Download - Laporan Pendahuluan Stroke Ervin Fix

8/16/2019 Laporan Pendahuluan Stroke Ervin Fix

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pendahuluan-stroke-ervin-fix 1/14

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE PIS

DI RUANG STROKE UNIT RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI SUSUN OLEH :

ERVIN HARDI SUSANTO

KHG D.15057

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V

SEKLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

2015-2016



LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGI

1. P!"#!$%&'"

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab

lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin 2!!")#

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di

otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir# $enyebab stroke

hemoragi antara lain% hipertensi pecahnya aneurisma malformasi arteri

venosa# &iasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif namun

bisa juga terjadi saat istirahat# 'esadaran pasien umumnya menurun#

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya

pembuluh darah pada otak# Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di

dalam otak pecah# tak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan

dapat terjadi dengan sangat cepat# $endarahan di dalam otak dapat

mengganggu jaringan otak sehinga menyebabkan pembengkakan

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma# $endarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak#

2. E%&()(#&

$enyebab perdarahan otak yang paling laim terjadi

a. *neurisma Berry biasanya defek kongenital#

b. *neurisma fusiformis dari atherosklerosis# *therosklerosis adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah# +inding arteri menjadi lemah dan

terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahanc. *neurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis#

d. Malformasi arteriovenous adalah pembuluh darah yang mempunyai

bentuk abnormal terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri

sehingga darah arteri langsung masuk vena menyebabkan mudah pecah

dan menimbulkan perdarahan otak#

e. Ruptur arteriol serebral akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan

dan degenerasi pembuluh darah#

,aktor resiko pada stroke adalah%

a. ipertensi



b. $enyakit kardiovaskuler% arteria koronaria gagal jantung kongestif

fibrilasi atrium penyakit jantung kongestif)

c. 'olesterol tinggi obesitas

d. $eningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

e. +iabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

f. 'ontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi merokok dan

kadar estrogen tinggi)

g. $enyalahgunaan obat (kokain) rokok dan alkohol

*. P'%(+&,&()(#&

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri

penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan

berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa

anyaman kapiler# *terosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan

adanya hipertensi kronik sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi

aneurisma kecil-kecil dengan diameter . mm# $eningkatan tekanan darah yang

terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini sehingga dapat

terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak

dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke

ruang intrakranial#

$erdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri

serebri# /kstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid

sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan# +arah ini

sangat mengiritasi jaringan otak sehingga dapat mengakibatkan vasospasme

pada arteri di sekitar perdarahan# Spasme ini dapat menyebar ke seluruh

hemisfer otak dan sirkulus 0illis# &ekuan darah yang semula lunak akhirnya

akan larut dan mengecil# +aerah otak disekitar bekuan darah dapat

membengkak dan mengalami nekrosis karena kerja enim-enim maka bekuan darah akan mencair sehingga terbentuk suatu rongga# Sesudah

beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapiler-

kapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi# *khirnya

rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi#

. T'"' '" G!/')'

Manifestasi klinis yang muncul pada klien stroke hemoragic seperti%

a# $engaruh terhadap status mental% 1idak sadar

b# +aerah arteri serebri media arteri karotis interna akan menimbulkan%



- emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia

- *fasia bila mengenai hemisfer dominant

- *praksia bila mengenai hemisfer non dominant

c# +aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala%

- hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai- inkontinensia urin afasia atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena#

d# +aerah arteri serebri posterior

- yeri spontan pada kepala

- *fasia bila mengenai hemisfer dominant

e# +aerah vertebra basiler akan menimbulkan%

- Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

- emiplegia alternans atau tetraplegia

- 'elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata kesulitan

menelan emosi labil)

5. P!!$&,''" P!""/'"#

a# laboratorium% mengarah pada pemeriksaan darah lengkap elektrolit

kolesterol dan bila perlu analisa gas darah gula darah dsb#

b# *ngiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular#

c# 3umbal pungsi

1ekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada

intrakranial#

d# 1 scan

$enindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema posisi

hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti#

e# M56 (Magnetic 6maging 5esonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak# asil yang didapatkan area yang mengalami

lesi dan infark akibat dari hemoragik#

f# //7



$emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam

jaringan otak#

6. P'%34'

Hipertensi/ terjadi

perdarahan

aneurisma

Rupture arteri serebri

Ekstravasasi darah di otak

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak

Perdarahan serebri TIK Nyeri

Tekanan /perfusi serebra

Metaboisme anaerob

Hipertensi/ terjadi

perdarahan

anoksia

Metaboit asam

Pompa Na! dan Ka! "a"a

#kti$tas eektroit terhenti

Iskemia

Na! dan H%& masuk ke se

Edema intrase#'idosis oka

Perfusi jarin"an serebra

Pompa Na! "a"a

Nekrosis jarin"an dan

edema

Edema Ekstrase



(an""uan persepsi

sensori

Nekrosis jarin"an dan

edema

(an""uan komunikasi

verba

Kematian pro"resif se

otak )de$sit fun"si otak*

(an""uan

bi'ara/pen"ihatan+

,esi Korteks ,esi di Kapsu ,esi batan"

otak

,esi di Med-

.pinais

Kerusakan Nerves

I0II

Kesuitan men"unyah 1

menean+ re2eks batuk

Resiko ketidakefektifan jaan

nafas

Resiko "an""uan

nutrisi

(an""uan

mobiisasi

,esi upper 1

o3er motor

neuron

Tirah barin" ama

Resiko "an""uan inte"ritas

kuit

4e$sit pera3atan

diri

(an""uan

eiminasi urin



7. P!"#'/&'"

'. P!"#'/&'" P$&!$

- *ir0ay

*danya sumbatan8obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk

- &reathing

'elemahan menelan8 batuk8 melindungi jalan napas timbulnya

pernapasan yang sulit dan 8 atau tak teratur suara nafas terdengar ronchi

8aspirasi

- irculation

1+ dapat normal atau meningkat hipotensi terjadi pada tahap lanjut

takikardi bunyi jantung normal pada tahap dini disritmia kulit dan

membran mukosa pucat dingin sianosis pada tahap lanjut

. P!"#'/&'" S!"!$

a# 6dentitas klien% Meliputi nama umur jenis kelamin pendidikan alamat

pekerjaan agama suku bangsa tanggal dan jam M5S nomor register

diagnose medis#

b# 'eluhan utama% &iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah

badan bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi#

c# 5i0ayat penyakit sekarang% Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas#

&iasanya terjadi nyeri kepala mual muntah bahkan kejang sampai tidak

sadar disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain#

d# 5i0ayat penyakit dahulu% *danya ri0ayat hipertensi diabetes militus

penyakit jantung anemia ri0ayat trauma kepala kontrasepsi oral yang

lama penggunaan obat-obat anti koagulan aspirin vasodilator obat-obat

adiktif kegemukan#

e# 5i0ayat penyakit keluarga% &iasanya ada ri0ayat keluarga yang menderita

hipertensi ataupun diabetes militus#

f# *ktivitas dan istirahat



- +ata Subyektif%

'esulitan dalam beraktivitas 9 kelemahan kehilangan sensasi atau

paralisis#

Mudah lelah kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

- +ata obyektif%

$erubahan tingkat kesadaran

$erubahan tonus otot paraliysis ( hemiplegia ) kelemahan umum#

7angguan penglihatan

g# Sirkulasi

- +ata Subyektif%

5i0ayat penyakit jantung (penyakit katup jantung disritmia gagal

jantung endokarditis bacterial ) polisitemia#

- +ata obyektif%

ipertensi arterial +isritmia perubahan /'7h# 6ntegritas ego

- +ata Subyektif%

$erasaan tidak berdaya hilang harapan

- +ata obyektif%

/mosi yang labil dan marah yang tidak tepat kesedihan kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

i# /liminasi

- +ata Subyektif%

6nkontinensia anuria

+istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) tidak adanya suara

usus ( ileus paralitik )

j# Makan8 minum

- +ata Subyektif%

afsu makan hilang nausea 8 vomitus menandakan adanya $16'

kehilangan sensasi lidah pipi tenggorokan disfagi

5i0ayat +M peningkatan lemak dalam darah

- +ata obyektif%

$roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

besitas ( faktor resiko )k# Sensori neural

- +ata Subyektif%

$using 8 syncope ( sebelum :* 8 sementara selama 16* )

yeri kepala % pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid#

'elemahan kesemutan8kebas sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh8mati

$englihatan berkurang

Sentuhan % kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/

http://nursingbegin.com/askep-hipertensi/

http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/

http://nursingbegin.com/askep-hipertensi/



7angguan rasa pengecapan dan penciuman

- +ata obyektif%

Status mental 9 koma biasanya menandai stadium perdarahan

gangguan tingkah laku (seperti% letargi apatis menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif

/kstremitas % kelemahan 8 paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke genggaman tangan tidak seimbang berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )

;ajah% paralisis

*fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa kemungkinan

ekspresif8 kesulitan berkata-kata reseptif 8 kesulitan berkata-kata

komprehensif global 8 kombinasi dari keduanya#'ehilangan kemampuan mengenal atau melihat pendengaran stimuli

taktil

*praksia % kehilangan kemampuan menggunakan motorik

5eaksi dan ukuran pupil % tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi

ipsi lateral

l# yeri 8 kenyamanan

- +ata Subyektif%

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

- +ata byektif%

1ingkah laku yang tidak stabil gelisah ketegangan otot 8 fasial

m# 5espirasi

- +ata Subyektif%

$erokok ( faktor resiko ) 1anda% 'elemahan menelan8 batuk8

melindungi jalan napas timbulnya pernapasan yang sulit dan 8 atau tak

teratur suara nafas terdengar ronchi#

n# 'eamanan

- +ata byektif%

Motorik8sensorik % masalah dengan penglihatan$erubahan persepsi terhadap tubuh kesulitan untuk melihat objek

hilang ke0aspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

7angguan berespon terhadap panas dan dingin8gangguan regulasi

suhu tubuh#

o# 6nteraksi sosial

- +ata byektif% $roblem berbicara ketidakmampuan berkomunikasi

. D&'#"(,' K!8!$'4'%'" '"# "#&" "9)

.# 'erusakan mobilitas fisik b#d penurunan kekuatan otot kontrol

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-3/

http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-3/



2# perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan

otak# edem otak

<# 'urang pera0atan diri b#d kelemahan fisik

4# 'erusakan komunikasi verbal b#d kerusakan otak

=# 5esiko kerusakan integritas kulit b#d faktor mekanik

># 5esiko infeksi b#d penurunan pertahanan primer

1. R!"9'"' !8!$'4'%'"

N( D&'#"(,' T/'"KH I"%!$;!",& R',&("')

.# 'erusakan

mobilitas

fisik b#d

penurunankekuatan

otot

%

*mbulasi85M

normal

dipertahankan#Setelah dilakukan

tindakan

kepera0atan

=?24 jam

'%

o Sendi tidak

kaku

o 1idak terjadi

atropi otot

6 %

.#1erapi latihan Mobilitas

sendi

o

@elaskan padaklienAkelg tujuan latihan

pergerakan sendi#

o Monitor lokasi dan

ketidaknyamanan selama

latihan

o 7unakan pakaian

yang longgar

o 'aji kemampuan

klien terhadap pergerakan

o /ncourage 5M

aktif

.# $ergerakan aktif8pasif

bertujuan untuk

mempertahankanfleksibilitas sendi



o *jarkan 5M

aktif8pasif pada

klien8keluarga#

o Bbah posisi klien

tiap 2 jam#o 'aji

perkembangan8kemajuan

latihan

2# Self care *ssistance

o Monitor

kemandirian klien

o bantu pera0atan diri

klien dalam hal%

makanmandi toileting#

o *jarkan keluargadalam pemenuhan

pera0atan diri klien#

%- 'etidakmampuan

fisik dan psikologis

klien dapat

menurunkan

pera0atan diri sehari-

hari dan dapat

terpenuhi dengan

bantuan agar kebersihan diri klien

dapat terjaga#

2# $erfusi

jaringan

cerebral

tidak efektif

b#d

perdarahan

otakoedem

o % perfusi

jaringan cerebral#

Setelah dilakukan

tindakan

kepera0atan

selama = ? 24

jam perfusi

jaringan adekuatdengan

indikator %

o $erfusi

jaringan yang

adekuat

didasarkan pada

tekanan nadi

perifer

kehangatan kulit

urine output yang

adekuat dan tidak

ada gangguan

pada respirasi

6 % $era0atan sirkulasi

$eningkatan perfusi

jaringan otak

*ktifitas %

.# Monitor status

neurologik 2# monitor status

respitasi

<# monitor bunyi jantung

4# letakkan kepala

dengan posisi agak

ditinggikan dan dalam

posisi netral

=# kelola obat sesuai

order

># berikan ksigen

sesuai indikasi

.# Mengetah

ui kecenderungan

tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan

16' dan mengetahui

lokasi# 3uas dan

kemajuan kerusakan

SS$2# 'etidakte

raturan pernapasan

dapat memberikan

gambaran lokasi

kerusakan8peningkata

n 16'

<# &radikard

i dapat terjadi sebagai

akibat adanya

kerusakan otak#

4# Menurunkan tekanan arteri

dengan meningkatkan

drainase A

meningkatkan

sirkulasi

=# $encegah

an8pengobatan

penurunan 16'

># Menurun

kan hipoksia



<# 5esiko

infeksi b#d

penurunan

pertahan

primer

% 5isk

ontrol Setelah

dilakukan

tindakan

kepera0atan

selama < ? 24

jam klien tidak

mengalami

infeksi

'%

o 'lien bebas

dari tanda-tanda

infeksi

o 'lien mampumenjelaskan

tandaAgejala

infeksi

6 % egah infeksi

.# Mengobservasi A

melaporkan tanda A

gejala infeksi seperti

kemerahan hangat rabasdan peningkatan suhu

badan

2# mengkaji suhu klien

netropeni setiap 4 jam

melaporkan jika

temperature lebih dari

<"!

<# Menggunakan

thermometer elektronik

atau merkuri untuk

mengkaji suhu

4# atat dan laporkan

nilai laboratorium

=# 'aji 0arna kulit

kelembaban kulit tekstur

dan turgor lakukan

dokumentasi yang tepat

pada setiap perubahan

># +ukung untuk

konsumsi diet seimbang

penekanan pada proteinuntuk pembentukan

system imun

.#

nset infeksi dengan

system imun

diaktivasi A tandainfeksi muncul

2# '

lien dengan netropeni

tidak memproduksi

cukup respon

inflamasi karena itu

panas biasanya tanda

A sering merupakan

satu-satunya tanda

<#

ilai suhu memiliki

konsekuensi yang

penting terhadap

pengobatan yang tepat

4#

ilai lab berkorelasi dgn

ri0ayat klien A

pemeriksaan fisik utk

memberikan

pandangan

menyeluruh=# +

apat mencegah

kerusakan kulit kulit

yang utuh merupakan

pertahanan pertama

terhadap

mikroorganisme

># ,

ungsi imun

dipengaruhi oleh

intake protein4# +efisit

pera0atan

diri b#d

kelemahan

fisik

% Self are

*ssistance( mand

i berpakaian

makan toileting#

Setelah dilakukan

tindakan

kepera0atan

selama = ? 24

jam 'lien dapat

memenuhi

6 % Self are

.# bservasi kemampuan

klien untuk mandi

berpakaian dan makan#

2# &antu klien dalam

posisi duduk yakinkan

kepala dan bahu tegak

selama makan dan . jam

setelah makan

<# indari kelelahan

sebelum makan mandi

.# +engan

menggunakan

intervensi langsung

dapat menentukan

intervensi yang tepat

untuk klien

2# $osisi duduk

membantu proses

menelan dan

mencegah aspirasi



kebutuhan

pera0atan diri

'%

-'lien terbebas

dari bau dapat

makan sendiri

dan berpakaian

sendiri

dan berpakaian

4# +orong klien untuk

tetap makan sedikit tapi

sering

<# 'onservasi energi

meningkatkan

toleransi aktivitas dan

peningkatan

kemampuan pera0atan diri

4# Bntuk

meningkatkan nafsu

makan

=# 5esiko

kerusakan

intagritas

kulit b#d

faktor

mekanik

%

mempertahankan

integritas kulit

Setelah dilakukan

pera0atan = ? 24

jam integritaskulit tetap

adekuat dengan

indikator %

1idak terjadi

kerusakan kulit

ditandai dengan

tidak adanya

kemerahan luka

dekubitus

6% &erikan manajemen

tekanan

.# 3akukan penggantian

alat tenun setiap hari dan

tempatkan kasur yang

sesuai2# Monitor kulit adanya

area kemerahan8pecah2

<# monitor area yang

tertekan

4# berikan masage pada

punggung8daerah yang

tertekan serta berikan

pelembab pad area yang

pecah2

=# monitor status nutrisi

.# Meningkatkan

kenyamanan dan

mengurangi resiko

gatal-gatal2# Menandakan gejala

a0al lajutan

kerusakan integritas

kulit

<# *rea yang tertekan

biasanya sirkulasinya

kurang optimal shg

menjadi pencetus lecet

4# Memperlancar

sirkulasi

=# Status nutrisi baik dapat membantu

mencegah keruakan

integritas kulit#

> 'urang

pengetahuan

b#d kurang

mengakses

informasi

kesehatan

%

$engetahuan

klien meningkat

'%

-'lien dan

keluarga

memahamitentang penyakit

Stroke pera0atan

dan pengobatan

6 % $endidikan

kesehatan

.# Mengkaji kesiapan dan

kemampuan klien untuk

belajar

2# Mengkaji pengetahuan

dan ketrampilan klien

sebelumnya tentang

penyakit dan pengaruhnya

terhadap keinginan belajar

<# &erikan materi yang

paling penting pada klien

4# Mengidentifikasi

sumber dukungan utama

dan perhatikan

kemampuan klien untuk

belajar dan mendukung

perubahan perilaku yang

$roses belajar

tergantung pada situasi

tertentu interaksi

social nilai budaya dan

lingkungan

6nformasi baru diserapmeallui asumsi dan

fakta sebelumnya dan

bias mempengaruhi

proses transformasi

6nformasi akan lebih

mengena apabila

dijelaskan dari konsep

yang sederhana ke yang

komplek



diperlukan

=# Mengkaji keinginan

keluarga untuk

mendukung perubahan

perilaku klien># /valuasi hasi

pembelajarn klie le0at

demonstrasi dan

menyebutkan kembali

materi yang diajarkan

+ukungan keluarga

diperlukan untuk

mendukung perubahan

perilaku

D'+%'$ P,%''

- Mansjoer dkk# (2!!!)#K'8&%' S!)!%' K!(%!$'"#@akarta% Media

*esculapius

- Muttaqin *rif (2!!")# A,3'" K!8!$'4'%'" K)&!" !"#'" G'"##'"

S&,%! P!$,'$'+'"# salemba medika% jakarta#

- $rice Sylvia *#(2!!2)#P'%(+&,&()(#& K(",!8 K)&"&, P$(,!,-P$(,!,

P!"'&t# alih bahasa uria0ati artanto# @akarta%/7

- Smelter Suanne#(2!!2)# K!8!$'4'%'" M!&') B!'3# alih bahasa

Monica /ster# @akarta % /7

- ;ilkinson# @udith# 2!.<# B S' D&'#"(,' K!8!$'4'%'" '&,& <.

@akarta% /7

Download - Laporan Pendahuluan Stroke Ervin Fix

Top Related