BAB IPENDAHULUAN

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1Stroke merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Amerika dan merupakan penyebab utama disabilitas serius jangka panjang. Delapan puluh lima persen stroke adalah non-hemoragik yang terdiri dari 25% akibat small vessel disease (stroke lakunar), 25% akibat emboli dari jantung (stroke tromboemboli) dan sisanya akibat large vessel disease. Riset kesehatan dasar tahun 2007 mendapatkan prevalensi stroke nasional sebesar 0.8%. Stroke juga menjadi penyebab kematian paling tinggi yaitu mencapai 15.9% pada kelompok umur 45 sampai 54 tahun dan meningkat jadi 26.8% pada kelompok umur 55 sampai 64 tahun.2Pengobatan yang tepat dapat meningkatkan kemungkinan bertahan hidup dan meningkatkan tingkat pemulihan yang dapat diharapkan. Peningkatan pengobatan dari semua jenis stroke telah menghasilkan penurunan drastis dalam tingkat kematian dalam beberapa dekade terakhir. Rehabilitasi diperlukan untuk memperbaiki fungsi akibat gangguan ini.3,4Adanya permasalahan akibat gangguan motorik dan sensorik setelah penderita stroke melewati masa kritis menyebabkan diperlukannya rehabilitasi medis agar penderita dapat meningkatkan kemampuan fungsional yang dimilikinya semaksimal mungkin.5 Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan atau handicap serta memungkinkan penyandang disabiliti dan atau handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat.6 Rehabilitasi dilakukan oleh suatu tim rehabilitasi yang terdiri dari dokter rehabilitasi medis, fisioterapis, terapis okupasi, perawat rehabilitasi, pekerja sosial medis, terapis wicara, psikolog, ortotis prostetis, dan lain-lain. Tim rehabilitasi akan menjadi sangat efektif apabila upaya-upaya tersebut di koordinasikan dan diadakan pertemuan secara berkala untuk membahas mengenai kemajuan dan kendala tiap pasien serta ditunjang oleh adanya interaksi yang baik antara penderita dan keluarganya dengan personil medik.6Manfaat rehabilitasi pada penderita stroke bukan untuk mengubah defisit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin dalam konteks lingkungannya. Jadi tujuannya adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsional daripada memperbaiki defisit neurologis atau mengusahakan agar penderita dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional, dan sosial ekonomi dengan baik.6 Berikut ini disampaikan sebuah laporan kasus seorang penderita dengan hemiparesis dextra et causa stroke iskemik yang dirawat di bagian Rehabilitasi Medik RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiStroke menurut WHO didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1

2. EpidemiologiStroke adalah penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan dua pertiga stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang.7,8Menurut taksiran World Health Organization (WHO), sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2001. Dari jumlah itu 5,5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia.9Di Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun terdapat laporan 700.000 kasus stroke. Sebanyak 500.000 diantaranya kasus serangan pertama, sedangkan 200.000 kasus lainnya berupa stroke berulang. Sebanyak 75% penderita stroke menderita lumpuh dan kehilangan pekerjaan. Di Indonesia penyakit ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5% penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya 15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.9

3. Klasifikasi StrokeA. Berdasarkan Waktu1. TIA (Trancient Ischemic Attack)Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

2. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)Gangguan neurologi yang timbul dan akan menghilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.3. Stroke in Evolution (Progressive Stroke)Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.4. Completed Stroke Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanen.10

B. Berdasarkan Etiologi1. Stroke HemoragikStroke hemoragik adalah suatu kondisi yang terjadi terutama disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak. Pembuluh darah pecah dan kemudian melepaskan darah ke otak. Setelah pecahnya arteri, pembuluh darah tidak mampu membawa darah dan oksigen ke otak dan menyebabkan sel mati. Alasan lain yang dapat menyebabkan stroke hemoragik adalah darah yang mengalir ke otak akibat pecahnya pembuluh darah tersebut membentuk gumpalan di dalam otak dan menyebabkan kerusakan jaringan otak. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan fungsi otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Tingkat kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke hemoragik terbagi menjadi intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), dan cerebral venous thrombosis.

2. Stroke Non HemoragikStroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron. Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.17Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP) juga dikenal sebagai Bamford, membaginya berdasarkan gejala awal dan episode stroke yaitu total anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI), lacunar circulation infarct (LACI), dan posterior circulation infarct (POCI).

4. Faktor ResikoFaktor resiko adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko umumnya dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu: 11,12a) Tidak dapat dimodifikasi : Umur Jenis kelamin Ras dan faktor genetik.b) Dapat dimodifikasi : Diabetes mellitus Penyakit jantung Inaktivitas fisik obesitas Peningkatan kolesterol Hipertensi.

5. Manifestasi KlinikPada stroke hemoragik umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol, serta terdapat nyeri kepala dan terdapat muntah. Sedangkan pada stroke non hemoragik umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, tidak ada muntah dan tidak terdapat nyeri kepala, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak serta sering terdapat gangguan bicara. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.13

6. DiagnosisDiagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.7

7. Diagnosis Topis Diagnosis topis dapat ditentukan dari gejala yang timbul, antara lain dengan cara membedakan letak lesi apakah kortikal atau subkortikal (kapsula interna, ganglia basalis, thalamus), batang otak dan medulla spinalis. 19A. Gejala klinis pada topis di kortikal1. Afasia2. Wajah dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh3. Kejang4. Gangguan sensoris kortikal5. Deviasi mata ke daerah lesiB. Gejala klinis pada topis subkortikal1. Wajah, lengan dan tungkai mengalami kelumpuhan yang sama berat2. Gangguan sensorik3. Sikap distonikC. Gejala klinis pada topis di batang otak1. Hemiplegi alternans2. Nistagmus3. Gangguan pendengaran4. Tanda serebelar5. Gangguan sensorik wajah ipsilateral dan pada tubuh kontralateralD. Gejala klinis pada topis di medulla spinalis1. Gangguan sensorik setinggi lesi2. Gangguan miksi dan defekasi3. Wajah tidak kelainan4. Brown Sequard syndrome

8. Program Rehabilitasi Medik pada Penderita StrokePerhatian utama rehabilitasi adalah evaluasi potensi perkembangan pasien dengan rehabilitasi yang intensif. Tujuan dari rehabilitasi harus realistis dan fleksibel sebab status neorologis dari pasien dan derajat kelainan biasanya berubah seiring waktu. Hal terbaik didapatkan jika pasien dan keluarga berpartisipasi dalam mencapai tujuan rehabilitasi.12A. Fase awalTujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalahproper bed positioning, latihan lingkup gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah emosional.14

B. Fase lanjutanTujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS).Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi :15,161. Fisioterapia. Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah).b. Diberikan terapi panas superfisial (infra red) untuk melemaskan otot.c. Latihan lingkup gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari kekuatan otot.d. Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.e. Latihan fasilitasi atau reedukasi otot.f. Latihan mobilisasi.

2. Okupasi TerapiSebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS), meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan. Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.

3. Terapi BicaraPenderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani olehspeech therapistdengan cara:a. Latihan pernapasan (pre speech training) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.b. Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.c. Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.d. Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.

4. Ortotik Prostetik Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain:arm sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up splint, ankle foot orthotic(AFO), knee ankle foot orthotic(KAFO).

5. Psikologi Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lagi mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi.

6. Sosial Medik dan VokasionalPekerja sosial medik dapat memulai bekerja dengan wawancara keluarga, keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.

BAB IIILAPORAN KASUS

IdentitasNama: Ny F.RUmur : 67 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: WinangunAgama: Kristen ProtestanPekerjaan : IRTTanggal pemeriksaan : 15 Juni 2015

Anamnesis

Keluhan utamaKelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit SekarangKelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak Mei 2015. Kelemahan anggota gerak kanan dirasakan memberat secara tiba-tiba oleh penderita sejak 2 minggu yang lalu. Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba- tiba saat penderita sedang melakukan aktivitas. Kelemahan anggota gerak kanan disertai dengan mulut mencong ke kanan dan gangguan bicara. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran, gangguan menelan tidak ada, muntah tidak ada, kejang tidak ada dan sakit kepala tidak ada. Penderita kemudian segera dibawa ke RSUP Prof Kandou dan dirawat selama 5 hari. Saat pemeriksaan, penderita tampak lemah anggota gerak kanan. Penderita tidak dapat berjalan sendiri harus dibantu oleh orang lain menggunakan kursi roda, namun dalam beraktivitas seperti misalnya memakai baju, penderita tetap membutuhkan bantuan orang lain. Saat ini, mulut mencong ke kanan dan gangguan bicara masih dialami oleh penderita. Menurut keluarga penderita, sejak sakit penderita tampak seperti biasanya dan tetap berinteraksi dengan keluarga. Buang air kecil dan buang air besar biasa tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluPenderita mengalami hipertensi semenjak tahun 2015 ini, tidak terkontrol. Riwayat penyakit Diabetes Melitus (-). Riwayat penyakit kolesterol (-). Sebelumnya penderita tidak pernah mengalami stroke. Riwayat asam urat, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit jantung, dan penyakit hati disangkal penderita. Riwayat Penyakit KeluargaHanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat KebiasaanPenderita sehari-hari menggunakan tangan kanan sebagai tangan yang dominan. Penderita biasanya melakukan aktifitas ibu rumah tangga. Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak memiliki kebiasaan minum-minuman beralkohol.

Riwayat Sosial EkonomiPenderita seorang pensiunan, mempunyai 3 orang anak dan sudah menikah, tidak ada tanggungan lagi. Saat ini penderita tinggal bersama suaminya dan 1 orang anak beserta menantu dan cucunya di sebuah rumah permanen, atap seng, dinding beton, berlantai beton, tidak bertingkat, dan memiliki 4 buah kamar. Kamar mandi dan Water Closed (WC) berada di dalam rumah, dengan menggunakan WC duduk. Sumber penerangan menggunakan listrik, dan sumber air minum menggunakan air bor. Untuk biaya pengobatan penderita saat ini ditanggung oleh BPJS.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M6V5Tanda Vital: Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 72x/menit Respirasi: 18x/menit Suhu: 36,70CKepala: NormosefalMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ NormalTelinga : Sekret tidak adaHidung: Septum tidak ada deviasi, sekret tidak adaMulut: Bibir tidak sianosisLeher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax: Bentuk simetris, retraksi tidak adaCor: Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi: batas-batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal. bising (-) Pulmo: Inspeksi : pergerakan simetris Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing(-/-)Abdomen: Inspeksi : datar Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normalEkstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status NeurologisPemeriksaan nervus cranialis :NervusTesDekstraSinistra

N. I (N. Olfaktorius)Sensorik Tes penciumanNormalNormal

N. II (N. Optikus)Sensorik Tes ketajaman penglihatan Tes lapang pandangnormal

normalnormal

normal

N. III (N. Okulomotorius)N. IV (N. Troklearis)N. VI (N. Abdusen)Motorik Posisi bola mata Pupil

Gerakan bola matanormalRefleks Cahaya (positif), bulat, isokornormalnormalRefleks Cahaya (positif) bulat, isokorNormal

N. V (N. Trigeminus)Motorik Menggerakkan rahang Kontraksi m. Maseter dan m. TemporalisSensorik Rasa Raba Refleks Korneanormal

normal

normalnormalnormal

normal

normalnormal

N. VII (N. Fasialis)Motorik Angkat alis Memejamkan mata Memperlihatkan gigi

Sensorik Pengecapan (2/3 anterior lidah)normalnormalabnormal

normalnormalnormalnormal

normal

N. VIII (N. Vestibulo-Koklearis)Sensorik Tes pendengaran Romberg Testnormalnormal

N. IX(N. Glosofaringeus) N. X (N. Vagus)MotorikLetak uvulaSensorik Pengecapan (1/3 posterior lidah)tengah

normal

N. XI (N.Aksesorius)Motorik Otot Sternokleido-mastoideus Otot Trapeziusnormal

normalnormal

normal

N. XII (N. Hipoglosus)Motorik Menjulurkan lidahDeviasi dextra

Status Neuromuskuler:Status Ekstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Gerakan MenurunNormalNormalNormal

Kekuatan otot4/4/4/45/5/5/54/4/4/45/5/5/5

Tonus ototAtrofi ototMeningkat(-) Normal (-)Meningkat (-)Normal(-)

Refleks fisiologisMeningkatNormalMeningkatNormal

Refleks patologis(-)(-)(-)(-)

Sensibilitas : Protopatik Propioseptif (+)Normal (+)Normal(+)Normal(+)Normal(+)Normal(+)Normal(+)Normal(+)Normal

Status Otonom :Buang air kecil dan buang air besar biasa.

Alogaritma Gajah Mada: Penurunan kesadaran(-), nyeri kepala(-), refleks babinsky(-) = stroke infark/iskemik

Indeks BarthelAktivitasTingkat KemandirianNNilai

BladderKontinensia, tanpa memakai alat bantu.Kadang-kadang ngompol.Inkontinensia urin.105010

Bowel/BABKontinensia, supositoria memakai alat bantu.Dibantu.Inkontinensia alvi.10505

ToiletingTanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mengotori baju), boleh berpegangan pada dinding, benda, memakai bad pan. Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas.Dibantu.10

55

Kebersihan diriTanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias, gosok gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut.Dibantu.5

05

BerpakaianTanpa dibantu/dibantu sebagian.Dibantu.10510

MakanTanpa dibantu.Memakai alat-alat makan dibantu sebagian.Dibantu.10505

Transfer/ berpindahTanpa dibantu berpindah.Bantuan minor secara fisik atau verbal.Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa dibantu.Tidak dapat duduk / berpindah.1510505

MobilitasBerjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu.Menguasai alat bantunya, memakai kursi roda dengan dibantu.Immobile.15

10515

Naik turun tanggaTanpa dibantu.Dibantu secara fisik / verbal.Tidak dapat.10505

MandiTanpa dibantu.Dibantu.500

Total10090

Nilai Interpretasi0-20Disabilitas Total25-45Disabilitas Berat50-75Disabilitas Sedang80-90 Disabilitas Ringan100MandiriInterpretasi: 90 (Disabilitas ringan)

ResumeSeorang Perempuan, 67 tahun dengan kelemahan anggota gerak kanan yang terjadi secara tiba-tiba sejak 2 minggu yang lalu saat penderita melakukan aktivitas. Kelemahan dirasakan memberat secara tiba-tiba sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat penyakit dahulu, hipertensi (-), DM (-), kolesterol (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi 72 kali/menit, respirasi 18 kali/menit, suhu 36,7 C. Pada pemeriksaan motorik, kekuatan otot ekstremitas superior dekstra 4/4/4/4 dan ekstremitas inferior dekstra 4/4/4/4, tonus otot meningkat pada ekstremitas superior dan inferior dextra. Indeks Barthel : 90 (disabilitas ringan).

DiagnosisDiagnosis Klinik : Hemiparesis dextraDiagnosis Topis: Lesi subkortikal (S)Diagnosis Etiologis: Stroke Non-HemoragikDiagnosis Fungsional: Impairment: Kelemahan anggota gerak kananDisability: Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (berpakaian, toileting, makan) Handicap: tidak dapat melakukan kegiatan sosial (bekerja dan beribadah)

Problem Rehabilitasi Medik Kelemahan anggota gerak kanan. Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (AKS). Gangguan berjalan Kecemasan keluarga akan kondisi pasien

PenatalaksanaanFisioterapiEvaluasi : Kontak dan pemahaman baik. Kelemahan extremitas superior dan inferior dekstra, dengan kekuatan otot 4/4/4/4 dan 4/4/4/4.Program : Infra red ekstremitas superior dan inferior dextra Latihan lingkup gerak sendi (LGS) aktif untuk ekstremitas superior dan inferior Latihan peningkatan kekuatan otot-otot aktif ekstremitas superior dan inferior dextra Latihan berjalan diparalel barTerapi Okupasi Evaluasi : Kontak dan pemahaman baik. Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari, seperti toileting (memegang gayung), kebersihan diri (memegang sikat gigi), feeding (memegang sendok serta gelas), berpakaian (memakai baju, mengancing baju, melepaskan baju), ambulasi dan naik turun tangga.Program : Latihan peningkatan aktivitas sehari-hari dengan ketrampilan.

Terapi WicaraEvaluasi: Kontak dan pemahaman baik. Terdapat mulut mencong dan berbicara peloProgram : Terapi wicara Latihan Oral Motor

Ortotik ProstetikEvaluasi: Kontak dan pemahaman baik. Kelemahan extremitas superior dan inferior dekstra, dengan kekuatan otot 4/4/4/4 dan 4/4/4/4 Saat ini penderita dapat berjalan sendiri.Program : Tripod Psikologi Evaluasi: Kontak dan pemahaman baik. Penderita tidak tampak depresi Keluarga pasien cemas dengan kondisi pasien

Program : Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang penyakit penderita dan prognosisnya.Sosial MedikEvaluasi: Penderita seorang pensiunan, mempunyai 3 orang anak dan sudah menikah, tidak ada tanggungan lagi. Tinggal di sebuah rumah permanen bersama suaminya dan 1 orang anak beserta menantu dan cucunya. Kamar mandi dan water closed (WC) terletak di dalam rumah, WC duduk. Biaya pengobatan penderita saat ini ditanggung oleh BPJS.

Program : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan berlatih secara teratur. Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Karema W. Diagnosis dan klasifikasi stroke; simposium stroke up date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 10-5.2. Runtuwene Th. Faktor risiko dan pencegahan stroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 20 - 9.3. Van Gijn J. Main groups of cerebral and spinal vascular disease: overview. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J, eds. Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 1 ed. Malden: Blackwell Science; 1998:1369-13724. Soendoro T, On behalf of RISKESDAS team. Report on result of National Basic Health Research (RISKESDAS) 2007. Jakarta: The National Institute of Health Research and Develompment Ministry of Health Republic of Indonesia; 2008.5. Mardjonjo M, Sidharta P. Neuro klinis dasar. Edisi VI. Jakarta : Dian Rakyat, 1995 ; 269-302.6. Prawirosumarto K. Rehabilitasi fisik pada pasien stroke; REHABILTASI MEDIK, Hasil Simposium 1987. Departemen Rehabilitasi Medik.Jakarta. 1987: 121-25.7. Wirawan RP. Rehabilitasi stroke dalam pelayanan kesehatan primer. SMF Rehabilitasi Medis RS Fatmawati. Jakarta;2009.p.61-2.8. Sutrisno, Alfred. Stroke? you must know before you get it!. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 1-139. Feigin, Valery. Stroke Panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.10. Misbach J, Wendra A. Stroke In Indonesia. A first large prospective hospital based study of acute stroke in 28 hospitals in indonesia. Jakarta. 1996 11. Walelang Th. Faktor resiko dan pencegahan stroke. Poceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.12. Sengkey L, Angliadi LS, Mogi TI. Ilmu kedokteran fisik dan rehabilitasi medik. Manado: Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.p.55-913. Kotambunan RC. Diagnosis stroke. Bagian Neurologi FK UNSRAT/SMF RSUP Manado. Manado, 1995 ; 1-12.14. Angliadi LS. Rehabilitasi medik pada stroke. Proceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.15. Sinaki M, Dorsher PT. Rehabilitation after stroke. In : basic clinical rehabilitation medicine. Philadelphia. Mosby, 1993 ; p. 87-8.16. Kolb, Bryan , Whishaw, Ian Q. 1996. Fundamentals of Human Neuropsychology, Fourth Edition. New York : W. H. Freeman and Company.17. Harvey RL, et all. Stroke Syndromes. In: Braddom LR. Physical Medicine and Rehabilitation. Second Volume. New York :Elsevier Saunders; 2011; p. 1180-1181.18. Reding MJ, Potes E. Rehabilitation outcome following initial unilateral hemispheric stroke. Life table analysis approach. Stroke 1988;19:1354-819. The Committee of National Institute of Neurological Disorder and Stroke. National Institute of Health, Bethesda, Maryand: Classification of Cerebrovasculer Disease III. In Stroke 1990: 21;4 : 637-76.

18