,

misalnya nama

pasien

4 3angguan menelan

berhubungan

dengan

keterlibatan saraf

kranial

NOC :

• S$) M"*"%$*

Setelah dilakukan

tindakan peraatan

selama 1 D 2 jam,

diharapkan pasien

mampu menelan dengan

kriteria hasil 7

- *enunjukkan

menelan efektif tanpa

tersedak atau batuk

- *ampu

mengosongkan

rongga mulut

- *eningkatkan upaya

menelan

NIC :

T",$-& M"*"%$*

- 0aji kemampuan

menelan pasien

- 'erikan posisi

tegak saat pasien

makan

- :antau gerakan

lidah klien saat

makan

- :antau adanya

penutupan bibir

saat makan,

minum maupun

menelan

- jarkan pasien

untuk menggapai

partikel makanan

di bibir atau di


27/29

pipi

menggunakan

lidah

- :otong makanan

ke!il-ke!il

- 'erikan

peraatan mulut

bila perlu

- njurkan minum

menggunakan

sedotan

D. PELAKSANAAN

5ahap ini merupakan tahap pelaksanaan yang dilakukan oleh peraat

sesuai dengan inter"ensiperen!anaan yang telah disusun.

E. EVALUASI"aluasi disesuaikan dengan kriteria hasil, yaitu 7

1. 5ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2. 'erkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

. *eningkatkan akti"itas fisik

. *enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan

%8s

4. *enunjukkan komunikasi dengan bahasa tertulis, non"erbal, lisan

maupun bahasa isyarat


28/29

!. RE!ERENSI

*arilynn , %oengoes. 2. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi

3.Gakarta7 3#, 2.

Smelt


29/29

%enpasar, 29 &ebruari 216

Aama :embimbing #? Aama *ahasisa

? %ea yu drini Hudyana

A?:. A?* 7 :C12212

Aama :embimbing #5

? %. :t. 3ede :utra Iasa, S.0ep.,*.kep.,Sp.*'

A?:. 19C11199211

Download - LP Stroke Fix

Top Related