Download - LAPORAN UTAMA

LAPORAN UTAMA

PADA Ny. K DENGAN THYPOID

DI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA RSUD KOTA SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

NOVADILAH ARIFIA SHINTADEWI

22020110141050

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN THYPOIDDI BANGSAL PENYAKIT DALAM YUDHISTIRA

RSUD KOTA SEMARANG

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2013, Pukul 16.00 WIB.

Ruang : Yudhistira (Penyakit Dalam)

Cara Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik

1. Identitas Klien

Nama :

Umur :

No. Register :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir:

Status Perkawinan :

Diagnosa Medis :

Tanggal masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

2. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir:

Hubungan dg klien :

Suku : Jawa

Bahasa : Jawa, Indonesia

No telp yang bisa dihubungi : -

3. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada bagian scortum, scortum sebelah kanan membesar, sebesar

sekempalan tangan, mengecil pada saat tidur, membesar pada saat berdiri, nyeri timbul

pada klien kecapekan bekerja diladang.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dirawat dengan keluhan scortum sebelah kanan membesar

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada tahun 2001 klien pernah melakukan operasi hernia

scortalis bagian kiri.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak memliki riwayat penyakit keluarga, didalam keluarga klien tidak ada yang

memiliki penyakit serupa seperti klien.

7. Genogram

.

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

8. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran : Composmentis

2) Tanda-tanda vital

Tanggal/jam 27/03/2013

TD (mmHg) 120/80

HR: Frekuensi 80 x/menit

RR: Frekuensi 20x/menit

Suhu (oC) 37 C⁰

3) Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan

Bentuk Mesochepal

Rambut Bersih, rambut uban, lesi tidak ada, rambut jarang

Mata Simetris, sklera tidak ikterik, isokor

TelingaFungsi pendengaan baik, bentuk simetris kanan

kiri, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan

Hidung Tidak ada sekret

Mulutgigi jarang,gigi hitam mukosa lembab, lidah bersih,

bibir hitam

LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

pembesaran limfe

4) Jantung

Tanggal 27/03/2013

Inspeksi IC tak tampak

Palpasi IC teraba di SIC V, tidak kuat angkat

Perkusi Kesan tidak melebar

Auskultasi BJ I-II murni, tidak ada bising, tidak ada gallop

5) Paru-paru

Tanggal 27/03/2013

InspeksiDada simestris, tidak ada pembesaran paru,

ekspansi dada sama

Palpasi Teraba taktil fremitus, nyeri tekan tidak teraba

Perkusi Suara resonan

AuskultasiSuara nafas bronkovesikuler, tidak ada suara nafas

tambahan

6) Abdomen

Tanggal 27/03/2013

InspeksiDatar, tidak terdapat lesi dan terlihat bersih

Auskultasi Bising usus 6 x/menit

Palpasi

Tidak ada pembesaran hati atau organ-organ

dalam abdomen, nyeri tekan tidak teraba, masa

tidak teraba

Perkusi Timpani

7) Ekstremitas

Ekstremitas atas

TglKanan (Terpasang infus RL 20 tpm) Kiri

Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

27/03/

2013- - - - - - - -

Ekstremitas bawah

Tgl Kanan KiriKesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

27/03/

2013- - - - - - - -

Ket: + : dirasakan

- : tidak dirasakan

8) Genetalia

Rambut pubis : penyebaran merata

Lesi : tidak ada

Kemerahan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Pembesaran : terdapar pembesaran scortum sebelah kanan

9) Sistem persarafan

Tgl pemeriksaan 27/03/2013

Status mental

Tingkat kesadaran

GCS

Gaya Bicara

Composmentis

15

Jelas

Fungsi intelektual

Orientasi waktu

Orientasi orang

Orientasi tempat

Baik

Baik

Baik

Daya pikir

Spontan, alamiah,

masuk akal

Kesulitan berfikir

Halusinasi

Ya

Tidak

Tidak

Status emosional

Alamiah & datar

Pemarah

Cemas

Apatis

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

10) Pemeriksaan saraf kranial

Nervous I (Olfaktorius)


Sensasi hidung kanan +

Sensasi hidung kiri +

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

Nervous II (Optikus)


Mata

kanan

Ketajaman penglihatan -Lapang pandang -Melihat warna +

Mata

kiri

Ketajaman penglihatan -Lapang pandang -Melihat warna +

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

Nervous III (Okulomotorius)


Mata

kanan

Bentuk Bulat isokorBesar pupil 2 mmReflek cahaya +

Mata

kiri

Bentuk Bulat isokorBesar pupil 2 mmReflek cahaya +

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

Nervous IV (Trochlearis)


16/03/2013

Mata

kananPergerakan mata ke atas dan kebawah +

Mata

kiriPergerakan mata ke atas dan kebawah +

Keterangan : +: ada

- : tidak ada

Nervous V (Trigeminus)


Membuka mulut +

Mengunyah Kurang Baik

Menggigit Kurang Baik

Reflek kornea +

Sensasi

wajah:

dengan

benda

halus,

Dahi +

Dagu +

Pipi kanan +

kasar,

tumpul,

runcing.

Pipi kiri +

Keterangan : + : ada

- : tidak ada

Nervous VI (Abdusen)


Mata

kanan

Pergerakan mata

lateral

+

Melihat kembar -

Mata Kiri

Pergerakan mata

lateral

+

Melihat kembar -

Keterangan : + : ada

- : tidak ada

Nervous VII (Fasialis)


Mengerutkan dahi +

Tersenyum +

Mengangkat alis +

Menutup mata +

Rasa kecap 2/3 anterior lidah +

Keterangan : + : Dapat

- : Tidak dapat

Nervous VIII


Telinga kananSuara bisikan -Detik arloji -

Telinga kiriSuara bisikan +Detik arloji +

Keterangan : + : terdengar

- : tidak terdengar

Nervous IX (Glosofaringeus)


Merasakan asam +

Merasakan asin +

Keterangan : + : Bisa

- : Tidak bisa

Nervous X (Vagus)


Menelan +

Bicara +

Keterangan : + : Dapat

- : Tidak dapat

Nervous XI (Accesorius)


Mengangkat

bahu

Kanan +Kiri +

Mengangkat

kepala

Kanan +Kiri +

Keterangan : + : ya

- : tidak

Nervous XII (Hypoglosus)


Menjulurkan lidah +

Menggerakka

n lidah

Ke kanan +Ke kiri +

Tremor -

Keterangan : + : ya

- : tidak

11) Pemeriksaan sistem motorik


Kekuatan ototEkstremitas atas 5/5Ekstremitas bawah 5/5

Keseimbangan

dan koordinasi

Tangan kanan +Tangan kiri +

Keterangan : + : ya

- : tidak

12) Pemeriksaan refleks


Refleks bisep +/+

Refleks trisep +/+

Refleks patella +/+

Refleks achilles +/+

Keterangan : + : ya

- : tidak

13) Pemeriksaan sensorik


Sensasi taktil +

Sensasi suhu dan nyeri +

Vibrasi dan propriosepsi +

Integrasi sensasi +

Keterangan : + : ya

- : tidak

14) Sistem integumen

Tanggal

/jam

Warna

kulitTurgor

Mukosa

bibir

Capilarry

reffilKelainan

27/03/20

13

Sianosis (-)

Kemerahan

terutama

pada dada

(-)

Elastis Lembab < 2 Detik -

Keterangan : + : ya

- : tidak

9. Pengkajian Fungsional

1) Oksigenasi

Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak mengalami batuk, sesak nafas, dan

bernafas seperti biasanya tanpa alat bantu

Saat sakit : klien tidak mengeluhkan sesak nafas, tidak terpasang alat bantu

2) Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Sebelum sakit : klien makan 2- 4 kali sehari, dalam porsi yang besar, klien

Saat sakit : klien enggan makan, makan hanya satu sendok, makanan yang

diberikan oleh rumah sakit tidak dihabiskan. Makanan berupa bubur

Cairan

Sebelum sakit : minum 500 ml/hari, klien mengaku sering minum kopi daripada

minum air putih

Saat sakit : Minum: 700 ml/hari air mineral.

Mukosa bibir: kering, sariawan

3) Eliminasi

Sebelum Sakit : klien mengaku BAB 1 kali sehari, BAK 3-5 kali sehari, BAB

warna lunak, kuning. Urin keluar sekitar 200cc. warna kuning

Saat sakit : klien mengaku semenjak masuk kerumah sakit belum BAB, BAK 3-7

kali sehari. Urin keluar sekitar 200-500cc. berwarna kuning tidak berbau obat

4) Termoregulasi

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak merasakan dirinya demam, apabila dirinya

demam, dia memilih untuk melanjutkan aktifitasnya, mengabaikannya, dan tidak

pergi kedokter untuk memeriksakannya

Saat sakit : Turgor klien terasa hangat, suhu klien 38,5 , klien mengatakan mata⁰

nya terasa panas, hidung klien panas, dan seluruh badannya terasa panas.

5) Aktivitas dan Latihan

Penilaian aktivitas sebelum sakit :

0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat: 4: semua dengan

bantuan.

Penilaian aktivitas saat sakit :

0: mandiri; 1: alat bantu; 2: bantuan orang lain: 3: bantuan orang lain dan alat:

4: semua dengan bantuan.

Macam ADL 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Berpakaian

BAK/BAB

Transfer dari TT

Berjalan

Mobilisasi

Sebelum sakit : klien dapat melakukannya

Saat sakit :

Tgl Duduk Berdiri Jalan

16/03/2013 + + +

Keterangan : + : ya

- : tidak

Macam ADL 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Berpakaian

BAK/BAB

Transfer dari TT

Berjalan

6) Higiene

Tgl Mandi Gosok gigi Keramas

16/03/2013 + + -

Keterangan : + : ya

- : tidak

7) Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Saat sakit : klien mengaku tidur 6-7 jam sehari, tidur pukul 22.00-05.00

Sebelum sakit : klien mengaku tidur 3 jam sehari merasa tidak seperti tidur, sering

terbangun

8) Persepsi dan Sensori

Penglihatan: baik; Menggunakan kacamata: tidak.

Pendengaran: baik; Pakai alat bantu dengar: tidak.

Penciuman: baik

Pengecapan: baik

Perabaan: baik

9) komunikasi dan mental

Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa

Indonesia.

Keadaan emosi baik, memori baik.

10) Psikososial

Stress dan Koping

Sebelum dirawat

Klien mengatakan tidak mudah stres

Selama dirawat

Klien mengatakan klien tidak cemas dengan penyakitnya. Koping yang ada pada

klien adalah dari keluarga yang selalu mendukung klien untuk sembuh.

konsep diri

Saat dirawat di rumah sakit.

Harga diri : tidak terganggu.

Ideal diri : tidak terganggu.

Identitas diri : tidak terganggu.

Gambaran diri : tidak terganggu

Peran : tidak terganggu

11) Seksualitas

klien mempunyai 7 anak, suami klien sudah lama meninggal, suami klien

meninggal pada saat anak terkecil berusia 7 tahun

12) Rekreasi

Sebelum sakit : klien mengaku rekreasinya dirumah adalah bekerja, dan

menggembala ternak, jika malam menonton telivisi

Saat klien : klien merasa bosan hanya tidur saja, tidak ada hibura, dan tidak

pekerjaan.

13) Spiritual

Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir.

Saat sakit : klien tidak melakukan shalat 5 waktu

10. Pemeriksaan Penunjang

1) Hasil pemeriksaan laboratorium 16 Maret 2013

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Interpretasi Rasional

Normal

Hematologi paket

Hemoglobin 12,0 gr% 12-15 N

Hematokrit 34,60 % 35-47

L Kehilangan darah akut,

anemia, leukemia,

penyakit hodgkins,

limfosarkoma,

myeloma, multiple,

gagal ginjal kronik,

sorosis hepatitis,

malnutrisi, defisiensi

vitamin B dan C,

kehamilan, SLE,

arthritis rematoid, ulkus

peptikum, gagal

sumsum tulang

Sampel darah diambil

pada daerah lengan

yang terpasang jalur

intra-vena, nilai

hematokrit cenderung

rendah karena terjadi

hemodilusi.

Leukosit 9,8 ribu/mmk 4-11 N

Trombosit 137 ribu/mmk 150-400 L Idiopatik trombositopenik

purpura, kanker (tulang GI

dan otak), leukimia,

anemia aplasti, penyakit

hepar, ginjal, disseminated

intravascular coagulation

(DIC), SLE

Kimia Klinik

Ureum 34,8 gr/dL15,0 –

43,0

N

Kreatinin 1,0 gr/dl 0,6 – 0,9

H Kegagalan ginjal akut

atau kronis (nefritis.

Glomerulonefritis

kronis), syok yang lama,

kanker, lupus

eritematosus, nefropati

diabetik, gagal jantung

kongestif, infark

miokard akut, diet (mis,

daging (tinggi), unggas,

dan ikan (efek minimal))

Bilirubin Total 1, mg/dl 0 - 1 N

Asam urat 3,8 mg/dl 2 - 4 N

Cholesterol total 130 Mg/dl < 200 N

Trigeserid 154 Mg/dl 50- 200 N

SGOT 87 Mg/dl <31

H Infark miokard akut

(IMA), ensefalitis, nekrosis

hepar, penyakit trauma

muskoloskeletal,

pancreatitis akut,

eklampsia, gagal jantung

kongestif (GJK)

SGPT 81 < 31 H ; agak atau meningkat

sedang : sirosis, kanker

hepar, gagal jantung

kongestif, intoksikasi

alcohol akut; peningkbesar

ada penyakatan marginal:

infark miokaut (IMA)

Widal Thypho + 1/320 negatif

H Reaksi widal lebih dari 160

maka kemungkinan besar

ada penyakit demam tifoid

Widal Thypho H + 1/320 negatif

H Reaksi widal lebih dari 160

maka kemungkinan besar

ada penyakit demam tifoid

2) Hasil pemeriksaan EKG

EKG : sinus Tachicardia

3) Pemeriksaan darah 17 maret 2013

Pemeriksaan Nilai SatuanNilai

NormalInterpretasi

Rasional

Hematologi paket

Hemoglobin 11,1 gr% 12-15

L Biasanya disebabkan oleh

masalah-masalah klinis

(anemia, kanker, penyait,

penyakit ginjal, pemeberian

cairan infuse berlebihan,

penyakit hodgkin)

Hematokrit 30,90 % 35-47

L Kehilangan darah akut,

anemia, leukemia, penyakit

hodgkins, limfosarkoma,

myeloma, multiple, gagal

ginjal kronik, sorosis

hepatitis, malnutrisi,

defisiensi vitamin B dan C,

kehamilan, SLE, arthritis

rematoid, ulkus peptikum,

gagal sumsum tulang

Leukosit 8,9 ribu/mmk 4-11 N

Trombosit 133 ribu/mmk 150-400

L Idiopatik trombositopenik

purpura, kanker (tulang GI

dan otak), leukimia, anemia

aplasti, penyakit hepar,

ginjal, disseminated

intravascular coagulation

(DIC), SLE

11. Terapi

Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Cara Kerja Kontraindikas

i

Efek Samping Peran

Perawat

IV :

Cefotaxim

2 x 1

gr

Injeksi

Intravena

Indikasi

Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime

Penderita

dengan riwayat

hipersensitif

terhadap

Gangguan

saluran

pencernaan;

reaksi

seperti :

Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan.

Infeksi pada telinga.

Infeksi kulit dan jaringan lunak.

nfeksi tulang dan sendi.

Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata.

Infeksi abdominal.

Cara kerja

antibiotik

cephalosporin.

Penderita ginjal

yang berat.

hipersensitivitas;

superinfeksi,

rasa sakit/nyeri

pada tempat

penyuntikan,

flebitis (radang

pembuluh

balik),

leukopenia yang

bersifat

sementara,

eosinofilia,

neutropenia.

IV :

Rantidin

3 x 25

mg/ml

Injeksi

Intravena

Indikasi

Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik).

Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di

Penderita yang

hipersensitif

terhadap

Ranitidine.

Diare dan

gangguan

pencernaan

lainnya, sakit

kepala, ruam,

rasa lelah,

pancretis akut,

brakikardi,

depresi, reaksi

hipersensitivitas

(demam, nyeri

sendi, nyeri oto,

reaksi

anafilaksis,

rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

Cara kerja

Pada pemberian i.m./i.v.

kadar dalam serum yang

diperlukan untuk

menghambat 50%

perangsangan sekresi

asam lambung adalah 36–

94 mg/mL. Kadar tersebut

bertahan selama 6–8 jam.

Ranitidine diabsorpsi 50%

setelah pemberian oral.

Konsentrasi puncak

plasma dicapai 2–3 jam

setelah pemberian dosis

150 mg. Absorpsi tidak

dipengaruhi secara nyata

oleh makanan dan

antasida. Waktu paruh 2

½–3 jam pada pemberian

oral, Ranitidine diekskresi

melalui urin.

gangguan

penglihatan )

IV :

Sohobion

3x

3ml

Indikasi

Untuk pencegahan dan

Penggunan

vitamin B6 dosis

pengobatan penyakit karena

kekurangan vitamin B1, B6,

B12 seperti beri - beri, neuritis

perifer, dan neuralgia.

- Cara kerja

besar dalam

jangka waktu

lama dapat

menimbulkan

sindroma

neuropati.

Oral :

Paracetamol

3x500

mg

- Indikasi

Mengurangi nyeri

pada kondisi : sakit

kepala, nyeri otot,

sakit gigi, nyeri

pasca operasi minor,

nyeri trauma ringan.

Menurunkan demam

yang disebabkan

oleh berbagai

penyakit. Pada

kondisi demam,

paracetamol hanya

bersifat simtomatik

yaitu meredakan

keluhan demam

(menurunkan suhu

tubuh) dan tidak

mengobati penyebab

demam itu sendiri.

- Cara kerja

Paracetamol atau

acetaminophen adalah

obat yang mempunyai

efek mengurangi nyeri

(analgesik) dan

menurunkan demam

(antipiretik).

Parasetamol

mengurangi nyeri

dengan cara

menghambat

impuls/rangsang nyeri

di perifer. Parasetamol

menurunkan demam

dengan cara

menghambat pusat

pengatur panas tubuh

di hipotalamus.

Oral :

Hepa-mers

3x10

mg

- Indikasi

Pengobatan hiperamonemia

akibat penyakit hati akut

atau kronik misalnya sirosis

hati, perlemakan hati,

hepatitis, terapi pra koma

hepatik atau ensefalopati

hepatik.

Kerusakan

ginjal parah

Mual, muntah,

rasa panas dan

palpitasi

Infus :

Ringer

Laktat

- Indikasi

Mengembalikan

keseimbangan

elektrolit pada keadaan

dehidrasi dan syok

hipernatremia,

kelainan ginjal,

kerusakan sel

hati, asidosis

laktat.

edema jaringan

pada

penggunaan

volume yang

besar, biasanya

hipovolemik. Ringer

laktat menjadi kurang

disukai karena

menyebabkan

hiperkloremia dan

asidosis metabolik,

karena akan

menyebabkan

penumpukan asam

laktat yang tinggi

akibat metabolisme

anaerob.

- Cara Kerja

Keunggulan terpenting

dari larutan Ringer

Laktat adalah

komposisi elektrolit

dan konsentrasinya

yang sangat serupa

dengan yang

dikandung cairan

ekstraseluler. Natrium

merupakan kation

utama dari plasma

darah dan menentukan

tekanan osmotik.

Klorida merupakan

anion utama di plasma

darah. Kalium

merupakan kation

paru-paru.

terpenting di

intraseluler dan

berfungsi untuk

konduksi saraf dan

otot. Elektrolit-

elektrolit ini

dibutuhkan untuk

menggantikan

kehilangan cairan pada

dehidrasi dan syok

hipovolemik termasuk

syok perdarahan.

Oral :

Antasid

Syrip

3 x 5

ml

- Indikasi

- Untuk

mengurangi

gejala-gejala

yang

berhubungan

dengan

kelebihan asam

lambung,

gastritis, tukak

lambung, tukak

pada

duodenum

dengan

gejala-gejala

seperti mual,

nyeri lambung,

nyeri ulu hati,

Penderita yang

hipersensitif

terhadap salah satu

komponen obat.

Efek samping yang

umum adalah

sembelit, diare,

mual, muntah dan

gejala-gejala

tersebut akan

hilang bila

pemakaian obat

dihentikan.

kembung dan

perasaan penuh

pada lambung

- Cara kerja

Kombinasi

Aluminium

Hidroksida dan

Magnesium

hidroksida

merupakan

antasid yang

bekerja

menetralkan

asam lambung

dan

menginaktifkan

pepsin

sehingga rasa

nyeri ulu hati

akibat iritasi

oleh asam

lambung dan

pepsin

berkurang. Di

samping itu

efek laksatif

dari

Magnesium

hidroksida

akan

mengurangi

efek konstipasi

dari

Aluminium

Hidroksida

Infus

Aminopusin

Indikasi

Nutrisi yang diberikan secara

parenal untuk mensuplai/

memasok protein, elektrolit,

energi vitamin dan air

Syok

hiperkalemia,

penyakit gagal

ginjal akut yang

parah,

intoleransi

terhadap

fruktosa atau

sorbitol,

kekurangan

frukstosa -1, 6-

disfostase,

keracunan

metanol,

gangguan

metabolisme

asam amino

B. ANALISA DATA

NO TANGGA

L & JAM

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 16 Maret

2013

14.00

DS :

Klien

mengeluhka

n pusing,

panas, sesak

nafas, mata

hidung

terasa panas,

lemas

DO:

- TD : 118/56

mmHg

- Nadi 72 x /

menit

- RR 20 kali/

menit

- Kulit teraba

hangat

Hipertermia Proses infeksi

salmonella Thypy

2 16 Maret

2013

14.00

DS:

- Klien

mengata

kan

mual

- Klien

tidak

nafsu

makan

Ketidakseim

bangan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Hilang nafsu

makan

- Lidah

klien

terasa

pahit

DO

- Makanan

klien terlihat

masih banyak

3. 16 Maret

2013

14.00

DS :

- Klien mengaku

jarang

minum,

dalam sehari

minumnya

kurang dari

1000 ml

DO :

- Turgor klien

kering

- Bibir kering

- Terdapat

sariawan di

mulut klien

Kekurangan

volume

cairan

Intake kurang

4. 16 Maret

2013

14.00

DS :

- Klien

mengak

u

Kesiapan

meningkatka

n

pengetahuan

sakitnya

ini

karena

dia

sering

mengko

nsumsi

kopi

pahi dan

susah

makan

- Klien

mengak

u

penyakit

nya

terjadi

karena

klien

makan

kurang

teratur,

kecapek

an

DO : -

C. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA

KEPERAWAT

TUJUAN DAN

KRITERIA INTERVENSI

AN HASIL

1. Hipertermia

berhubungan

dengan Proses

infeksi

salmonella

Thypy

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

dalam 2x24 jam

Diharapkan

pasien akan:

a. suhu klien

menjadi normal

37 -37,5

b. berkeringat

saat panas

Mandiri:

a. pantau hidrasi (misalnya turgor

kulit, kelembapan membrane

mukosa)

b. anjurkan asupan cairan oral,

sedikitnya 2 liter sehari, dengan

tambahan cairan selama aktivitas

yang berlebihan atau aktivitas

sedang panas

c. pantau suhu minimal 2 jam sekali

d. pantau warna kulit dan suhu

tubuh

KOLABORASI

1. Berikan obat antiperatik

2. Berikan inf. RL (20 tpm)

2. Ketidakseimban

gan nutrisi

berhubungan

dengan hilang

nafsu makan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24

jam diharapkan

klien akan:

a. klien

memperlihatkan

peningkatan

asupan

makanan yang

adekuat, dengan

MANDIRI:

a. tentukan motivasi klien untuk

mengubah kebiasaan makan

b. ketahui makanan kesukaan

pasien

c. buat perencaan makanan dengan

pasien yang masuk dalam makan,

lingkungan makan, kesukaan dan

ketidaksukaan pasien serta suhu

makanan

d. dukung anggota keluarga untuk

membawa makanan yang disukai

oleh klien

mengahabiskan

makanan yang

telah disediakan

oleh RS sesuai

dengan porsi

b. melaporkan

tingkat

kekuatan yang

adekuat

KOLABORASI:

a. diskusikan dengan dokter

stimulasi nafsu makan

b. Berikan inf. RL (20 tpm)

3

.

Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan intake

masuk yang

kurang

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24

jam

diharapakan

klien mampu :

a. menampilkan

hidrasi yang

baik (mukosa

lembab)

b. memiliki

asupan cairan

MANDIRI

a. memberikan dan memantau

cairan dan obat intravena

b. pantau status hidrasi (misalnya

kelembapan membrane mukosa,

keadekutan nadi dan tekanan darah)

c. tentukan jumlah cairan yang

masuk dalam 24 jam hitung asupan

yang diinginkan sepanjang shift

siang, sore dan malam

d. tingkatkan asupan oral

oral yang

adekuat

4. Kesipan

meningkatkan

pengetahuan

Setelah

dilakukan

tindakan selama

1x 24 jam

diharapkan

klien mampu :

a. menyebutkan

2 dari 6 tanda

dan gejala

penyakit

thypoid

b. menjelaskan

cara untuk

mencegah

peyakit thypoid

c. menjelaskan

penyebab

penyakit

thypoid

MANDIRI

a. peningkatan kesiapan untuk

belajar : memperbaiki kemampuan

dan keinginan untuk menerima

informasi

b. bantu pasien untuk menetapkan

tujuan pembelajaran yag realistis

c. gunakan berbagai strategi

penyuluhan

d. berikan waktu pasien untuk

bertanya

D. IMPLEMENTASI

No

Diagnosa

Hari tanggal Implementasi Respon TTD

DP 1 16 Maret

2013

Jam 07:30

am 08.00

- memantau tanda

hidrasi pasie

- menganjurkan

asupan cairan oral

2 liter perhari

- memantau suhu

minimal 2 jam

sekali

- memberikan obat

oral paracetamol

500 mg

- memberikan

infuse RL 20

tts/menit

DS : -

DO :

- turgor klien

kering,

- mukosa klien

kering

DS :

- klien

mengeluhkan

pusing

- lidah klien

terasa pahit

DO :

- suhu klien 38

- akral klien

terasa hangat

DP 2

16 Maret

2013

- memotivasi klien

untuk makan

- mengkaji

makanan ke-

sukaan klien

- menjelaskan

kekeluarga untuk

membawa

makanan ke-

sukaan klien

DS : klien mengaku

lidahnya masih terasa

pahit

DO : -

DS : klien suka

makanan yang gurih-

gurih seperti ikan lele

- klien juga suka

minum kopi

DO: -

DS : -

DO : klien terlihat

senang

DP 3 16 maret

2013

- Memberikan obat

iv cefotaxime

- Memberikan obat

rantidin

- Menganjurkan un-

tuk minum 2 liter

air putih satu hari

DS : klien mengaku

tangannya terasa pegal

pada saat dimasukkan

obat

DO : -

DS : klien mengaku

enggan minum

DO : klien terlihat

lemas

DP 4 17 maret

2013

Memberikan pen-

didikan kesehatan

kepada klien

DS : klien menjelaskan

tentang 2 dari tanda

gejala pasien

DO : klien terlihat

mendengarkan

Klien mampu

menjawab pertanyaan

yang diajukan klien.

DP 1 - memantau tanda

hidrasi pasien

- menganjurkan

asupan cairan oral

2 liter perhari

- memantau suhu

- memberikan obat

oral paracetamol

500 mg

- memberikan

infuse RL 20

tts/menit

DS : - klien merasa

lemah

DO : turgor kering

- mulut sariawan

- mukosa bibir

kering

DS : -

DO : suhu: 37,5

DP 2 17 maret - memotivasi klien

untuk makan

DS : klien mengaku

lidahnya masih

terasa pahit

DO : makanan

yang diberikan dari

RS masih tersisa

banyak

DP 3 17 maret

2013

- Memberikan obat

iv cefotaxime

- Memberikan obat

rantidin

- Menganjurkan un-

tuk minum 2 liter

air putih satu hari

- Memantauu status

hidrasi klien

DS : klien mengaku



obat

DO : -

DS : klien mengaku

enggan minum,

minumnya masih

kurang dari yang

dianjrkan

DO : klien terlihat

lemas

- Turgor klien

kering

- Mukosa klien

kering

DP 2 18 maret

2013

- memotivasi klien

untuk makan

DS : klien mengaku

lidahnya masih

terasa pahit

- klien meminta

makanannya

diganti dengan

bubur saja

DO : makanan

- meminta keluarga

untuk membawa

makanan yang

disukai klien

yang diberikan dari

RS masih tersisa

banyak

DS : -

DO : klien tampak

senang

DP 3 18 maret

2013

- Memberikan obat

iv cefotaxime

- Memberikan obat

rantidin

- Menganjurkan un-

tuk minum 2 liter

air putih satu hari

- Memantau status

hidrasi klien

DS : klien mengaku



obat

DO : -

DS : klien mengaku

enggan minum, minum

masih kurang dari 2 lit

satu hari

DO : klien terlihat

lemas

- Mukosa klien

terlihat kering

- Turgor klien

kering

DP 2 19 maret

2013

- memotivasi klien

untuk makan

DS : klien mengaku

lidah nya masih

pahit, tapi klien

sudah mau makan

sedikit,sedikit

karena bubur sudah

digantikan nasi

DO : makanan

yang diberikan dari

RS tersisa sedikit

DP 3 19 maret

2013

- Memberikan obat

iv cefotaxime 1

vial 1gr

- Memberikan obat

rantidin 1 ampul

25 mg/ml

- Menganjurkan un-

tuk minum 2 liter

air putih satu hari

- Memantau status

hidrasi

- Memberikan RL

20 tets/menit

DS : klien mengaku



obat

DO : -

DS : -

DO : klien terlihat

lemas

- Terdapat

sariawan di

mulut klien

- Mukosa klien

kering

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No

.

DX

Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 16

Maret

1. memantau tanda hidrasi S : -

2013

18.00

pasien

2. menganjurkan asupan cairan

oral 2 liter perhari

3. memantau suhu minimal 2

jam sekali

4. memberikan obat

- obat oral

paracetamol

hepamers

antacid syrup

- obat melalui iv

ranitidine

cefotaxime

5. memberikan inf RL 20 tpm

O :

- Pasien tampak

lemas

- Akral teraba

hangat

- Suhu : 38

- Mulut kering

- Terdapat

sariawan di mulut

klien

- Turgor kering

A :

Masalah belum teratasi

P :

- Memantau tanda

hidrasi pasien

- menganjurkan

asupan cairan

oral 2 liter

perhari

- memantau suhu

minimal 2 jam

sekali

- memberikan obat

antiterpetik

- memberikan inf

RL 20 tpm

2 16

maret

2013

18.30

1. memberikan motivasi klien

untuk mengubah kebiasaan

makan

2. mengkaji makanan kesukaan

pasien

3. membuat perencanaan pasien

mengenai makanan yang

ingin dimakan

4. menjelaskan keluarga pasien

untuk membawa makanan

yang disukai pasien.

S :

- klien mengaku

masing enggan

untuk makan,

karena lidah

terasa pahit

O :

- klien tampak

lemas

- makanan klien

yang diberikan

dirumah sakit

belum habis

A :

- masalah belum

teratasi

P :

- Lanjutkan

Intervensi

1,2,3,4

3. 16

Maret

18.00

1 memberikan dan memantau


- memberikan obat iv cefo-

taxime

- memberikan obat ranitidin

2 memantau status hidrasi

(misalnya kelembapan

membrane mukosa,

keadekutan nadi dan tekanan

darah)

3 meningkatkan asupan oral

dengan minum 2 liter

S :

- klien mengaku

enggan minum

O :

- klien tampak

lemas

- mukosa klien

kering

- tampak sariawan

di mulut klien

- kulit klien kering

A :

- masalah belum

teratai

P :

- lanjutkan

intervensi 1,2,3,4

4. 17

Maret

2013

14.00

1 memberikan pendidikan kese-

hatan kepada pasien mengenai

penyakit thypoid

S :

- klien mampu

menyebutkan

tanda gejala

penyakit thypoid

O :

- klien terlihat

paham

- klien mampu

menjawab

pertanyaan

mengenai penkes

yang diberikan

oleh perawat

A :

- masalah teratasi

P :

- hentikan

intervensi

1. 17

Maret

2013

18.00

1. memantau tanda hidrasi pasien

2. menganjurkan asupan cairan

oral 2 liter perhari

3. memantau suhu pasien

4. memberikan obat antiterpetik

5. memberikan inf RL 20 tpm

S :

- klien mengaku

masih pusing,

lemas

O :

- Suhu : 37,5

- Klien terlihat

berkeringat

A :

- Masalah teratasi,

hentikan

intervensi

P : -

2. 17 1. memberikan motivasi klien S :

Maret

2013

14.00

untuk makan

2. membuat perencanaan

makan bersama klien

3. meminta bantuan keluarga

untuk membawa makanan

yang disukai klien

- Klien mengaku

masih enggan

untuk makan,

klien mengaku

hanya makan 3

suap, dari

makanan yang

disediakan oleh

pihak RS

- Klien mengaku

lidah klien masih

terasa pahit

O :

- Makanan klien

masih terlihat sisa

banyak

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

1,2,3

3. 17

Maret

2013

18.30



- mwmberikan obat cefotaxime

1 ampul 1 gr

- memberikan obat ranitidine 1

ampul 25 mg/ml



membrane mukosa,

S :

- klien mengaku

minumnya sehari

tidak sampai 1,5

liter

O :

- mukosa klien

terlihat kering


darah)



- terdapat sariawan

dimulut klien

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

1,2,3

2 18

maret

2013

14.30

1 memotivasi klien untuk makan

2 meminta keluarga klien untuk

membawa makanan yang

disukainya

S :

- klien mengaku

lidahnya masih

terasa pahit, klien

meminta untuk

menu

makanannya

diganti nasi saja

- klien masih

terlihat lemas

O :

- klien terlihat

lemas

- bubur klien masih

terlihat banyak,

sayur dan lauk

nya habis

A :

- masalah teratasi

sebagian

P :

- lanjutkan

intervensi

3. 18

Maret

2013



- memberikan obat melalui iv

cefotaxime 1 vial 1 mg, dan

ranitidine 1 vial 25 mg/ml



membrane mukosa,


darah)

meningkatkan asupan oral


S :

- klien masih

enggan untuk

minum, minum

klien kurang dari

1,5 liter

O :

- mukosa klien

terlihat kering

- turgor klien

kering

- sariawan

dibagian mulut

2. 19

Maret

2013

1 memotivasi klien untuk makan

2 meminta keluarga klien untuk

membawa makanan yang

disukainya

S :

- klien mengaku

lidahnya masih

sedikit pahit,

tetapi klien mau

makan karena

bubur sudah

diganti dengan

nasi

O :

- makanan klien

tersisa sedikit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3. 19

Maret

2013



- memberikan obat melalui iv

cefotaxime 1 vial 1 mg, dan

ranitidine 1 vial 25 mg/ml



membrane mukosa,


darah)



S : -

O :

- turgor klien

lembab

- mukosa kering

- masih terdapat

sariawan di mulut

klien

A : masalah teratasi

sebagian

P :

- berikan obat

antibiotic untuk

mengatasi

sariawan

- anjurkan klien

untuk minum air

2 liter

- anjurkan klien

untuk

mengkonsumsi

buah-buahan

DAFTAR PUSTAKA

Price dan Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.

Jakarta : EGC.

Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.

Kee, Joyce LeFever. 1995. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik dengan Implikasi

Keperawatan Ed.2. Jakarta : EGC

Download - LAPORAN UTAMA

Top Related