Download - Les autres syndromes canalaires Yann P É R É ON Laboratoire d Explorations Fonctionnelles Hôtel-Dieu – CHU Nantes

Les autres syndromescanalaires

Yann PÉRÉON Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles Hôtel-Dieu – CHU Nantes

Cubital au coude

- Fléchisseur ulnaire du carpe (C8, T1)- Fléchisseur profond IV/V (C8, T1)

- Court palmaire (C8, T1)- Abducteur du V (C8, T1)- Court fléchisseur du V (C8, T1)- Opposant du V (C8, T1)

- Interosseux dorsaux et palmaires (C8, T1)- Lombricaux (en partie) (C8, T1)

- Adducteur du I (C8, T1)- Court fléchisseur du I (C8, T1)

Territoire moteur

Nerf ulnaire

Compression au coude :

- Gouttière épitrochléenne- Tunnel cubital

Compression à la main :

- Loge de Guyon- Branche palmaire profonde- Atteintes plus sélectives

Nerf ulnaire

Signes fonctionnels

•Douleurs au coude, plus souvent à l'avant bras ou à la main

•Engourdissement dans le territoire cubital à la main (IV, V)

Signes cliniques

•Hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main •Déficit moteur dans les muscles intrinsèques de la main

dans le territoire ulnaire ± fléchisseur ulnaire du carpe•Amyotrophie éventuelle

Tableau clinique

Nerf ulnaire

Vitesse de conduction nerveuse motrice standard

latence distale ≤ 3,6 msamplitude ≥ 4 mV

Nerf ulnaire

Vitesse de conduction nerveuse motrice : branche palmaire

latence distale ≤ 4 - 4,2 ms

Recueil : 1er interosseux dorsal

Nerf ulnaire

Les sites de stimulation

Les sites

• Classiques : poignet, au dessus du coude• A faire en complément : en dessous du coude, au point d’Erb• A discuter : en cas de bloc : recherche du site précis; «inching »

Ce qui est critique : la rigueur technique

• Position du coude : typiquement fléchi à 70-90°• Traversée du coude : garder une distance correcte : 8-10 cm• Ne pas stimuler trop haut au dessus du coude > 3 cm : ulnaire plus profond

Nerf ulnaire

Vitesse de conduction nerveuse motrice

Nerf ulnaire

A faire…A faire…• pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne vs tunnel cubitalvs tunnel cubital

Latence sur le fléchisseur ulnaire du carpe

Nerf ulnaire

Vitesse de conduction nerveuse sensitive standard

VCNS ≥ 42 m/samplitude ≥ 50% médian sensitif

Nerf ulnaire

Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale

Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf ulnaire

10 cm

Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale

Nerf ulnaire

10 cm

Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)

Nerf ulnaire

Potentiels évoqués somesthésiques du nerf ulnaire

Stimulation

Recueil

- Différence D/G de latence et de morphologie- Intérêt dans les formes purement sensitives

Nerf ulnaire

Potentiel global d’action nerveux : ulnaire vs médian

Stimulation

Recueil10 cm

Différence de latence < 1.4 ms

Nerf ulnaire

Abducteur V : ulnaire / C8-T1

1er interosseux dorsal : ulnaire / C8-T1

Fléchisseur ulnaire du carpe : ulnaire / C8-T1

Electromyographie

Nerf ulnaire

Conduction motrice• VCM coude poignet• VCM sus-sous coude < 50 m/s et/ou > 10 m/s vs vitesse avant bras• amplitude sus-sous coude > 20%, bloc de conduction, dispersion temporelle ? amplitude CPAM distal si atteinte axonale • LD sur le fléchisseur ulnaire du carpe ? Tunnel cubital ? Gouttière épitrochléo-olécrânienne ?

Conduction sensitive• amplitude branche dorsale & branche palmaire

PGAN : différence ulnaire vs médian > 1.4 ms

EMG• Dénervation (fibrillations, PLD), réinnervation dans les muscles concernés

Tableau électrophysiologique

Nerf ulnaire

• VCM sus-jacentes normales

• Absence d’atteinte du médian

• Absence d’atteinte du brachial cutané interne

Signes négatifs

Nerf ulnaire

Exploration D1 et en partie C8

Si potentiel aboli => tronc IIre antéro-interne ? C8-T1 ?

Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf brachial cutané interne

Nerf ulnaire

Les indications thérapeutiques ?

Nerf ulnaire

• Surgery or no surgery ?• Orthèse de nuit 4 à 6 semaines, av-bras fléchi à 60°• Hygiène du coude

• Tableau du jeune qui a un cubital au coude ‘aigu’ après une pratique sportive importante quelques jours avant : surveiller

• Bloc moteur, dénervation, histoire évoluant depuis 2-3 ans : chirurgien

• Troubles sensitifs isolés : primum non nocere

Nerf Radial

Triceps (Triceps (C7C7, C8), C8) Anconé (Anconé (C7C7, C8), C8)

Brachioradial (Brachioradial (C6C6)) Long extenseur radial du carpe (Long extenseur radial du carpe (C6, C7C6, C7)) Court extenseur radial du carpe (Court extenseur radial du carpe (C6, C7C6, C7))

Supinateur (Supinateur (C6C6))

Extenseur commun des doigts (Extenseur commun des doigts (C7C7, C8), C8) Extenseur du V (Extenseur du V (C7C7, C8), C8)

Extenseur ulnaire du carpe (Extenseur ulnaire du carpe (C7C7, C8), C8) Long abducteur du I (C7, Long abducteur du I (C7, C8C8)) Long extenseur du I (C7,Long extenseur du I (C7, C8 C8)) Court extenseur du ICourt extenseur du I (C7, (C7, C8C8))

Extenseur propre du II (C7, Extenseur propre du II (C7, C8C8))

Nerf radial

Nerf radial

EtiologiesEtiologies

• Facteur positionnelFacteur positionnel– Sommeil pathologiqueSommeil pathologique– ComaComa– AmoureuxAmoureux– Neuropathie par hypersensibilité Neuropathie par hypersensibilité

à la pression…à la pression…

• Traumatisme directTraumatisme direct– ContusionContusion– FractureFracture

Tableau cliniqueTableau clinique

• Atteinte motrice : Atteinte motrice : – respect du triceps (et du respect du triceps (et du

réflexe tricipital)réflexe tricipital)– déficit releveurs poignet et déficit releveurs poignet et

doigtsdoigts– perte corde brachioradialperte corde brachioradial– respect extension dernière respect extension dernière

phalangephalange– Amyotrophie éventuelleAmyotrophie éventuelle

• Atteinte sensitive: Atteinte sensitive: – Au 2ème planAu 2ème plan

Compression au bras

Corde du brachioradialC6

Nerf radial

Nerf radial

Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)

VCNM ≥ 45 m/sAmplitude ≥ 2 mV (2 - 4)

Nerf radial


Nerf radial


10-12 cm


Nerf radial

Nerf radial


Vitesses de conduction nerveuse sensitive (orthodromique)

Nerf radial

Palmairemédian / C7

Chef externe tricepsradial / C7

Fléchisseur ulnaire du carpeulnaire / C7

Brachioradialradial / C6

Radiauxradial / C7

Ext commun dgtradial / C7

Ext propre IIradial / C8

Electromyographie

Nerf radial

Compression au bras: tableau électrophysiologique

Nerf radial

• Stimulodétection : – motrice : peu rentable sauf ondes F– recueils sur Ext Pro II et Anconé pour différencier C7/C8 et radial– sensitive : (peu) altérée

• EMG – Brachioradial, Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène– Respect du triceps (C7)

Nerf radial

• Compression du nerf interosseux postérieur au niveau de l’arcade de Fröhse :– épaississement fibreux de la partie

proximale du chef superficiel du court supinateur

• Activités responsables de la répétition de flexion extension et pronosupination du coude

• Lipomes…

Compression de la branche motrice dans le tunnel radial

Nerf radial

• Douleur au coude +++– sous épicondyle, face latérale de l’avant bras– dans la masse des extenseurs– descendant vers le dos du poignet– au point radial à la pression : 3 travers de doigts en aval de

l’épicondyle

• Déficit moteur rare (respect du brachioradial)

• Troubles sensitifs absents

Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : syndrome du nerf interosseux postérieur

Nerf radial

• Stimulodétection: – peu rentable

• EMG – Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène– Triceps, brachioradial : normaux

Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : tableau électrophysiologique

Nerf Tibial : tunnel tarsien

Face internecheville

Nerf tibial

Face plantairepied

Nerf tibial

- dans le tunnel tarsien

• Anomalies de l’abd. du gros orteil• Schwannome• Polyarthrite rhumatoïde• Hypothyroïdie• Acromégalie• Ténosynovite• Dilatation veineuse (?)• Idiopathique

Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales

Nerf tibial

• Compression externe• Traumatismes (fracture/fracture-

luxation/entorse)• Fibrose post-traumatique• Fibrose idiopathique• Épaississement retinaculum

fléchisseurs• Kyste de gaine tendineuse• Kyste intraneural• Kyste articulaire

- en aval du tunnel tarsien

Nerf plantaire interne

• Traumatismes (fracture du pied)• Kyste de gaine tendineuse• Hypertrophie ou fibrose de l’abd. du gros orteil• Schwannome

Nerf plantaire externe •Traumatismes (fracture et entorse du pied)• Compression par les muscles du pied (?)

Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales

Nerf tibial

Syndrome du tunnel tarsien

Symptômes

• Douleurs cheville et/ou pied• Brûlures/paresthésies orteils/plante du pied• Augmentation de la douleur avec l’activité• Diminution des douleurs au repos• Recrudescence nocturne

Nerf tibial

Signes cliniques

• Tinel cheville• Déficit sensitif territoire nerfs plantaires• Déficit moteur flexion des orteils• Atrophie plantaire


latence distale ≤ 6 ms

amplitude ≥ 4 mV

Nerf tibial / Court Fléchisseur du Gros Orteil

Nerf tibial


Nerf tibial

Nerf plantaireinterne

Nerf plantaireexterne

Comparaison côté sain / côté pathologiqueComparaison côté sain / côté pathologique

Vitesse de conduction sensitive

Nerf tibial

Nerf tibial

Court fléchisseur du gros orteil (nerf tibial / S1)

Electromyographie

Nerf tibial

Nerf Péronier

Nerf péronier

Facteur positionnel• Accroupissements répétés • Coma• Per-opératoire• Botte plâtrée• …

Traumatisme direct, fracture

Amaigrissement

Neuropathie par hypersensibilité à la pression

Étiologies

• Déficit moteur :- jambier antérieur (branche profonde) - péroniers (branche superficielle)

Clinique

• Déficit sensitif au 2ème plan

Nerf péronier

Stim chevilleStim sous-col

Stimsus-col

Vitesse,recherche de bloc

Court Extenseur Court Extenseur des Orteilsdes Orteils


Nerf péronier

Nerf péronier


Vitesse, recherche de bloc

Muscle Tibial AntérieurMuscle Tibial Antérieur

Nerf péronier


Nerf péronier


13 cm

Amplitude ≥ 10 VAmplitude ≥ 10 VVitesse ≥Vitesse ≥ 40 m.s40 m.s-1-1

Nerf péronier superficiel

Nerf péronier

Vitesse de conduction nerveuse sensitive

Comparaison côté sain / côté pathologiqueComparaison côté sain / côté pathologique

12 cm

Nerf péronier profondNerf péronier profond

Nerf péronier


12 cmbranche profonde

Nerf péronier


Electromyographie

Muscles de la loge antéro externe

Crète tibiale

Jambier antérieur(péronier / L4-L5)

Péroniers latéraux(péronier / L5)

Extenseur commundes orteils (péronier / L5)Pédieux

(péronier / L5)

Nerf péronier

Diagnostic différentiel :atteinte radiculaire L5

- Jambier postérieur L5 / nerf tibial

- Moyen Fessier L5

Tibia10 cm

Electromyographie

Nerf péronier

Nerf fémorocutané

• Compression

Vêtements / Britney Spears Ceinture Per-opératoire Prise de poids …

• Diabète• Hypothyroïdie• Toxique

• Méralgie paresthésique

Nerf fémorocutané

Épine iliaque antéro-supérieure

ComparaisonCôté sain /

Côté pathologique

La poésie (Musée du Louvre)

12 cm


Nerf fémorocutané

Nerf fémorocutané


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