LE COMPLICANZE IMMEDIATE
DELLA
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
Paolo Sorrentino
Per "complicanza" la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile.
Per “immediata” si intende una complicanza che si manifesta entro i 30 giorni dopo l’intervento.
Le complicanze vengono definite “maggiori “ quando richiedono un reintervento o una riammissione in ospedale o una terapia antibiotica infusionale.
Le complicanze di un intervento ricostruttivo influenzano negativamente il recupero, la soddisfazione ed i costi.
Possono infatti avere come conseguenza
• RIMOZIONE E PERDITA DELL’IMPIANTO• RIMOZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO• PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA• RITARDO NELL’INIZIO DELLE TERAPIE ADIUVANTI• COMPROMISSIONE DEL RISULTATO ESTETICO
COMPLICANZE
Necrosi cutaneaEstrusione dell’impiantoRottura impiantoInfezioneEmatomaLinforrea/SieromaDoloreGuarigione tardiva della ferita
Malposizionamento/dislocazione dell’impiantoContrattura capsulare
RICOSTRUZIONE PROTESICA DOPO MASTECTOMIA
COMPLICANZE PRECOCI
Le donne sottoposte a mastectomia con ricostruzione hanno fino al 30% di rischio che si sviluppi una complicanza nell’arco dei primi 2 anni.
Complicanze precoci più frequenti:
INFEZIONE SOFFERENZA DEI LEMBI/NECROSI CUTANEASANGUINAMENTO/EMATOMALINFORREA/SIEROMA
Più rare:
PNXPLESSOPATIA BRACHIALE DA MALPOSIZIONAMENTOSINDROME DI MONDOR
Nella metà dei casi si ha un PROLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZAe un possibile RITARDO NELL’INIZIO DELLE TERAPIE ADIUVANTI
EMATOMA/SANGUINAMENTO
Elettrocoagulazione e ultrasuoni ne hanno ridotto la frequenza l’incidenza varia tra 1 e 10%
Piccoli ematomi scarse conseguenze > ecchimosi
Grandi ematomi richiedono evacuazione chirurgica aggressiva, revisione, irrigazione e richiusura.
Farmaci che favoriscono il sanguinamento (acidoacetilsalicilico, FANS, KETOROLAC, ginseng, ginkobiloba)
Diagnosi più precoce possibile.
Segni: aumento di volume, dolore unilaterale, tensione eccessiva, output drenaggio.
Gli ematomi non trattati spesso aumentano il rischio di infezioni e di esposizione dell’impianto, esitano in contrazione capsulare.
Studio svolto su 883 pazienti, 1171 mammelle.28 ematomi (2,4%): solo quelli che hanno richiesto revisione chirurgica
Variabili indipendenti esaminate:• Età• BMI• Fumo attivo• RT pre• Tecnica tumescenza• T dimensioni della neoplasia• N numero LN• RT postoperatoria come indicatore patologico di stadio• Volume espansore• ADM• Irrigazione con Ketoralac• Casistica dei chirurghi
Il rischio di ematoma postoperatorio non è significativamente influenzato da alcun fattore preoperatorio, operatorio o oncologico.
In assenza di un fattore di rischio definito il chirurgo deve essere meticoloso e concentrare l’emostasi particolarmente sulla muscolatura, che rappresenta la sede primaria di sanguinamento.
Una variabile indipendente è rappresentata dalla doppia equipe chirurgica.
Figure 1
Journal of the American College of Surgeons 2013 217, 780-787DOI: (10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.004)
Metanalisi di 12 lavori selezionati da 508890 pts operate di mastectomia o chirurgia conservativa
Riduzione complessiva delle complicanze 52% nel gruppo Harmonic
Riduzione statisticamente significativa:
Perdite ematiche 38%Sieroma 46%Necrosi cute 49%Degenza 22%
Riduzione non statisticamente significativa:
Ematoma 43%Ecchimosi 33%Infezione 22%
Studio con molti limiti per elevata eterogeneità dei dati
Azione selettiva e rispettosa delle strutture (muscoli, nervi,vasi)
Minore dispersione termica laterale
Emostasi più rapida e sicura
Non escare
Non sanguinamenti tardivi
ENERGIA AD ULTRASUONI
Mancata stimolazione elettrica dei muscoli durante taglio ed emostasi
Migliore emostasi
Minori perdite ematiche intraoperatorie
Minore rischio di sanguinamento postoperatorio
INFEZIONE DI FERITA: 1-20%
Responsabile: Staphylococco Aureus
Fattori di rischio:ObesitàEtà avanzataDiabete mellitoNicotina
No differenze tra chirurgia conservativa e mastectomia
Profilassi antibioticaRisultati controversi
Metanalisi su 2587 casi: 3,8% (Platt R., Journal of Infections Diseases )
La profilassi antibiotica riduce in modo statisticamente significativo il rischio di infezione del sito chirurgico quando comparato con placebo o no antibiotico.
Non ci sono evidenze sufficienti ad una valutazione specificatamente alla ricostruzione mammaria.
La review non è in grado di indicare il protocollo più efficace nella pratica clinica.Orientamento: limitare la profilassi a soggetti ad alto rischio o in caso di presenza di corpi estranei (filo guida, impianto protesico, matrice biologica o sintetica, drenaggi)
PROFILASSI ANTIBIOTICA grado di raccomandazione D
Linee Guida generali:1) 60 min o meno prima della incisione2) antibiotici appropriati al sito*3) sospesa infusione entro 24 h
* nella ricostruzione protesica Cefalosporine di II e III generazione
Raccomandazione:
✓ se non drenaggio: come sopra✓ se drenaggio prossimo all’impianto: si continua e.v. oltre le 24 h
oppure x os
RED BREAST SYNDROMEDi riscontro più frequente in presenza di ADM.Eritema autolimitante non doloroso.Causa probabilmente chimica non settica.Antinfiammatori se assenti indici di infezione.
FLOGOSI LEGGERA PERINCISIONALE (CELLULITE)Infezione “minore”.Può essere trattata con antibiotico x osSe non recede terapia antibiotica infusionale
ASCESSUALIZZAZIONEInfezione “maggiore”.Di solito 1 o 2 settimane dopoDiagnosi clinica ed ecograficaEvacuazione per puntura sotto guida eco Terapia antibiotica infusionale.Eventuale reintervento ed evacuazione
Il 3% delle infezioni maggiori porta alla perdita dell’impianto.
Sintomi:DoloreFebbreSegni locali
Parametri ematochimici
Z.A. 54 aa infezione tasca con necrosi cute ed esposizione impianto in NASM bilaterale + ADM
Rimozione impianto e mesh, toilette tasca, recentazione cute, matrice sintetica, nuovo espansore, terapia antibiotica protratta
Dopo 3 mesi sostituzione espansore con protesi definitiva
LINFORREA/SIEROMA
In letteratura è presente dal 3% all’85%
Più che una complicanza è un effetto collaterale.
Può condizionare l’insorgenza di complicanze:
• evacuazioni ripetute o prolungata permanenza del drenaggio esterno
• Interferenza con l’integrazione della matrice interponendosi tra questa ed il piano sottocutaneo
LINFORREA/SIEROMA
Situazioni favorenti:
- vasta superfice cruentata dopo mastectomia skin sparinggrande spazio morto
- aggravato dall’uso esteso di elettrobisturi- BMI elevato- la linfoadenectomia
Situazioni che lo limitano:
- scelta accurata dell’impianto per ridurre al minimo lo spazio morto e favorire il contatto tra matrice e cute (favorisce integrazione e vascolarizzazione)
- se impianto “troppo giusto” può invece interferire con la vascolarizzazione.
- 2 drenaggi aspirativi: uno nella tasca e uno sottocute- se sieroma anche dopo rimozione, aspirazione ecoguidata con accortezza della massima sterilità.
DRENAGGIO SOTTOCUTANEO
DRENAGGIO NELLA TASCA PROTESICA
Div Plast Reconstr Surgery National Yang Ming University, Taipei, Taiwan
Scopi del DRENAGGIO:
-prevenzione sieroma-prevenzione sanguinamento -riduzione rischio infezione
Il volume normalmente accettato per poter rimuovere il
drenaggio è < 30 ml/die
Il timing: controverso
LA PERMANENZA PROLUNGATA AUMENTA IL RISCHIO DI INFEZIONE
Div Plast Reconstr Surgery National Yang Ming University, Taipei, Taiwan
Studio retrospettivo osservazionale su 569 pts sottoposti a
ricostruzione protesica.
VARIABILI INDIPENDENTI: volume e durata drenaggio
COVARIANTI: età, fumo, obesità, diabete, antibiotico etc…
INFEZIONI TOTALI: 5.1%
VOLUME non correlato
DURATA > 21 gg aumenta significativamente il rischio
GRANDEZZA MAMMELLA (peso): correlato
ANALISI MULTIVARIATA: il rischio di infezione aumenta del 76%
per ogni settimana oltre la terza
NECROSI CUTANEA E N.A.C.
Necrosi cutanea o del complesso areola capezzolo
In molte casistiche di SSM e NASM è la complicanza precoce più frequente 3-20% e temibile.
E’ correlata sia a fattori di rischio generali come fumo e diabete che ad elementi tecnici come:
- INCISIONE CUTANEA
- CORRETTO PIANO DI RESEZIONE subito al di sopra della ghiandola
- PRESERVAZIONE DEI VASI PERFORANTI come quelli del 2° spazio intercostale
- GRANDEZZA E VOLUME DELL’IMPIANTO
NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY (NPWT)
Nella ferita chiusa:• ambiente umido• riduce l’edema• riduce la tensione sulla linea di sutura• aumenta il flusso sanguigno • protegge dalle infezioni • minore frequenza cambi di
medicazione = minore contaminazione
Nella ferita aperta:• aumento del flusso sanguigno intorno alla ferita• riduzione dell’edema• stimolazione del tessuto di granulazione
Scopo metanalisi: VERIFICARE SE NPWT RIDUCE LE COMPLICANZE POSTOPERATORIE
Campione: 1311 incisioni su 1089 pazienti
Riduzione statisticamente significativa di• infezione di ferita• formazione di sieromaRiduzione non statisticamente significativa di• deiscenza di ferita
Eterogeneità metodologica degli studi:BASSO GRADO DI EVIDENZA
200 pazienti sottoposte a Mastoplastica Riduttiva Bilaterale.
Una mammella medicata con presidio NPWT e la controlaterale con medicazione convenzionale.
• Riduzione significativa del tasso di deiscenze di ferita nel gruppo NPWT (16,2% vs 26,4%)
• migliore qualità delle cicatrici.
Seppure con una evidenza di basso grado:
riduce il rischio infezione del sito chirurgico (SSI) nelle incisioni chirurgiche chiuse di ferite ad alto rischio, comparata con la medicazione postoperatoria convenzionale.
Ha un costo non trascurabile.
In letteratura non ci sono dati che correlino diversi tipi di chirurgia, classe di ferita e livello di contaminazione, né il livello e la durata di applicazione della pressione negativa. L’effetto appare indipendente da questi fattori e non posso essere fate raccomandazioni sul livello pressorio ottimale né sulla durata dell’applicazione.
Se ne raccomanda con riserva l’utilizzo preventivo nelle ferite chiuse in interventi ad alto rischio tenendo però conto delle risorse.
Esperienza personale con NPWT:- riduzione delle tensioni sui bordi della
ferita- assenza di edema- sensazione soggettiva di maggiore
benessere e meno dolore
PICOSmith&Nephew
PREVENAWaldner/KCI
NUMEROSE VARIABILI NELLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA POST MASTECTOMIA:
Sommazione tra due procedure (mastectomia e ricostruzione)
Tipo di intervento (autologo o protesico, skin sparing, nipple-areola sparing)
Il 70 % è protesico
Timing (immediata in uno o due tempi, differita)
Radioterapia
Espansore
Protesi
Presenza di matrici biologiche o sintetiche
Fattori di rischio
Con il crescente aumento della ricostruzione immediata (skin e nipple-areola sparing) diventa necessario definire CRITERI GENERALI DI SELEZIONE IN BASE AL RISCHIO.
14.894 pazienti (1998-2007)
MASTECTOMIA 2637 (17%)
MASTECTOMIA con RICOSTRUZIONE AUTOLOGA IMMEDIATA 3007 (20%)
MASTECTOMIA con RICOSTRUZIONE PROTESICA IMMEDIATA 9250 (63% )
5.219 RT post (35%)La RT aumenta il rischio di complicanze tardive (7-24 mesi postop) tra cui liponecrosi (autologa) e perdita impianto (protesica).
Ann Surg. 2016 February ; 263(2): 219–227.
Analisi Data Base ACS NSQIP ( National Surgical Quality Improvement Program).
Scopo: determinare i fattori di rischio associati con le complicanze precoci (30gg) dopo ricostruzione mammaria immediata.
• PERDITA IMPIANTO O FLAP• REINTERVENTO NON PREVISTO (sanguinamento/infezione)• INFEZIONE PROFONDA DELLA FERITA• INFEZIONE SUPERFICIALE DEL SITO CHIRURGICO• DEISCENZA DELLA FERITA
Mettere a punto una SCALA DI RISCHIO finalizzata alla selezione delle pazienti.
18.194 pazienti con ricostruzione immediata(2005-2011)
38% bilaterale80% in regime di ricovero80% impianto protesico
BMI medio 27
< 30 Kg / m“ NON OBESA30-34,9 Kg/m” OBESA CLASSE I34,9-39,9 Kg/m” OBESA CLASSE II>40 Kg/m” OBESA CLASSE III
57% no comorbilità70% ASA 2
4,7% diabete13% fumo attivo23% ipts2,2 gg media ricovero
COMPLICANZE COMPLESSIVE: 7,2%
Fattori associati alle complicanze con significatività statistica (p <0,001)
• RICOSTRUZIONE AUTOLOGA• ASA>3• OBESITA’ >30• FUMO ATTIVO
Figure 2
Journal of the American College of Surgeons 2013 217, 780-787DOI: (10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.004)
Pazienti con IBRRAS score >5 hanno un rischio assoluto aggiunto di morbiditàchirurgica del 10% ed un rischio relativo 220% maggiore per complicanza dopo ricostruzione mammaria immediata.
RACCOMANDAZIONI
• Selezione accurata delle pazienti e dell’intervento
• Selezione accurata dell’impianto• Copertura del capezzolo per evitare secrezioni• Non tagliare il tessuto ghiandolare se non
necessario• Emostasi meticolosa• Cercare di ottenere una buona guarigione della
ferita per non ritardare le terapie adiuvanti• Cambiare i guanti varie volte durante intervento• Garze bagnate all’interno della tasca per
ottimale toilette prima di inserire impianto• Fili di sutura assorbibili premedicati• Al termine ghiaccio sterilizzato per ridurre
sanguinamenti• Dispositivo NPWT per favorire la guarigione della
ferita nei soggetti ad alto rischio
Fattori di rischio nella ricostruzione protesica
TIMING• fattore di rischio indipendente, in molti studi non è correlato • la ricostruzione immediata ha un rischio complessivo doppio di
complicanze e aumenta il rischio di contrattura capsulare• la differita presenta maggiore rischio di infezione
FUMO ATTIVO • grado di raccomandazione A, livello di evidenza II, III, IV• impatto profondamente negativo con il risultato postoperatorio (da
complicanze di ferita alla perdita dell’impianto)• tasso di complicanze 2-3 volte superiore• non correlato con infezioni, ematoma, sieroma
OBESITA’• grado di raccomandazione A, livello di evidenza III, IV• BMI >30 significativamente correlato con molte complicanze
postoperatorie in particolare con infezione e perdita impianto
INFEZIONE > 3 volte BMI 25-30> 18 volte BMI < 25
PERDITA IMPIANTO > 3 volte BMI 25-30> 6 volte BMI < 25
Complessivamente un rischio doppio che comprende anche necrosi lembi cutanei, liponecrosi, deiscenza ferita, sieroma, ematoma
DIABETE• grado di raccomandazione B, livello di evidenza III, IV• non rischio significativo• nelle analisi multivariate correlato a gran parte delle
complicanze sia locali che sistemiche (TEP).
GRANDEZZA DELLA MAMMELLA• grado di raccomandazione D, livello di evidenza III, IV• size C maggiore rischio rispetto ad A e B• analisi univariata rischio doppio di infezione• analisi multivariata rischio triplo di infezione• se Cup C > 600 g maggiore rischio di necrosi cutanea• studi non univoci, a volte contraddittori
Metanalisi di 11 lavori selezionati 702 pts operate di mastectomia
Riduzione complessiva delle complicanze nel gruppo Harmonic con significatività statistica
Riduzione statisticamente significativa:• Perdite ematiche intraoperatorie • Volume drenaggio• Complicanze di ferita
Riduzione non statisticamente significativa:• Ematoma• Sieroma• Necrosi• Infezione
C.M., 42 aaMastectomia skin sparing con ricostruzione immediata in 2 tempi
Ematoma sottocutaneo polo inferiore evoluto in sieroma risolto con ripetute aspirazioni eco-guidate.
Dislocazione craniale dell’espansore.
Variabili :- tecnica per tumescenza- irrigazioni con anestetico locale- doppia equipe
Fattori di rischio indipendenti: - Chirurgo generale- Chirurgo plastico
ACELLULAR DERMAL MATRIX grado di raccomandazione C, livello III di evidenza
Dati della letteratura variabili e conflittuali.
Analisi multivariata: sembrerebbe aumentare il rischio di complicanze soprattutto in presenza di alcuni fattori di rischio (fumo, BMI, volume >600 g, impianti larghi, alto volume iniziale).
AUTORI IBR IN 2 TEMPI CON ADM IBR IN 2 TEMPI SENZA ADM
AntonyPast Rec Surg 2010
SIEROMA 7,2%INFEZIONE 5,9%
SIEROMA 1,6%INFEZIONE 1,9%
WeichmanPlast Rec Surg 2012
COMPLICANZE MAGGIORI15,3%
COMPLICANZE MAGGIORI5,4%
COMPLICANZE MAGGIORI FREQUENZA
Infezione ( antibiotico e.v. ) 4 1,2 %
Danneggiamento espansore 4 2,5 %
Rimozione impianto 7 2,5 %
Necrosi cutanea 4 10%
Esperienza personale: 2010-2016142 casi consecutivi di ricostruzione immediata in due tempi dopo mastectomia skin sparing (122) e in un tempo dopo nipple areola sparing (20)
Complicanze totali 54/142 38%Complicanze maggiori 18/142 12,6%
COMPLICANZE MINORI FREQUENZA
Infezione ( antibiotico x os ) 6 4,2 %
Sieroma 21 14,7 %
Ematoma 3 2,1 %
Guarigione tardiva ferita 6 4,2 %
Dolore 6 4,2%
Malposizionamento/dislocazione 12 8,4 %
