La nutrizione artificiale al
domicilio
Coordinatore di Unità AssistenzialeDietista Anna Rita SabbatiniU.O. Dietetica e Nutrizione Clinica
Tecniche di Nutrizione Artificiale (NA) -
definizioni• Nutrizione Parenterale (NP): modalità di NA mediante la
quale i nutrienti in forma semplice vengono somministrati attraverso una vena (periferica o centrale) in pazienti in cui la funzionalità del tratto intestinale è compromessa
• Nutrizione Enterale (NE): modalità di NA mediante la quale i nutrienti in forma prevalentemente complessa sono somministrati nello stomaco o nell’intestino mediante l’uso di apposite sonde o stomie.
Glossario di Alimentazione e Nutrizione Umana - FeSIN 2010
100% DEL FABBISOGNO CALORICO E DI
NUTRIENTI
DIETA NATURALE
Modifica consistenzaScelta di gruppi di alimenti
Limitazione o eliminazione di alcuni nutrienti
Valutazione apporto di nutrienti con la dieta
> 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI
CALORICO-PROTEICI)
< 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)
Valutazione apporto di nutrienti con la dieta
È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?
E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?
NO
Supplementazione orale
SI
Specifici nutrientiIntegratori modulari
Supplementi orali completi o incompleti
Integratore glucidico
Olio MCT
Fibra
Iperkcal-IperProt
Con o senza fibra
Disfagia
BCAA/miscele proteiche
Patologie specifiche
Alimentazione normaleTerapia dietetica
SI
diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra
Albero decisionale per la nutrizione artificiale
Valutazione apporto di nutrienti con la dieta
> 50% DEL FABBISOGNO MODIFICAZIONE DI UNA DIETA NATURALE + NUTRIZIONE ARTIFICIALE(SUPPLEMENTI
CALORICO-PROTEICI)
< 50% DEL FABBISOGNO NUTRIZIONE ARTIFICIALE(NPT, NE)
È sufficiente la normale alimentazione per soddisfare le necessità del paziente?
E’ sufficiente una integrazione all’alimentazione quotidiana?
NO
Supplementazione orale
SI
Specifici nutrientiIntegratori modulari
Supplementi orali completi o incompleti
Integratore glucidico
Olio MCT
Fibra
Iperkcal-IperProt
Con o senza fibra
Disfagia
BCAA/miscele proteiche
Patologie specifiche
Alimentazione normaleTerapia dietetica
SI
diabeteinsufficienza respiratoriainsufficienza renaledialisisindromi da malassorbimento (insuff intestinale/ morbo di Crohn/ colite ulcerosa)ipercatabolismo/neoplasia/involontaria perdita di pesolesioni da pressione/ulcere venose e del piede diabetico/ferite chirurgiche/recupero massa magra
E’ necessario sostituire i pasti e la funzionalità del tratto gastrointestinale è conservata o solo parzialmente compromessa?
Nutrizione enterale per sonda
Nutrizione parenterale
Albero decisionale per la nutrizione artificiale
Albero decisionale per la nutrizione artificiale
Indicazioni alla NE• Patologia neurologica
– Patologie neurologiche e muscolari di varia natura;
– Ictus;
– Demenza;
– Trauma cranico;
– Neoplasie cerebrali;
– M. di Parkinson
• Acuti gravi
– Politraumatizzati;
– Ustioni gravi;
– Malati intubati con insuff respiratoria
• Con alterazioni del tratto gastroenterico
– Neoplasie testa/collo, esofago, gastrico, pancreatico;
– Esiti di chirurgia del tratto gastroenterico superiore;
– Portatori di malattie infiammatorie intestinale e/o fistole enterocutanee
Posizionamento delle sonde
• Sondino naso-gastrico (SNG)
– Metodo diretto
– Metodo endoscopico
– Con tecnica radiologica
• Sondino naso-duodenale o naso-digiunale
- Metodo passivo
- Metodo endoscopico
- Metodo radiologico
Sondino Naso-
gastrico - SNG
Tipologie stomie
• Faringostomia
– Poco utilizzata• Gastrostomia
- Chirurgica- Laparoscopica- Percutanea (metodo endoscopicoPEG; metodo radiologico)
• Digiunostomia
- Trans-gastrostomica� per via endoscopica: transpyloric PEJ
- Chirurgica� Classica sec Witzel o Stamm� di minima sec. Delany mediante– agocannula (FNCJ)
- Laparoscopica- Percutanea (più complessa)
� Per via endoscopica (direct PEJ)� Per via radiologica
Gastrostomia
Endoscopica
Percutanea - PEG
Fine Needle Catheter
Jejunostomy – FNCJ –sec
Delany
Scelta della sonda o della stomia
• Fattori:
Durata della NA
Intolleranza alla sonda
Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree
Difficile gestione della sonda
Scelta di sonde e stomie
• Nutrizione enterale a breve termine
- Nel pz acuto grave in TI:
� Sondino naso-digiunale
- Nel pz in ambito medico o neurologico:
� Sondino naso-gastrico:
� In caso di paresi gastrica (ad es. pz diabetici) o di alto rischio di aspirazione nelle vie aeree: sondino naso-digiunale
- Nel pz chirurgico:
� Digiunostomia durante l’atto chirurgico
� Sondino naso-digiunale nel post operatorio
Scelta di sonde e stomie
• Nutrizione enterale a lungo termine (>1-2 m)
- Gastrostomia percutanea (PEG)
� In caso di elevato rischio di aspirazione o di paresi gastrica persistente, digiunostomia (chirurgica o PEJ transpilorica)
� In caso di controindicazioni alla via percutanea: sondino naso gastrico (prima scelta) o sondino naso digiunale (alto rischio di aspirazione o paresi gastrica persistente)
Materiali
Pompa NutrizionaleAbbott FreeGo
� Funzione autoriempimentodel set di somministrazione� Dispositivo AccuSafe che previene il flusso libero� Lavabile sotto acqua corrente�Velocità da 1 a 400ml/h� Dose limite da 1 a 9999 ml� Funzione di pausa con timer programmabile�Peso 490g
Deflussore
Set con attacco luer lock
Attacco alla bottiglia con collo grande e piccolo
Set con attacco a cono
Rubinetto(siringa da 5ml)
Ingressi presidi
PEG
SNG
SND
FNCJ
Miscele enterali
– NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente
– MONOMERICHE / OLIGOMERICHE
– POLIMERICHE
– SPECIFICHE PER L’INSUFFICIENZA D’ORGANO
– MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es: glucidi, aminoacidi, lipidi)
Miscele per nutrizione enterale
Miscele enterali in IEO
Dieta iperproteica
arricchita da
immunomodulanti
Normocalorica
senza fibra
Dieta polimerica
ipercalorica con
fibra
Dieta polimerica
lievemente
ipercalorica per
pz diabetico
N° particelle sciolte in un liquido
Se elevata (> di 400mOsm/l) può aumentare rischio di intolleranza
Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità
Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) > è l’osmolarità
Osmolarità
Contengono nutrienti allo stato elementare
Sono rapidamente assorbite
Hanno elevata osmolarità
Indicazioni:
malassorbimento, sindrome da intestino corto, resezioni intestinali, enteropatie da raggi, malattie infiammatorie
intestinali
Miscele monomeriche/oligomeriche
Contengono proteine, glucidi e lipidi complessi
Derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente
Indicazioni:
a tutti i pazienti che presentano adeguata
funzionalità digestiva
Miscele polimeriche
Sono dette impropriamente “standard” e possono apparire diverse tra di loro per differente concentrazione di N, calorie e osmolarità :
Ipocaloriche (0,75 kcal/1ml) Normocaloriche (1kcal/1ml) Ipercaloriche (1,5 kcal/1ml) 300-400 mOsm/lIperproteiche ( 9g N/1000ml)Arricchite in fibre insolubili o solubiliPediatriche
Prive lattosio e glutine
Palatabili (talvolta aromatizzate)
Miscele polimeriche
Fibre insolubili: modulano il transito intestinale e aumentano il volume fecale
Fibre solubili e FOS (frutto oligo saccaridi): “nutrono” gli enterociti e di riequilibrano la flora batterica intestinale
FIBRE SOLUBILI
oppure FOS
FIBRE INSOLUBILI
Miscele con o senza FIBRA
Le diete monomeriche sono utili solo se l’assorbimento è limitato per:
Alterata idrolisi intraluminale
Insufficienza pancreatica
Riduzione della superficie assorbente
Accelerato transito
Danno mucoso
Se l’intestino è integro uso miscele polimeriche
Scelta tra Miscele per Nutrizione Enterale
monomeriche e polimeriche
Miscele per PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI con/senza uno o più “immunonutrienti” in quantità variabili: l-arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi ω3
Miscele per PAZIENTI DIABETICI presenza di fibre insolubili; glucidi come amido o polisaccaridi di soja con quantità variabili di fruttosio Iso-osmolari
Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE contenuto controllato di proteine e di elettroliti
Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA POLMONARE ipercaloriche; apporto lipidico elevato (50-55%) con lipidi MCT
Miscele per PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA arricchite con aminoacidi ramificati, ipercaloriche
Miscele specifiche per insufficienza d’organo
Valutazione di:
� Apporto calorico
In relazione alla stima dei fabbisogni e alla eventuale tollerabilità ai liquidi
Miscele normocaloriche (1 kcal/ml)
Miscele ipocaloriche (0.5-0.7 kcal/ml)
Miscele ipercaloriche (1.5 – 2 kcal/ml)
� Grado di idrolisi dei nutrienti
Differenzia le miscele in polimeriche, oligomeriche o monomeriche/elementari
� Via di somministrazione
In relazione all’integrità del tratto gastrointestinale
Criteri di scelta delle miscele per nutrizione enterale
Somministrazione della nutrizione
enterale
�Tramite sondino naso-gastrico o gastrostomia (nutrizione prepilorica)
�Posizione semiseduta (evita reflusso)
�Mantenere tale posizione per due ore successive all’infusione
�Eventualmente effettuare valutazione ristagno (se >150-200ml � controindicaz alla NE intragastrica)
�Inizio 100ml x 4v/die
�Aumentare di 50ml per volta fino a 350-400ml/volta
�Lavaggio della sonda al termine dell’infusione (almeno 30ml acqua)
Nutrizione enterale intermittente (a boli)
�VANTAGGI
Non necessaria nutripompa
�SVANTAGGI
Maggiore assistenza infermieristica
Maggiore rischio di aspirazione nelle vie aeree o intolleranze gastroenteriche
Maggiore rischio di ostruzione della sonda
Da non effettuare se:
Infusione intraduodenale o intradigiunale
Pz critico o instabile
Presenza di potenziale malassorbimento o alterazioni funzionali del tratto GE
Nutrizione enterale intermittente (a boli)
�Tramite SNG o gastrostomia (nutrizione prepilorica)
�Tramite SND o digiunostomia (nutrizione postpilorica)
�Nutripompa
�Inizio con 10ml/h, passare a 20ml/h e aumentare di 20ml/die fino a copertura dei fabbisogni nelle 24 ore.
�Lavaggi 2-3v/die almeno 30ml/volta di acqua o secondo necessità
�VANTAGGI
Riduzione rischio aspirazione tracheale
Riduzione rischio ostruzione della sonda
Riduzione rischio di complicanze gastroenteriche (diarrea)
NE Domiciliare (NE a lungo termine)
È quella preferibile (rispetto ai boli) � in notturna (12-14 ore)
Nutrizione enterale continua
Nutrizione enterale con pompa…
a quale velocità massima?
Boli Veloc. Max ml/ora
Stomaco Sì > 200
Duodeno No 150
Digiuno No 120
Ileo No 60
Apporti di NE tollerati dall’apparato
gastroenterico
Gestione della velocità delle miscele
• Se non tollerata � ridurre (non interrompere)
• Se si modifica la miscela � ridurre e ripartire da basse velocità
• Se si interrompe per più di 24 ore � ridurre
• Aumentare al max di 20ml/24h
• Se necessario, aumentare di 2-4ml/24h
Lavaggio
Obiettivo
Tenere pulita la sonda o la stomia
Idratare il paziente
Fabbisogno idrico
Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.
Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 mL/kg/die, o tra 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate.
Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 mL/kg/die.
Schizzettoni per lavaggi e farmaci
SNGSNDPEG
FNCJ
Lavaggi
• Lavaggi in corso di NE
– Mettere in pausa la pompa nutrizionale
– Utilizzare il rubinetto del deflussore se presente oppure staccare il presidio� lavare direttamente dal presidio
• Lavaggi non in corso di NE
– Direttamente nel presidio (SNG-SND-PEG)
– Utilizzare un connettore (FNCJ)
Lavaggio digiunostomia (FNCJ) non in
corso di nutrizione enterale
Infusione di farmaci nelle sonde e
stomie
Farmaci e Miscele per NE
Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscele:
– Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci
– Variazioni forza ionica e pH con alcune forme farmaceutiche liquide
Farmaci e Miscele per NE
- I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluiti
prima della somministrazione nel SNG/PEG;
- Il contenuto delle fiale per uso ev o im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli d’uso.
- Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub-terapeutici negli intervalli fra le dosi
– Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per i potenziali problemi causati dall’acidità gastrica o di irritazione dal farmaco
– Si può ricorrere a forme alternative, come le capsule con granuli gastroresistenti, che possono essere aperte ed il cui contenuto
� va sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela)
� sciogliendo il farmaco in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato)
Farmaci e Miscele per NE
Gestione delle complicanze
�Corretto posizionamento della sonda
�Posizione del pz (semiseduta in nutrizione prepilorica)
�Igiene nel preparare la miscela e nel manipolare la via di infusione (cambio sacca e deflussore ogni 24-48 ore)
�Preferire la somministrazione continua
�Nei primi giorni di nutrizione prepilorica controllare il ristagno gastrico
�Ogni giorno controllare il bilancio idrico e la qt di miscela infusa
�Controllare il peso corporeo ogni 2-3 giorni
�Annotare eventuali effetti collaterali (distensione addominale, diarrea, crampi)
Principi fondamentali per il monitoraggio
della NE e la prevenzione delle complicanze
�Elevata velocità o elevati volumi di infusione iniziale
�intolleranza ad alcuni nutrienti
�miscela troppo ricca di grassi
�malassorbimento
�effetti collaterali di terapie precedenti o concomitanti
Prevenzione: iniziare l’infusione a basse velocità e progredire in modo progressivo con step di 10-20ml/h/die
Trattamento: ridurre la velocità (non interrompere!) di infusione
Complicanze gastroenteriche
DISTENSIONE, DOLORE ADDOMINALE
�Diarrea: 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400ml
Prevenzione: • ridurre la manipolazione della miscela e della via di infusione• evitare aggiunte di acqua e farmaci alla miscela• usare formule pronte e preconfezionate• cambiare la sacca, la miscela e la via di infusione ogni 24h• evitare soluzioni iperosmolari• iniziare l’infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente
Trattamento: ridurre o interrompere temporaneamente l’infusione, cambiare tipo di miscela (aggiungere le fibre), eradicare, se presente, l’infezione da Clostridium difficile
Complicanze gastroenteriche
DIARREA
�insufficiente apporto di liquidi (lavaggi e idratazione via sonda)
�diete prive o povere di fibre
(salvo particolari situazioni, � miscela con fibra)
�eccessiva immobilità fisica
�patologie neuromuscolari
�farmaci che riducono motilità intestinale
Complicanze gastroenteriche
STIPSI
�rallentato svuotamento gastrico
�reflusso gastro-esofageo, stato di coscienza alterato, mancanza di riflesso della tosse e/o deglutizione: preferire accesso post-pilorico
�velocità infusione troppo elevata
�dislocazione sonda
�stipsi
Complicanze gastroenteriche
NAUSEA, VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE
Accertarsi che il vomito o il rigurgito sia di miscela enterale
�Controllo frequente del ristagno (ogni 4 ore)
�Posizione paziente con busto a 30° e con decubito laterale dx
stato di coscienza alterato
alterazione della deglutizione
pregressa aspirazione
grave reflusso gastro-esofageo
abbondante ristagno gastrico
ostruzione pilorica
paresi gastrica
Fattori che
aumentano
Fattori che
diminuiscono
infusione continua vs bolo
infusione post-pilorica vs pre-pilorica
infusione con paziente in posizione semiseduta
Complicanze gastroenteriche
AB INGESTIS
Complicanze meccaniche
SONDE
• Ostruzione: se si effettuano i lavaggi correttamente e con frequenza non si ostruisce
– Se si ostruisce: lavaggio a pressione con acqua (2ml), acqua gasata, bicarbonato, enzimi pancreatici, ripercorrendo il lume con un mandrino tipo Seldinger
Complicanze meccaniche SONDE
• Angolatura
• Deposizionamento e rimozione accidentale
• Emorragie e perforazioni:
• Ulcere da decubito:
• Infiammazione, infezione, necrosi
• Intubazione tracheale
• Peritonite precoce
• Infezione, erosione, decubito dell’ingresso cutaneo
• Rottura e migrazione della sonda da stomia
• Occlusione intestinale
Raccomandazioni pratiche
• Esperienza, adeguato training, attento nursing, monitoraggio paziente � limita le complicanze in NE
• Applicazione di rigidi protocolli di infusione, trattamento e gestione effetti collaterali � buon successo della NE
• Infusione intragastrica se: svuotamento gastrico conservato, pz cosciente, riflessi orofaringei e deglutitori conservati
• Conferma radiologica se si sospetta un deposizionamento
Complicanze metaboliche in corso di NE
• Iperglicemia, ipoglicemia
• Alterazioni elettrolitiche
• Iperidratazione, ipoidratazione
• Carenza micro/macronutrienti
• Sindrome da refeeding e overfeeding
Complicanze legate all’apporto di nutrienti• Da errata scelta dei nutrienti o errata
infusione
• Osmolarità
• Velocità di infusione
Cose da evitare
Sono diete che derivano dai “frullati” (con preparazione estemporanea) attuati negli
ospedali fino alla fine degli anni ‘80
Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con preparazione industriale
Uso delle Miscele naturali (frullati)
25%
15%60%
DIETA STANDARD MISCELA NATURALE
ESTEMPORANEA
35%
27%
38%
FAT
PRO
GLU
DATO PERCENTUALE
Confronto nella composizione media tra
diete naturali e diete standard industriali
– Elevata quota di grassi
– Presenza di lattosio ed oligosaccaridi
– Composizione bromatologica variabile
– Scarsa omogeneizzazione
– Elevati volumi
– Diarrea osmotica
– Ostruzione dei sondini
– Preparazioni artigianali non sterili
– Costi elevati
Svantaggi delle preparazioni naturali a
preparazione estemporanea
� Contaminazione batterica durante preparazione
� Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti
� Ossidazione causata dall’aria inglobata nei processi di miscelazione
� Frequenti episodi di ostruzione per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela
Rischi di una miscela naturale a preparazione estemporanea
Criticità di una miscela naturale a preparazione estemporanea
� Elevato tempo di preparazione
� Elevato tempo di somministrazione
� Impiego di sonde di grosso calibro
Rischi e criticità
Lavaggio con Coca-Cola, Limone ecc
• Non è la prima scelta
• Evitare bevande zuccherine che si incrostano
• Evitare l’ingresso di coca cola direttamente nel digiuno
���� Utilizzare una siringa da 2 ml
Impianti idraulici in reparto con acqua in parallelo
La doppia linea diluisce la miscela!
Invalutabile la tollerabilità alla miscela
Manipolazione errata
Alla dimissione utilizzo di miscela non diluita
Training in degenza
�Lavaggi con acqua�Gestione velocità�Modalità di conservazione miscele�Norme igieniche�Gestione dei farmaci
Contatto con ASL di riferimento
�Contatto telefonico�Invio documentazione�Contatto per conferma dimissione e consegna materiale
Gestione presidi e miscele
Grazie
