La dermatite atopiqueItem 114

La dermatite atopiqueItem 114

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

Carle Paul

Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

PlanPlan

Définition Physiopathologie Epidémiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systémiques Perspectives futures

Définition Physiopathologie Epidémiologie Diagnostic Clinique Traitements locaux Traitements systémiques Perspectives futures

Une maladie chronique cutanée caractérisée par un prurit , des lésions érythémateuses, oedemateuses et microvésiculeuses. La majorité des cas débutent dans la petite enfance, il y a souvent des antécédents personnels ou familiaux d’atopie (dermatite atopique, asthme rhinite allergique) Au moins 1/3 des cas persistent à l’âge adulte

Une maladie chronique cutanée caractérisée par un prurit , des lésions érythémateuses, oedemateuses et microvésiculeuses. La majorité des cas débutent dans la petite enfance, il y a souvent des antécédents personnels ou familiaux d’atopie (dermatite atopique, asthme rhinite allergique) Au moins 1/3 des cas persistent à l’âge adulte

Dermatite atopique

Atopie vient du grec atopia signifiant „different“, „pas à sa place“

Que se passe t’il dans la peau ?Que se passe t’il dans la peau ?

Atteinte prédominante de l’épiderme– Afflux de lymphocytes T (exocytose)– Œdème intercellulaire (spongiose : microvésicule)

Atteinte du derme– Vasodilatation (érythème)– Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles)– Extravasation de protéines plasmatiques (papules

oedémateuses)

Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification

Atteinte prédominante de l’épiderme– Afflux de lymphocytes T (exocytose)– Œdème intercellulaire (spongiose : microvésicule)

Atteinte du derme– Vasodilatation (érythème)– Infiltration cellulaire (Lymphocytes T, eosinophiles)– Extravasation de protéines plasmatiques (papules

oedémateuses)

Le prurit provoque excoriations, surinfections et lichenification

DéfinitionsDéfinitions

Allergie : toute réponse immunologique inadaptée vis-à-vis d’une molécule (allergène)

Atopie : tendance personnelle ou familiale à produire des IgE dirigées contre des antigènes proteiques (acariens, poils d’animaux, pollens, aliments)

Organes atteints dans la maladie atopique – Peau : dermatite atopique– Bronches : asthme allergique– Muqueuse ORL : rhinite allergique– Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique

Allergie : toute réponse immunologique inadaptée vis-à-vis d’une molécule (allergène)

Atopie : tendance personnelle ou familiale à produire des IgE dirigées contre des antigènes proteiques (acariens, poils d’animaux, pollens, aliments)

Organes atteints dans la maladie atopique – Peau : dermatite atopique– Bronches : asthme allergique– Muqueuse ORL : rhinite allergique– Muqueuse oculaire : conjonctivite allergique

Facteurs génétiques

Système immunitaireTh2, IgE ...

Autoimmunité

Anomalie de la fonction

barrièrePeau sèche

• Allergènes: aliments, acariens, antigènes de contact• Irritants• Climat• Infection Staph• Stress: Neuropeptides

Facteurs environnementaux

Physiopathologie de la DAPhysiopathologie de la DA

PrédispositionPrédisposition

EczemaEczemaPruritPrurit

Eichenfield LF et al. Pediatrics 2003;111:608–16

Prévalence de la DA

0

5

10

15

20

25

1946 1958 1970 1994

Po

pu

lati

on

(%

)

Année de naissance

Manifestations de la maladie atopique en fonction de l’âgeManifestations de la maladie atopique en fonction de l’âge

Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9

Age (years)

IgE levels in blood Dans la plupart des cas, la dermatite atopique est

la première manifestation de la maladie atopique

0 5 10 15

Inci

den

ceIn

cid

ence

Atopic eczemaFood allergy

Asthma

Rhinitis

Prévalence de l’asthme

www.nhlbi.nih.gov

Rat

e p

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000

po

pu

lati

on

All ages0–45–1415– 3435– 6465+

1980

80

70

60

50

40

30

20

101981–83 1993–941990–921987–891984–86

Gustafsson D et al. Allergy 2000;55:240–5

Le risque d’asthme et de rhinite allergique dépend de la sévérité de la DA

Enfants atteints de DA (n = 94) suivis pendant 8 ans

01020

3040506070

8090

100

Légère Sévère

Asthme

Rhinite allergique

Pre

val

en

ce

of

alle

rgic

d

isea

ses

Sévérité de la DA

Parrallèles entre l‘épidémiologie de l‘asthme et de la DA

Parrallèles entre l‘épidémiologie de l‘asthme et de la DA

La prévalence de l‘asthme et de l‘eczéma est en augmentation constante depuis 40 ans

Le rôle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspecté (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygiène, allaitement, âge de la mère)

L‘eczéma atopique est un facteur de risque d‘asthme important

La prévalence de l‘asthme et de l‘eczéma est en augmentation constante depuis 40 ans

Le rôle favorisant des facteurs environnementaux et du mode de vie est suspecté (classe sociale, taille de la fratrie, urbanisation, hygiène, allaitement, âge de la mère)

L‘eczéma atopique est un facteur de risque d‘asthme important

Critères diagnostiques de DA (Williams 1994)

Critères diagnostiques de DA (Williams 1994)

Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir – Un prurit

Et au moins trois des critères suivants :– Début avant 2 ans– Des antécédents de lésions des convexités– Des antécédents personnels d’asthme ou de

rhume des foins– Une peau sèche généralisée– Des lésions d’eczéma des plis

Pour porter le diagnostic de dermatite atopique, le patient doit avoir – Un prurit

Et au moins trois des critères suivants :– Début avant 2 ans– Des antécédents de lésions des convexités– Des antécédents personnels d’asthme ou de

rhume des foins– Une peau sèche généralisée– Des lésions d’eczéma des plis

Williams HC et al Br J Dermatol 1994;131:383-96

Présentation clinique de la dermatite atopique

Présentation clinique de la dermatite atopique

Prurit et peau sèche Rougeur (erythème) et oedème de la peau Squames et excoriations Suintement et croûtes si sévère Lichenification (épaississement de la peau)

si chronique

Prurit et peau sèche Rougeur (erythème) et oedème de la peau Squames et excoriations Suintement et croûtes si sévère Lichenification (épaississement de la peau)

si chronique

Chez le nourrisson : érythème , oedème et squames

Chez le nourrisson : érythème , oedème et squames

- Début en général vers 3 mois, prurit marqué, insomnie, agitation et trémoussements-Atteinte des convexités, respect des couches et de la zone médiofaciale-Lésions érythémateuses mal limitées, suintantes ou croûteuses, xérose

Chez l‘enfant de plus de 2 ansChez l‘enfant de plus de 2 ans

- Lésions aux plis de flexion (cou, coudes, genoux) -Mains et poignets-Double pli sous palpébral, fissures sous auriculaires, cheilite, eczéma du mamelon, xérose, dartres achromiantes du visage

DA chez l‘enfant : exsudats et croûtesDA chez l‘enfant : exsudats et croûtes

DA chez l‘enfant : lichenificationDA chez l‘enfant : lichenification

DA chez l’adulteDA chez l’adulte

Persistance à l’âge adulte dans 30% des cas

Zones bastion : plis des coudes, creux poplités, mains, pieds, cou, visage

Formes faciales pures Formes érythrodermiques Formes à type de prurigo

Persistance à l’âge adulte dans 30% des cas

Zones bastion : plis des coudes, creux poplités, mains, pieds, cou, visage

Formes faciales pures Formes érythrodermiques Formes à type de prurigo

Localisations typiques de la DALocalisations typiques de la DA

Nourissons

Adultes

Enfants

Atteinte du visage chez 40 à 50% des patients

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Chez l’enfant de moins de 2 ans– Gale (sillon caractéristique)– Dermatite séborrheique / psoriasis– Déficit immunitaire : infections répétées, retard

de croissance, purpura, fièvre

Chez le grand enfant et l’adulte– Eczéma de contact (tests allergologiques)– Psoriasis (lésions des membres)

Chez l’enfant de moins de 2 ans– Gale (sillon caractéristique)– Dermatite séborrheique / psoriasis– Déficit immunitaire : infections répétées, retard

de croissance, purpura, fièvre

Chez le grand enfant et l’adulte– Eczéma de contact (tests allergologiques)– Psoriasis (lésions des membres)

Complications de la DAComplications de la DA

Infection bactérienne secondaire– Colonisation staphylococcique >90%– Impetigo– Folliculite

Infection virale secondaire– Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg)– Verrues– Molluscum contagiosa

Retard de croissance : DA sévère

Complications ophtalmologiques (rares)– Cataracte, kératoconjonctivite

Retentissement psychologique

Infection bactérienne secondaire– Colonisation staphylococcique >90%– Impetigo– Folliculite

Infection virale secondaire– Eczema herpeticum (pustulose de Kaposi Juliusberg)– Verrues– Molluscum contagiosa

Retard de croissance : DA sévère

Complications ophtalmologiques (rares)– Cataracte, kératoconjonctivite

Retentissement psychologique

Surinfection bactérienne

• Suintement, croûtes, squames grasses, pustules + nodules inflammatoires

•Souvent associée à une poussée

• Antibiothérapie générale (Bristopen, Pyostacine)

• Incidence : 10 à 15%

Eczema herpeticum

•Surinfection herpétique d‘une DA

•Formes localisées >extensives

•Traitement antiviral oral

•Traitement antibiotique

•Stopper les traitements antiinflammatoires

•Récurrences possibles

Evolution globale de la DAEvolution globale de la DA

Début avant deux ans :80% Amélioration dans l’enfance : 70% Persistance à l’âge adulte :30% Début à l’âge adulte : 10%

Facteurs de mauvais pronostic :– Début précoce (avant 3 mois)– Etendue et sévérité– Evolution continue– IgE très élevées– Association à asthme

Début avant deux ans :80% Amélioration dans l’enfance : 70% Persistance à l’âge adulte :30% Début à l’âge adulte : 10%

Facteurs de mauvais pronostic :– Début précoce (avant 3 mois)– Etendue et sévérité– Evolution continue– IgE très élevées– Association à asthme

Traitement de la DATraitement de la DA

Préventif :– Aucun traitement préventif n’a fait la preuve de

son efficacité– L’éviction du tabac est importante– Sont traditionnellement recommandés :

• Allaitement maternel prolongé• Diversification alimentaire tardive pour œuf,

poisson, fruits exotiques, huile arachide• Eviter les aéroallergènes domestiques (acariens,

jouets en peluche, animaux domestiques) : controversé ++++

Préventif :– Aucun traitement préventif n’a fait la preuve de

son efficacité– L’éviction du tabac est importante– Sont traditionnellement recommandés :

• Allaitement maternel prolongé• Diversification alimentaire tardive pour œuf,

poisson, fruits exotiques, huile arachide• Eviter les aéroallergènes domestiques (acariens,

jouets en peluche, animaux domestiques) : controversé ++++

Education thérapeutiqueEducation thérapeutique

Primordiale Le malade doit connaître sa maladie Traitement prolongé, pas de guérison rapide à

espérer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la

barrière cutanée altérée Les traitements antiinflammatoires locaux

permettent de contrôler les poussées Dans les formes sévères, prise en charge

spécialisée : explorations allergologiques, traitements systémiques ou par photothérapie, hospitalisation

Primordiale Le malade doit connaître sa maladie Traitement prolongé, pas de guérison rapide à

espérer Eviter les facteurs aggravants Les soins locaux permettent de restaurer la

barrière cutanée altérée Les traitements antiinflammatoires locaux

permettent de contrôler les poussées Dans les formes sévères, prise en charge

spécialisée : explorations allergologiques, traitements systémiques ou par photothérapie, hospitalisation

Facteurs aggravantsFacteurs aggravants

Textiles irritants : laine, synthétiques à grosses fibres

Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et désinfectants (piscine) Bactéries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients

Textiles irritants : laine, synthétiques à grosses fibres

Tabac Chaleur et transpiration Temps froid et sec Antiseptiques et désinfectants (piscine) Bactéries (staphyloccoque) et virus (HSV) Acariens chez certains patients

Les acariens : facteurs aggravants chez certains patients

Dermatite atopique Soins de peau

Dermatite atopique Soins de peau

Emollients (Cold cream, Dexeryl)

Permettent de réduire la sécheresse et les anomalies de la barrière cutanée

Peuvent éviter les poussées chez 30-40% des patients

Emollients (Cold cream, Dexeryl)

Permettent de réduire la sécheresse et les anomalies de la barrière cutanée

Peuvent éviter les poussées chez 30-40% des patients

Les dermocorticoidesLes dermocorticoides

Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA

4 classes en fonction de leur puissance– Classe I : très puissants (pas dans la DA)– Classe II : puissants (pour les lésions du corps)– Classe III : assez puissants (pour le visage)– Classe IV : faibles (peu utilisés)

Bonne efficacité à court terme

Base du traitement anti-inflammatoire local de la DA

4 classes en fonction de leur puissance– Classe I : très puissants (pas dans la DA)– Classe II : puissants (pour les lésions du corps)– Classe III : assez puissants (pour le visage)– Classe IV : faibles (peu utilisés)

Bonne efficacité à court terme

Dermocorticoides : règles d’utilisation

Dermocorticoides : règles d’utilisation

Une application par jour en traitement d’attaque (1 à 3 semaines)

Noter la quantité à utiliser : pour une DA érythrodermique : 10 à 15g/j au début

0.5g de crème/pommade permet de traiter 2 à 3% de la surface corporelle

Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage

Compter les tubes (tubes de 30g)

Une application par jour en traitement d’attaque (1 à 3 semaines)

Noter la quantité à utiliser : pour une DA érythrodermique : 10 à 15g/j au début

0.5g de crème/pommade permet de traiter 2 à 3% de la surface corporelle

Corticoide de classe II/III sur le corps et de classe III sur le visage

Compter les tubes (tubes de 30g)

Dermocorticoides : règles d’utilisation

Dermocorticoides : règles d’utilisation

En traitement d’entretien, privilégier les traitements discontinus– 2 à 3 fois par semaine le week end– Traitement uniquement des poussées– A moduler en fonction des patients

Quantité à ne pas dépasser : 30 à 60 g par mois chez l’enfant

En traitement d’entretien, privilégier les traitements discontinus– 2 à 3 fois par semaine le week end– Traitement uniquement des poussées– A moduler en fonction des patients

Quantité à ne pas dépasser : 30 à 60 g par mois chez l’enfant

Dermocorticoides : effets indésirables

Dermocorticoides : effets indésirables

Atrophie cutanée; vergétures Télangiectasies Infections cutanées Rosacée Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire

en cas d’utilisation de corticoides puissants au long cours chez l’enfant

Cataracte et glaucome (rare, si application périoculaire prolongée)

Atrophie cutanée; vergétures Télangiectasies Infections cutanées Rosacée Freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire

en cas d’utilisation de corticoides puissants au long cours chez l’enfant

Cataracte et glaucome (rare, si application périoculaire prolongée)

Traitements adjuvants des poussées

Traitements adjuvants des poussées

Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et généraux (macrolides ou pénicilline M) en cas de surinfection : croûtes jaunes, adénopathie, impétigo

Antihistaminiques oraux si prurit intense

Cures thermales : Apprendre à s’occuper de sa peau

Antibiotiques locaux (Fucidate de sodium) et généraux (macrolides ou pénicilline M) en cas de surinfection : croûtes jaunes, adénopathie, impétigo

Antihistaminiques oraux si prurit intense

Cures thermales : Apprendre à s’occuper de sa peau

Que faire quand les traitements classiques sont insuffisants ?

Que faire quand les traitements classiques sont insuffisants ?

Quantité utilisée insuffisante (règle de la phalangette)

Surinfection bactérienne : antibiothérapie

Allergie de contact aux corticoïdes

Formes sévères

Quantité utilisée insuffisante (règle de la phalangette)

Surinfection bactérienne : antibiothérapie

Allergie de contact aux corticoïdes

Formes sévères

DA non contrôlée : Avis spécialisé DA non contrôlée : Avis spécialisé

Education thérapeutique par une infirmière spécialisée

Enquête allergologique Traitement anti-inflammatoires non

corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic)

Photothérapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systémiques

(cyclosporine)

Education thérapeutique par une infirmière spécialisée

Enquête allergologique Traitement anti-inflammatoires non

corticoides: inhibiteurs topiques de la calcineurine (tacrolimus, Protopic)

Photothérapie (UVA-UVB) Immunosuppresseurs systémiques

(cyclosporine)

Inhibiteurs topiques de la calcineurine

Inhibiteurs topiques de la calcineurine

Macrolides lactones dérivés de champignons telluriques

(Streptomyces)

Agissent spécifiquement sur les lymphocytes T et les

mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines

Pas d’atrophie cutanée ni d’amincissement de la barrière

épidermique

Passage systémique moins important que les corticoïdes du fait

de leur poids moléculaire élevé

Pour les formes modérées à sévères de DA, surtout

localisations au cou et au visage

Protopic pommade à 0.1 et 0.03%, prescription par spécialiste

Macrolides lactones dérivés de champignons telluriques

(Streptomyces)

Agissent spécifiquement sur les lymphocytes T et les

mastocytes et Inhibent la transcription des cytokines

Pas d’atrophie cutanée ni d’amincissement de la barrière

épidermique

Passage systémique moins important que les corticoïdes du fait

de leur poids moléculaire élevé

Pour les formes modérées à sévères de DA, surtout

localisations au cou et au visage

Protopic pommade à 0.1 et 0.03%, prescription par spécialiste

CyclosporineCyclosporine

AMM dans les DA sévères réfractaires de l‘adulte

Permet de passer un cap, de casser le cours évolutif de la maladie

Cure de 6 mois à 1 an 2.5 à 5 mg/kg/j Habituellement bien tolérée chez le sujet

jeune Risque de dépendance psychologique Relais nécessaire par traitements locaux

AMM dans les DA sévères réfractaires de l‘adulte

Permet de passer un cap, de casser le cours évolutif de la maladie

Cure de 6 mois à 1 an 2.5 à 5 mg/kg/j Habituellement bien tolérée chez le sujet

jeune Risque de dépendance psychologique Relais nécessaire par traitements locaux

Réduction de l’atrophie cutanée cortisonée avec les inhibiteurs de la calcineurine

Réduction de l’atrophie cutanée cortisonée avec les inhibiteurs de la calcineurine

A 3 ansInclusion

Photographie fournie par S Reitamo

Dermatite atopique : ConclusionDermatite atopique : Conclusion

Maladie fréquente le plus souvent bénigne

Les formes modérées à sévères peuvent avoir un retentissement important

Expliquer au malade notre compréhension actuelle de la maladie

Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement

Si résistance : avis spécialisé

Maladie fréquente le plus souvent bénigne

Les formes modérées à sévères peuvent avoir un retentissement important

Expliquer au malade notre compréhension actuelle de la maladie

Soins de peau et dermocorticoides constituent la base du traitement

Si résistance : avis spécialisé

Double pli sous palpébralDouble pli sous palpébral

DA du nourissonDA du nourisson

DA de l’enfantDA de l’enfant