Download - LICENȚĂ 2013
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
DOMENIUL/PROGRAMUL DE STUDIU:
SĂNĂTATE/BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE MEDICALĂ
FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI
RECUPERAREA ÎN SINDROAMELE
ALGICE ȘI DISFUNCȚIONALE CERVICO-
DORSALE
Coordonator științific:
Şef lucr. Dr. Farago Monica Adriana
Absolvent:
KEREKES CSENGE
Oradea
2013
1
INTRODUCERE
Durerea este definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, ca fiind: “o
experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, determinată de o leziune tisulară reală sau
potențială”. Durerea este mult influențată de experiența dureroasă a subiectului, de
caracteristicile psihologice, comportamentale și motivaționale.
Durerea în regiunea cervicală reprezintă, de obicei, durerea care se localizează oriunde
între regiunea de la baza craniului până la nivelul umerilor.
Durerile cervicale reprezintă, în prezent, o manifestare tot mai frecventă.
Majoritatea oamenilor se vor confrunta, într-un moment sau altul a vieții, cu dureri (de
cele mai multe ori minore) localizate în regiunea cervicală. Durerile cervicale reprezintă
probleme foarte curente, gâtul fiind una din cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale.
Presiunea la care sunt supuse articulațiile din această zonă, mișcările zilnice, chiar
dacă nu sunt foarte bruște și uzura caracteristică zonei respective se pot resimți în timp.
Uneori pot apărea și leziuni, traumatisme sau accidente minore.
Accidentele, durerile și traumatismele regiunii cervicale apar în timpul activităților
sportive, în timpul micilor proiecte pe care omul le realizează în jurul casei, în gospodărie sau
în timpul efortului fizic pe care îl depune la locul de muncă.
Marea parte a durerilor cervicale nu sunt grave. Aceste dureri sunt resimțite de
pacienți sub diferite forme, de la cele ușoare, la rigidizări sau dureri severe care, nici după
administrarea unor analgezice ușoare, nu se vor ameliora. Durerea se poate extinde la nivelul
toracelui postero-superior, umerilor, brațelor sau poate fi complicat cu o cefalee.
În timpul durerii se poate constata limitarea semnificativă a mișcării. Cel mai frecvent
limitarea este mult mai accentuată pe o parte, mai rar intensitatea este bilaterală.
Motivul pentru care am ales această temă este faptul că durerile cervico-dorsale sunt
din ce în ce mai frecvente și pot apărea la vârste destul de tinere. Un alt motiv este prezența
acestei afecțiuni la un membru al familiei mele, iar din această cauză am vrut să știu cât mai
multe despre recuperarea sindroamelor algice cervico-dorsale.
2
Capitolul I
I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A COLOANEI
CERVICO-DORSALE
1.1. Generalități
Coloana vertebrală (rahis) este o coloană mediană lungă, alcătuită din suprapunerea a
33-34 segmente osoase, numite vertebre. Rahisul este cea mai importantă componentă a
scheletului osos și a aparatului locomotor, implicit.
Vertebrele poartă numele regiunilor pe care le alcătuiesc:
Vertebrele cervicale răspund gâtului și sunt în număr de șapte. Ele se notează
de la C1 la C7 și împreună formează coloana cervicală.
Vertebrele toracale răspund toracelui și sunt în număr de doisprezece, fiind
notate de la T1 la T12. ele formează împreună coloana toracală (dorsală).
Vertebrele lombare sunt în număr de cinci și răspund regiunii lombare. Sunt
notate de la L1 la L5 și împreună alcătuiesc coloana lombară.
Vertebrele sacrate răspund pelvisului fiind în număr de patru-cinci. Se notează
de la S1 la S5. din sudarea vertebrelor iau naștere două oase: sactul și
coccigele.
Vertebrele coloanei cervicale, dorsale și lombare sunt oase independente și mobile.
Din această cauză ele se mai numesc vertebre adevărate. Vertebrele sacrate sunt oase sudate,
motiv pentru care se numesc vertebre false. 1
Coloana vertebrală nu este rectilinie. În ortostatism, coloana are o direcție verticală și
o formă sinuoasă. Ea prezintă curburi în planul sagital și frontal. Curburile fiziologice cresc
rezistența coloanei la presiunile verticale de aproimativ 10 ori față de o coloană fără curburi.
Mai au rolul în atenuarea șocurilor verticale și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe
bazin.2
Curburile coloanei în planul sagital sunt:
lordoza cervicală cu convexitatea anterior
cifoza dorsală cu convexitatea posterior
lordoza lombară cu convexitatea anterior
segmentul sacro-coccigian are o curbură imobilă cu convexitatea posterior.
Curburile planului frontal sunt mai puțin pronunțate. Acestea sunt:1 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I: Aparatul locomotor, Editura All2 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica
3
curbura cervicală cu convexitatea la stânga
curbura toracică cu convexitatea la dreapta
curbura lombară cu convexitatea la stânga.
Coloana cervicală se compune dintr-o serie de elemente diferențiate, care asigură
extremității cefalice stabilitatea voită și mobilitatea necesară.
Vertebrele cervicale încep la locul în care se conectează vertebra C1 cu baza craniului,
se curbează ușor interior și se sfârșește cu vertebra C7 unde aceasta se articulează cu prima
vertebră toracică (T1). Forma anatomică a fiecărei vertebre, în parte, este dată de rolul său
fiziologic. În cazul regiunii cervicale această funcție este reprezentată de asigurarea
mobilității capului și susținerea lui.
Coloana cervicală formează scheletul gătului. Se poate împărți în două regiuni:
coloana cervicală suboccipitală, care este formată din primele două vertebre
(C1 și C2), ce prezintă o formă și o funcție particulară
coloana cervicală inferioară de la C3 la C7, fiind formată din vertebre cu
aceleași caractere3
1.2. Caracterele generale ale vertebrelor adevărate
3 Stefanet M.: Anatomia omului. Volumul I. Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
4
O vertebră adevărată este constituită din două părți: una anterioară, care are formă de
cilindru plin, numită corpul vertebral; alta posterioară, care are formă mai complicată, numită
arcul vertebral. Aceste părți sunt legate prin pediculii vertebrali, iar între ele se delimitează
gaura vertebrală.
Corpul vertebral, situat în partea anterioară a vertebrei, reprezintă porțiunea cea mai
voluminoasă. Are forma unui cilindru plin. Este alcătuită din două fețe și o circumferință.
Fețele intervertebrale, una superioară, alta inferioară, au rolul de a se articula cu vertebrele
învecinate. Fețele au a porțiune centrală care este ciuruită de numeroase găurele, și o bandă
periferică de țesut compact, ușor proeminentă, care înconjoară zona precedentă. Aceasta este
un rest al cartilajului epifizar embrionar al vertebrei, fiind numită apofiza inelară.
Circumferința prezintă o a porțiune anterioară, care se întinde între pediculii arcului vertebral
și o porțiune posterioară, care privește spre gaura vertebrei formând astfel peretele anterior al
acesteia. Corpurile vertebrale sunt separate de discurile intervertebrale.4
Arcul vertebrei, situat în partea posterioară a vertebrei, formează peretele posterior al
foramenului vertebral. Este alcătuit din mai multe elemente: două lame vertebrale, procesul
spinos, două procese transversale și patru procese articulare.
Lamele vertebrale se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă prezintă o
față anterioară care privește spre gaura vertebrei; o față posterioară care este acoperită de
mușchi; o extremitate medială care se unește cu cea de partea opusă; o extremitate laterală
care se întinde până la masivul osos format de pedicul, procesele articulare și procesul
tranvers.
Procesul spinos pornește de la locul unirii celor două lame vertebrale. Aceasta prezintă
o bază, un vârf, o margine superioară și una inferioară și două fețe laterale.
Procesele transverse sunt două proeminențe, una stângă, alta dreaptă, ce pleacă de pe
părțile laterale ale arcului vertebral. Au forma unor lame osoase turtite antero-posterior. Sunt
alcătuie dintr-o bază, un vârf, o margine superioară și inferioară și o față anterioară iar alta
posterioară. Pe procesele transverse se inseră mușchii și ligamentele.
Procesele articulare sunt în număr de patru, fiind două superioare și două inferioare.
Se întind sub procesele transverse, fiind orientate față de acestea sub un unghi de 50o-90o
(unghiul transversoarticular), în care pătrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor
subiacente. În mișcările de extensie, înclinare laterală și rotație vârful apofizelor articulare ale
vertebrelor subiacente se blochează în apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente.
4 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
5
Pediculii vertebrali sunt două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu
corpul vertebrei. Prezintă câte o margine inferioară, care este mai scobită și o margine
superioară, fiind mai puțin scobită. Prin suprapunerea a două vertebre, între marginile acestea
scobite se delimitează foramenul intervertebral. Prin suprapunerea tuturor foramenelor
vertebrale ia naștere canalul vertebral.
Vertebrele sunt unite prin ligamente. La nivelul corpilor vertebrali se află ligamentul
vertebral longitudinal anterior și ligamentul vertebral longitudinal posterior. Între lamele
vertebrale se găsesc ligamentele galbene. Între apofizele spinoase sunt ligamentele
interspinoase posterioare și mediane.
Prin gaura de conjugare dintre pediculi iese nervul rahidian care este format prin
reunirea rădăcinii anterioare cu cea posterioară.5
1.3. Caracterele regionale ale vertebrelor cervico-dorsale
1.3.1. Vertebrele cervicale
Corpul vertebrei cervicale este mic și mult alungit transveral. Este regiunea care
permite o stabilitate și mobilitate mare cu o limitarea ușoară a înclinărilor laterale. Caracterul
principal (pentru vertebrele C3-C8) este dat de două proeminențe mici sau creste care sunt
situate pe marginile laterale ale
fețelor articulare superioare și sunt
orientate în direcție antero-
posterioară. Acestea poartă numele
de apofize unciforme sau semilunare.
Pe fețele articulare inferioare se
observă două șanțuri mici, cu direcție
asemănătoare celor de pe fețele
articulare superioare, care răspund uncusurilor vertebrelor subiacente și formează articulațiile
unco-vertebrale.
Procesul spinos este scurt și are vârful bifid. Apofiza spinoasă a vertebrei C7 este lung
și se poate palpa sub piele, constituind un reper important.
Procesele transverse prezintă câteva caractere diferențiale. Baza lor este străbătută de
gaura transversală prin care trece vena și artera vertebrală. Vârful proceselor transverse este
împărțit într-un tubercul anterior și unul posterior care reprezintă procesul transvers propriu-
5 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
6
zis. Pe fața superioară a procesului transvers se află șanțul nervului spinal. Apofizele
transverse ale coloanei cervicale, de la vertebrele C2 la C7, servesc pentru inserția mușchilor
și stabilizarea coloanei printr-un mecanism de “zăvorire” (locking action).
Procesele articulare sunt orientate într-un plan aproape orizontal. Procesele articulare
superioare privesc în sus și posterior, iar cele inferioare privesc în jos și anterior. Sunt
înclinate la 45o și datorită acestui fapt mișcarea de lateralitate se combină întotdeauna cu o
rotație ușoară.
Canalul vertebral este mare și triunghiular.
1.3.2. Vertebrele toracice
Corpul vertebrelor toracice este ușor
alungit antero-posterior și prezintă două
fosete, una superioară și una inferioară.
Foseta superioară împreună cu cea
inferioară a vertebrei supraiacente
delimitează un unghi diedru are folosește
pentru pătrunderea capului coastei.
Vertebra dorsală prezintă procesul
spinos prismatic triunghiular. Sunt mult
înclinate înapoi, astfel limitând mișcarea de
extensie a coloanei dorsale.
Apofizele transverse prezintă la vârful lor, pe fața anterioară o fațetă articulară pentru
tuberozitatea coastei corespunzătoare. 6
Procesele articulare sunt verticale, fiind dispuse în plan frontal.
Canalul vertebral este circular și îngust.
1.4. Caracterele speciale ale vertebrelor cervicale și dorsale
Primele două vertebre, atlasul (C1) și axisul (C2) au o structură complet diferită de
celelalte vertebre cervicale. Acestea au scopul de a asigura pivotarea extremității cefalice în
6 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
7
plan transversal și ocrotirea, în același timp, a elementelor nevraxiale din zona articulației
cranio-spinale.
Vertebrele toracale prezintă particularități determinate de participarea lor la formarea
toracelui.7
1.4.1. Atlasul
Atlasul este prima vertebră a coloanei cervicale. Are rol important în susținerea capului și
asigurarea mobilității acestuia. Forma acestei vertebre diferă de forma celorlalte formațiuni
osoase. Aceasta nu are corp vertebral, iar forma vertebrei este asemănătoare cu al unui inel.
Numele vertebrei provine de la personajul
mitologic, Atlas, care a suportat greutatea lumii pe
umeri.
Această vertebră se articulează cu baza
craniului și cu a doua vertebră cervicală, care este
cunoscută sub numele de axis. Împreună, atlasul și
axisul stabilizează capul și asigură, de asemenea,
rotația și înclinarea capului, permițând o
flexibilitate mai mare decât ar permite oricare altă
vertebră. Sunt importante, de asemenea, mușchii
și tendoanele aflate de-a lungul coloanei și
craniului care mențin capul în poziție dreaptă, în
absența cărora acest lucru nu ar fi posibil.8
Atlasul prezintă două mase laterale unite
printr-un arc anterior și unul posterior. De pe
masele transverse plec procesele transverse,
voluminoase, fiind perforate de un orificiu pe unde trece artera vertebrală.
Masele laterale prezintă o cavitate articulară superioară care servește pentru articulația cu
osul occipital; o față articulară inferioară care se articulează cu procesul articular superior al
axisului; și o față medială pe care se inseră ligamentul transvers al atlasului. Acest ligament
împarte gaura vertebrală a atlasului într-o parte anterioară în care pătrunde dintele axisului și
într-o parte posterioară, adevărata gaură vertebrală, unde se situează măduva spinării cu
învelișurile ei. Masele laterale mai prezintă și fața laterală, de unde pleacă procesul transvers.
7 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007 8 http://www.wisegeek.com/what-is-the-atlas-bone.htm
8
Osul occipital este situat la baza craniului, posterior, fiind străbătut de un orificiu care se
află în continuarea canalului rahidian, prin care măduva spinării pătrunde în craniu.
Arcul anterior prezintă pe fața anterioară tuberculul anterior, iar pe cea posterioară o
fețișoară articulară care servește pentru articulația cu dintele axisului.
Arcul posterior prezintă pe fața posterioară tuberculul posterior, iar pe fața superioară
șantul arterei vertebrale prin care trece artera omonimă.9
Acest os începe să se formeze devreme în timpul dezvoltării fetale, împreună cu restul
coloanei. Atunci când copilul se naște, atlasul mai dispune de cartilaj, care are rol în creștere.
Aceasta se va osifica, celulele osoase înlocuind cartilajul, până la vârsta de patru ani. Pot
apărea variații mici în formarea atlasului de la un om la altul. Unii pot avea atlasul mai plat,
mai larg sau mai îngust decât alții.10
1.4.2. Axisul
Este a doua vertebră cervicală. Este situată sub prima vertebră, numită atlas, care suportă
greutatea capului. Această vertebră posedă caracteristicile celorlalte vertebre cervicale (C3-
C7), cu excepția unei proeminențe verticale, numită
dinte, situat pe fața superioară a corpului. Dintele
axisului, cunoscut și sub numele de apofiză odontoidă,
are 12-14 mm și pătrunde în partea anterioară a inelului
atlasului. Este un pivot cilindric în jurul căreia se rotește
atlasul în timpul mișcărilor de rotație a capului.
La fel ca celelalte vertebre, și axisul posedă două
procese transverse, reprezentând mici proeminențe pe
ambele fețe a vertebrei. Pe aceste procese transverse se
inseră un număr de mușchi, cum sunt: scalenii, mușchiul
spleniu și lungul dorsal.
Dintele axisului, prezintă o față articulară anterioară,
care este destinată fețișoarei de pe arcul anterior al
atlasului, și o față articulară posterioară, care ia legătura
cu ligamentul transversal al atlasului. Astfel, atlasul se rotește în jurul dintelui axisului, având
o amplitudine redusă și fiind combinată cu o alunecare laterală.
9 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All10 http://www.wisegeek.com/what-is-the-atlas-bone.htm
9
Pe fiecare parte a corpului se află o suprafață ovalară convexă care corespunde feței
inferioare a mesei laterale a atlasului. Astfel, nu există disc între axis și atlas ci numai
articulații clasice.11 Suprafețele articulare sunt convexe atât la atlas cât și la axis, fiind legătura
ce asigură o mobilitate permanentă.
1.4.3. Vertebra C6
Tuberculul anterior al procesului transvers este mai proeminent și este cunoscut sub
numele de tubercul carotidian sau tubercul Chassaignac. Este locul unde se palpează artera
carotidă și reprezintă un reper important.
Se poate realiza hemostaza provizorie a arterei prin comprimarea puternică a arterei
carotide comune pe acest tubercul.
1.4.4. Vertebra C7
Vertebra C7 este ultima vertebră cervicală și se articulează cu prima vertebră toracică.
Este caracterizată printr-un proces spinos lung și orientată în jos care se palpează cu ușurință
sub piele.
Apofizele transverse ale vertebrei nu sunt traversate de arterele vertebrale. 12
1.4.5. Vertebra T1
Este prima vertebră toracică. Corpul vertebrei prezintă apofize unciforme. Pe marginea
superioară a corpului este situat câte o fosetă costală pentru capetele primei perechi de coaste,
iar marginea inferioară prezintă semifosete.
1.4.6. Vertebra T10
Prezintă câte o singură fațetă articulară pe marginea superioară a corpului.
1.4.7. Vertebra T11-T12
Aceste vertebre au corpul mai voluminos, ceea ce le face să semene mai mult cu o
vertebră lombară. Prezintă câte o singură fosetă articulară pe părțile laterale. 13
Capitolul II
2.1. ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE
11 http://www.wisegeek.com/what-is-the-axis-vertebra.htm12 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All13 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
10
Între vertebre se realizează o serie de linii articulare care se clasifică în:
articulațiile corpurilor vertebrale = discurile intervertebrale
articulațiile apofizelor articulare (fațetelor articulare) = articulații
interapofizare (articulații interfațetale)
articulațiile lamelor vertebrale
articulațiile apofizelor spinoase
articulațiile apofizelor transverse
2.1.1. Articulațiile corpilor vertebrali (discurile intervertebrale)
Articulațiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze perfecte. Suprafețele articulare sunt
date de fețele articulare ușor concave ale corpurilor vertebrale. Discurile intervertebrale se
află între suprafețele osoase, fiind formațiuni fibrocartilaginoase constituite dintr-o porțiune
fibroasă periferică (inelul fibros) și o porțiune centrală (nucleul pulpos). 14
Inelul fibros periferic este format din fibre conjunctive care se inseră profund pe zona
compactă osoasă, continuându-se cu fibrele colagene ale osului. Lamele de fibre sunt unite
printr-o substanță denumită ciment. Fibrele sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului
fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă.
De asemenea, cimentul interlamelar se găsește în cantitate mai mică la partea posterioară,
ceea ce permite hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. În partea centrală, lamele de
fibre se prind pe nucleul pulpos unde se sudează la matricea intercelulară a acesteia. Sudarea
este atât de strânsă încât deosebirea între inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare
greutate. Rezistența la tracțiune a inelului fibros crește de la centru spre periferia inelului.
Lamele externe, care sunt supuse și celor mai mari eforturi, sunt și cele mai solide.
Nucleul pulpos central este alcătuită dintr-o masă cu aspect gelatinos. Are formă ovală
ca o lentilă turtită. Este format din țesut conjunctiv lax, infiltrat de lichid, din câteva celule
asemănătoare condrocitelor. Elementele nucleului sunt dispuse într-o matrice intercelulară, în
care mai sunt înglobate și puține fibre colagene, acoperite cu un complex
polizaharidoproteic.15 Structura acestor polizaharide se bazează pe condroitinsulfați, care prin
grupele hidroxil pe care le conțin, oferă nucleului capacitatea de a capta și menține apa.
Nucleul pulpos se comportă fizic ca un gel care pierde apă și își diminuă fluiditatea în raport
direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Când gelul pierde apă, se dezvoltă în interiorul
14 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html15 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica
11
lui o forță de imbibiție ce crește proporțional cu cantitatea de apă pierdută, până când cele
două forțe (presiunea exercitată și forța de imbibiție) se echilibrează.
Nucleul pulpos se mobilizează în timpul mișcărilor. Deplasările acestuia sunt posibile
deoarece este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă.
Rezultă că nucleul pulpos se află într-o permanentă presiune și orice defect al inelului fibros
care-l înconjoară permite hernierea lui.
La terminarea creșterii, discul intervertebral nu mai este vascularizat. Nutriția
cartilajului se face prin imbibiție, prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale.
Inervația discurilor intervertebrale este săracă. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul
fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inervează și
ligamentul vertebral longitudinal posterior.
Rolurile discurilor intervertebrale sunt multiple:
contribuie prin rezistență la menținerea curburilor coloanei vertebrale
prin elasticitate, favorizează revenirea la starea de echilibru după terminarea
mișcării
treansmit greutatea corpului în toate direcțiile diferitelor segmente ale
coloanei vertebrale
amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment, în mod
special în timpul mișcărilor sau efortului.16
Aparatul ligamentar este reprezentat de două ligamente, ligamentul vertebral
longitudinal anterior și ligamentul vertebral longitudinal posterior.
Ligamentul vertebral longitudinal anterior este aderent de corpurile vertebrale și trece
în punte peste discurile intervertebrale. Între ligamente, marginea anterioară a vertebrei și
disc, există un spațiu umplut cu țesut conjunctiv lax, dotat cu vascularizație mai mult venoasă
și cu terminații nervoase senzitive. În acest spațiu, prin osificarea țesutului conjunctiv lax,
apar osteofitele coloanei vertebrale. 17
Ligamentul vertebral longitudinal posterior se leagă intim de discurile intervertebrale
și trece în punte peste corpurile vertebrale. Este pus în tensiune în mișcarea de flexie a
coloanei, mișcare pe care o limitează.
Ligamentele vertebrale și mai ales cel anterior, dispun de o inervație senzitivă. Din
această cauză atitudinea de flexie este cea mai comună în majoritatea afecțiunilor coloanei
vertebrale pentru că în această poziție se destind ligamentele.
16 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html17 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica
12
2.1.2. Articulațiile interapofizare
Articulațiile interapofizare sunt articulații plane. Ele permit doar mișcări de alunecare
a suprafețelor articulare una pe cealaltă. Suprafețele articulare sunt date de apofizele
articulare.
Aparatul capsuloligamentar este alcătuit dintr-o capsulă fibroasă. Sinoviala este laxă și
prezintă unele prelungiri.
Dacă nucleul pulpos joacă rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mișca,
articulațiile apofizelor articulare joacă rolul unor veritabili ghizi ai mișcărilor, limitând
deplasarea excesivă a vertebrelor.
În poziția stând, aceste articulații preiau 20% din încărcătura vertebrală, dar în poziția
stând cu trunchiul înclinat înainte ele nu mai preiau nimic din încărcătura vertebrală, lăsând
întreaga sarcină în seama discurilor intervertebrale.18
2.1.3. Articulațiile lamelor vertebrale
Între lamele vertebrale nu există articulații propriu-zise. Lamele sunt unite prin
ligamente speciale, numite ligamente galbene. Ligamentele au formă dreptunghiulară și ocupă
spațiul dintre apofizele articulare și baza apofizei spinoase. Sunt alcătuite din fascicule de
fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și îndepărtarea lamelor vertebrale una
față de alta. Fibrele elastice au următoarele roluri:
readuc coloana în poziție normală după mișcarea de flexie
protejează discurile intervertebrale prin limitarea flexiei exagerate sau bruște a
coloanei
contribuie la menținerea în poziție verticală a coloanei
2.1.4. Articulațiile apofizelor spinoase
Apofizele spinoase sunt legate prin două feluri de ligamente:
ligamentele interspinoase, care se găsesc între două apofize spinoase
ligamentul supraspinos, care este un cordon fibros, puternic ce se întinde pe
toată lungimea coloanei vertebrale19
18 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I: Aparatul locomotor, Editura All19 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
13
În regiunea cervicală, ligamentul supraspinos este foarte bine dezvoltat. Prin
extremitatea proximală se inseră pe protuberanță occipitală. Este denumit ligamentul cervical
posterior și are rolul de a menține pasiv capul și gâtul, pentru a nu se flecta înainte. 20
2.1.5. Articulațiile apofizelor transverse
Acestea sunt unite prin ligamentele intertransverse. Ele au dimensiunile mai reduse în
regiunea cervicala si toracica, doar in regiunea lombara ajung la o dezvoltare mai mare.
2.1.6. Articulația superioară sau atlanto-occipitală
Occipitalul și atlasul sunt unite prin două articulații și prin două formațiuni numite
membranele atlanto-occipitale. Aceste două articulații, una stângă, alta dreaptă, constituie o
unitate funcțională.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de condilii occipitali și de cavitățile articulare
ale atlasului, iar mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă articulară și de două
membrane.
Capsula articulară se prezintă ca o formațiune laxă care se constituie din două straturi.
Stratul extern este unul fibros, iar cel intern este un strat sinovial. Are formă de manșon și
asigură menținerea în contact a suprafețelor articulare.
Suprafața interioară a membranei fibroase este tapetată de membrana sinovială.
Membrana atlanto-occipitală anterioară închide spațiul dintre occiput și arcul anterior
al atlasului. Înaintea membranei se află ligamentul vertebral longitudinal anterior. 21
Ligamentul atlanto-occipital anterior întărește membrana atlanto-occipitală, care leagă
occiputul cu tuberculul anterior al atlasului.
Membrana atlanto-occipitală posterioară închide spațiul existent între arcul posterior al
atlasului și occiput. Această membrană este considerată un ligament. Împreună cu arcul
posterior al atlasului, ea delimitează de fiecare parte câte un orificiu prin care trece artera
vertebrală.
Biomecanica articulației atlanto-occipitale
20 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html21 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
14
Articulația atlanto-occipitală face parte din categoria articulațiilor elipsoide
(condiloide) biaxiale. Această articulație dă posibilitatea efectuării mișcării de flexie-extensie,
înclinare laterală a capului, dar nu permite mișcarea de rotație.
Mișcarea de flexie și extensie se face în jurul axului transversal care trece prin partea
superioară a cavităților glenoide ale atlasului. Capul acționează pe coloană ca o pârghie de
gradul 1, unde forța este dată de mușchii cefei, rezistența este dată de greutatea capului care
tinde că cadă înainte, iar punctul de sprijin se află pe coloană.
Amplitudinea mișcării de flexie a capului permisă de articulația atlanto-occipitală este
de aproximativ 20o, iar cea de extensie este de 30o. Această amplitudine este suficientă doar
pentru mișcările capului prin care se confirmă ceva. Pentru a mări amplitudinea este nevoie de
participarea vertebrelor subiacente. Mișcarea de înclinare laterală în articulația atlanto-
occipitală este limitată la 15o și este efectuată într-un plan sagital care trece prin fiecare condil
occipital.22
2.1.7. Articulația inferioară sau atlanto-axoidiană
Axisul se articulează cu atlasul prin intermediul celor două articulații atlanto-
axoidiene laterale și articulația atlanto-axoidiană mediană. Acestea trei constituie articulația
inferioară a capului cu coloana vertebrală.
Articulațiile atlanto-axoidiene laterale sunt articulații plane, una stângă, alta dreaptă.
Suprafețele articulare sunt reprezentate, pe atlas, de fața inferioară a maselor laterale, iar, pe
axis, de fețișoarele de pe procesele articulare superioare.23 Aceste suprafețe articulare, ușor
concave, sunt acoperite de un cartilaj hialin care este mai gros în partea centrală decât la
periferie. Particularitatea aceasta este importantă în mecanica articulară, fiindcă suprafețele
articulare vin în contact mai intim în partea mijlocie, iar înainte și înapoi rămân mai
îndepărtate.
Formațiunile care îndeplinesc rolul mijloacelor de unire sunt reprezentate de capsula
articulară și membranele atlanto-axoidiene. Capsula articulară unește suprafețele articulare și
este foarte laxă, fiind tapetată pe suprafața interioară de stratul sinovial. Membranele atlanto-
axoidiene sunt în număr de două, una anterioară, iar alta posterioară, și reprezintă formațiuni
fibroconjunctive întinse de la atlas la axis.
22 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html23 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
15
Articulația atlanto-axoidiană mediană, numită și articulația atlanto-odontoidă, este o
articulație trohoidă. Suprafețele articulare sunt reprezentate de inelul osteofibros al atlasului și
de proeminența verticală a axisului, numită și dinte.
Inelul atlantoidian este alcătuită din două porțiuni: înainte, de arcul anterior al atlasului
care e prevăzut cu o fețișoară articulară circulară și mediană pe fața sa posterioară, iar, înapoi,
de o bandeletă fibroasă care se întinde transversal între masele laterale ale atlasului și se
numește ligamentul transvers al atlasului. Fața anterioară a ligamentului vine în contact cu
dintele axisului, iar fața sa posterioară este acoperită de membrana tectoria care îl separă de
ligamentul vertebral longitudinal posterior. Două fascicule longitudinale se desprind de pe
marginile ligamentului transvers, unul ascendent și altul descendent. Ligamentul transvers
înpreună cu fasciculele longitudinale formează ligamentul cruciform al atlasului.
Dintele axisului prezintă o fețișoară articulară pentru arcul anterior al atlasului, iar alta
posterioară pentru ligamentul transvers. Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul
apical al dintelui, ligamentele alare și membrana tectoria. 24
Ligamentul apical al dintelui se întinde de la partea anterioară a găurii occipitale mari
până la vârful dintelui axisului. Ligamentul apical al dintelui îndeplinește rolul unui disc
intervertebral, unind ultima vertebră craniană cu prima vertebră cervicală.
Ligamentele alare sunt în număr de două și reprezintă formațiuni fibroconjunctive
scurte, puternice și groase, având o direcție ușor oblică ascendentă.
Membrana tectoria are o formă patrulateră, fiind o formațiune fibroasă care acoperă tot
aparatul ligamentar precedent. Ea se află între axis și occipital, localizându-se anterior față de
ligamentul vertebral longitudinal posterior. Membrana tectoria, împreună cu dura mater,
separă articulația de bulb, oferindu-i protecție.
Rezultă că ligamentele se dispun dinainte înapoi în următorul fel:
ligamentul vertebral longitudinal anterior
membranele anterioare atlanto-occipitale și atlanto-axoidiene
ligamentul apical al dintelui și ligamentele alare
ligamentul cruciform
membrana tectoria
ligamentul vertebral longitudinal posterior
membranele posterioare atlanto-occipitale și atlanto-axoidiene
Biomecanica articulației atlanto-axoidiene
24 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
16
Mișcările realizate între atlas și axis prezintă unele particularități, cunoscut fiind faptul
că între aceste vertebre nu există nici o articulație între corpii vertebrali, deoarece atlasul nu
are corp vertebral. Mișcarea care se efectuează în această articulație este numai rotația
capului, în timpul căreia apofiza odontoidă rămâne pe loc, ca un pivot, iar inelul atlasului se
rotește în jurul lui. Pentru ca mișcarea de rotație a atlasului să fie posibilă, el alunecă pe fețele
articulare axoidiene laterale. Amplitudinea mișcării este de numai 30o pe ambele părți.
Rotațiile de amplitudini mari se realizează cu participarea articulațiilor vertebrelor
subiacente.25
Capitolul III
3.1. MUȘCHII REGIUNII CERVICO-DORSALE
25 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html
17
3.1.1. Muschii gatului
Gâtul, parte a trunchiului, unește capul cu toracele. Mușchii din această regiune iau
numele regiunii în care sunt plasați:
mușchii regiunii antero-laterale a gâtului
mușchii regiunii posterioare sau ai regiunii nuchale
Mușchii regiunii antero-laterale vor fi grupați în mușchii regiunii laterale a gâtului și
mușchii regiunii mediane a gâtului.
3.1.1.1. Mușchii regiunii laterale a gâtului
Mușchii din această regiune se dispun pe trei planuri:
1. mușchiul platisma care se află imediat sub pielea regiunii laterale a gâtului
2. un plan superficial, cu mușchiul sternocleidomastoidian
3. un plan profund, cu dreptul lateral al capului și scalenii
1. Mușchiul platisma
Se mai numește mușchiul pielos al gâtului și se întinde de la baza mandibulei spre umăr
și claviculă, acoperind fața antero-laterală a gâtului. Este inervat de nervul facial (VII) și
aparține mușchilor mimicii.
Fața superficială a mușchiului aderă de piele. Fața profundă vine în contact cu lama
superficială a fasciei cervicale, clavicula și pectoralul mare. Între mușchi și lama superficială
coboară vena jugulară externă.
Mușchiul platisma prin contracțiile sale întinde pielea gâtului evitând comprimarea
venelor gâtului. Astfel contribuie la refluxul sângelui venos de la col, față și encefal. O altă
acțiune a mușchiului este coborârea comisurii buzelor, astfel exprimând sentimente de frică,
dispreț, tristețe, suferință etc.26
2. Mușchiul sternocleidomastoidian
26 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
18
Mușchiul sternocleidomastoidian este un mușchi pereche lung, foarte puternic care trece
pe partea laterală a gâtului, traiectul său fiind ușor spiralat. Este unul dintre cei mai
caracteristici mușchi ai omului.
Dacă se contractă un singur mușchi se realizează înclinarea capului spre aceeași parte și
rotația feței spre partea opusă. Contracția ambilor mușchi sternocleidomastoidieni cu punct fix
pe stern realizează flexia capului și a gâtului. Această mișcarea se face în doi timpi, flexia din
primul timp se efectuează de mușchiul drept anterior și este completată de mușchiul
sternocleidomastoidian. Dacă punctul fix este pe apofiza mastoidiană, acționează ca un
ridicător al toracelui (această acțiune poate fi resimțită prin palpare, la inspirație
forțată/voluntară).
Inervația este dată de ramurile din plexul cervical și de nervul accesor, care îl străbate.
Regiunea cervicală mijlocie ventrală se găsește între cei doi mușchi
sternocleidomastoidieni, iar mușchii care aparțin acestei zone sunt infra- și suprahioidienii.
3. Mușchii scaleni
Scalenii sunt în număr de trei, fiind completați de un mușchi rudimentar, și sunt situați
în profunzime pe părțile laterale ale gâtului. Ele formează un acoperiș pentru orificiul superior
al toracelui în care pătrunde plămânul și pleura.
După poziția pe care îl ocupă, ei poartă numele de: scalenul anterior, mijlociu și
posterior.
Scalenul minim este un mușchi mic și inconstant, care ajută acțiunea scalenului anterior.
Scalenii se află în profunzimea regiunii supraclaviculare. Scalenul anterior separă
spațiul scalenic anterior care este format din mușchiul scalen și mușchiul
sternocleidomastoidian. Prin el trece vena subclaviculară și nervul frenic. Spațiul scalenic
posterior se află între scalenul anterior și cel mijlociu, prin care trece artera subclaviculară și
plexul brahial. Între scalenul mijlociu și cel posterior trece nervul dorsal al scapulei pentru
mușchiul romboid și nervul toracic lung pentru mușchiul dințat anterior.
Din profil se observă orientarea celor trei mușchi, care diferă, primii doi fiind oblici în
jos și înainte, iar cel de al treilea coboară direct în jos.
Dacă se contractă mușchii scaleni de aceeași parte, cu punctul fix fiind pe torace, se
realizează înclinarea coloanei cervicale de partea lor. 27 Când se contractă ambele părți, va
rezulta mărirea rigidității coloanei vertebrale. Dacă punctul fix este pe coloana vertebrală,
27 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
19
mușchii scaleni ridică toracele, devenind mușchi inspiratori (inspirație forțată). Dacă se
contractă scalenii anteriori rezultă flexia coloanei cervicale.
4. Mușchiul drept lateral al capului
Acesta este un mușchi mic, cilindric, care ia naștere pe procesul transvers al atlasului și
se inseră pe procesul jugular al occipitalului. Vine în raport, pe partea anterioară, cu mușchiul
drept anterior al capului și cu vena jugulară internă. Posterior, el acoperă artera vertebrală și
mușchii oblicul mic și marele drept posterior al capului. 28
Prin acțiunea ei se produce înclinarea laterală a capului, când contracția este unilaterală.
În contracție bilaterală realizează flexia capului. Inervația mușchiului este asigurată de ramura
anterioară a primului nerv cervical.
3.1.1.2. Mușchii regiunii mediane ale gâtului
28 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
20
Mușchii regiunii mediane ale gâtului se grupează în mușchi superficiali care sunt legați
de osul hioid și mușchi profunzi, prevertebrali, care intră în relație cu coloana vertebrală.
După situația lor față de osul hioid, mușchii superficiali au fost împărțiți în
suprahioidieni și infrahioidieni.
Grupul suprahioidian este alcătuit din:
mușchiul digastric
mușchiul stilohioidian
mușchiul milohioidian
mușchiul geniohioidian
Grupul infrahioidian este format din:
mușchiul sternohioidian
mușchiul sternotiroidian
mușchiul tirohioidian
mușchiul omohioidian29
A. Mușchii suprahioidieni
Grupa mușchilor suprahioidieni unesc osul hioid cu baza craniului, limba, mandibula și
faringele, luând parte la alcătuirea planșeului bucal. Mușchii care aparțin în această grupă au
rolul de a coborî mandibula, participând, astfel, la deglutiție, masticație și vorbire. 30
1. Mușchiul digastric și-a primit numele după forma lui. Este un mușchi biventer, situat în
partea antero-laterală a gâtului.
Prin acțiunea sa, digastricul coboară mandibula, când punctul fix este pe osul hioid,
având rol important în masticație. El are rol și în deglutiție prin ridicarea osului hioid și a
laringelui, atunci când punctul fix este pe mandibulă și pe procesul mastoidian.
Inervația venterului anterior se realizează prin nervul milohioidian din mandibular, iar al
celui posterior prin nervii facial și glosofaringian.
2. Mușchiul stilohioidian este un mușchi fusiform care se situează medial de porțiunea
posterioară a digastricului. El începe de la apofiza stiloidă, fixându-se pe corpul osului hioid.
Are rol în ridicarea osului hioid în timpul deglutiției. Inervația mușchiului este asigurată
prin nervul stilohioidian care este o ramură a facialului.
29 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All30 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
21
3. Mușchiul milohioidian este un mușchi lat care cu partea sa opusă formează diafragma
gurii.
Cei doi mușchi formează planșeul bucal sau planșeul gurii. Acesta este întărit superior
de mușchii geniohiodieni, iar inferior de venterul anterior al digastricului. Mușchiul are rol în
susținerea limbii, și separă loja submandibulară de loja sublinguală.
Acțiunea sa constă în ridicarea și ducerea înainte a osului hioid și a limbii când punctul
fix este pe mandibulă, având rol în deglutiție. Mușchiul are rol și în masticație, coborând
mandibula când punctul fix este pe hioid.
Este inervat din ramura milohioidiană a nervului alveolar inferior.
4. Mușchiul geniohioidian este un mușchi îngust, având o direcție antero-posterioară și este
situat superior de mușchiul milohioidian.
Rolul mușchiului geniohioidian, în funcție de punctul fix, este ridicarea osului hioid și
coborârea mandibulei. Mai are rol în deglutiție și masticație. Este inervat de ramurile
anterioare ale nervilor cervicali I. și II.31
B. Mușchii subhioidieni
Mușchii subhioidieni sunt în număr de patru și se dispun în două planuri:
planul I. este format din mușchii sternohioidian și omohioidian
planul II. este format din mușchii sternotiroidian și tirohioidian
Mușchii subhioidieni coboară osul hioid și îl fixează, permițând mișcările limbii și jocul
mușchilor suprahioidieni. Au rol în coborârea cartilajul tiroid. Cartilajul tiroid și laringele se
ridică atunci când osul hioid este fixat.
1. Mușchiul sternohioidian este un mușchi alungit care se întinde de la stern până la osul
hioid.
Este acoperit de mușchiul sternocleidomastoidian, țesut celular și piele, în porțiunea
inferioară, iar el acoperă, la rândul său, mușchii sternotiroidian și tirohioidian.
Mușchiul are rolul de a coborî osul hioid. Este inervat de ramurile ansei cervicale.
2. Mușchiul omohioidian este un mușchi subțire și lung. Este format din două ventere, unul
inferior și altul superior, care sunt unite printr-un tendon intermediar.
31 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
22
Mușchii omohioidieni au rol în mișcările de inspirație forțată. Inervația vine de la
ramura superioară a ansei cervicale a plexului cervical.
3. Mușchiul sternotiroidian este un mușchi profund față de sternohioidian.
Sternotiroidianul este acoperit de mușchiul sternohioidian, iar el acoperă traheea și
glanda tiroidă. El delimitează un spațiu rombic, pe linia mediană, în care se află traheea.
Acesta poartă numele de rombul traheal.
Mușchii sternotiroidieni sunt interesați în tragerea laringelui în jos. Inervația este dată de
ansa cervicală a plexului cervical. 32
4. Mușchiul tirohioidian este un mușchi mic, patrulater, care se întinde de la cartilajul tiroid
la osul hioid. Mușchiul este acoperit anterior de sternohioidian și omohioidian, iar posterior
acoperă membrana tirohioidiană și cartilajul tiroid. Între membrană și mușchi se găsește o
bursă seroasă.
Mușchiul coboară osul hioid și ridică laringele. Este inervat de o ramură proprie, nervul
tirohioidian, din nervul hipoglos.
3.1.1.3. Mușchii prevertebrali
32 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
23
Sunt în număr de trei și se găsesc în cel mai profund plan al gâtului, fiind aplicați direct
pe coloana vertebrală. În acest grup se află mușchiul lung al capului, mușchiul lung al gâtului
și mușchiul drept anterior al capului.
1. Mușchiul lung al capului este cel mai anterior dintre cei trei mușchi. Acesta se naște pe
apofizele transverse ale vertebrelor C3-C6 și se inseră pe partea bazilară a occipitalului,
înaintea găurii occipitale mari.
2. Mușchiul lung al gâtului este alungit și multifid. Este situat pe partea antero-laterală a
coloanei vertebrale, având forma unui triunghi cu baza medială și cu vârful la procesul
transvers al vertebrei C5.
Se constituie din trei porțiuni. Prima porțiune verticală pleacă de pe corpurile primelor
trei vertebre toracice și ultimelor trei vertebre cervicale și se inseră pe corpurile vertebrelor
C2-C4. Porțiunea oblică superioară pornește de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse
ale vertebrelor cervicale 3-6 urcând până la tuberculul anterior al atlasului. Porțiunea oblică
inferioară se naște pe corpurile primelor trei vertebre toracice și se inseră pe tuberculii
anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor C5-C6.
3. Mușchiul drept anterior al capului este un mușchi mic. Își are originea pe fața
anterioară a masei laterale și a procesului transvers al atlasului. Se inseră pe procesul
bazilar al occipitalului.
Rolul mușchilor prevertebrali este flexia capului. Lungul gâtului este și flexor al
coloanei cervicale. Inervația lor vine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 1-6. 33
3.2. Mușchii spatelui
Mușchii spatelui sunt așezați în două straturi (superficial și profund), fiind toți mușchi-
pereche. Mușchii care se află în regiunea superficială se inseră pe oasele centurii scapulare, pe
coaste și pe humerus, iar cei din regiunea profundă pe oasele scheletului axial.
3.2.1. Mușchii superficiali ai spatelui
33 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All
24
Mușchii superficiali sunt stratificați:
I. strat: mușchii trapez și dorsal mare
al II.-lea strat: mușchiul ridicător al scapulei și mușchii romboizi mare și mic
al III.-lea strat: mușchiul dințat postero-superior și mușchiul dințat postero-
inferior
1. Mușchiul trapez are formă triunghiulară, baza ei fiind pe coloana vertebrală iar vârful pe
acromion. Cu trapezul de partea opusă ocupă partea superioară a spatelui și regiunea cefei.
După traiectul fibrelor se descriu trei porțiuni:
partea ascendentă este formată din fascicule inferioare
partea transversală (mijlocie) este formată din fascicule orizontale
partea descendentă este alcătuită din fascicule superioare care coboară de pe
craniu.
Datorită direcției diferite a fibrelor musculare mușchiul are o acțiune multiplă. Partea
descendentă ridică umărul și deplasează lateral unghiul inferior al omoplatului. Acțiunea
porțiunii transversale este de a trage omoplatul înapoi, astfel, se apropie marginea medială de
coloana vertebrală. Partea ascendentă are rolul de a coborî umărul.
Contracția simultană a tuturor porțiunilor ambilor mușchi determină apropierea umerilor
și a omoplaților de coloana vertebrală. Contracția unilaterală a trapezului duce la o ușoară
rotație a feței și înclinarea capului și coloanei de aceeași parte. Contracția bilaterală a
mușchilor, cu punctul fix pe claviculă și scapulă, determină extinderea coloanei cervicale și a
capului. Prin tonicitatea sa, trapezul menține umărul la înălțimea normală. În caz de paralizie
a mușchiului, umărul cade jos și înainte.
Trapezul este inervat de nervul accesor și de ramurile plexului cervical.34
2. Mușchiul dorsal mare (latissimus dorsi) este cel mai lat mușchi al corpului. Are o formă
triunghiulară și se află în partea postero-inferioară a trunchiului.
Acțiunea mușchiului depinde de situația punctului fix. Când punctul fix se află pe coloana
vertebrală, are acțiune asupra humerusului fiind, un puternic adductor al brațului (coboară
brațul ridicat), îl rotește înăuntru și astfel, îi imprimă și o mișcare de extensie. Dacă punctul
fix este pe humerus, mușchiul ridică toracele și datorită inserției sale pe coaste participă la
inspirație.
Inervația dorsalului mare este dată de nervul toracodorsal din plexul brahial.
34 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
25
3. Mușchiul romboid este acoperit de trapez. Are rolul de a ridica și apropia scapula de
coloana vertebrală.
4. Mușchiul ridicător al scapulei are rol în ridicarea omoplatului spre coloana vertebrală
cervicală. O altă acțiune a mușchiului este înclinarea capului și gâtului, iar prin contracții
bilaterale extinde capul și gâtul.35
5. Mușchiul dințat postero-superior se află sub mușchiul romboid și are rol în ridicarea
coastelor și astfel contribuie la inspirație.
6. Mușchiul dințat postero-inferior este situat sub mușchiul dorsal mare. Prin acțiunea sa,
mușchiul coboară ultimele coaste având rol în expirație.
3.2.2. Mușchii profunzi ai spatelui
Mușchii profunzi ai spatelui sunt grupate în două tracturi longitudinale: unul lateral,
situat mai superficial fiind delimitat de unghiurile costale și apofizele transverse, și celălalt
medial, aflat între apofizele spinoase și cele transverse. În regiunea posterioară a capului și
gâtului este dispus tractul spino-transvers fiind reprezentat de mușchiul splenius al capului și
gâtului.
Mușchiul splenius al capului și gâtului se află sub trapez, romboid și dințat
posterior. Prin contracția bilaterală a mușchilor are loc extinderea gâtului și capului, iar în
timpul contracției unilaterale are loc înclinarea capului de aceeași parte. 36
35 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All36 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
26
1. Tractul lateral
Mușchiul extensor al coloanei vertebrale se întinde de la sacru până la baza
craniului, de-a lungul coloanei vertebrale. Mușchiul se divide în trei părți: mușchiul spinal cu
inserția pe apofizele spinoase, mușchiul lung dorsal care se inseră pe apofiza mastoidiană și
apofizele transversale și mușchiul iliocostal ce se inseră pe coaste.
Mușchiul spinal este cel mai slab component al mușchiului erector având trei porțiuni:
cefalică, cervicală și toracală. Mușchiul iliocostal se împarte în porțiunile cervicală, toracală și
lombară. Mușchiul lung dorsal prezintă porțiunile cefalică, cervicală, toracală și lombară.
2. Tractul medial
Mușchii care fac parte din acest sistem sunt situați între apofizele spinoase și
transverse ale vertebrelor (sistem transverso-spinal). Mușchii acestui grup sunt: mușchiul
semispinal, mușchii multifizi, mușchii rotatori (cel mai profund strat), mușchii interspinali,
mușchii intertransversari și mușchii suboccipitali care se află în regiunea articulațiilor celor
mai mobile (atlantooccipitală și atlantoaxoidiană). Se mai numesc mușchi occipitovertebrali.
Acest grup este compus din doi mușchi drepți și doi oblici: mușchiul oblic superior al capului,
mușchiul oblic inferior al capului, mușchiul marele drept posterior al capului și mușchiul mic
drept posterior al capului. La contracția bilaterală a mușchilor capul se extinde, iar dacă se
contractă unilateral are loc rotația capului de aceeași parte.
Mușchii profunzi ai spatelui au o acțiune multiplă. În primul rând realizează extensia
capului și a coloanei vertebrale, iar în al doilea rând au rol în stațiunea bipedă, în menținerea
echilibrului în pozițiile dinamice și cele statice. 37
Capitolul IV
4.1. TESTAREA COLOANEI CERVICO-DORSALE
4.1.1. Mobilitatea coloanei cervicale37 Stefanet M.: Anatomia omului. Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007
27
1. Flexia
Flexia este mișcarea de aplecare a capului. Poziția de testare pentru flexie este din
decubit dorsal, ortostatism sau șezând. Cea mai mare parte a mișcării se produce la nivelul
articulației atlanto-occipitale (20o).
Testarea se face cu goniometrul special pentru măsurarea mobilității coloanei
vertebrale. Reperul va fi linia dintre comisura gurii și lobul urechii. Brațul fix al
goniometrului va fi plasat orizontal, iar brațul mobil va urma mișcarea acestei linii. Flexia
măsoară 30-45o. O altă metodă de testare a flexiei este folosirea indicii menton-stern care
trebuie să fie 0 cm. Se execută cu gura închisă flexia coloanei cervicale. În mod normal,
mentonul va atinge sternul. 38
Mușchiul principal care execută această mișcare este sternocleidomastoidianul.
2. Extensia
Extensia este mișcarea inversă flexiei, prin care segmentele se alungesc unele față de
altele. Ea se face până când capul vine în raport cu mușchii posteriori a părții superioare a
trunchiului. Poziția de testare este din decubit ventral, șezând sau ortostatism.
Mușchii principali care iau parte la această mișcare sunt:39
trapezul
marele complex
micul complex
splenius al capului
splenius al gâtului
mușchii spinali
transversul gâtului
spinalul gâtului
spinalul capului
digastricul nucal
Extensia se măsoară cu goniometrul la fel ca și flexia. Aceasta va fi 35-45o, din care
articulația atlantooccipitală realizează 30o. Extensia se mai poate testa și prin indicele occiput-
perete. Aceasta va fi 0 cm.
3. Lateralitatea (inflexiune laterală, înclinarea laterală)
38 Sbenghe T.: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 198739 Dr. Sidenco E. L.: Bilantul articular si muscular, Editura A. P. P., Bucuresti, 1999
28
Este acea mișcare care curbează coloana într-o parte. Poziția de testare este din șezând
sau ortostatism.
Inflexiunea laterală măsoară 40-45o, din care 15-20o se realizează în articulația
atlantooocipitală. Contracția unilaterală a extensorilor gâtului produce mișcarea de înclinare
laterală a capului. 40
Testarea se poate face și cu ajutorul indicelui trago-acromial (umerii rămân pe o linie
orizontală). Se apreciază distanța dintre tragus (lobul inferior al urechii) și acromion care va fi
4-6 cm.
4. Rotația
Rotația este mișcarea de torsiune a coloanei în jurul axei sale longitudinale prin care
privirea se aduce lateral, de partea rotației. Testarea se face cu subiectul așezat pe un scaun cu
spetează joasă. Trunchiul va fi fixat la baza sa să nu se rotească și nici capul nu are voie să fie
flectat sau extins. Amplitudinea de rotație este 45-70o, fără participarea articulației
atlantooccipitale. Aceasta se măsoară cu un goniometru special (Ciba) pentru rotația cervicală.
Contracția unilaterală a sternocleidomastoidianului va produce rotația capului de partea opusă.
Testarea se poate face și cu ajutorul indicelui menton-acromion. Se măsoară distanța
dintre menton (vârful bărbiei) și acromion, iar aceasta va fi de 8-12 cm.
5. Circumducția este mișcarea combinată din celelalte patru mișcări.
4.1.2. Mobilitatea coloanei dorsale
Coloana dorsală se testează împreună cu coloana lombară. Valorile se apreciază cu
ajutorul hidrogoniometrului Geigy pentru flexie și extensie, dar se pot folosi și indici.
Mobilitatea apreciată în urma testării este:
flexie: 80-90o, din care 50o se efectuează din coloana dorsală și 40o din coloana
lombară
extensie: 20-30o
lateralitate: 25-30o
rotație: 30-40o.
Pentru aprecierea flexiei pacientul va fi în ortostatism. Brațul fix al goniometrului va fi
plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, în timp ce brațul mobil se află pe linia
40 Stroescu I., Negoescu M., Stroicescu M., Drafta G.: Recuperare functionala in practica reumatologica, Editura Medicala, Bucuresti, 1979
29
medioaxilară. Se mai poate utiliza indicele Ott pentru măsurarea flexiei coloanei dorsale. Se
marchează vertebra proeminentă C7, se măsoară caudal 30 cm și se marchează. Se face proba
degete-sol prin care distanța inițial măsurată se alungește cu 8 cm.
Extensia este mai limitată și prezintă dificultăți în măsurarea ei.
Lateralitatea se măsoară cu pacientul în ortotatism. O modalitate ar fi aprecierea cu
goniometrul. Brațul fix este plasat orizontal pe spinele iliace superioare (sau linia bicretă) , iar
brațul mobil urmează linia S1-C7 care face înclinația. O altă metodă ar fi observarea punctului
de pe fața laterală a membrului inferior care este atins în momentul aplecării laterale
trunchiului de către degetul III.
Rotația se apreciază prin unghiul format între linia bicretă a pelvisului și linia umerilor
care se mișcă. 41
Capitolul V
5.1. ENTITĂȚI CLINICE
Durerea localizată la nivelul regiunii cervicale și dorsale este o suferință frecventă. De
obicei este mai bine tolerată de bolnavi, aceștia prezentându-se abia în stadiile avansate de
41 Sbenghe T.: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987
30
suferință la medic, când durerii i se adaugă și alte simptome subiective ca: cefalee, vertij,
parestezii, tulburări de echilibru, etc.
Cauzele durerii sunt multiple. Printre principalele cauze de durere se numără:
Poliartrita reumatoidă (poate provoca fractura apofizei odontoide sau
subluxația atlanto-axoidiană)
Unco-discartoza, artroza articulațiilor interapofizare posterioare
Traumatismele vertebrale
Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazică
Hernia discului intervertebral
Abcesul epidural
Osteomielita
Tumori primitive sau metasteze vertebrale
Mai sunt și alte cauze în care durerea este la fel de stânjenitoare și la fel de intensă, dar
gravitatea este mult mai mică:
Nevralgia occipitală Arnold
Infecții faringiene
Fibrozite localizate
Contractura musculară paravertebrală cervicală acută
Tendinita sternocleidomastoidianului 42
5.1.1. SPONDILOZA CERVICALĂ
5.1.1.1. Definiție și generalități
Pe măsura înaintării în vârstă, ligamentele și oasele de la nivelul rahisului se
deteriorează gradual. Această deteriorare are loc în special la nivelul gâtului, astfel,
producându-se o afecțiune numită spondiloza cervicală. 43
Spondiloza reprezintă o afecțiune reumatică a vertebrelor care se caracterizează prin
apariția și evoluția proceselor degenerative la nivelul discurilor intervertebrale și a corpilor
vertebrali. Uzura discurilor intervertebrale reprezintă cea mai frecventă cauză a bolii. Aceasta
constă în pierderea elasticității discurilor, devenind, astfel, friabile. Apar procese de reparare
la nivelul corpilor vertebrali, fiind reprezentate de mici excrescențe osoase (osteofite).
42 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199943http://healthy.kudika.ro/articol/healthy~ortopedie/9514/spondiloza-cervicala-cauza-durerilor-de-gat/pagina-2.html
31
Afectiunea este frecventa si apare precoce. Se considera ca orice individ de peste 40
de ani are minim doua localizari de tip artrozic, iar o localizare ar fi pe coloana cervicala.
Lawrence a constatat ca mai mult de 60% din persoanele cu varsta peste 40 de ani au o acuza
cervicala de cauza degenerativa.44
Modificările patologice caracteristice spondilozei pot apărea la nivelul fiecărei coloane
vertebrale normale. Totuși, mulți dintre cei care prezintă semne radiologice de spondiloză
(osteofiți), nu au simptome asociate spondilozei, adică spasme musculare, durere și redori
musculare.
La extrema cealaltă, această afecțiune poate comprima rădăcinile nervoase ale
coloanei vertebrale cervicale. Acest fenomen se numește radiculopatie. De asemenea, se poate
reduce diametrul canalului vertebral cervical din cauza osteofitelor sau altor neregularități
osoase, acestea comprimând măduva și vor cauza mielopatia cervicală.
O altă denumire folosită pentru spondiloza cervicală este osteoartrita cervicală și apare
la persoanele care au depășit vârsta de 40 de ani. Spondiloza afectează în mod egal ambele
sexe, dar survine mai devreme la femei decât la barbati.
5.1.1.2. Cauze și factori de risc
Principalele modificări din spondiloza cervicală sunt cauzate de înaintarea în vârstă,
deoarece se pierde elasticitatea ligamentelor, iar discurile intervertebrale se deshidratează și
își pierd elasticitatea. Datorită faptului, se formează mici excrescențe osoase care pot cauza
radiculopatie prin comprimarea rădăcinilor nervoase sau mielopatie prin comprimarea
măduvei spinării. 45
Factorul principal al apariției spondilozei cervicale este îmbătrânirea. La radiografia
cu raze X cei mai mulți oameni peste 60 de ani prezintă semne de spondiloză cervicală. În
afară de vârstă, mai sunt câțiva factori care pot predispune la dezvoltarea acestei afecțiuni:
factori genetici (istoric familial de spondiloză cervicală)
factori meteorologici
leziuni ale gâtului, care cresc riscul de apariție a spondilozei
poziția vicioasă a coloanei cervicale (în flexie timp îndelungat)
alunecarea sau ruptura unui disc intervertebral
lipsa exercițiilor fizice efectuate zilnic sau măcar de trei ori pe săptămână
sedentarism prelungit
44 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199945 http://www.kosmodisk.ro/index.asp?tn=article_view&cid=189835&c=9546
32
obezitatea
scăderea tonusului și forței musculare
tulburări endocrine care determină creștere ponderală
intervenții chirurgicale anterioare la nivelul coloanei
mici fracturi la nivelul coloanei din cauza osteoporozei
Un alt factor de risc îl reprezintă fumatul, deoarece ajută la accelerarea procesului
degenerativ al discului. De asemenea, paralizia cerebrală, coloana fuzionată congenital și
sindromul Down pot fi factorii de risc ai bolii spondilozice.
O altă cauză de spondiloză este sindromul Forestier-Rotes. Aceasta este o boală
genetică caracterizată prin apariția de osteofite gigante, care formând punți osoase rigidizează
complet coloana vertebrală. 46
La copii sub zece ani poate apărea spondiloza juvenilă (boala Scheuermann) care duce
la scolioză și cifoză.
5.1.1.3. Mecanism fiziopatologic
Spondiloza cervicală constă în depunerea calciului la nivelul marginilor platourilor
discale sau în jurul articulațiilor. Jocul presiune-decompresiune exercitat pe cartilajul articular
influențează nutriția acestuia în timpul mișcărilor efectuate de corpul uman. Pe suprafața
articulară se creează zone persistente depresive cauzate de pozițiile vicioase adaptate. În
aceste zone nu pătrunde lichidul sinovial care are rol nutritiv și lubrefiant. Cartilajul aflat în
zona afectată își pierde, întotdeauna, elasticitatea devenind foarte rigid. La marginea zonelor
se produc reacții periostale, care apar ca niște excrescențe osoase pe radiografie și se numesc
osteofite.
Boala apare ca urmare a degenerării discurilor intervertebrale, fiind însoțită la nivelul
corpilor vertebrali de reacții de reparare (osteofite). Osteofitele pot cauza creșterea presiunii
exercitate asupra nervilor spinali. Procesul de degenerare determină două probleme
importante. Pe de o parte, produce îngustarea canalului rahidian care are rolul de a adăposti
nervii și măduva spinării și îngustarea găurilor de conjugare. Îngustarea lor provoacă dureri
cumplite care pot deveni insuportabile. În al doilea rând, canalul rahidian se îngustează în
ansamblu și determină mielopatia vertebrală. Această compresiune produce dificultăți în
irigația măduvei spinării cu sânge.47
46 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Generalitati-despre-spondiloza/ce-este-spondiloza.html47http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html
33
Leziunea de bază în spondiloza cervicală nu este osteofitul, el fiind o reacție secundară
care apare ca urmare a degenerării discului intervertebral sau a cartilajului articular. Suferința
este provocată de leziunile cartilaginoase și discale. Trebuie să se acorde toată atenția
mișcărilor normale articulare cu scopul de a îndepărta de pe cartilaje și discurile
intervertebrale punctele de presiune prelungite, pentru că irită filetele nervoase și provoacă
durere.
Durerea de coloană vertebrală este manifestarea iritării unui mușchi sau nerv, fiind
modul în care reacționează organismul atunci când apare o afectare a lui.
5.1.1.4. Compresie
Spondiloza cervicală este mai gravă decât cea lombară sau dorsală, pentru că afectează
circulația cerebrală. Vasele sangvine trec prin coloana cervicală către cerebel, acesta fiind
implicat în menținerea echilibrului. La compresia acestor vase se produce cefalee cronică,
greață, amețeli și în puseele dureroase chiar vărsături. În stadiile mai avansate, osteoartrita
poate afecta rădăcinile nervilor care, plecând din coloana cervicală, se distibuie către
membrele superioare. Aceasta este cauza iradierii durerii cervicale în umeri și/sau brațe. În
cazul în care nervul este grav afectat, durerea ajunge până la degetele mâinii. Ca urmare apare
scăderea capacității de prehensiune și devin imposibile mișcările fine ale mâinii.48
5.1.1.5. Simptomatologie
Principalele simptome ale spondilozei cervicale sunt mobilitatea limitată a gâtului și
durerea localizată în ceafă. Durerile vertebrale sunt vag localizate, difuze, de intensitate
moderată, cu debut insidios și evoluție îndelungată. Durerea este de tip mecanic, ea se
accentuează în ortostatism, în mersul prelungit, oboseală, transportul unor obiecte grele sau în
cazul imobilizării coloanei timp îndelungat într-o anumită poziție.49 Ea dispare sau cedează în
repaus, pacientul fiind întins pe spate (în poziția de decubit dorsal) pe un plan dur. Pot apărea
episoade de crize dureroase, acute caracterizate prin înțepenirea coloanei într-o anumită
poziție și se însoțește de contractură musculară. Persoanele meteosensibile prezintă o
predispoziție mai mare la puseele dureroase. Mișcările bruște ale coloanei pot declanșa
crizele. Acestea durează câteva zile sau săptămâni și cedează spontan sau în urma unui
tratament.
48 http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-familiei/spondiloza-un-chin-pe-viata-315630.html49 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Generalitati-despre-spondiloza/ce-este-spondiloza.html
34
Spondiloza cervicală reprezintă cea mai supărătoare durere, deoarece limitează
mișcările capului și gâtului.
În cadrul spondilozei cervicale mai pot fi prezente și alte simptome, precum:50
gât înțepenit, dureros
amețeală
durere în umăr, piept, braț
nevralgii intercostale
furnicături sau amorțeli ale membrelor
dificultăți la mers
dureri radiculare
cefalee
slăbiciunea mâinilor și a picioarelor
afectarea coordonării neuro-motorii
reflexe anormale
De obicei, anumite poziții agravează simptomele bolii. Simptomele neurologice sunt
cauzate de compresiunea nervilor, mai ales a rădăcinii nervoase cu originea între vertebra V.
și VI. cervicală. Afectarea măduvei spinării duce la simptome severe care alcătuiesc tabloul
clinic al mielopatiei din cadrul spondilozei cervicale. Aceasta se manifestă prin sindroame
neurologice în care sunt implicate membrele inferioare și superioare, chiar și vezica urinară
din cauză că se îngustează canalul în care se află măduva spinării.
Spondiloza cervicală se manifestă rar prin insuficiență circulatorie vertebrobazilară,
cauzată de ateroscleroză, dar poate apărea și prin compresia de către osteofit.
5.1.1.6. Forme clinice
1. Cervicalgia cronică are caracter benign și este forma cea mai frecventă. Durerea
iradiază cefalic sau spre regiunea interscapulară, subspinoasă sau brahială. Se intensifică la
oboseala intelectuală sau fizică. Simptomatologia cuprinde: stări depresive, amețeli, acufene,
dureri precordiale, insomnii, tulburări oculare și laringiene.
2. Cervicalgia acută este o afecțiune penibilă, cu durată scurtă și instalare bruscă.
Durerea poate iradia auricular, ocular sau facial. Se poate însoți sau nu de torticolis acut.
3. Torticolis acut reprezintă o înclinare laterală a capului care apare brutal și este
dureroasă, involuntară. Este caracteristică blocarea mișcărilor flexie și rotație. Apare datorită
50http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html
35
contracturii mușchilor sternocleidomastoidieni sau trapezi, de obicei unilateral. Se însoțește
de o durere acută la cea mai mică mișcare a capului. Durata torticolisului este de câteva zile și
poate apare și o scolioză.
4. Cefaleea cervicală are originea în partea superioară a coloanei cervicale. Are o
formă occipitală cunoscută sub numele de nevralgia Arnold însoțită de paroxisme, o formă
supraorbitară și o formă occiputo-temporo-maxilară.
5. Migrena cervicală apare acut cu grețuri, vărsături, durere, tulburări oculare și
neurovegetative. Patogenia în acest caz se datorează proliferării ostefitelor care poate
determina angiospasm. 51
6. Sindromul cervical este un sindrom ce apare ca urmare a iritării de către
osteofitele vertebrale a filetelor simpaticului posterior. Aceasta se manifestă prin: cefalee
occipitală, vertij, cervicalgii, scotoame, acufene, grețuri, parestezii, sindroame nevrotice.
Mișcările de lateralitate ale capului accentuează simptomele. Se mai numește și sindromul
Barré-Lieou.
7. Sindromul faringolaringian este cauzat de proliferarea anterioară a osteofitelor
și se caracterizează prin: fonastenie, jenă la deglutiție, hiperestezie faringiană împreună cu
tulburări trofice ale mucoasei și cervicalgie anterioară.
8. Nevralgia cervicobrahială reprezintă durerea cervicală și a membrului superior
care apare datorită compresiunii sau iritării unui ram nervos de la C5 la C8. Durerea
debutează progresiv manifestându-se cervical, precordial, interscapular și brahial. Se
accentuează nocturn, la efort sau mobilizări, este neplăcut și poate îmbrăca aspecte
hiperalgice. Brahialgia poate fi simetrică sau asimetrică, unilaterală sau bilaterală și se
însoțeste de parestezii distale. Rar, putem întâlni tulburări neurologice.
9. Sindromul acroparestezic este caracterizat prin prezența paresteziilor care apar
la nivelul degetelor unilateral sau bilateral. Acestea apar mai ales nocturn la femeile
postmenopauză și la persoanele cu distronii neurovegetative.
5.1.1.7. Mielopatia spondilozică cervicală
Mielopatia cervicală este cauzată în principal de spondiloza cervicală, fiind o boală
degenerativă care determină îngustarea canalului spinal, afectând astfel, măduva spinării sau
rădăcinile nervoase, ori ambele în același timp. În timp ce se degenerează discul, stresul
mecanic determină osteofite ventrale. Se produce îngustarea canalului spinal prin osteofitoză
sau îngustarea foramenului intervertebral. Acestea produc ischemia sau compresia rădăcinilor
51 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999
36
nervoase sau a măduvei. Spațiul măduvei spinării se micșorează pe măsură ce osteofitele
ventrale se dezvoltă și odată cu instalarea mielopatiei. 52
Din punct de vedere clinic apare durere suboccipitală, cefalee, mielopatie spondilozică
cervicală, durere în umăr și simptome radiculare.
Frecvent se întâlnesc cazuri de hipertrofie a ligamentului galben și osificare a
ligamentului longitudinal care contribuie la compresia structurilor nervoase senzitive,
determinând diferite sindroame clinice.
Mielopatia este determinată de durere la nivelul gâtului și de rigiditate. Apar amorțeli
la nivelul membrelor superioare, parestezii (furnicături), atrofii și dureri ale mâinilor,
parapareză spastică, iar uneori și mersul poate fi afectat. Durerea se află, de cele mai multe
ori, pe partea posterioară a gâtului și iradiază până la zona deasupra omoplaților. Simptomele
pot apărea asociate între ele sau izolat.
5.1.1.8. Evoluția spondilozei
În general, evoluția spondilozei este lentă și prelungită, putând fi uneori
asimptomatică. În acest caz persoana cu spondiloză nu se știe suferind de această afecțiune
pentru că este lipsit de simptome. Mai frecvent, însă, afecțiunea evoluează cu dureri la nivelul
coloanei vertebrale.
În procesul evolutiv al spondilozei, se remarcă uneori fenomene iritative ale
rădăcinilor nervoase, astfel producându-se astenia nervoasă, periartrita scapulohumerală sau
nevralgiile. Acestea împreună cu spondiloza cervicală duc la apariția sindromului Barre-Lieu.
Spondiloza evoluează, în general, până la limitarea mișcărilor articulare sau chiar
atrofie musculară. Limitarea mișcărilor este un simptom tardiv care se datorează
contracturilor musculare, osteofitelor și durerilor determinate de mișcare.53
În evoluția sa, spondiloza prezintă cinci stadii:54
stadiul I (local): un singur disc intervertebral este afectat de procesul
degenerativ, iar durerea resimțită este locală, de intensitate variată.
stadiul II (miotonic): două sau mai multe discuri intervertebrale sunt afectate și
sunt iritați mușchii paravertebrali aflați în zona respectivă. Mușchii se
52http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html53 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Evolutia-spondilozei/cum-evolueaza-spondiloza.html54 http://www.spondiloze.info/afectiune.asp?info=spondiloza-cervicala
37
contractă, fiind responsabili de apariția durerii. Durerea este mai intensă,
afectează o zonă mai extinsă și durează mai mult ca în stadiul anterior.
stadiul III (iritativ): procesul patologic cuprinde și rădăcina nervilor cu punct
de plecare de pe coloana vertebrală cervicală. Durerea se extinde spre umeri și
este de intensitate crescută. În acest stadiu apar afecțiuni ca:
periartrita scapulohumerală
sindromul mușchilor scaleni
hipertensiune arterială
sindromul Reino
distonia neurovegetativă
stadiul IV (radicular): la nivelul rădăcinilor nervoase care pleacă de la coloana
cervicală apare fenomenul de compresiune și constă în răspândirea
simptomatologiei pe zona inervată de rădăcina respectivă. Dacă sunt afectate
rădăcinile nervoase ale vertebrelor C1-C3 se instalează sindromul de
insuficiență circulatorie vertebrobazilară.
stadiul V (atrofic): fenomenele degenerative sunt accentuate, simptomele se
agravează, apare atrofia musculară și limitarea mobilității articulare.
Spondilozele cervicale pot evolua cu paralizie de nerv brahial.
5.1.1.9. Diagnosticul spondilozei cervicale
Stabilirea diagnosticului de spondiloză cervicală pornește de la descrierea
simptomelor, după care se fac câteva investigații.
În primul rând, se face un test pentru verificarea mobilității coloanei cervicale. Acest
test va fi efectuat de medicul pacientului și constă în verificarea amplitudinilor și gradului de
flexie, extensie, rotație și lateralitate la nivelul gâtului.
În al doilea rând, se face un examen neurologic pentru depistarea eventualelor afectări
ale măduvei spinării și a nervilor.
Următorul pas este efectuarea unei radiografii a coloanei cervicale care evidențiază
prezența osteofitelor, pensarea spațiului discal, modificarea lordozei cervicale,
Pentru certitudinea diagnosticului, pe lângă radiografie, se poate face un examen CT
(Computer Tomograf) cu substanță de contrast sau RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară)
pentru că imaginile produse de acestea sunt mult mai detaliate și cu ajutorul lor se pot aprecia
leziunile de la nivelul măduvei spinării.
38
Mielograma reprezintă tot o investigație radiologică care se efectuează prin injectarea
unei substanțe speciale în canalul spinal pentru o mai bună vizualizare a măduvei. 55
Examinarea Doppler este folosită pentru aprecierea leziunilor arterei vertebrale.
5.1.1.10. Diagnosticul spondilozei cervicale prin termografie
În ultimii ani a apărut o metodă modernă de diagnostic care se folosește pentru a
depista afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale, deci și pentru depistarea spondilozei
cervicale.
Termografia e un sistem de scanare în infraroșu. Aceasta pornește de la un principiu
simplu care spune că toate bolile induc modificarea temperaturii organului bolnav. Aparatul
lucrează cu temperatura corpului și astfel, măsoară modificările temperaturii organelor.
Practic, se “fotografiază” o zonă din corpul pacientului în urma căruia se obțin informații
referitoare la afecțiunile care ar putea afecta zona respectivă. Informațiile vor fi analizate de
medicul specialist care pune diagnosticul și stabilește stadiul bolii.
Termografia prezintă unele avantaje față de celelalte mijloace de investigație.
Termografia este mai ușor de efectuat și este mai ieftină.
Nu iradiază pacientul spre deosebire de radiografie, CT, de aceea se poate
repeta ori de câte ori este nevoie
Se poate efectua la orice vârstă și în orice situație: inclusiv la gravide
Poate determina în avans posibilitatea apariției bolii
Se poate urmări și aprecia dacă tratamentul aplicat este eficient
Pacienții care au fost diagnosticați prin termografie au confirmat că același diagnostic
li s-au pus și atunci când au efectuat alte investigații (RMN, CT).56
5.1.1.11. Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al spondilozei cervicale se face cu următoarele afecțiuni:57
siringomielia
capsulita adezivă
durerea miofascială cervicală
sindromul de tunel carpian55 http://healthy.kudika.ro/articol/healthy~ortopedie/9514/spondiloza-cervicala-cauza-durerilor-de-gat.html56 http://www.spondiloze.info/diagnostic-spondiloza.asp57 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999
39
sindromul Brown-Sequard
sindromul medular central
infarctul de măduvă spinală
osteoporoza
neuropatia diabetică
artrita reumatoidă
scleroza multiplă
tumorile Pancoast
nevralgia occipitală
sindromul Whiplash
boala de disc cervicală
plexopatia tumorală brahială
5.2. Sindromul durerii miofasciale
5.2.1. Definiție și generalități
Sindromul miofascial reprezintă termenul medical care descrie durerea musculară.
Aceasta se manifestă prin inflamație și durere la nivelul mușchilor.
40
Sindromul dureros miofascial este o afecțiune cronică care afectează țesutul
conjunctiv care acoperă mușchiul, adică fascia. Poate fi afectat un singur mușchi sau un grup
muscular.58
Durerea poate apărea în diferite zone ale corpului sub formă de crampă profundă și
este permanentă. Sindromul poate cauza diverse simptome localizate deoarece orice fascie sau
mușchi pot fi afectate. Intensitatea durerii poate varia de la discomfort ușor până la criză
dureroasă, în funcție de caz și localizare. Durerea nu se remite spontan. Nodulii musculari pot
fi palpați subcutanat sau sunt vizibili. 59
Sindromul durerii miofasciale este în strânsă legătură cu fibromialgia și prezintă unele
simptome comune cum ar fi hiperiritabilitatea. Există situații în care un pacient suferă de
fibromialgie și sindrom dureros miofascial simultan sau cazuri în care sindromul dureros
miofascial evoluează către fibromialgie. În sindromul dureros miofascial pot fi afectate mai
multe părți ale corpului, dar aceasta este totuși limitat la punctele dureroase iradiate și
punctele dureroase declanșatoare. În fibromialgie, hiperiritabilitatea și durerea cronică sunt
pervazive.
Sindromul miofascial dureros reprezintă o cauză frecventă de durere
musculoscheletală care se localizează mai ales în regiunea cervicală posterioară unde se pot
identifica șapte puncte dureroase: cele două brațe, cei doi umeri, cei doi trapezi și ceafa
propriu-zisă. Durerea de la acest nivel cauzează apariția cefaleei tensionale care este frecvent
întâlnită în practica medicală. 60
La nivelul coloanei cervicale, mușchii implicați cel mai frecvent în durerea
miofascială sunt trapezul, romboidul, subspinosul, supraspinosul și ridicătorul scapulei. 61
5.2.2. Etiologie și factorii de risc
Durerea miofascială cervicală apare în urma suprasolicitării sau a unei traume la
nivelul mușchilor care susțin umerii și gâtul. Totodată, sindromul poate apărea în urma unui
accident de motocicletă sau în cazul persoanelor care își folosesc membrul superior în mod
repetitiv. 62
58 http://stiri-medicale.clinicistomatologice.ro/sindromul-miofascial.html59 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial60 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199961 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b2aa62 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b2aa
41
Alți factori de risc care contribuie la sindromul durerii miofasciale sunt:63
anemia și nivele scăzute de calciu, fier, potasiu și vitaminele B1, B6, B12 și C
discrepanțele dintre lungimea picioarelor
stresul asupra mușchilor
asimetria scheletică
traumatisme
deprivarea de somn
infecțiile cronice
bolile viscerale
radiculopatia
depresia
hipoglicemia
hipotiroidismul
hiperuricemia
oboseala generală
leziuni la nivelul discurilor intervertebrale
microtraumatisme repetate
gastritele
infarctul miocardic
absența mișcării (fracturile).
5.2.3. Epidemiologie
Sindromul dureros miofascial este extrem de comun, aproape oricine dezvoltă un
punct dureros declanșator la un anumit moment din viață. Aproximativ 21-93% dintre pacienți
care acuză durere regională au durere miofascială, iar 25-54% dintre persoanele
asimptomatice au puncte dureroase declanșatoare latente. 64
Afecțiunea apare la ambele sexe, dar cu o predispoziție în rândul femeilor.65 Punctele
dureroase declanșatoare pot fi descoperite la indivizii de orice vârstă, chiar și la copii. Riscul
de dezvoltare a bolii crește odată cu nivelul de activitate și vârsta. Indivizii sedentari prezintă
o predispoziție mai mare la dezvoltarea bolii decât persoanele care fac efort fizic zilnic. 66
63 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial64 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial65 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#a015666 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial
42
5.2.4. Manifestări clinice
Studiile actuale indică faptul că durerea miofascială este cea mai comună sursă de
dureri musculo-scheletice și care se compară, în severitate, cu alte afecțiuni dureroase care
determină pacientul să solicite asistență medicală. Sindromul de durere miofascială se referă
la un spectru de prezentări clinice distincte de alte condiții musculo-scheletice, cum ar fi
fibromialgia, luxația și entorsele. Sindromul miofascial este definit ca o tulburare care implică
durere la punctele de declanșare în cadrul structurilor miofasciale, fie local sau la distanță de
durere. Un punct de declanșare este definit ca o zonă sensibilă localizată într-o bandă întinsă a
musculaturii scheletice sau în fascia acestuia.67 Aceste puncte apar cel mai frecvent la nivelul
capului, gâtului, umerilor și în partea inferioară a spatelui. Punctele de declanșare active sunt,
de asemenea, caracterizate de modele specifice de radiație a durerii în timpul palpării care
depind de localizarea punctului de declanșare. Modelele de sesizare pentru fiecare punct de
declanșare sunt în concordanță între persoanele diferite.
Durerea miofascială din cauza punctelor de declanșare activi se poate prezenta ca un
sindrom de durere acută, recurentă sau cronică. Pacienții cu durere miofascială cu debut acut
asociază instalarea acestuia cu suprasolicitarea musculară și se așteaptă ca durerea să fie auto-
limitată ca în cazul durerilor după exercițiile fizice. Mecanismele care produc simptomele
durerii miofasciale sunt, de asemenea, în mare măsură speculative. Travell și Simon au propus
că schimbările inițiale pot fi precipitate de factori cum ar fi traumatisme locale, oboseala
mușchilor din cauza suprasolicitării repetate, dezechilibre posturale cronice și suferința
psihologică. În general, deficitele neurologice nu sunt asociate acestui sindrom, cu excepția
cazului în care compresia neurovasculară cu slăbiciune și senzație diminuată coincid cu
punctele de declanșare musculară. 68
5.2.5. Semne și simptome
Principalele caracteristici clinice ale sindromului miofascial includ durere și
sensibilitate localizate la un singur mușchi. Persoanele care suferă de acest sindrom prezintă
dureri care persistă sau chiar se înrăutățesc.69
Pacienții acuză durere slab localizată în mușchi și articulații și crampe musculare
regionale. De asemenea, mai pot apărea tulburări senzoriale, cum sunt paresteziile. Debutul
67 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#a010168 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199969 http://stiri-medicale.clinicistomatologice.ro/sindromul-miofascial.html
43
acut al durerii se poate declanșa după o traumă (o mișcare anormală rapidă), iar durerea
cronică poate fi consecința suprasolicitării musculare sau a unei posturi deficitare.
Persoanele afectate de acest sindrom mai pot relata tulburări de somn. Ei găsesc greu o
poziție confortabilă de somn. Pacienții nu întotdeauna sunt conștienți de slăbiciunea
musculară în mușchii afectați și prezintă tendința de a scăpa din mână obiectele. 70
Ca și în cazul fibromialgiei, sunt prezente „puncte dureroase” („tender points”,
„trigger points”) care se găsesc în număr relativ mic. Caracterele acestor puncte din cadrul
sindromului dureros miofascial sunt:
punct dureros muscular la presiune
durere persistentă
creșterea durerii la contracția și întinderea mușchiului
apariția unei dureri referate care se distribuie periferic la palparea “punctului
dureros”
reducerea amplitudinii mișcării care sunt efectuate cu participarea mușchilor
interesați
prezența nodulului îndurat în mușchi
ușurarea durerii după infiltrația cu un anestezic local al “punctului dureros”71
Palparea mușchilor afectați relevă hiperiritabilitatea durerii localizate, care este
discretă și se află într-o structură cunoscută sub numele de “bandă întinsă”. O bandă întinsă
este definită ca o zonă în mușchiul scheletului de consistență și duritate crescută care se
extinde de-a lungul lungimii mușchiului și este paralel cu direcția fibrelor musculare. Durere
localizată în banda întinsă este cunoscut ca un "punct de declanșare."72
Puncte de declanșare sunt clasificate ca active sau latente, și variază de la 2 la 5 mm în
diametru. Punctele de declanșare active sunt hipersensibili și pot fi asociate cu 2 tipuri de
durere: care apar spontan prin utilizarea musculaturii sau la palpare în timpul examinării. Fără
factorii de perpetuare, durerea poate să dispară spontan în câteva zile sau săptămâni, iar
punctul de declanșare activ tinde să revină și persistă ca un punct de declanșare latentă. Când
îi latentă, punctul de declanșare este calmată și duce în primul rând la încordare musculară și
disfuncție fără prezența unei dureri persistente sau spontane, cu excepția cazului când este
palpat. În prezența a unui sau mai mulți factori de perpetuare, punctele de declanșare persistă
de obicei și devin cronici. 73
70 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial71 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199972 http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp73 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999
44
5.2.6. Prognostic
Durerea poate fi prevenită în cazul în care se evită factorii declanșatori ai acesteia
folosind o mecanică corectă a corpului, o mobilă de birou ergometrică și prin evitarea
pozițiilor statice prelungite.
În cazul în care pacientul cu durere miofascială cervicală este supus unui tratament
adecvat (terapie fizică, masaj, întindere și pulverizare, infiltrații ale punctelor de declanșare),
prognosticul este în general bun. Cu toate acestea, recurența poate fi un scenariu comun.
Rezultatele sunt mai bune atunci când tratamentul este inițiat în faza acută și sunt eliminați
factorii de agravare. Creșterea mortalității nu este asociată cu durerea miofascială cervicală. În
cazul în care condiția devine cronică tratamentul va fi mai dificil. 74
5.2.7. Examinarea fizică a pacienților
Cel mai important pas în examinarea fizică a pacienților este reprezentat de localizarea
punctelor dureroase declanșatoare. Aceste puncte dureroase se pot identifica prin durerea
produsă la palparea digitală (se aplică o presiune cu unul sau maxim trei degete și policele).
În timpul localizării unui punct dureros declanșator, individul tipic sare de durere în
momentul aplicării presiunii locale. Este important ca presiunea aplicată sa fie constantă,
pentru că presiunea prea mare declanșează durere la majoritatea pacienților. Pentru
standardizarea presiunii aplicate se poate folosi un algometru sau palpatometru de presiune. 75
Localizarea nodulilor musculari sau a zonelor îndurate se realizează tot prin palpare.
În cazul în care se palpează un punct dureros declanșator latent sau activ acesta determină
iradierea durerii într-o zonă caracteristică fiecărui mușchi. Disesteziile, paresteziile și
sensibilitatea cutanată localizată (tulburări senzoriale) sunt descrise în zona în care iradiază
durerea. Poate fi prezent prezent fenomenul autonom care constă în piloerecție, transpirații și
modificări ale temperaturii.76
Printre concluziile comune remarcate în timpul examenului fizic se numără
următoarele:
pacienții se prezintă cu postură vicioasă: umeri rotunjiți și scapule protrase
punctele trigger se găsesc cel mai des în trapez, ridicătorul scapulei, subspinos,
supraspinos și romboid
74 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b475 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial76 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial
45
mișcarea coloanei cervicale este limitată de durerea care se reproduce în
pozițiile în care musculatura afectată este alungită
în timp ce pacientul se plânge de slăbiciune, în timpul examenului fizic este
remarcat o rezistență normală în membrele superioare77
5.2.8. Diagnostic
Diagnosticul sindromului dureros miofascial este clinic, nu există teste de laborator
care ar putea confirma existența acestuia. Totuși, cu ajutorul testelor se pot căuta factorii
predispozanți cum ar fi deficiențele vitaminice, hipotiroidismul și hipoglicemia. Dintre testele
care pot fi de ajutor fac parte VSH-ul, hemoleucograma, profilul chimic al sângelui, și nivelul
vitaminelor B1, B6, B12, C și acidului folic. În cazul în care sunt prezente elementele clinice
ale bolii tiroidiene un nivel al tirotropinei poate fi sugestiv.
Investigația folosită în diagnosticul sindromului miofascial este termografia infraroșie
sau cu cristal lichid. Aceasta arată creșterea fluxului sangvin în punctele dureroase
declanșatoare. Celelate examinări imagistice sunt folosite doar pentru excluderea altor surse
de durere. 78
Pacientul cu durere miofascială cervicală se poate prezenta cu un istoric de traume
acute asociate cu dureri musculare persistente. Cu toate acestea, sindromul se poate manifesta
și insidios fără un accident în antecedente. Acesta se datorează mișcărilor repetitive, posturilor
deficitare și stresului. Datele tipice raportate de pacienți includ:79
mișcările efectuate de coloana cervicală sunt limitate și dureroase
pacienții pot descrie un nod dureros în mușchii paravertebrali cervicali și trapezi
masajul este de multe ori util, așa cum este și căldura superficială
pacienții nu pot dormi din cauza durerii
rotația coloanei cervicale necesară conducerii este dificil de realizat
pacientul poate descrie o durere care iradiază în extremitățile superioare fiind
însoțită de amorțeală și furnicături, făcând dificil diferențierea sindromului de
radiculopatie
amețeala și greața pot face parte din simptomatologie
5.2.9. Diagnosticul diferențial
77 http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp78 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial79 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999
46
Diagnosticul diferențial al sindromului dureros miofacial se face cu următoarele
afecțiuni:
fibromialgia
artrita reumatoidă
spondiloza cervicală
sindromul de apertură toracică
entorse și luxații cervicale80
Capitolul VI
6.1. TRATAMENTUL SINDROAMELOR ALGICE CERVICO-
DORSALE
6.1.1. TRATAMENTUL SPONDILOZEI CERVICALE
80 http://emedicine.medscape.com/article/305937-differential
47
Spondiloza cervicală este o boală degenerativă, cronică, care odată apărută nu se mai
poate trata până la remisie completă. Simptomele bolii pot fi tratate prin diverse măsuri
terapeutice cu scopul de a ameliora starea bolnavului și a evita complicațiile. Tratamentul va
urmări calmarea durerii pacientului pentru ca acesta să aibe un stil de viață cât mai normal.
Profilaxia, medicația adecvată, kinetoterapia, masajul și fizioterapia sunt mijloace eficiente în
calmarea durerii.
6.1.1.1. Obiectivele tratamentului
A. Diminuarea durerii
B. Combaterea redorilor și retracțiilor
C. Diminuarea contracturilor musculaturii paravertebrale
D. Stabilizarea procesului de artroză
E. Reantrenarea mobilității coloanei vertebrale
F. Asuplizarea coloanei
G. Armonizarea curburilor fiziologice
H. Tonifierea musculaturii centurii scapulare și a musculaturii paravertebrale
I. Crearea unui comportament ergonomic și igienic care va proteja coloana
6.1.1.2. Tratamentul profilactic
Spondiloza cervicală nu poate fi prevenită datorită uzurii mecanice care se produce la
nivelul discurilor intervertebrale și modificărilor biochimice care survin odată cu înaintarea în
vârstă.
Tratamentul profilactic se adresează tulburărilor de statică, factorilor de risc și
tulburărilor de echilibru între grupe musculare diferite, surmenajul sportiv și profesional.
În primul rând, este important, menținerea unei posturi corecte a coloanei vertebrale,
adică dreaptă, pentru că astfel se repartizează corect greutatea corporală și discurile
intervertebrale nu vor fi supuse unui stres suplimentar, care să cauzeze uzura lor timpurie.
Încă din copilărie trebuie învățată postura corectă, cu gâtul aliniat umerilor și umerii trași în
spate. Deformările coloanei sau uzura prematură a discurilor este rezultatul pozițiilor vicioase
în fața calculatorului sau purtarea unor genți prea grele, care cresc riscul apariției spondilozei
cervicale.
În al doilea rând, trebuie evitate traumatismele coloanei vertebrale. Producerea
repetată a traumatismelor mici și mari cresc riscul de apariție a spondilozei cervicale. La
48
persoanele care efectuează munci grele apar microtraumatismele. Aceste persoane trebuie să
evite eforturile foarte mari, suprasolicitarea coloanei și mișcările bruște. Ridicarea și cărarea
greutăților se face menținând o poziție corectă a spatelui.
Persoanele obeze sau supraponderale prezintă un risc crescut de spondiloză, deci
trebuie să ajungă la o greutate corporală normală, deoarece greutatea în exces afectează
articulațiile coloanei. Greutatea mare favorizează uzura articulațiilor, punând o presiune mai
mare asupra lor.
Totodată, practicarea exercițiilor fizice cu regularitate este foarte important, fiindcă
sportul are efect benefic pentru sănătate și reduce riscul de apariție a spondilozelor. Este
recomandat efectuarea unor exerciții care întăresc musculatura cefei și a spatelui pentru a
menține spatele în poziție corectă. În acest fel, articulațiile nu vor fi suprasolicitate.
Renunțarea la fumat este un pas important în scăderea riscului apariției spondilozei și
tratarea acesteia.
6.1.1.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Tratamentul chirurgical este recomandat în cazurile în care, pe lângă aplicarea
tratamentului conservator, semnele neurologice se dezvoltă progresiv. Într-o protruzie discală
laterală cu radiculopatie de compresiune tratamentul constă în decomprimarea chirurgicală a
rădăcinilor interesate. În cazul unei mielopatii de compresiune discală care este limitată la 1-2
segmente, se indică îndepărtarea materialului discal care comprimă și efectuarea unei fuziuni
anterioare a corpurilor vertebrale, iar dacă mai multe segmente sunt interesate se face o
laminectomie, cu sau fără foraminotomie.
6.1.1.4. Tratamentul igieno-dietetic
Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat, atunci când bolnavului i se prescrie
antiinflamatoarele. Se evită abuzul de alcool.
6.1.1.5. Tratamentul medicamentos
Acesta acționează împotriva durerii cervicale, dar efectele lui sunt de durată scurtă și
pot fi agresive pentru indivizii cu probleme gastrice. Din această cauză medicamentele se
asociază cu medicația de tip pansament gastric. Efectele medicamentelor sunt limitate pentru
că ele tratează doar durerea nu și cauza, iar în lipsa kinetoterapiei reapar fenomenele
dureroase.
49
Tratamentul medicamentos se recomandă în etapele algice și se utilizează
antiinflamatoare nesteroidiene (AINs) sau corticoizi în infiltrații.
Pacienții mai pot opta pentru injecții intraarticulare cu ozon.
6.1.1.6. Tratamentul balneofizioterapeutic
Balneofizioterapia reprezintă o ramură a medicinei generale care folosește agenți
fizici, naturali și artificiali în scop terapeutic. Cele mai utilizate metode din cadrul
balneofizioterapiei sunt hidroterapia, electroterapia și termoterapia.
A. Electroterapia
Electroterapia se utilizează sub diverse forme:
Curent diadinamic – are efect decontracturant, antiinflamator, vasodilatator
Curent interferențial – are efect analgezic, miorelaxant, excitomotor, trofic
Ultrasunetele – au efect decontracturant, fibrinolitic, termic, analgezic, antiinflamator,
de difuzie, de stimulare a sistemului nervos
Laserterapia – are efect antialgic, antiinflamator, antiedematos, miorelaxant
Magnetodiafluxul – are efect sedativ, decontracturant, antiinflamator articular și
periarticular
B. Hidroterapia
Hidrokinetoterapia: reprezintă o baie cu apă la temperatura 36-37˚ C în care pacienții
execută mișcări în toate articulațiile. Durata este de 20-30 minute.
Baia cu iod: se efectuează într-o cadă de lemn care este acoperit cu o pătură sau un
capac astfel ca numai capul pacientului să rămână afară. Efectul băii constă în reducerea
fenomenelor inflamatorii.
C. Termoterapia
Împachetări cu parafină: provoacă o supraîncălzire uniformă și profundă a țesuturilor.
Durata ședinței este de 30 minute.
Mai pot fi folosite băile de soare, aerul încălzit și apa.
Stațiunile balneare vor fi recomandate doar de către medicul curant. Stațiunile
recomandate pentru bolnavii cu spondiloză cervicală sunt la Techirghiol, Felix, Sovata.
Persoanele obeze cu valori normale ale tensiunii pot face tratamente balneare în stațiunile
Govora și Herculane.
6.1.1.7. Masajul
Efectele masajului pot fi locale sau generale:
50
Locale:
- sedative asupra durerilor articulare, musculare și nevralgice
- hiperemiante, odată cu care apare încălzirea tegumentului
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, astfel, accelerând procesele de
rezorbție
Generale:
- creșterea metabolismul bazal
- stimularea funcției aparatului respirator și circulator
- îndepărtarea oboselii musculare
- îmbunătățirea somnului
6.1.1.8. Gimnastica medicală
Ședința de masaj este urmat de kinetoterapie.
Gimnastica medicală va urmări restabilirea tonusului normal al musculaturii cervicale
și despovărarea discului.
Este important ca gimnastica să se execute zinic, dimineața înainte de începerea
activității profesionale și chiar și la sfârșitul acesteia, cel puțin 10-15 minute. La cei cu
spondiloză cervicală, este necesar ca în cursul activităților profesionale să execute periodic
mișcări de redresare ale coloanei cervicale (flexie, extensie, rotație) pentru favorizarea
nutriției discurilor intervertebrale și prevenirea oboselii musculare. Mișcările se pot executa
chiar și la locul de muncă și nu necesită întreruperea activității profesionale. Automasajul s-a
dovedit foarte folositor la pacienții cu spondiloză cervicală. Masajul se execută cu blândețe,
de sus în jos, de la nivelul regiunii occipitale spre umeri. Mișcările de rotație a capului și
flexie-extensie vor preceda masajul până la dispariția senzației de crepitații. Automasajul va
dura 5-10 minute.
Este important corectarea permanentă a poziției spatelui și se va menține drept cu
umerii trași spre înapoi și în jos. Exercițiile de flexie ale trunchiului vor fi evitate. Pot apărea
stări vertiginoase în timpul executării mișcărilor cu capul, de aceea indicat ar fi ca exercițiile
să se execute cu ochii deschiși și ritm lent.
6.1.1.9. Terapia ocupațională (ergoterapia)
Ergoterapia reprezintă o metodă de reeducare activă care folosește diferite activități
adaptate la dificiențele motorii ale pacientului cu scop recreativ și terapeutic. Metoda ajută
51
individul să folosească mușchii rămași indemni mai bine și să recupereze funcția mușchilor
afectați de boală.
Terapia ocupațională trezește interesul bolnavului pentru diverse mișcări utile, evitând
pasivitatea în care se fixează pacientul.
Efectele principale ale ergoterapiei sunt:
restabilirea echilibrului
dezvoltarea forței musculare
mobilizarea articulațiilor și creșterea amplitudinii lor.
6.2. Tratamentul sindromului dureros miofascial cervical
Tratamentul sindromului dureros miofascial cervical cuprinde:
1. terapie fizică
2. masoterapie
3. tratament medicamentos
4. infiltrații ale punctelor dureroase
5. compresie ischemică
6. tehnica “stretch and spray”
7. terapie ocupațională
8. kinetoterapie
9. educația pacienților
6.2.1. Terapia farmacologicăScopul medicamentelor administrate la pacienții cu sindrom miofascial este de a
reduce durerea. Medicamentele folosite pentru ameliorarea durerii sunt:
antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Diclofenac,
Naproxen)
antidepresive triciclice (Amitriptilină)
miorelaxante (benzodiazepinele: Baclofen)
anticonvulsivante (Gabapentin)
analgetice (Tramadol)
Analgeticele opioide se administrează la o doză minimă. Dacă tabloul clinic al
pacientului prezintă durere cronică asociată cu tulburări ale somnului se vor administra
52
antidepresivele triciclice care va ajuta la ameliorarea ciclului de somn al individului.
Miorelaxantele sunt și ele frecvent administrate pentru tratarea durerilor musculare, dar
trebuie să fie utilizate cu precauție din cauza efectelor sale sedative, iar în unele cazuri
provoacă dependență.
Toxina botulinică de tip A se poate injecta în punctele dureroase având scopul de a
reduce contracția musculară.
6.2.2. Terapia fizicăScopul principal al terapiei fizice este de a restabili echilibrul între mușchi.
Kinetoterapeutul poate progresa spre acest obiectiv, inițial, prin încercarea de a diminua
durerea. Acesta se poate realiza prin masaj și întinderea musculaturii cervicale. Reantrenarea
posturii corporale este foarte importantă în durerea miofascială. Se face o evaluare
ergonomică pentru a evalua dacă suprasolicitarea de la locul de muncă contribuie la
simptomele pacientului.
Terapia fizică se folosește cu scopul de a corecta scurtarea mușchilor prin întărirea
musculaturii, exerciții de întindere și corectarea posturii corporale greșite. Modalitățile
acestea sunt utile în diminuarea durerii, astfel, pacientul va fi capabil să participe la un
program activ de exerciții.
Este important corectarea discrepanțelor de lungime a picioarelor. Aceasta se face cu
un pantof cu toc sau cu ajutorul tălpilor dinamice. Totodată, următoarele tehnici și proceduri
s-au demonstrat a fi eficiente la unii indivizi: ultrasonografia, stimulare electrică musculară
folosind curentul interferențial sau TENS, biofeedbackul și electromiografia.
6.2.3. MasoterapiaDupă un studiu efectuat asupra efectelor masajului în sindromul dureros miofascial s-a
constatat că aceasta oferă ajutor doar pe termen scurt pentru durerile de gât cronice.
6.2.4. Terapia ocupațională Ergoterapia durerii miofasciale presupune folosirea unor scaune și birouri ergometrice
în scopul adoptării unor poziții corecte ale corpului în timpul lucrului.
6.2.5.Tehnica „stretch and spray”
53
Întinde și pulverizează este o altă modalitate de a trata durerea miofascială. Tehnica
constă în aplicarea unui pulverizator la nivelul mușchiului afectat după ce acesta a fost întins
pasiv. Pulverizarea se aplică în regiunea din jurul punctului de declanșare și în zona durerii
menționate. Unii autori recomandă în primul rând pulverizarea, după care întinderea și
repetarea pulverizării.
6.2.6.Compresia ischemicăCompresia ischemică presupune aplicarea unei presiuni susținute la nivelul punctului
trigger. Pacientul se va poziționa astfel ca musculatura să fie întinsă complet. Se va apăsa
ferm punctul de declanșare cu un deget. Presiunea crește treptat odată cu diminuarea durerii.
6.2.7.Infiltrații ale punctelor dureroaseInfiltrațiile punctelor dureroase de declanșare este una dintre mijloace cele mai
acceptate pentru tratarea durerii miofasciale în afară de terapia fizică și exercițiile fizice.
Infiltrația se face cel mai des cu un anestezic local (Xilină) care se repetă la intervale de
câteva luni.
În ultimii ani a apărut tratamentul cu ozon, care se recomandă și pacienților cu durere
miofascială. Se pot face infiltrații subcutanate sau intramusculare cu ozon.
6.2.8.Educarea paciențilorPacienții cu durere miofascială cervicală trebuie educați în ceea ce privește factorii
care stau la baza sindromului sau problemele care pot contribui la durere și pierderea
mobilității lor. Kinetoterapeutul va educa pacientul cu privire la obiceiurile corespunzătoare
în această afecțiune și va instrui pacienții într-un program de exerciții pentru întindere și
recondiționare pe care aceștia o pot efectua și la domiciliu. De asemenea, indivizii vor
beneficia de exerciții și strategii specifice pentru îmbunătățirea posturii și mecanicii corpului
în activitățile de zi cu zi. Dacă ergonomia săracă a locului de muncă contribuie la starea
pacientului, kinetoterapeutul va instrui pacientul cu privire la modificarea și restructurarea
locului de muncă.
Durerea miofascială cervicală este o afecțiune tratabilă dacă pacientului i se oferă
educația corespunzătoare și dacă acesta joacă un rol activ în procesul de recuperare.
54
Partea specialăCapitolul VII
7.1. Ipoteză de lucru
55
Durerea cervico-dorsală este un simptom foarte frecvent întâlnit la populația care se
adresează serviciilor medicale de diverse specialități. Se consideră că are o prevalență de 75-
80% în populația generală, mulți dintre pacienți încercând să își gestioneze singuri durerea
prin automedicație.
Regiunea gătului e alcătuită din țesuturi cu mulți receptori senzitivi pe o suprafață
mică, incluzând tendoane, ligamente, inserții musculare, vertebre, articulațiile interapofizare,
rădăcinile nervoase, nervi și plexuri, motiv pentru care și sursele de durere sunt greu de
identificat și explicat, iar modalitățile terapeutice sunt complexe.
Coloana cervicală este mobilă și situată între toracele care e imobil și cap care ar
trebui menținut în poziții oarecum fixe. Este motivul pentru care regiunea cervicală este
expusă unor grade diferite de traumatisme ce însoțesc mișcarea corporală.
Durerea cervicală variază de la dureri minore, adesea autolimitate, la dureri severe
asociate cu semne și simptome de interesare nervoasă. Adesea, durerea se extinde în timp
peste 6 săptămâni sau 3 luni, migrând spre modelul cronic de durere însoțit de disfuncție
regională și coloratură emoțională cu psihic virând adesea spre anxietate și depresie. Ca atare,
identificarea cât mai precoce a cauzelor de durere în regiunea cervicală și dorsală superioară
si abordarea complexă terapeutică pentru rezolvarea problemelor algice și disfuncționale
zonale, ar scădea costurile și, adesea, aglomerația în serviciile medicale de diverse specialități:
medicină de familie, neurologie, ortopedie, medicină internă, reumatologie, recuperare
medicală și psihiatrie. De fapt, echipa de recuperare ar trebui să-și găsească poziția centrală în
programul de tratament și recuperare al pacienților cu cervicalgii, ceea ce justifică alegerea
acestei teme ca și subiect de studiu.
7.2. Obiectivele lucrării
1. Identificarea surselor de durere în sindroamele algice și disfuncționale cervico-
dorsale superioare
2. Încadrarea diagnostică a sindromului algic și disfuncțional cervico-dorsal superior
3. Stabilirea programului complex recuperator și a echipei de recuperare în contextul
prezenței sindromului algic și disfuncțional cervico-dorsal superior
56
4. Influențarea sferei psihoafective prin metode terapeutice fizical-kinetice
5. Restabilirea capacității funcționale pentru îndeplinirea sarcinilor profesionale și
ocupaționale
6. Ameliorarea calității vieții ca rezulatantă comună a obictivelor menționate anterior
57
Capitolul VIII
8.1. Material. Metode
8.1.1. Material
Pentru materializarea obiectivelor de cercetare menționate în capitolul anterior și prin
colaborare interdisciplinară am elaborat un protocol de studiu pentru pacienții în curs de
tratament recuperator și am stabilit etapele de urmărire a pacienților.
Studiul de tip prospectiv, a fost efectuat asupra unui număr de 29 pacienți, încadrați în
studiu pe baza unor criterii bine definite de includere și excludere în studiu.
1. Criterii de includere
Prezența duererii în regiunea cervicală și dorsală superioară
Acceptul pacienților pentru participare la studiu, evaluare complexă
locomotorie și efectuarea tratamentului recuperator integral
2. Criterii de excludere
Pacienții care nu doresc colaborarea
Pacienții care nu pot colabora la tratamentul complex recuperator prin
structura psihoafectivă sau intelect la limită sau subliminal
Afecțiuni care constituie contraindicații pentru tratamentul complex de
recuperare
Pacienții care au abandonat tratamentul recuperator
Aderența pacienților la studiu am asigurat-o prin explicații detaliate asupra afecțiunii
generatoare de simptomele algice și disfuncționale cervico-dorsale superioare, asupra
beneficiilor și riscurilor tratamentului complex recuperator.
Subiecții și-au dat acceptul pentru participarea la studiu și au fost informați asupra
posibilității de retragere voluntară lipsită de consecințe.
Studiul a fost demarat în luna noiembrie 2012 și s-a închis în luna iunie 2013.
Pacienții au fost selecționați în cadrul cazuisticii de recuperare medicală din Spitalul Clinic
Județean Oradea. Pacienții au provenit de la diverse specialități: medicină de familie,
neurologie, reumatologie, ortopedie și medicină internă. Fiecare pacient pentru complectarea
diagnosticului a fost reevaluat de către medicul de recuperare, după care s-a stabilit echipa de
58
recuperare și s-a demarat programul recuperator în baza unei fișe de tratament alcătuit să
soluționeze obiectivele tratamentului stabilite pentru fiecare pacient în parte.
Fișa de tratament a cuprins diagnosticul de boală locomotorie, diagnosticul bolilor
asociate și au fost stabilite limite ale pacienților pentru diversele tratamente recuperatorii.
8.1.2. Metode
Metodele utilizate pe parcursul studiului au fost împărțite în două grupe:
A. Metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților
B. Metode de tratament
8.1.2.1. Metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților
Durerea
Scala Vizual Analogă Cvadruplă
Numele pacientului ________________________________________________ Data ___________________________
Citiți cu atenție:Instrucțiuni: Vă rugam să încercuiți numărul care vă descrie durerea cel mai bine la întrebările care urmează. Notă: Dacă aveți mai multe plângeri vă rugăm să indicați intensitatea fiecăruia în parte. Următoarele întrebări se referă la durerea dumneavoastă momentană, constantă, minimă și maximă.
Exemplu: Cefalee Cervicalgie LombalgieFără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 – Care este durerea dumneavoastră MOMENTANĂ?
Fără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 – Care este durerea dumneavoastă CONSTANTĂ?
59
Fără durere ______________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103 – Care este intensitatea minimă a durerii dumneavoastră (Cât de aproape este de “0” durerea minimă)?
Fără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 – Care este intensitatea maximă a durerii domneavoastră (Cât de aproape este de “10” durerea maximă)?
Fără durere _________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alte comentarii: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Disfuncția (evaluare subiectivă)
Disabilitatea pacientilor a fost evaluata cu ajutorul chestionarului Northwick.
CHESTIONARUL NORTHWICK PENTRU DUREREA DIN REGIUNEA CERVICALĂ ŞI
DORSALĂ SUPERIOARĂ
Chestionarul Northwick pentru durere a fost dezvoltat pentru a măsura durerea din regiunea
gâtului şi disabilitatea consecutivă a pacientului. Este relativ simplu de utilizat şi furnizează o
măsură obiectivă pentru monitorizarea simptomelor de-a lungul timpului. A fost dezvoltat la
spitalul “Northwick Park” din Middlesex Anglia.
Parametrii:
1. intensitatea durerii cervicale
2. durerea cervicală şi somnul
3. înţepături, furnicături sau amorţeală în membrele superioare noaptea
4. durata simptomelor
60
5. transportul/căratul
6. cititul şi privitul la televizor
7. munca şi/sau activitatea casnică
8. activităţi sociale
9. condusul
10. comparaţi starea actuală cu ultima dată când chestionarul a fost complectat
Aceștia reprezintă consecințele durerii și disfuncției asupra activităților ocupaționale de bază.
Instrucţiuni:
Chestionarul a fost proiectat pentru a ne furniza informaţii asupra modalităţii în care durerea
dumneavoastră de gât va afectat abilitatea de a funcţiona în viaţa de zi cu zi. Vă rog
răspundeţi la fiecare întrebare şi bifaţi într-o singură căsută a întrebării care vi se potriveşte
dumneavoastră.
PARAMETRUL STATUSUL PUNCTAJ
1.Intensitatea durerii
cervicale
Nu am durere momentan 0
Durerea este uşoară momentan 1
Durerea este moderată momentan 2
Durerea este severă momentan 3
Durerea este cea mai rea imaginabilă momentan 4
2. Durerea cervicală şi
somnul
Somnul nu-mi este niciodată deranjat de durere 0
Somnul îmi este ocazional deranjat de durere 1
Somnul îmi este în mod regulat deranjat de
durere
2
Datorită durerii am < de 5 ore de somn/noapte 3
Datorită durerii am < de 2 ore de somn în total 4
3. Înţepături, furnicături sau
amorţeală în membrele
superioare noaptea
Nu am înţepături/furnicături/amorţeală noaptea 0
61
Am ocazional noaptea înţepături/furnicături/
amorţeală
1
Somnul îmi este regulat deranjat de înţepături/
furnicături/amorţeală
2
Datorită înţepături/furnicături/amorţeală dorm
< 5 ore în total
3
Datorită înţepături/furnicături/amorţeală dorm
< 2 ore în total
4
4. Durata simptomelor Îmi simt gâtul şi braţele normal toată ziua 0
Am simptome în gât şi braţe la trezire care
durează < de 1 oră
1
Simptomele sunt prezente inconstant pe o durată
totală de 1-4 ore
2
Simptomele sunt prezente inconstant pe o durată
totală >de 4 ore
3
Simptomele sunt prezente continuu pe parcursul
întregii zile
4
5. Căratul Pot căra obiecte grele fără durere în plus 0
Pot căra obiecte grele dar îmi dă durere în plus 1
Durerea mă opreşte de a căra obiecte grele dar
pot face faţă să car obiecte medii
2
Pot ridica doar obiecte uşoare 3
Nu pot ridica nimic 4
6. Cititul şi privitul la TV Pot face oricât fără probleme 0
Pot face oricât dacă sunt în poziţie potrivită 1
Pot face oricât doresc dar îmi cauzează durere
suplimentară
2
Durerea mă determină să mă opresc mai repede
decât aş dori
3
62
Durerea mă opreşte să le fac 4
7. Munca/activităţi casnice Pot să-mi fac munca obişnuită fără extradurere 0
Pot să-mi fac munca obişnuită dar îmi dă durere
în plus
1
Durerea mă opreşte de a-mi face treaba
obişnuită pentru mai mult de ½ din timpul
obişnuit.
2
Durerea mă opreşte de a-mi face treaba
obişnuită pentru mai mult de ¼ din timpul
obişnuit.
3
Durerea mă opreşte să-mi fac munca 4
8. Activităţi sociale Activitatea mea socială este normală şi nu-mi
cauzează durere suplimentară
0
Activitatea mea socială este normală dar îmi
creşte gradul de durere
1
Durerea mi-a restricţionat viaţa socială dar încă
pot să ies
2
Durerea mi-a restricţionat viaţa socială în casă 3
Nu am viaţă soc1ială datorită durerii 4
9. condusul Pot conduce oricând este necesar fără durere 0
Pot conduce oricând este necesar dar cu
disconfort
1
Durerea de gât/redoarea îmi limitează ocazional
cond1usul
2
Durerea de gât/redoarea îmi limitează fecvent
condusul
3
Nu pot conduce de loc datorită simptomelor
cervicale
4
STATUS RASPUNSUL
63
Comparativ cu ultima dată când aţi răspuns la
chestionar, cum este durerea de gât
Mult mai bine
Uşor mai bine
Aceeaşi
Uşor mai rău
Mult mai rău
Unde:
Întrebarea cu condusul poate fi omisă dacă pacientul nu conduce maşină.
Scorul de durere de gât=suma punctelor pentru primele 9 întrebări
Dacă se răspunde la toate cele 9 întrebări, atunci:
NPQ %= scorul de durere/32 x 100
Interpretare :
scorul minim = 0
scorul maxim = 36 dacă s-a răspuns la toate cele 9 întrebări
= 32 8
procentele variază de la 0 la 100%
cu cât procentul este mai mare, cu atât dizabilitatea este mai mare.
Performanţa:
Chestionarul are repetabilitate bună pe termen scurt şi consistenţă internă.
Surse bibliografice:
Leak AM Cooper J et al. the Northwick Pain Questionnaire devised to measure neck
pain and disability. Br J Rheumatol. 1994;33: 469-474.
8.1.2.2. Metode și mijloace de tratament
Metodele și mijloacele de tratament s-au stabilit pentru fiecare pacient în parte după
diagnosticul asupra sursei de durere în sindroamele algice cervico-dorsale superioare, asupra
tipului de durere și asupra vechimii durerii (acut, subacut sau cronic). S-au stabilit obiectivele
generale de tratament care sunt următoarele:
1. ameliorarea și/sau dispariția simptomatologiei algice cu localizare cervico-
dorsală superioară,
64
2. amelioarea funcționalității motorii a regiunii cervico-dorsale și a centurilor
scapulare,
3. program educativ complex asupra cauzelor sindroamelor dureroase și a
prevenirii recăderilor,
4. echilibrarea sferei psihoafective,
5. reluarea optimă a sarcinilor ocupaționale,
6. ameliorarea calității vieții.
Pentru realizarea acestor obiective s-a apelat la metodele medicinii de recuperare
disponibile în serviciile de recuperare ale Spitalului Clinic Județean și anume: termoterapie,
electroterapie, masaj și kinetoterapie. Informațiile educative au fost obținute de pacienți de la
membrii întregii echipe de recuperare.
În continuare sunt prezentate sintetic tipurile de proceduri aplicate pacienților,
parametri de aplicație și ritmicitatea de aplicație.
Numărul de
ședințe
Timp de aplicație Numărul de pacienți
Educație
Masaj
Electroterapie
ionizări
curent diadinamic
curent interferențial
ultrasunet
magnetodiaflux
Termoterapie
gheață
căldură (parafină)
Kinetoterapie
8.1.2.2.1. Termoterapia
65
Termoterapia reprezintă o metodă de tratament nespecific, ce utilizează factorul termic ca
agent terapeutic vehiculat de diverși vectori ca: lumina, apa, aerul, nămolul, parafina, nisipul.
Face parte din fizioterapie alături de: mecanoterapie, electroterapie, balneoterapie,
kinetoterapie, masoterapie, pneumoterapie, climatoterapie, etc.
Obiectivele termoterapiei sunt:
reechilibrează verigile fiziologice ale termoreglării;
crește capacitatea de apărare imunitară nespecifică și specifică a organismului prin
modelarea reactivității organismului față de mediu;
combate mecanismele fiziopatologice din afecțiunile aparatului mioartrokinetic;
crește posibilitatea de adaptare rapidă a organismului la variațiile temperaturii
mediului.
Termoterapia se poate aplica local sau la nivelul întregului corp (aplicare generală).
Efectele aplicării locale sunt:
vasculoactiv;
decontracturant, antispastic, miorelaxant
analgetic
rezorbtiv, antiinflamator
Efectele aplicării generale a factorului termic sunt:
efect vasoactiv suoerficial și în profunzime;
îmbunătățirea randamentului structurilor aparatului mioartrokinetic;
efect analgetic;
antrenarea mecanismelor de termoreglare prin folosirea factorilor termici
contrastanți.
A. Crioterapia
Crioterapia reprezintă aplicarea de temperaturi sub 0oC la nivelul tegumentului, în scop
terapeutic. Vectorii care se utilizează sunt: aerul rece, apa aproape de temperatura de îngheț și
gheața. Cea din urmă cea mai des folosită, în calupuri, și se poate aplica în câmp mobil
(masaj) sau staționar (comprese). În tratamentul punctelor trigger se utilizează formele de
crioterapie chimică, în cadrul metodei “spray and stretch”.
Mecanismele de acțiune ale crioterapiei sunt:
modifică circulația cutanată;
66
produce modificări asupra temperaturii superficiale, astfel: temperatura cutanată va
scădea la nivelul temperaturii procedurii, cea subcutanată va fi cu 3-4o mai
crescută în comparație cu temperatura cutanată, iar cea musculară va fi cu 4-5o mai
mare decât cea cutanată;
scade metabolismul local;
produce modificări ale conductibilității nervoase;
produce modificări de contractilitate musculară, astfel: alungește perioada de
relaxare, produce o creștere inițială a excitabilității musculare, urmată de scăderea
acesteia, și o creștere inițială a tonusului, urmat rapid de scăderea lui.
Odată cu aplicarea crioterapiei se observă o creștere treptată a timpului de contracție
musculară care se dublează după 20 de minute de aplicare, se dublează timpul de relaxare
musculară după 10 minute și se triplează după 20 de minute de aplicare. Temperatura cutanată
prezintă o scădere rapidă până la 15-20oC, după care scade lent și se constată alternarea
vasoconstricției cutanate cu vasodilatația, pentru permiterea nutriției locale. După ce se
înlătură gheața, temperatura cutanată prezintă o creștere relativ rapidă, în schimb temperatura
musculară va fi scăzută încă 60-90 minute (după 20 de minute de aplicare). Tonusul muscular
rămâne și el scăzut. Reflexele osteotendinoase sunt și ele diminuate după aplicarea gheții, dar
își revin după aproximativ 30 de minute.
Efectele acestei terapii durează mai mult decât a aplicațiilor de căldură.
1. Efectul analgezic
Frigul produce diminuarea senzației de durere. Efectul maxim se obține în primele 10-15
secunde și durează între 30 de minute și 3 ore (media fiind de o oră). Acest efect se datorează
faptului că frigul determină ridicarea pragului de durere și încetinește transmiterea mesajului
dureros.
2. Acțiune antiinflamatoare
Frigul acționează asupra diferitelor componente ale reacției inflamatorii și diminuează
fenomenele inflamatorii în intensitate.
3. Acțiune miorelaxantă
Contactul pielii cu substanțele foarte reci rezultă o scădere a tonusului muscular.
Secundar, se observă relaxarea musculaturii, care este imortant mai ales în contracturi.
Criomasajul se efectuează cu calupul de gheață învelit în plastic, în cauciuc subțire sau
într-un tifon fin. Gheața nu se aplică direct pe tegument ci prin intermediul unui strat
67
protector. Durează 3-5 minute și se poate efectua de 2-3 ori pe zi. În cazul cervicalgiilor se fac
mișcări cu gheață în direcție oblică sub un unghi de 45o spre coloana vertebrală. După
terminarea procedurii se va acoperi zona masată pentru o mai mare intensitate a procesului de
încălzire.
B. Împachetările cu parafină
Această procedură constă în aplicarea parafinei topite pe o anumită zonă a corpului.
Temperatura de utilizare a parafinei este de 50-55o. Grosimea stratului aplicat este de 0,5-1,5
cm. Durata procedurii variază între 20 și 60 de minute. Parafina utilizată se poate refolosi de
mai multe ori, doar trebuie curățată și sterilizată în prealabil.
Acțiunea parafinei se datorează factorului termic. Aceasta determină o încălzire uniformă
a pielii până la aproximativ 38-40o și a țesuturilor subcutanate. Se produce hiperemie intensă
și transpirație abundentă la locul de aplicare. Parafina are proprietăți termopexice, ceea ce
înseamnă că poate înmagazina o mare cantitate de căldură pe care o va ceda lent organismului
prin solidificare. Gradientul termic mare dintre tegument și parafină determină o excitație
intensă a termoreceptorilor, având un răspuns reflex de vasodilatație periferică, dar aceasta nu
poate prelua toată cantitatea de căldură. Se produce apoi prin conducție un transfer de energie
calorică spre organism care va duce la acumularea în profunzime a căldurii și totodată,
creșterea temperaturii centrale.
Tehnica de aplicare:
Se ia circa 150-200 g de parafină și se topește într-un vas la o temperatură de 65-70 o,
astfel încât să mai rămână câteva bucăți netopite pentru a evita supraîncălzirea. În caz că
regiunea pe care dorim să aplicăm parafina (în cazul nostru este regiunea cervicală și dorsală
superioară) este păroasă, se rade sau se unge cu ulei înaintea aplicării parafinei.
Pentru ca vasul cu parafină să aibe o temperatură constantă aceasta se introduce într-un
vas mai mare cu apă fierbinte. Cu ajutorul unei pensule late de 8 cm se pensulează regiunea
interesată. Pentru a evita senzația neplăcută dată de primul strat de parafină (care este puțin
cam fierbinte), se suflă asupra regiunii, astfel, grăbindu-se solidificarea. Ulterior se poate
continua pensularea, fără ca pacientul să mai acuze senzații neplăcute. Peste stratul de
parafină se vor aplica bucăți de vată sau flanelă, apoi regiunea se acoperă cu o pătură. După
20-60 de minute parafina se va înlătura cu ușurință din cauza transpirației de sub stratul de
parafină. Procedura se va termina cu un duș la 20-22o.
68
Astăzi însă, se folosește o tehnică mult mai simplă pentru aplicarea parafinei și se numește
tehnica sovietică. Parafina topită se toarnă într-o tavă de tablă având dimensiunile de 60/25
cm și înălțimea de 5 cm cu grosimea de 1,5 cm. Tabla se lasă deoparte până stratul superficial
se solidifică. Parafina se va desprinde de pe pereți cu ajutorul unui cuțit, se va aplica pe
regiunea spatelui și va fi acoperită cu o pătură.
Parafina se poate refolosi dacă se sterilizează în prealabil la 110-120o, timp de 10 minute.
Înaintea sterilizării, parafina trebuie spălată bine și uscată, evitând urmele de apă din parafină
pentru că ar provoca arsuri în timp ce se aplică pe tegument.
După ce a fost încălzit de 2-3 ori, parafina își pierde plasticitatea. De aceea va trebui
adăugat 20-25% de parafină proaspătă la cea întrebuințată.
C. Împachetarea cu nămol
Aceasta constă în aplicarea nămolului încălzit la 38-44oC pe întreaga suprafață a corpului
sau doar pe anumite regiuni ale acestuia. De obicei, pe frunte se aplică o compresă rece pentru
evitarea congestiei cerebrale. Procedura durează 20-40 de minute, iar la sfârșit este indicat un
duș cald. Acțiunea lui se datorează factorului termic și substanțelor chimice conținute în
nămol.
Tehnica de aplicare:
Se așază pe pat o pătură peste care se pune o pânză impermeabilă, iar deasupra acesteia
vine cearșaful. Nămolul pregătit la temperatura prescrisă se pune pe cearșaf într-un strat de 2-
3 cm. Bolnavul se va așeza cu regiunea care va fi împachetată peste acest strat. Se va pune
nămolul repede pe părțile anterioare și laterale ale regiunii după care se învelește cu cearșaful,
apoi cu metarialul impermeabil și cu pătura.
8.1.2.2.2. ElectroterapiaElectroterapia include un ansamblu de aplicații terapeutice care au la bază utilizarea
agenților fizici. Prin intermediul acestor proceduri de electroterapie se pot obține următoarele
efecte: antiinflamatorii, antialgice, miorelaxare, decontracturare, trofice și înlăturarea
edemelor.
În sindroamele algice și disfuncționale cervico-dorsale electroterapia se poate folosi cu
scop antalgic încă din stadiul acut, însă alegerea formei de curent trebuie făcută în condițiile
unei cunoștiințe adecvate a mecanismelor fizio-patologice de producere și transmitere a
69
durerii. Electroterapia va avea efect de reducere a intensității durerii dacă se respectă
precauțiile legate de posturarea pacientului în timpul ședinței și dacă se acordă o atenție
deosebită duratei de aplicare și intensității curentului.
Pentru tratamentul simptomatic antalgic se pot folosi forme diferite de curenți, cum ar
fi: curenții Trabert, curentul galvanic, curentul diadinamic și TENS (stimulare electrică
neurală transcutanată). S-a mai dovedit eficient și folosirea ultrasunetului.
Eficiența tratamentului depinde de experiența terapeutului care trebuie să aleagă
metoda cea mai adecvată de lucru pentru fiecare caz în parte. Cea mai mare importanță pentru
tratamentul durerii o are intensitatea curentului. Aceasta trebuie dozată în funcție de pragul de
sensibilitate la durere al pacientului. Sensibilitatea va fi la prag sau chiar ușor sub prag în
aplicațiile care au o durată peste 20 de minute, indiferent de forma curentului utilizat. Există
aplicații speciale de curent diadinamic pe punctele trigger, în care se folosesc intensități
supraliminare dar cu durată scurtă de 1-2 minute.
Sunt utile de obținut și efectele vasoactive și excitomotorii, decontracturante.
Efectele vasoactive sunt importante pentru asigurarea nutriției optime a țesuturilor
locale, pentru menținerea troficității acestora ca și pregătire pentru antrenamentul kinetic.
Efectele decontracturante, obținute prin aplicarea de ultrasunet și magnetodiaflux sunt
utile de obținut având în vedere că contractura musculară poate fi sursă de durere prin ea sau
prin compresie radiculară pentru rădăcinile nervoase cu distribuție în zona musculară de
contractură.
Efectul excitomotor se urmărește pentru prevenirea sau combaterea hipotrofiilor
musculare generatoare de dezechilibre musculare și dezechilibre motorii. Se aplică mai ales în
perioadele care necesită repausul segmentului cervico-dorsal (ortezare) sau când mișcarea
activă induce durere severă.
Detaliem mai departe fiecare tip de curent electric pe care l-am folosit pe parcursul
studiului cu efecte specifice care le-am subliniat anterior și cu modalități specifice de aplicare.
A. Curentul galvanic
Curentul galvanic este un curent continuu a cărei intensitate se menține constantă și sensul
de deplasare al electronilor rămâne același.
În cazul în care se optează pentru curentul galvanic, și în special pentru ionogalvanizare,
este important respectarea normelor metodologice (compresă personală, soluție
medicamentoasă adecvată, apă distilată, soluții de protecție, postură relaxantă a pacientului în
70
timpul tratamentului și durată mare de proceduri). Curentul are efect antialgic, sedativ,
biotrofic și de excitare-stimulare.
Modalități de aplicare a curentului galvanic:
galvanizare simplă prin intermediul electrozilor sub formă de plăci
baie parțială (patru-celulară) sau completă (Stanger)
ionogalvanizare (introducerea cu ajutorul curentului galvanic a substanțelor
medicamentoase prin tegument).
Intensitatea curentului va fi în funcție de pragul de durere al pacientului. Pentru efectul
antialgic se va doza o intensitate “la prag”. Ritmul și numărul ședințelor depinde de
diagnosticul afecțiuni, stadiul evolutiv și rezultatele obținute. În stadiile acute se recomandă
8-10 ședințe aplicate zilnic, iar în cele cronice, 12-15-20 de ședințe aplicate zilnic sau la două
zile.
Pacientul va fi supravegheat în timpul ședinței și va fi întrebat asupra senzațiilor percepute
la nivelul electrozilor aplicați. Dacă curentul s-a dozat corespunzător la nivelul pragului
senzitiv, bolnavul va simți o senzație de furnicătură plăcută și de ușoară căldură.
B. TENS (Stimulare Electrică Neurală Transcutanată)
Acesta face parte din curenții de joasă frecvență, împreună cu curentul diadinamic și
Trabert.
Electrostimularea antalgică se realizează prin curenți rectangulari, care au o frecvență
variabilă de la 10 la 200 Hz, intensitate variabilă și o durată fixă a fiecărui impuls. Electrozii
au dimensiuni diferite și se aleg în funcție de regiunea care va fi tratată. Aceștia se vor aplica
pe punctele de maximă durere, așa fel încât electrodul negativ va fi plasat pe punctul dureros,
iar cel pozitiv paravertebral la nivelul rădăcinii spinale corespondente sau cel mai indicat ar fi
aplicarea electrozilor la o distanță mică unul față de celălalt.
Se acordă o atenție deosebită fenomenului de acomodare care poate reduce eficiența
tratamentului. Pentru limitarea riscului de apariție a fenomenului de acomodare, pe parcursul
ședinței se variază frecvența și intensitatea curentului.
Electrostimularea antalgică poate fi efectuată și de către bolnavi, la domiciliu, dar necesită
o instruire prealabilă.
C. Ultrasunetul
71
Ultrasunetele sunt vibrații mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui
câmp electric care este generat de un curent de înaltă frecvență, având frecvențe cuprinse între
1-3 MHz.
Ultrasunetul se folosește mai ales sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon la o
intensitate de 0,6-0,8 watt/cm2 și o durată de 5-6 minute. Acesta are un efect fibrolitic,
antialgic și simpaticolitic, favorizând eliminarea contracturilor musculare.
În cazul cervicalgiilor ultrasunetul se aplică paravertebral la o intensitate de 1.0-1.5
watt/cm2. Durata ședinței va fi între 5 și 10 minute, iar numărul aplicațiilor este de 10-20.
D. Curentul interferențial
După asiguarea unei troficități tisulare bune și pentru întărirea efectului miorelaxant și
antalgic se folosesc aplicațiile de curenți interferențiali cu rezultate foate bune. Curentul
interferențial este un curent alternativ sinusoidal de medie frecvență, de aproximativ 5000 Hz.
Posibilitatea de a alege frecvențe excito-motorii, antalgice, combinarea lor în diferite moduri,
localizarea efectului exact în zona dorită, fac extrem de util acest gen de electroterapie în
tratamentul suferințelor cervico-dorsale.
În aplicația clasică a curentului se folosesc două circuite de medie frecvență încrucișate
care generează un curent de joasă frecvență ce acționează în profunzime având toate
particularitățile electrofiziologice ale curentului de medie frecvență. Regiunea cervicală
inferioară se încadrează între patru electrozi plani sau între doi electrozi tripolari (interferență
spațială) după care se aplică frecvențele adecvate obiectivului terapeutic urmărit (excitomotor,
antalgic). Relaxarea și contracția ritmică a musculaturii paravertebrale rezultă reducerea
contracturii și drenarea tisulară locală.
Frecvența Efectul
90-100 Hz antialgic
1-10 Hz excitomotor
50-100 Hz prevalent antialgic
< 50 Hz prevalent excitomotor
< 25 Hz excitomotor puternic
1-100 Hz antialgic+excitomotor
72
Electrokinezia reprezintă o metodă particulară de lucru care folosește tot curentul
interferențial. Aceasta utilizează un electrod special sub formă de mănușă, cu care terapeutul
poate insinua și insista pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare atât timp cât este
necesar.
E. Curentul diadinamic
Curenții diadinamici sunt cei mai utilizați curenți de joasă frecvență. Aceștia sunt curenți
sinusoidali redresați, a căror impuls descendent este lin, alungit, și revine la intensitatea zero
la începutul impulsului următor.
Curentul are efect analgetic, dinamogen și hiperemiant.
Tratamentul sindroamelor algice cervico-dorsale cu acest tip de curent cuprinde
următoarele forme de curent diadinamic: difazat, perioada scurtă, perioada lungă. Efectele
acestor forme de curent sunt:
Difazat:
o sedativ;
o hiperemic;
o suprimarea rapidă a durerii (pe o perioadă scurtă de timp);
o îmbunătățirea circulației arteriale
Perioadă scurtă:
o efect antialgic foarte bun (mai ales asupra durerii cronice)
o spasmolitic
o hiperemiant
o trofic al musculaturii scheletice
Perioadă lungă:
o suprimarea rapidă a durerii pe o perioadă mai lungă de timp (mai ales în
cazul durerii acute)
o miorelaxant și anticongestiv (de durată scurtă).
Modalitățile de aplicare a curentului diadinamic în funcție de scopurile terapeutice
urmărite sunt:
aplicații pe punctele dureroase circumscrise;
aplicații transversale;
aplicații longitudinale;
aplicații paravertebrale;
73
aplicații gangliotrope;
aplicații mioenergetice.
Electrodul negativ este cel activ în cazul curenților diadinamici. Intensitatea se va crește
progresiv până când se va ajunge la o senzație de vibrații bine tolerate, nedureroase, adică
până la pragul dureros.
Durata ședinței de tratament va fi scurtă ca să se evite acomodarea. Astfel, ședința va dura
4-8 minute sau chiar mai puțin. Durata lungă poate diminua eficacitatea unei aplicații cu scop
analgetic.
În stadiile acute curenții diadinamici se pot aplica de două ori pe zi sau cel puțin o dată pe
zi, zilnic. În tratamentele cu scop analgetic nu se recomandă a depăși 6-10 ședințe. Este
important ca după 6-8 ședințe să se facă o pauză, după care se reia a doua serie de 6-8 ședințe.
În cazul cervicalgiilor se folosesc doi electrozi, având mărime egală, fixați paravertebral la
nivelul coloanei cervicale. Formele de curent folosite sunt difazat fix și perioadă lungă.
Durata de aplicare a difazatului va fi două minute, iar pentru perioada lungă este cinci minute.
F. Magnetoterapia
Magnetoterapia reprezintă un tratament natural care este ușor de suportat de organism.
Efectele acestei terapii sunt:
crește nivelul oxigenului din neuroni;
îmbunătățește circulația sangvină cerebrală;
crește flexibilitatea vaselor de sânge.
Eficiența terapiei depinde de alegerea adecvată a unor parametrii cum ar fi: intensitate,
frecvență, timp de tratament, interval puls-pauză, tip de aplicator și număr de tratament.
1. Frecvența:
2-5 Hz: stări inflmatorii și dureri acute
5-20 Hz: stări inflamatorii subacute, tulburări de circulație arterială și dureri
recidivante
20-50 Hz: boli degenerative, dureri cronice.
2. Intensitatea: se stabilește în funcție de stadiul bolii.
3. Intervalul puls/pauză: se începe cu intervalul puls/pauză pornit. Pauza va fi setată la 3
secunde iar cu fiecare ședință se reduce cu 0.5 sec până se ajunge la 0.5 sec. Următoarele
ședințe se fac cu intervalul impuls/pauză oprit.
4. Timpul de tratament: cel mai eficient este între 15-30 de minute.
5. Durata: zilnic în primele 10 zile, după aceea la interval de 2-3 zile.
74
6. Tipul de aplicator: la nivelul coloanei vertebrale se folosește aplicator mare.
Înaintea tratamentului bolnavul va fi informat de posibilele senzații, însă majoritatea
pacienților nu simt nimic.
Terapia constă în introducerea anumitor părți ale corpului într-un câmp magnetic cu
scopul diminuării durerii, inflamației sau a altor afecțiuni. Magnetoterapia îmbunătățește
microcirculația sangvină ș reduce anxietatea.
Aplicarea magnetoterapiei în cervicalgii se face astfel:
Se folosește o bobină cervicală și una lombară.
Frecvența:
- 50 Hz continuu, 4-8 minute;
- 50-100 Hz ritmic întrerupt, 2-4 minute;
- 100 Hz continuu, 8-12 minute.
G. Undele de șoc
Acest tip de electroterapie este indicat în durerea miofascială.
Unda de șoc reprezintă un puls de presiune care se îndreaptă spre zonele care determină
cauza durerii cronice. Undele de șoc vor dizolva depozitele calcice și vor determina o mai
bună vascularizație, iar în final durerea va fi redusă.
Tratamentul este efectuat, în general, fără anestezie locală, iar durata este de la 15 la 30 de
minute.
Efectele fiziologice ale undei de șoc sunt:
efect analgezic: regresia durerii
efect celular: crește transmiterea transmembranară a celulei, stimularea diviziunii
celulare
augmentarea circulației în zona mușchilor și tendoanelor
reducerea tensiunii țesutului
îmbunătățirea metabolismului și microcirculației
8.1.2.2.3. Masajul
Masajul contă într-un ansamblu de manevre sistematice manuale prin care se acționează
asupra corpului uman și prin care se urmărește obținerea unui efect terapeutic, fiziologic sau
profilactic.
75
Din momentul în care bolnavul suportă relativ bine durerea, este lămurit asupra cauzei
durerii și modului în care aceasta va fi îndepărtat, se trec la aplicații manuale între care
masajul este cel mai des solicitat și apreciat de către bolnavi. Este important alegerea tehnicii
adecvate substratului patogenetic generator de suferință la pacientul în cauză. În suferințele
vertebrale cervicale nu se poate vorbi generic despre masaj.
Masajul coloanei vertebrale cervicale este considerat tratamentul de fond prin care se
acționează împotriva dezodinii posturale și consecințelor induse de uzura morfologică a
structurilor musculo-ligamentare. Nu există o rețetă de masaj valabilă pentru toți pacienții.
Beneficiul maxim se va obține printr-o înlănțuire judicioasă a mai multor tehnici, iar
terapeutul care are mai multe cunoștințe va avea rezultate pe măsură.
Masajul terapeutic urmărește:
relaxarea musculaturii;
calmarea durerii;
reducerea contracturilor musculare.
A. Tehnica de lucru
Poziția de lucru va fi aleasă pentru fiecare pacient în parte. Se va ține cont de
particularitățile clinice și experiența maseurului. Astfel, masajul se poate efectua din decubit
ventral, decubit dorsal, șezând sau decubit lateral.
Netezirea: Palmele alunecă în jos, peste gât, pornind din regiunea cefei și până la umeri.
Pentru ca alunecările să fie cât mai lungi, se începe cu rădăcinile mâinilor și se termină cu
vârfurile degetelor.
Fricțiunile:
• se execută cu degetele, făcând mișcări circulare începând de la ceafă, în lateral pe gât,
continuând până la umeri. Se fac 3 astfel de curse. Aceeași mișcare se execută apoi și pe
mijloc, tot 3 curse.
• se execută la fel ca la punctul 1, aceleași mișcări circulare ca mai sus folosind numai
degetele mari.
• se execută la fel ca la punctul 1, aceleași mișcări circulare ca mai sus, folosind podurile
palmelor în locul degetelor.
Frământatul:
• se efectuează cu ambele mâini: se apucă între degetele mari și celelalte degete, câte o
cută cât mai mare de piele și mușchi simultan pe ambele părți ale coloanei cervicale.
76
• cu ambele mâini de aceeași parte a gâtului, se apucă între degetele mari și celelalte
degete câte o cută de piele și mușchi. Mișcarea o începem de pe partea stângă a gâtului; se
execută o mișcare de frământare șerpuită a cutei prinse, pornind de la baza craniului și pânî pe
umăr; se execută 3 astfel de curse, după care se trece la partea dreaptă.
Tapotamentul - se fac aceleași forme de tapotament ca și la spate.
Vibrațiile se execută cu vârfurile degetelor pe mușchii cefei cu scopul decontracturării
musculare.
Manevre secundare:
• Presiunile: - se execută cu degetele mari ale mâinilor; se merge de sus în jos pe lângă
coloană, presând în dreptul fiecărei vertebre, mâna stângă acționând pe partea stângă, iar
dreapta pe partea dreaptă a coloanei vertebrale.
• Șerpuitul cu un deget: - se execută cu degetul mare de la mâna dreaptă, care alunecă
șerpuit printre vertebre, de sus până jos pe toată lungimea gâtului.
• Șerpuitul cu două degete: - se execută cu degetele, care alunecă șerpuit printre
vertebre, în zig-zag, de sus până jos pe toată lungimea gâtului.
Masajul gâtului se termină cu o netezire ușoară efectuată lent și apăsat dinspre ceafă spre
umeri.
Pentru efectul calmant și miorelaxant manevrele se execută lent și ușor. Intensitatea lor se
adaptează sensibilității locale. Efectele analgezice și de relaxare musculară a masajului sunt
mai bune atunci când acesta se execută după o procedură de termoterapie (ex. Solux).
Pe lângă masajul clasic este indicat și masajul transversal după metoda Cyriax, mai ales
pentru pacienții la care durerea este la nivel intercostal sau interspinos și este de cauză
musculară. S-au dovedit utile și masajul reflex și tehnicile de relaxare (Yoga, Schultz,
sophrologia etc), precum și unele activități sportive decontracturante.
B. Masajul transversal profund Cyriax
Masajul transversal prodund este o tehnică specifică de masaj. Printre efectele sale se
numără:
reducerea durerii: efectul analgetic apare după câteva minute de la aplicarea
masajului și poate dura până la 24 de ore;
regenerarea țesutului conjuctiv;
hiperemiant: fricțiunile determină vasodilatație și creșterea fluxului sangvin în
regiunea afectată.
77
Masajul constă în utilizarea fricțiunii pentru mobilizarea țesuturilor moi între ele,
tegumente, fascii, tendoane, fibre musculare. Se bazează pe diagnosticul exact al leziunii, prin
palparea zonei cu două degete și evidențierea punctului dureros. Se va efectua o fricțiune
profundă transversală cu două degete, perpendicular pe direcția ligamentelor sau a fibrelor
musculare. Presiunea se menține constantă pe parcursul ședinței, iar degetele vor fi în contact
permanent cu pielea.
Poziția pacientului trebuie să permită punerea în tensiune sau relaxarea regiunii tratate
(mușchii se tratează după ce sunt puși în poziție de relaxare, iar ligamentele și tendoanele din
poziție de tensionare).
Pentru obținerea efectului precis localizat, kinetoterapeutul va folosi neapărat o suprafață
de contact foarte redusă. În funcție de zona de tratat, se poate folosi:
pulpa mediusului întărit de index;
pulpa indexului, întărit de medius;
pulpa indexului sau mediusului, acțiunea cărora este întărită de o priză “în clește”;
partea dorsală a falangei II a indexului;
pulpele degetelor II și III sau II, III și IV;
partea dorsală a articulației interfalangiene proximale a indexului.
Kinetoterapeutul poate schimba contactele de mai multe ori în timpul ședinței pentru
evitarea oboselii. Ritmul mișcărilor va fi în funcție de toleranța pacienților. Durata de
acționare a masajului este următoarea:
în afecțiunile acute: 1-3 minute, precedată de o netezire prelungită de 15 minute;
în afecțiunile cronice: 10-15 minute.
Aplicarea masajului transversal profund se recomandă de 2-3 ori pe săptămână fiindcă se
consideră că ședințele zilnice suprasolicită structurile tratate.
C. Masajul reflex
Masajul reflex este o metodă de tratament care constă în excitarea, stimularea unei
regiuni, altor decât cea afectată, în scopul de a obține o acțiune reflexă favorabilă la distanță.
Masajul se recomandă în afecțiunile care se manifestă cu dureri, unde durerea reprezintă
indicația majoră sau dureri supraacute de cauză inflamatorie sau infecțioasă.
Efectele locale terapeutice ale masajului reflex sunt: destinderea tisulară, hiperemia și
rolul trofic tisular. Ca și efect general, acesta urmărește reechilibrarea neurovegetativă.
Pentru obținerea unui efect calmant sedativ se folosește pulpa degetului, paralel cu pielea,
iar presiunea va fi blândă și deplasarea lentă. Pentru efectul excitant, stimulant și tonifiant
78
degetul este perpendicular pe piele. Manevrele vor fi rapide, scurte și cu presiune mare. Se va
ține cont de vârsta pacientului, sensibilitatea acestuia și preferințele lui.
D. Tracțiunile
Mai departe, va urma relaxarea musculaturii paravertebrale cervicale ce se obține prin
tracțiuni discontinue sau continue efectuate manual și în combinație cu mobilizarea pasivă în
toate sensurile fiziologice de mișcare la nivelul coloanei cervicale. Tehnica tracțiunii este
simplă, dar necesită o experiență practică a terapeutului deoarece acesta trebuie să aprecieze
forța optimă a tracțiuni și unghiurile ideale în care se mobilizează pasiv. În caz contrar,
manevra relaxantă și sedativă devine însăși o sursă suplimentară de suferință.
Pacientul va fi așezat comod, în decubit dorsal. Coloana vertebrală cervicală se află în
afara planului mesei de tratament. Kinetoterapeutul aflat la capul bolnavului susține capul
pasiv. El cu o mână prinde coloana cervicală și occiputul, susținând astfel capul, iar cealaltă
mână îl plasează sub mentonul bolnavului ca să își asigure o priză solidă. Se exercită o
tracțiune în ax asupra coloanei cervicale din această poziție. Tracțiunea poate fi discontinuă
sau continuă, iar forța de întindere variază de la un pacient la altul în funcție de: masa
musculară, durere, intensitatea contracturii și tonusul muscular.
În momentul în care se observă reducerea tensiunii musculare sau o relaxare suficientă a
mușchiului, se poate începe mobilizarea pasivă a coloanei cervicale (flexie-extensie, rotație,
înclinație laterală, circumducție). Mișcările se vor executa lent, alternând sensul și având grijă
să nu depășească pragul de durere. Este important ca pe parcursul acestui tratament pacientul
să nu participe voluntar la mișcare, să se lase pe mâna kinetoterapeutului și să respire profund
și rar.
Aceste tracțiuni se pot realiza și mecanic cu ajutorul unui montaj de scripeți sau folosind
aparatul de tracțiune vertebrală Eltrac sau Tru-Trac. Indiferent de sistemul de tracțiune
utilizat, există câteva reguli de bază care trebuie respectate pentru obținerea unei bune detente
musculare, decomprimării articulare și eliberării găurilor de conjugare. Astfel, poziția
bolnavului în timpul tracțiunii va fi în așezat sau în decubit dorsal, iar coloana vertebrală
cervicală va fi într-un unghi de flexie de 10-15o.
Durata tracțiunii va fi stabilită în funcție de reacția pe care o are pacientul (durere,
disconfort, vertij, acufene). În general, tracțiunea se menține cel puțin 40 de minute, dar se
poate ajunge la tracțiuni de două ore sau mai mult. Durata aceasta include pregătirea
bolnavului și instalarea sistemului de tracțiune. Înainte ca tracțiunea să se oprească, ar fi bine
79
ca pacientul să execute câteva contracții izometrice scurte ale musculaturii gâtului pentru a
reechilibra tonusul muscular.
Forța de tracțiune variază între 3-12 kg, în funcție de vârstă și tipul constituțional.
Numărul total al ședințelor este de 6-10, dar dacă durerea se accentuează după primele
ședințe, trebuie abandonat.
E. Masajul tisular profund / Terapia de eliberare miofascială
Terapia de eliberare miofascială (TEM) / masajul tisular profund, reprezintă o colecţie de
abordări şi tehnici care se centrează pe eliberarea restricţiilor de mişcare care îşi au originea la
nivelul ţesuturilor moi ale corpului. În timp ce masajul suedez se adresează doar muşchilor,
terapia de eliberare miofascială se adresează fasciei, ţesutul care înconjoară şi leagă muşchii,
oasele, organele interne. Aceasta tratează organismul în întregime şi este tintită pe eliberarea
tensiunii la nivelul fasciilor, ca o cale de a restaura balanţa corpului şi a sistemelor lui.
Masajul tisular profund are efecte directe și indirecte.
Directe
o scăderea durerii;
o îmbunătățirea performanței elastice;
o creșterea flexibilității;
o ușurarea mobilității;
o asigurarea unei posturi mai bune.
Indirecte
o eliberare emoțională;
o relaxare profundă;
o asigură sentimente generale de apartenență și stare de bine.
Se consideră că termenul de “myofascial release” – eliberare miofascială – a fost introdus
de Robert Ward în anii 1960. Un fizioterapeut cunoscut, John F. Barnes s-a ocupat de studiul
consacrat asupra fasciei și terapiei de eliberare miofascială în acei ani. El considera că fascia
este veriga lipsă în abordarea medicală tradițională a durerii. El susținea că durerea cronică nu
poate fi ameliorată pe termen lung dacă fascia nu este tratată. În practica curentă, medicii
abordează durerea ca și un simptom și se centrează mai puțin asupra originii acesteia. Se
ignoră sistemul fascial ca și sursă potențială a disfuncției și durerii, și astfel ei nu se adresează
problemei care întreține durerea cronică. Modalitatea de abordare este de obicei
farmacologică, dar asfel se obțin doar ameliorări pe termen scurt ale simptomelor. Importanța
80
fasciei în mobilitatea și flexibilitatea structurilor tisulare a fost studiată și aplicată și în alte
tehnici de terapie tip Rolfing, craniosacrată, etc.
Acesta tehnici au la bază conceptul de idiokinezie care spune că modalitatea în care omul
își percepe poziția socială și modalitatea în care imaginea lui de sine este afectat, are efecte
profunde asupra modelelor de postură și mișcare. Și invers, postura și mișcarea au consecințe
asupra imaginii corporale și a prestigiului personal. Dacă se reușește modificarea percepției
corporale prin tehnicile de terapie corporală, atunci persoana respectivă se va schimba în bine.
Eliberarea miofascială este o abordare a întregului corp care ajută ca diferite părţi ale
corpului să lucreze împreună, în armonie. Când o parte a corpului este traumatizată, greşit
tratată, suprautilizată sau neglijată, ea devine izolată şi neglijată de restul corpului. Eliberarea
miofascială asigură un mecanism prin care aceste malfuncţionări, părţi rejectate, sunt bine
venite inapoi, la restul corpului. Masseurul, prin manevre blânde, persistente, centrate pe
eliberarea fasciei, relaxarea ei, semnalizează corpul să-şi integreze părţi separate într-un întreg
sistem de funcţionare. Reintegrarea corporală reprezintă un obiectiv esenţial în procesul de
eliberare miofascială.
Faza de evaluare
Pentru ca clientul şi terapeutul să-şi atingă scopurile oferite de această modalitate
tereutică, ei trebuie să se pună de acord asupra obiectivului acestei munci, să ajungă la o
înţelegere comună asupra rezultatelor posibile şi să-şi facă un contract referitor la actul
terapeutic.
Nu este neobişnuit printre clienţi să nu simtă nici un efect cel puţin 24 de ore după
tratament. 3 şedinţe terapeutice reprezintă minimum necesar pentru a înţelege dacă această
terapie este eficientă. Citându-l pe Hippocrate “vindecarea cere timp” se poate aplica şi aici.
Această modalitate terapeutică cere răbdare de ambele părti, terapeut şi pacient.
Deoarece eliberarea miofascială este o abordare a întregului corp, nu va fi neobişnuit
pentru un terapeut miofascial să facă o analiză posturală a pacientului. Scopul evaluării
posturale este identificare dezechilibrelor posturale de tipul umerilor rotunjiţi, curburi
accentuate ale coloanei, sindromul de proiecție anterioară a capului.
Pentru ca fascia să rămână optimă funcţional, trebuie notate dezechilibrele corpului încă
din faza de evaluare, iar tratamentul este adresat acestora.
Un obstacol într-o parte a fasciei are capacitatea de a denatura alte zone ale fasciei care
pot fi situate la distanţă faţă de zona traumatizată. Acesta este motivul pentru care terapeutul
81
miofascial tratează corpul ca pe un întreg, chiar şi atunci când pacientul vine pentru o acuză
ţintită.
Ca parte a procesului de evaluare, se adaugă palparea manuală a ţesuturilor moi, pentru
a putea realiza un plan complect de tratament. Experienţa şi intuiţia terapeutului îl vor ajuta în
identificarea zonelor dureroase şi a modelelor de ţinută, care vor dirija cursul tratamentului.
O evaluare amănunţită va include şi istoricul corporal al clinetului, incluzând
traumatismele corporale care s-au întâmplat în trecut. Sunt abordate şi subiecte de graniţă
pentru a stabili un nivel de încredere între terapeut şi pacient. Stabilirea unei legături de
apropiere reprezintă o fundamentare importantă a tratamentului.
Faza de tratament
Terapeutul în terapia de debocare miofascială, începe cu planul de tratament elaborat în
faza de evaluare, bazat pe informaţiile obţinute pe parcursul interviului şi pe parcursul
examinării pacientului. Planul poate fi modificat pe măsură ce tratamentul progresează şi se
obţin noi informaţii pe măsură ce terapeutul lucrează cu corpul pacientului.
Terapia miofascială se poate practica cu pacientul îmbrăcat lejer, confortabil sau parţial
dezbrăcat în lenjerie de corp, depinzând de preferinţa pacientului.
Nu se utilizează ulei de masaj deoarece terapeutul miofascial trebuie să simtă relaxarea în
muşchi sau fascie. Uleiul ar putea face suprafaţa pielii mult prea alunecoasă.
Ca tehnică de masaj este preferată fricţiunea deoarece contribuie semnificativ la relaxare,
deblocare.
Terapia miofascială se efectuează încet, cu răbdare. Ea este direcţionată şi aplicată în
anumite unghiuri determinate de structurile tisulare.
Pentru a ajuta pacientul să se adapteze la tratament şi pentru a se simţi confortabil în
timpul tratamentului, primele contacte se practică cu mare fineţe. Muşchii şi stratul superficial
al fasciei se încălzesc, astfel încât ele devin mai slobode şi mult mai receptive la atingerile
profunde. Atingerea în tehnica de masaj miofascial este de la suprafaţă spre profunzime. Pe
măsură ce şediţa progresează, terapeutul va monitoriza constant deblocarea miofascială şi va
rămâne în permanentă comunicare cu pacientul în legătură cu progresia tratamentului.
Mişcările utilizate în deblocarea miofascială sunt destinate să readucă consistenţa
originală a structurilor care intră în compoziţia fasciei.
Una din manevrele utilizate în deblocarea miofascială este “rularea pielii” (skin rolling), o
manevră în care terapeutul ridică pliul de piele de pe planul osos şi îl rulează între degete.
Este o tehnică folositoare deoarece ajută terapeutul să ajungă în profunzime la zonele afectate.
82
Apoi terapeutul va folosi presiuni uşoare, prelungite, în direcţia restricţiei fasciale, pentru
a permite ţesuturilor să se deblocheze, să se elibereze. Presiunile/compresiile statice/dinamice
(de dute-vino) pot fi utilizate de către terapeut în zonele mai groase de fascie.
Asociat utilizării manevrelor blânde de masaj destinate deblocării miofasciale, terapeutul
evaluează şi tratează deasemenea şi ritmul craniosacrat. Adăugând această dimensiune la
tratamentul miofascial, efectele terapeutice pozitive vor dura mult mai mult.
Având identificate zonele cu restricţie de mişcare, terapeutul va determina metoda cea mai
bună de acţiune. Tehnicile de deblocare a restricţiilor includ: muierea, alungirea, ridicarea,
lărgirea şi separarea fasciei. În momente precise de tratament, terapeutul poate cere
pacientului să joace un rol activ prin mişcarea unei părţi a corpului în timp ce altă zonă este
fixată de terapeut. Tipul de mişcare va facilita întinderea fasciei. Pe măsură ce tratamentul
progresează, pacientul devine din ce în ce mai tolerant la munca în profunzime. Terapeutul se
mută dinspre superficial spre profunzime utilizând policele, vârful degetelor, antebraţele
pentru a se scufunda în ţesuturile moi şi a elibera fascia.
Terapeutului îi trebuie atât răbdare cât şi sensibilitate pentru a ajunge la deblocarea fasciei
şi să simtă această deblocare. Pe parcursul terapiei de masaj, pacientul este instruit de către
terapeut cum să utilizeze tehnici de respiraţie destinate să contribuie şi ele la procesul de
relaxare, de deblocare. Tehnicile de respiraţie pot contribui la grăbirea procesului de muiere a
ţesuturilor. Lucrând ca un membru activ al parteneriatului cu terapeutul în procesul de
deblocare a fasciei, pacientul se simte întărit.
Încastrate alături de tensiunea fizică a fasciei prea strâmte şi prea tari, sunt emoţiile
îndelung ascunse şi care sunt menţinute în corpul nostru în condiţiile de stres şi nu trebuie
uitat distorsiunile pe care le crează. Nu este neobişnuit ca în timpul tratamentului miofascial
să răbufnească şi unele sentimente. Dacă pacientul doreşte să spună ceva cu conţinut
emoţional, terapeutul nu va fi surprins. Prin acesta nu se poate spune că terapia de deblocare
miofascială ar reprezenta o formă de psihoterapie. Nu este. Oricum, experienţa receptorului şi
expresia emoţiilor sunt părţi legitime ale procesului.
Tratamentul este terminat când restricţiile fasciale au cedat complect şi s-a restaurat
echilibrul corporal. Pacientul va şti că acest lucru s-a întâmplat după dispariţia durerii şi a
restricțiilor de mobilitate. Corpul se va întoarce la o stare de echilibru şi va redeveni aliniat cu
forţa gravitaţională. Corpul va funcţiona mai liber şi fără restricţii. Se va reinstaura
capacitatea naturală a organismului de a se autocorecta. Pacientul eliberat de durere devine
capabil să-şi consume energia mult mai eficient.
83
Între şedinţele terapeutice şi la sfârşitul tratamentului, maseurul va sugera anumite tipuri
de exerciţii de stretching care au scopul de a menţine câştigurile obţinute prin tratament.
Tabel. BENEFICIILE TERAPIEI DE DEBLOCARE MIOFASCIALĂ
Alinarea durerii cronice şi a tensiunii fizice
Creşterea nivelului de mobilitate. Reducerea încordării, tensiunii musculare cum ar fi
gâtul,spatele, faţa.
Ameliorarea durerii din traumatismele acute, incluzând traumatismele sportive
Ameliorarea scoliozei
Organele au mai mult spaţiu unde să funcţioneze
Ameliorarea respiratiei
Semnalizarea crescută a corpului
Mişcare mult mai relaxată şi naturală
Alinierea structurilor fizice cu gravitaţia
Ameliorarea posturii
Claritate mentală consolidată şi spontaneitate emoţională
F. Terapia Yumeiho
Yumeiho este o terapie japoneză care are rol de a realinia corpul în cea mai corectă
poziție. Este vorba, practic de un masaj de îndreptare a coloanei vertebrale și coxalelor.
Terapia are la bază în jur de 100 de procedee, cu ajutorul cărora se acționează asupra tuturor
mușchilor și articulațiilor corpului. Conține și îmbină tehnici din alte terapii asiatice (ex.
presopunctura), din masajul thailandez (strechingul) și tehnici Shiatzu. Toate acestea duc la
relaxarea musculaturii cu eliminarea contracturilor.
Această terapie este formată dintr-un ansamblu de exerciții fizice complexe și procedee
terapeutice manuale având ca scop reabilitarea simetriei, echilibrului și a funcționalității
organismului uman. Procedeele terapeutice care se aplică cu scop corectiv sau profilactic în
cadrul terapiei sunt:
gimnastică mio-articulară pasivă;
tehnici de manipulare osteo-articulară;
procedee de punctoterapie (similare cu reflexoterapia și presopunctura);
tehnici și procedee speciale de masaj;
elemente de streching (elongații și întinderi).
84
Exercițiile care se practică în cadrul terapiei Yumeiho sunt tehnici de relaxare, tehnici de
respirație și gimnastica specială (Yumeiho Taiso).
Tehnica specială de masaj se aplică la nivelul musculaturii paravertebrale, la nivelul
mușchilor umerilor și a gâtului. Aceasta permite o decontracturare bună, o drenare eficientă și
troficizarea tuturor țesuturilor adiacente coloanei vertebrale. Prezintă un rol important în
prevenirea apariției bolilor degenerative la nivelul discului intervertebral, la nivelul vertebrei
și la nivelul aparatului musculo-ligamentar care asigură biomecanica articulară a coloanei
vertebrale. Prelucrarea manuală a musculaturii care intervine în dinamica și statica
articulațiilor interapofizare, asigură nutriția corespunzătoare la nivelul discului și menține
mobilitatea vertebrală în limitele fiziologice. Tehnicile de manipulare permit eliberarea
presiunii și asigură corectarea deficiențelor funcționale la nivelul articulațiilor intervertebrale.
Orice modificare de poziție duce la tulburări funcționale ale ansamblului funcțional al
coloanei vertebrale. Inevitabil, aceste tulburări vor afecta în timp starea de sănătate a coloanei
vertebrale și a întregului organism. Aplicarea terapiei Yumeiho previne aceste tulburări.
În cazul sindroamelor algice cervico-dorsale terapia Yumeiho are următoarele obiective:
ameliorarea/eliminarea curburilor patologice ale coloanei prin tehnici specifice
fiecărui caz în parte;
stabilizarea coloanei într-o postură cât mai aproape de normal;
asigurarea tonusului normal, fiziologic a musculaturii scheletice;
ameliorarea circulației limfatice și sangvine, având beneficii remarcabile în
încetinirea procesului degenerativ;
redobândirea/ menținerea amplitudinii funcționale fiziologice la nivelul
articulațiilor corpului uman;
asigurarea relaxării întregului organism;
echilibrarea sistemului nervos vegetativ și în consecință sprijinirea sistemului
endocrin.
Îmbrăcămintea pacientului și a terapeutului va fi lejeră ca să îi permită libertate în
mișcare. Se vor scoate ceasurile, pantofii, ochelarii, bijuteriile, etc. Masajul se va efectua pe o
saltea corespunzătoare (nici prea moale, nici prea tare). Terapia se poate efectua numai cu
pacienții îmbrăcați pentru că nu se poate permite alunecarea mâinii terapeutului de pe
punctele ligamentare ca la un masaj cu ulei sau cremă. Mușchiul trebuie masat pe toată
lungimea lui, punct lângă punct. Sunt necesare puncte fixe ca terapeutul să se poată țină de ele
pentru că numai astfel se pot obține rezultatele cele mai bune. Frecvența și durata aplicării
85
masajului diferă de la caz la caz. În general, bolnavii încep să simtă efectele masajului după 6-
12 ședințe.
Mobilizările și manipulările vertebrale permit o reabilitare parțială a discurilor a căror
degenerescență este sub 50%. Astfel, trebuie acționat până când nu este prea târziu.
Manipulările vertebrale ce se practică în cadrul terapiei asigură restabilirea echilibrului
funcțional al articulațiilor interapofizare și a discurilor intervertebrale prin eliminarea
tensiunilor ligamentare și punerea în ordine a acestora.
8.1.2.2.4. Kinetoterapie
Kinetoterapia reprezintă un complex de metode care folosesc mișcarea în scop
terapeutic, urmărind:
dispariţia/ameliorarea durerii;
realinierea coloanei vertebrale;
creșterea mobilității articulare;
creșterea forței musculare;
creșterea rezistenței musculare;
reechilibrarea balanţelor musculare;
îmbunătățirea coordonării mișcărilor.
Tehnicile kinetoterapiei se împart în kinetice și anakinetice. Din cadrul tehnicilor
anakinetice fac parte posturările și imobilizarea, iar tehnicile kinetice pot fi statice (relaxarea
musculară și contracția izometrică) și dinamice (active sau pasive).
A. Tehnici anakinetice
Dintre tehnicile anakinetice enumerate anterior, imobilizarea reprezintă o metodă de
tratament pentru sindroamele algice și disfuncționale cervico-dorsale. Indiferent de etiologia
cervicalgiei, primul gest terapeutic este reprezentat de blocarea mobilității segmentare cu
ajutorul unei orteze. Acestea pot fi confecționate din materiale diferite. Este esențial ca orteza
să blocheze mișcarea în segmentul vertebral afectat, și astfel, elimină sursa principală
generatoare de durere. Eficiența terapeutică a ortezei depinde de corectitudinea aplicării și de
purtarea acestuia 24 de ore din 24. Orteza se va scoate numai pentru nevoile de igienă
personală și pentru efectuarea tratamentului fizical-kinetic care are ca obiectiv tot diminuarea
intensității durerii prin relaxarea musculaturii și blocarea conductibilității nervoase.
86
Imobilizarea regiunii se realizează prin ortezele cervicale. Ortezele toracale includ de
cele mai multe ori și regiunea lombară.
Ortezele reprezintă niște dispozitive externe folosite în scopul susținerii și îndreptării
unor segmente ale corpului. Ortezele cervicale au rol în menținerea memoriei kinestezice și de
a relaxa țesuturile moi din regiunea cervicală. Ortezele cervicale sunt de trei feluri:
orteze cervicale propriu-zise (CO)
orteze cervicocefalice (HCO)
orteze cervicotoracice (CTO)
a.) Orteze cervicale propriu-zise sunt colarul rigid și colarul ușor.
Efectele colarului ușor sunt:
asigurarea căldurii locale și confortului psihologic
asigurarea suportului pentru cap în timpul sindroamelor algice cervicale acute
diminuarea contracturilor musculare
prevenirea/controlarea modificărilor de postură și instabilității cervicale
are rol de feedback proprioceptiv
Unii autori menționează valori variate de scădere a amplitudinii mișcărilor coloanei
cervicale, mai afectată fiind flexia și extensia.
Colarul rigid este utiliat ca suport al capului în timpul cervicalgiilor acute, pentru
diminuarea contracturilor musculare și pentru asigurarea stabilității și protecției cervicale,
înainte și după aplicarea ortezei de tip halo. În comparație cu colarul ușor, această orteză
limitează mai mult mișcările de flexie și extensie.
b.) Ortezele cervicocefalice sunt numeroase și majoritatea lor includ un suport special pentru
bărbie și occiput, iar unele au un suport și pentru claviculă. Aceste suporturi au fost create cu
rolul de a imobiliza eficient coloana cervicală, dar ele pot provoca leziuni tegumentare dacă
sunt purtate în exces și nu sunt ajustate îndeajuns de bine. Indicațiile acestor orteze cuprind
toate situațiile de suferință a regiunii cervicale, în care coloana este stabilă.
Colarul Philadelpia este o orteză semirigidă care este construită din material plastic și
poate avea o extensie toracală, mai ales în cazurile în care suferința cervicală interesează
segmentul C6-T2.
Indicațiile colarului Philadelpia sunt reprezentate de următoarele situații:
după intervenții chirurgicale la nivel cervical anterior
după discectomie anterioară
87
după fractură de vertebră C2
în cazul în care se suspicionează un traumatism cervical la pacienții inconștienți
fractură-tasare de corp vertebral
instabilitate cervicală
după îndepărtarea ortezei de tip halo
Colarul Miami J. este o orteză ajustabilă, construită din polietilenă. Față de orteza
Philadelpia, aceasta limitează mai mult mișcările de înclinare laterală.
Colarul Malibu este o orteză ajustabilă, semirigidă care dispune de un suport de bărbie
ajustabil.
Colarul Jobst a fost conceput pentru a transporta persoanele inconștiente cu posibile
leziuni cervicale. Asigură un contact ferm la nivelul sternului și mandibulei.
c.) Ortezele cervicotoracale asigură o mai mare restricție de mobilitate, mai ales pe zona
inferioară a coloanei cervicale.
Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandibular-Imobilizer) este o orteză rigidă care este
alcătuită din trei părți. În prelungirea procesului xifoid prezintă o extensie toracală anterioară,
niște chingi de plastic care trec peste umeri, încrucișându-se anterior și, adesea dispune de o
piesă de fixare a bărbiei. Orteza tip Somi este extrem de eficientă în controlul flexiei în
articulațiile C1-C2 și C2-C3. Este indicată după intervenții chirurgicale la nivelul coloanei
vertebrale.
Orteza Yale este, de fapt, o orteză Philadelpia care are extensie toracică. Se utilizează în
situații în care coloana vertebrală trebuie imobilizată după diferite tipuri de fracturi.
Centura Giulford limitează mai mult mișcarea de flexie-extensie în regiunea C3-T2. Este
indicată după intervențiile chirurgicale sau în fracturile vertebrale în zona C2-T2.
Orteza tip halo asigură cea mai mare limitare a mobilității dintre toate ortezele cervicale.
Indicația acestei orteze o reprezintă în mod special fracturile instabile cervicale și toracale și
luxațiile cervicale severe. Este formată dintr-o vestă alcătuită din patru părți, ce se întinde
adesea până la nivelul crestelor iliace. Vesta este atașată de un inel din grafit sau metal (sau
materiale care permit efectuarea examinării RMN) și fixat la nivel frontal și parietooccipital
cu șuruburi. Vesta trebuie fixată bine la nivelul trunchiului, astfel încât să nu se producă forțe
de frecare sau de tracțiune care să slăbească șuruburile.
În timpul purtării ortezei de tip halo, s-au observat numeroase complicații, și anume:
slăbirea șuruburilor (60%)
durere și redoare la nivel cervical (80%)
88
infecție tegumentară (20%)
leziuni tegumentare (30%)
dislocarea șuruburilor (10%)
durere la locul de inserție a șuruburilor (20%)
tulburări de ventilație (10%)
vindecare inadecvată a structurilor traumatizate
disfagie (1-2%)
leziuni neurologice periferice (1-2%)
Tip de orteză
cervicală
Limitare F-E Limitare
lateralitate
Limitare
rotație
Colar ușor 3% F – 26% E 10% 10-15%
Colar rigid 75% 60-75% 20-25%
Orteza Philadelpia 50-75% 30-35% 60-65%
Orteza Miami J 55-75% 50-65% 0-25%
Orteza Malibu 40-50% 0% 40%
Orteza SOMI 75% 15-35% 40-66%
Orteza Yale 85% 50-60% 75%
Orteza Halo 88-96% 90-92% 97-99%
B. Tehnici kinetice
În tehnicile kinetice elementul principal este reprezentat de mișcare și/sau contracție
musculară.
Ele se împart în dinamice și statice.
Tehnici kinetice statice
Kinezia statică reprezintă o contracție musculară care nu determină mișcarea
segmentului.
Se poate executa în două feluri:
1. contracție izometrică
2. relaxare
1. Contracția izometrică
89
Forța izometrică reprezintă forța pe care încearcă să o realizeze un mușchi în încercarea de
a deplasa un obiect imobil. Mușchiul nu își schimbă lungimea în timpul acestui travaliu, dar
crește tensiunea în fibra musculară. În concluzie se poate spune că mușchiul lucrează contra
unei rezistențe care depășește forța sa actuală.
Durata contracției va fi 3-4-6 secunde la bolnavi.
2. Relaxarea musculară
Relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, prin care se poate induce
decontracţia musculară şi nervoasă, care va avea ca efect creşterea rezistenţei organismului la
stres şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalate.
Relaxarea poate fi generală, adică a întregului corp (este în strânsă legătură cu relaxarea
psihică) sau locală: a unui grup muscular, unui membru, unui segment.
Metode de realizare:
conștientizarea stării de relaxare prin alternarea relaxării statice cu contracțiile
statice;
posturarea segmentului pe un plan orizontal sau cu sprijin în chingi;
scuturarea ritmică;
masaj blând deasupra mușchiului sau vibrarea segmentului, în timp ce bolnavul își relaxează
mușchiul.
Tehnici kinetice dinamice
Acestea ocupă peste 90% din tehnicile kinetologice. Se pot realiza cu sau fără
contracție musculară.
Kinetoterapia se bazează pe legi fiziologice, anatomice și mecanice care folosesc
mijloace medicale, belnezofizioterapice și ortopedice pentru a sconta recuperarea
deficiențelor musculare și osteoarticulare.
Gimnastica nu se aplică în perioadele de durere, ci doar dacă contracturile și
inflamația au cedat, și va fi alternată cu repausul. Dacă durerile persistă mai mult de 1-2 ore,
se întrerupe kinetoterapia. Gimnastica poate fi aplicată și la pat, folosind diferite dispozitive
mecanice care dacă se aplică precoce por preveni redorile, retracțiile capsulare și ligamentare,
combat atrofia, hipotonia, edemele și tulburările circulatorii.
În continuare este prezentat programul de gimnastică aplicat pacienților cu dureri
cervico-dorsale.
Exerciții din decubit dorsal cu genunchii flectați
90
mâinile sunt întinse pe lângă corp, se face flexia gâtului și se ține poziția până se
apropie coloana cervicală de saltea după care se eliberează
se fac rotații ale coloanei cervicale
cu flacoane de nisip în mână, flectarea brațului stâng întins peste cap până pe saltea și
revenire. Idem cu brațul drept și apoi cu ambele brațe odată.
ridicarea brațelor cu flacoane de nisip întinse spre tavan și jos la umăr. Se face
simultan cu ambele brațe
ridicarea șezutului și spatelui cu bărbia și capul jos și revenire.
Exerciții din decubit ventral:
palmele sub bărbie, se extinde gâtul cu insip, revenire cu fruntea pe palme cu expir
extensia capului cu rotația acestuia peste umărul stâng, bărbia ridicată, revenirea cu
fruntea pe palme. Idem pe partea cealaltă.
mișcarea de la înot bras cu brațele. Când brațele sunt lateral capul e pe spate, se
execută pe inspir. Când brațele sunt întinse înainte capul e jos, se execută pe expir.
brațele pe lângă corp, capul pe spate, alunecarea brațelor spre înainte, capul jos și
revenire (ca îngerașii în zăpadă)
poziția de predare (ridicarea palmelor și coatelor simultan odată cu ridicarea capului).
Așezarea palmelor și coatelor pe saltea și așezarea unui obraz. Simultan de pe un
obraz pe altul.
Exerciții din decubit lateral:
Ridicarea capului cu apropierea urechii de umăr
Capul sprijinit pe o mână, se execută apăsarea capului în jos
(exercițiile se execută pe partea stângă și pe partea dreaptă)
Exerciții din patrupedie:
Retragerea șezutului pe călcâie, bărbia în piept, revenire în poziția inițială
Ridicarea alternativă a unui braț și privit după el
Se fac 10 șanțuri și 10 cocoașe
Ridicarea brațului și piciorului opus
Mers în patru labe, capul sus și privirea înainte
Exerciții cu bastonul:
91
Din ortostatism, ridicarea bastonului sub bărbie și revenire
Ridicarea bastonului deasupra capului cu brațele extinse și revenire
Bastonul deasupra capului, așezarea pe umeri și revenire
Bastonul ținut de capete în fața trunchiului, trecerea lui în spate peste cap cu brațele
întinse
Exerciții cu banda elastică:
Elasticul ținut de capete, călcat cu ambele tălpile pe ea, ridicarea brațelor prin lateral
până sus și revenire cu palmele spre podea.
Cu talpa dreaptă pe elastic, piciorul stâng înapoi, ridicarea brațelor întinse prin înainte,
până deasupra capului și revenire
Se calcă cu talpa dreaptă pe elastic, se lucrează cu brațul drept, ridicarea prin înainte
cu răsucire până spre înapoi, privire spre el și revenire. Idem cu brațul stâng și se calcă
cu piciorul stâng pe elastic
Ținut banda dublu, brațele întinse înainte la înălțimea umărului, se trage de elastic cu
trei arcuiri ușoare iar a patra oară se trage tare
Același exercițiu deasupra capului și în spate.
Stretching
1. Localizarea punctelor trigger în mușchiul trapez și întinderea acestuia
92
Durerea la nivelul mușchiului trapez apare mai ales la persoanele care lucrează la
calculator sau care își folosesc în exces membrele superioare în activitatea profesională.
Întinderea mușchiului trapez se face astfel:
pacientul va plasa ambele mâini în spate și va apuca cu mâna stângă încheietura
dreaptă, după cum arată poza de alături;
se lasă capul pe partea stângă în timp ce se trage de mâna dreaptă;
se menține poziția timp de 10-15 secunde;
se repetă pentru partea opusă și se schimbă mâinile;
se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.
2. Mușchiul ridicător al scapulei și localizarea punctelor trigger
Acest mușchi este inculpat când pacientul nu poate să își întoarcă capul. Punctul dureros
va fi pe partea pe care nu poate pacientul să își întoarcă capul.
Întinderea mușchiului se face în următorul fel:
pacientul șezând pe un scaun, prinde cu mâna dreaptă de acesta;
pune mâna stângă pe partea dreaptă a capului și împinge capul în sens opus până
când simte întinderea;
se menține poziția 10-15 secunde;
se repetă pentru partea opusă;
se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.
3. Mușchii gâtului posterior și punctele trigger din această zonă
93
Punctelor trigger din zona aceasta se datorează durerile de cap. Mai pot cauza dureri
oculare și vedere încețoșată.
Întinderea mușchilor din partea posterioară a gâtului se face astfel:
pacientul plasează mâna stângă pe partea posterioră a capului;
împinge ușor mentonul spre stern până când simte întinderea;
se menține poziția 10-15 secunde;
se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.
4. Mușchiul sternocleidomastoidian și punctele sale trigger
Deși mușchiul este situat pe părțile laterale ale gâtului, în cazul afectării acestuia durerea
se simte rar în zona respectivă. Punctele trigger din sternocleidomastoidian transmit durere în
mandibulă, cap și stern.
Tehnica întinderii sternocleidomastoidianului:
pacientul în șezând prinde cu mâna dreaptă scaunul;
cu mâna stângă prinde capul de partea dreaptă și îl împinge încet spre umărul stâng;
94
se menține presiunea și se întoarce capul spre dreapta până ce va simti întinderea;
se menține poziția 10-15 secunde;
se repetă pentru partea opusă;
se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.
5. Localizarea mușchiului romboid și al punctelor trigger din această regiune
Durerea din zona respectivă se simte atât când mușchiul este în acțiune, cât și atunci când
se relaxează. De obicei ambele părți sunt afectate.
Întinderea mușchiului romboid se face în următorul fel:
pacientul va aduce brațul stâng în fața toracelui ca în fotografia alăturată;
se ține cotul cu mâna dreaptă și se împinge încet în partea dreaptă până se simte
întinderea;
se menține poziția 10-15 secunde;
se repetă pentru partea opusă;
se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.
8.1.2.2.5. Educația pacienților
Durerile cervico-dorsale cauzate de stres și contracturi musculare pot fi ameliorate
prin adoptarea unei posturi adecvate a corpului, evitarea activităților care se efectuează pe
perioade mai lungi de timp în poziții care tensionează zona cervico-dorsală și efectuarea
exercițiilor fizice în mod regulat.
95
În cazul în care durerile se agravează la sfârșitul zilei, bolnavul trebuie să facă o
evaluare corectă a mecanicii și posturii sale corporale. Pacientul va evita pozițiile care cresc
curbura rahisului și pozițiile cu capul aplecat.
Persoanele care lucrează mult la calculator trebuie educați să stea drept în scaunul lor,
cu spatele lipit de spătarul scaunului, cu laba piciorului lipită de podea și cu umerii relaxați.
trebuie evitat, totodată, statul îndelungat fără schimbarea poziției sau ridicarea de pe scaun la
anumite intervale de timp. Se recomandă mici pause de câteva ori pe oră pentru întinderea
musculaturii gâtului. Se pot face exerciții de apropiere și îndepărtare a omoplaților, ridicare și
coborâre a umerilor, tragere a umerilor în jos împreună cu aplecarea capului de fiecare parte
pentru întinderea mușchilor gâtului. Poziția monitorului trebuie ajustată astfel încât vârful
ecranului să fie la nivelul ochilor. Este recomandat utilizarea unui suport de documente care
să fie situat la același nivel cu ecranul.
Persoanele care vorbesc mult la telefon vor opta pentru folosirea căștilor sau a
speakerului.
Scaunul de la mașină trebuie ajustat într-o poziție verticală pentru a menține capul și
spatele în poziție corectă. Bolnavul se va asigura că ajunge ușor cu mâinile la volan în timp ce
96
conduce. Brațele vor fi într-o poziție confortabilă, ușor flectate. Se recomandă utilizarea
tehnicilor adecvate de ridicare din poziția șezândă. În loc să folosească mușchii spatelui,
pacientul va folosi genunchii pentru ridicare, iar acesta va ajuta la prevenirea declanșării
durerilor cervico-dorsale.
Se vor evita torsiunile capului. Pentru privitul televizorului, pacientul se va așeza cu
fața la ecran și nu se va uita dintr-o parte.
În cazul în care durerile sunt mai accentuate dimineața, trebuie verificate perna și
postura pe care individul o adoptă în timpul somnului. Se va renunța la dormitul pe perne moi
și voluminoase. Este necesar utilizarea unei perne care să susțină capul, astfel încât el să stea
drept, într-o poziție corectă. Se pot folosi pernele speciale numite perne cervicale care sprijină
gâtul și pot reduce tensiunea de la acest nivel. O altă modalitate este împăturirea unui prosop
pe lungime, astfel formându-se o pernă cu lățimea de aproximativ 10,2 cm, înfășurarea
acestuia în jurul gâtului și fixarea într-o poziție convenabilă, ce asigură susținerea adecvată a
regiunii. Este recomandat ca poziția “culcat pe burtă” cu gâtul răsucit sau îndoit să se evite la
acești pacienți. În caz că bolnavul vrea să citească în pat, cartea va fi pusă într-un suport
deasupra capului pentru că astfel el nu va fi nevoit să își folosească brațele ca să o susțină și să
își aplece capul ca să vadă scrisul.
Totodată, este important menținerea greutății corporale în limitele normale, printr-o
dietă adecvată. Astfel, pacienții vor opta pentru o alimentație sănătoasă, bogată în alimente
care conțin calciu, magneziu, fibre, vitamina D, antioxidanți și acizi grași omega-3. Se
recomandă consumul produselor pe bază de soia, legumelor cu frunze verzi, uleiurilor de
pește și a cerealelor integrale. Apa este foarte importantă pentru evitarea deshidratării
organismului. Alimentele cu grăsimi saturate trebuie evitate pentru că ele cauzează inflamație.
Se vor evita, totodată, consumul de alcool și fumatul pentru că pot cauza slăbirea
articulațiilor.
Există două tehnici de educare a pacientului care pot fi folosite: tehnica Alexander și
metoda Feldenkrais. Tehnica Alexander este utilă pentru că învață pacienții cum să se miște și
să stea pentru a elimina tensiunea musculară. Se folosește la persoanele cu dureri de spate,
cefalee, umăr înghețat, probleme digestive minore, tulburări de somn, astm, letargie și
iritabilitate. Metoda Feldenkrais reprezintă un sistem educațional somatic care reduce durerea
și limitările mobilității, ameliorează funcția fizică și promovează starea de bine generală prin
extinderea repertoriului de mișcări și prin creșterea atenției față de sine (mișcare, imaginație,
simțuri și gândire).
97
Capitolul IX
9.1. Rezultate. Discutii
Pacienții studiului: 29
Date demografice:
o vârsta
Grupe de vârstă Nr. pacienți Procent
Postadolescență (18-25 ani) 6
Adult tânăr (25-40 ani) 7
Adult mijlociu (40-60 ani) 9
98
60-70 ani 4
Bătrânețe (peste 70 de ani) 3
Grafic nr. 1. Reprezentarea grafica a grupelor varsta
Media de vârstă a lotului de studiu este 44.5 ani. Presupune persoane active cu sarcini
ocupaționale complexe, atât în domeniul profesional cât și în îndeplinirea activităților casnice
uzuale și creșterea copiilor.
o repartiția pe sexe
Sexul Nr. pacienți Procent
Feminin 25
Masculin 4
99
Grafic nr. 2. Repartizarea pe sexe a lotului de studiu
Se observă o preponderență a sexului feminin. Aceasta se explică prin faptul că atât
sarcinile profesionale cât și cele casnice se desfășoară în poziții monotone prelungite ce
antrenează dezechilibre musculare care favorizează instalarea sindromului miofascial și
instalarea precoce a sindromului de uzură de tip degenerativ, spondilodiscartroza.
o mediul de proveniență
Mediul Nr. pacienți Procent
Urban 25
Rural 4
100
Grafic nr.3. Repartizarea lotului de studiu in functie de mediul de provenienta
Se observă o preponderență a pacienților din mediul urban. Acest lucru nu înseamnă că
pacienții din mediul rural ar putea prezenta rahialgii mai rare, dar datorită distanței și
activităților ocupaționale obligatorii impuse de creșterea animalelor, au adresabilitate mai
mică la serviciile de recuperare.
o nivel de școlarizare
Nivel de școlarizare Nr. pacienți Procent
Școală generală (8 clase) 2
Studii liceale (12 clase) 12
Studii postliceale + universitare 15
101
Grafic nr. 4. Reprezentarea grafica a nivelului de scolarizare a pacientilor studiului
Numărul mediu de ani de școlarizare a lotului de studiu este înalt (13,8 ani) ceea ce
înseamnă un nivel de pregătire superior cu informații multiple, ce ar aduce pacieții cu ușurință
la înțelegerea și aplicarea unor măsuri de igienă și antrenament regulat a scheletului axial.
o activitate ocupațională
Activitate profesională Nr. pacienți Procent
Muncă fizică grea 6
Muncă fizică medie 5
Muncă fizică ușoară + poziții monotone 18
102
Grafic nr. 5. Repartizarea lotului de studiu in functie de activitatea ocupationala
Se observă că .... % din pacienții lotului de studiu au activitate profesională în domeniul
muncii fizice ușoare. De fapt sunt posture de muncă care presupun poziții monotone
prelungite care vor fi cauză de dezechilibre de cupluri musculare atât pentru scheletul axial
cât și pentru membre. Posibilitatea de pauze este limitată pentru majoritatea pacienților
studiului ceea ce înseamnă că nu se pot face episoade de antrenament kinetic pe parcursul
orelor de muncă. Post ore de muncă persoanele sunt antrenate în studii sau activități casnice +
creșterea copiilor, care de asemenea, nu vor permite antrenamentul kinetic.
Nr. pacienți
Pacienții studiului 29
Vârsta medie 44.5 ani
Sex dominant X % feminin
Mediul de proveniență X % urban
Nivel de școlarizare 13.8 ani
Activități ocupaționale X % muncă fizică ușoară
Simptomele dominante pentru care pacienții s-au prezentat au fost:
cervicalgia și dorsalgia superioară (100%);
disfuncție a regiunii cervico-dorsale plus-minus brațe (25%).
103
Starea generală de sănătate. Comorbidităţi
Tabel. Comorbidități
Comorbidități Nr. Pacienți Procent
Fără comorbidități 7
1 comorbiditate 8
2 comorbidități 11
3 sau mai multe comorbidități 3
Grafic nr. 6. Reprezentarea grafica a lotului de studiu in functie de comorbiditati
Cei mai mulți pacienți nu asociază comorbidități ceea ce este și specific grupelor
dominante de vârste, postadolescență și adulți tineri. La aceștia intervențiile terapeutice pot să
fie complexe nefiind restricții legate de bolile de însoțire.
Tabel. Tipuri de comorbidități
Tipuri de comorbidități Nr. pacienți Procent
Afecțiuni cardiovasculare (+ HTA) 14
Afecțiuni pulmonare 1
Afecțiuni digestive 3
Afecțiuni metabolice 12
104
Grafic nr. 7. Reprezentarea grafica a tipurilor de comorbiditati cu care se confruntau pacientii
Din pacienții cu asocierei morbide 14 sunt cu hipertensiune arterială (HTA) ceea ce
ridică rezerve asupra administrării medicației antiinflamatoare nesteroidiene (AINs) și față de
antrenamentul kinetic intempestiv în special izometrii care incorect efectuate vor duce la
creșterea tensiunii arteriale.
12 pacienți prezintă afecțiuni metabolice, toți fiind obezi și 2 dintre ei sunt și diabetici.
Făcând asociație cu activitățile profesionale unde 18 persoane au activitate fizică
ușoară în poziții monotone, nu este surprinzătoare incidența crescută a obezității la lotul de
studiu. Defapt, la acești pacienți ne confruntăm cu sindromul de decondiționare, alături de
suprapondere ne confruntăm cu tulburări de statică vertebrală, hipotrofii și hipotonii
musculare și o coloratură emoțională negativă.
Evaluarea durerii
Evaluarea durerii s-a făcut prin Scala Analogă Vizuală Cvadruplă De Durere. Aceasta
se referă la prezența cefaleei, durerii de ceafă, durerii lombare. Doar 9 pacienți acuză numai
cervicalgie, restul pacienților asociază cefalee cu sau fără durere lombară.
Tabel. Localizări de durere
Localizarea durerii Nr. pacienți Procent
Cervicalgie + dorsalgie superioară 9
105
Cervicalgie + cefalee 10
Cervicalgie + lombalgie 8
Cervicalgie + lombalgie + cefalee 2
Grafic nr. 8. Reprezentarea grafica a localizarii durerii
Se constată că marea parte a pacienților prezintă și cefalee care ar putea fi cauzată de
discopatia cervicală superioară, dar în același timp ar putea avea și cauză vasculară prin
poziții monotone prelungite sau chiar cauză psihică prin dezechilibrul psihoafectiv indus de
episoadele lungi de cervicalgie.
O altă parte din pacienți asociază lombalgia +/- cefalee ceea ce conduce la concluzia
unor dezechilibre mai complexe ale scheletului axial și sarcini recuperatorii extinse și asupra
segmentului inferior al coloanei vertebrale.
La obiectivul Cum este durerea în acest moment? se observă o medie a durerii de 6,4
care se încadrează în nivel mediu spre ridicat de durere. Acest fapt impune intervenții rapide
pentru reducerea sau chiar cuparea durerii pentru a evita instalarea modelului cronic de durere
dacă nu este prezent sau a-l limita pentru a evita instalarea dezechilibrelor pshioafective care
ar induce nivelele superioare de percepție a durerii cu consecințe în alterarea calității vieții.
Tabel. Durerea momentană a pacienților
Nivel de durere (VAS 0-10) Nr. pacienți Procent
106
Fără durere (0) 0
Durere ușoară (1-3) 1
Durere medie (4-7) 25
Durere severă (8-10) 3
Grafic nr. 9. Reprezentarea grafica a nivelului durerii momentane a pacientilor
Majoritatea pacienților au nivele medii de durere spre limita superioară a nivelului
ceea ce ne confirmă necesitatea intervențiilor terapeutice.
Tabel. Nivelul de durere constantă
Nivelul de durere (VAS 0-
10)
Nr. pacienți Procent
Fără durere (0) 5
Durere ușoară (1-3) 9
Durere medie (4-7) 15
Durere severă (8-10) 0
107
Grafic nr. 10. Reprezentarea grafica a nivelului durerii constante a pacientilor
X % din pacienți sunt la prima prezentare în serviciile de specialitate datorită durerii
inaugurale, dar nivelul fiind ridicat i-a obligat la prezentare. 9 pacienți au nivel de durere
constantă ușoară, dar care prezintă vârfuri în contextul depășirii intensităţii sarcinilor
ocupaționale obligându-i să se prezinte la medic. 15 pacienți au nivel constant de durere
medie cu istoric de cel puțin 3-4 luni care i-ar încadra în nivelul de durere cronică.
Tabel. Nivelul de durere maximă
Nivelul de durere (VAS 0-
10)
Nr. pacienți Procent
Fără durere (0) 0
Durere ușoară (1-3) 0
Durere medie (4-7) 24
Durere severă (8-10) 5
108
Grafic nr. 11. Reprezentarea grafica a nivelului de durere maxima a pacientilor
Nivelul de durere maximă percepută de pacienți s-a încadrat la nivel de durere severă
doar la 5 pacienți (x %), iar pentru 24 de pacienți încadrându-se la nivel de durere medie.
Tabel. Nivel de durere minim
Nivelul de durere (VAS 0-
10)
Nr. pacienți Procent
Fără durere (0) 10
Durere ușoară (1-3) 6
Durere medie (4-7) 13
Durere severă (8-10) 0
109
Grafic nr. 12. Reprezentarea grafica a nivelului de durere minima a pacientilor
Se observă că un număr de 13 pacienți acuză durere medie la întrebarea Care este cel
mai scăzut nivel de durere? ceea ce înseamnă că acești pacienți au un nivel constant de durere
ce se încadrează la durere cronică. Pentru acești pacienți intervențiile terapeutice ar trebui să
fie mai complexe, uneori impunându-se prezența unui psiholog în echipa de recuperare.
Evaluarea funcţiei generale
Subiectiv – chestionar de durere cervicală Northwick
Obiectiv – examenul clinic al pacientilor
S-au evaluat sindroamele vertebrale static, dinamic și radicular pentru segmentele
cervico-dorso-lombar ale scheletului axial.
Sindrom vertebral static
S-au evaluat prezența curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, accentuarea sau
dispariția lor și prezența curburilor patologice.
Tabel. Tulburări de statică vertebrală
Tulburări de statică vertebrală Nr. pacienți Procent
Fără tulburări de statică vertebrală 4
Cifoză dorsală 14
Scolioză 2
110
Cifoscolioză 0
Hiperlordoză lombară 7
Aplatizarea lordozei lombare 4
Grafic nr. 13. Repartizarea pacientilor in functie de tulburarile de statica vertebrala
O parte din pacienți asociază cifoza dorsală cu hiperlordoza lombară sau cu aplatizarea
lordozei lombare. Doar 4 pacienți au o coloană vertebrală în ax fără curburi patologice. Cei
mai mulți prezintă cifoza dorsală care se corectează la majoritatea voluntar și se explică prin
folosirea unor posturi vicioase care se regăsesc în activitățile ocupaționale.
Prezența hiperlordozei lombare se explică ca și o echilibrare a coloanei în prezența
cifozei dar find vorba de sexfeminin multe dintre ele poartă tocuri, iar aceasta reprezintă o
cauză a instalării hiperlordozei.
Contractura musculară paravertebrală cervico-dorsală e prezentă la 22 de pacienți, iar
la 8 dintre ei s-au identificat puncte trigger.
Sindrom vertebral dinamic
Bilanț articular
În prezența cervicalgiei s-au identificat limitări de mobilitate semnificative afectând cu
predilecție inflexiunea laterală și rotația pepartea dureroasă. Indicele Ott apare limitat la
111
pacienții cu spondilodiscartroză, iar indicele occiput-perete este mai mare decât 0 cm la 2
pacienți cu cifoză dorsală fixată.
Sindrom radicular
Lasegue este pozitiv pentru membrele superioare la 8 pacienți, fără modificări de
reflectivitate și de sensibilitate cutanată.
Forța musculară - prin cotarea internațională (0-5) la grupele musculare principale s-au
constatat scăderea forței musculare la nivelul pectoralilor, trapezilor, deltoizi.
Considerând în ansamblu statica vertebrală în prezența hipotrofiilor musculare la
musculatura cu inserție pe scapulă paravertebral dorsală și mușchii deltoizi s-ar putea încadra
în modelul postural de flexie care presupune antrenament kinetic intensiv în sens de alungire a
mușchilor scurtați prin exerciții de streching și apoi scurtarea musculaturii alungite prin
exerciții concentrice dinamice.
Sindromul psihic (anxietate şi depresie)
Prin întrebări extrase din chestionarul de depresie și anxietate Beck se observă că 20
de pacienți au o virare a statusului psihoafectiv către anxietate și depresie, ceea ce se reflectă
în alterarea nivelului de percepție al durerii, alterarea capacității de efectuare a activităților
ocupaționale conform chestionarului de durere cervicală.
Tabel. Sindrom psihic
Sindrom psihic Nr. pacienți
Prezent 13
Absent 16
112
Grafic nr. 14. Repartizarea pacientilor in functie de existenta sindromului psihic
Evaluarea clinico-funcțională după chestionarul Northwick
Tabel. Nivelul de disfuncție
Disfuncție cervicală NPQ Nr. pacienți Procent
Fără disfuncție (0 %) 0
Disfuncție ușoară (10-39 %) 12
Disfuncție medie (40-69 %) 14
Disfuncție severă (70-100 %) 3
Grafic nr. 14. Reprezentarea grafica a nivelului de disfunctie a pacientilor
113
Majoritatea pacienților se încadrează în nivel mediu de disfuncție ce se reflectă în
dificultatea îndeplinirii sarcinilor ocupaționale. Din această cauză pacienții au ajuns la nevoia
intrării în concediu medical ceea ce înseamnă venituri mai mici pentru familie și cost mai
crescut pentru societate. 4 pacienți au necesitat consult medical repetat și chiar au consumat
concediul de odihnă în speranța rezolvării favorabile a rahialgiei.
Tabel.
Parametri Punctaj
Intensitatea cervicalgiei 3
Durerea de gât și somnul 2
Amorțeli, furnicături în membre noaptea 2
Durata simptomatologiei 3
Căratul greutăților 2
Cititul și privitul televizorului 2
Activitate profesională / muncă casnică 3
Activități sociale 2
Șofat
Toți parametri evaluați prezintă afectare de diverse grade la pacienți dar prin faptul că
durerea e percepută de intensitatea moderată deranjează somnul, chiar apar simptome
neplăcute în somn, activități uzuale inclusiv cele de recreere de tip cititul și privitul
televizorului sunt limitate. Prin impunerea restrângerii activităților sociale sfera psihoafectivă
a pacientului virează spre anxietate și depresie prin faptul că calitate vieții scade semnificativ
și nu văd perspectiva unei rezolvări favorabile pentru că activitatea profesională e în scop
existențial.
Evaluarea generală a scorului clinico-funcțional indică o dizabilitate de 62,8 %, adică
o dizabilitate medie. Dacă se evaluează selectiv pe domenii, pacienții se plâng cel mai tare de
durere, de alterarea somnului, de prelungirea în timp a somptomelor și de faptul că nu își pot
presta munca și activitățile casnice.
Tabel.
Parametri Punctaj mediu
Intensitatea cervicalgiei
114
Durere de gât și somnul
Amorțeli și furnicături în membre noaptea
Durata simptomatologiei
Căratul greutăților
Cititul și privitul televizorului
Activitate profesională/activitate casnică
Activități sociale
Șofat
Prezența durerii de tip cronic și a disfuncției a influențat negativ activitățile
ocupaționale, o parte dintre cei activi profesional necesitând concediu pentru incapacitate
temporală.
Încadrarea diagnostică a pacienților
Tabel. Încadrarea diagnostică a pacienților
Sindrom algic miofascial 7
Discopatie cervico-dorsală +/- sindroame radiculare 5
Spondilodiscartroză cervico-dorsală +/- sindrom radicular 10
Tulburări de statică vertebrală cu dezechilibre musculare 7
Grafic nr. 15. Reprezentarea grafica a incadrarii diagnostice a pacientilor
115
Încadrarea diagnostică a pacienților a fost efectuat de către medicul curant. Lotul de
studiu se confruntă preponderent cu spondilodiscartroză +/- sindrom radicular (10 pacienți),
surprinzător fiind că apar modificări radiologice de spondiloză chiar și la pacienții tineri.
Tulburările de statică vertebrală cu dezechilibre musculare consecutive și sindrom algic
miofascial se regăsesc la 14 pacienți care dacă ne uităm la activitatea profesională
preponderent în domeniul celor sedentare le justifică. Prezența discopatiei cervicale ridică
probleme mai delicate de conduită terapeutică deoarece în prezența dezechilibrelor musculare
un antrenament kinetic incorect condus ar putea precipita agravarea discopatiei cervicale.
Efectele tratamentului recuperator
Tabel. Evoluția durerii momentane
Durere momentană (VAS 0-10) Nr. pacienți
Inițial La 14 zile
Fără durere (0) 0 6
Durere ușoară (1-3) 1 13
Durere medie (4-7) 25 10
Durere severă (8-10) 3 0
Grafic nr. 16. Reprezentarea grafica a nivelului de durere momentana a pacientilor la
inceputul tratamentului recuperator
116
Grafic nr. 17. Reprezentarea grafica a nivelului de durere momentana a pacientilor dupa 14
zile de la inceperea tratamentului recuperator
La examinarea pacienților la terminarea tratamentului recuperator se constată că 6
pacienți au scăpat de cervicalgie iar la ceilalți bolnavi nivelul de durere a scăzut semnificativ.
Considerăm un succes alternativ combinate de tip educativ și fizical-kinetic.
Ameliorarea nivelului de durere are consecințe favorabile asupra funcției motorii care se
reflectă în ușurința mai mare a îndeplinirii sarcinilor ocupaționale și o influențare favorabilă a
sferei psihoafective.
Celelalte modele de durere: constantă, minimă și maximă ar trebui interogate la un
interval de aproximativ 3 luni, poate chiar 6 luni după terminarea tratamentului recuperator,
interval în care pacienții ar trebui să respecte măsurile igienice învățate și să aplice un
antrenament kinetic regulat, de cel puțin 3-4 ori/săptămână luând în considerare că câștigurile
de forță și rezistență musculară se realizează printr-un antrenament kinetic de peste 2-3
ore/săptămână.
Corectura posturii și aliniamentului nu se pot lua în considerare după 2 săptămâni de
tratament deoarece nu reprezintă intervalul necesar pentru reechilibrarea balanțelor musculare
și modificarea engramelor motorii, care se fac după 6 luni de antrenament corect dirijat și cu
control voluntar.
117
Capitolul X
Concluzii
75-80 % din populația generală se confruntă cu cervicalgie și dorsalgie superioară.
118