La dermatite atopique:La dermatite atopique:Aspect clinique,traitement Aspect clinique,traitement
et prise en chargeet prise en charge
Michèle Ohayon M.DMichèle Ohayon M.D
La dermatite atopiqueLa dermatite atopique
Maladie inflammatoire chronique Maladie inflammatoire chronique caractérisée par des épisodes de prurit caractérisée par des épisodes de prurit intense, de xerose et d’exsudation intense, de xerose et d’exsudation
1/3 des patients auront un problème 1/3 des patients auront un problème persistant à l’âge adulte.persistant à l’âge adulte.
Antecedants familiaux d’atopie : Antecedants familiaux d’atopie : (asthme,rhinite allergique, eczéma)(asthme,rhinite allergique, eczéma)
L’intensité et l’évolution est variable, mais la L’intensité et l’évolution est variable, mais la peau est toujours sèche, peau est toujours sèche, sensible,prurigineusesensible,prurigineuse..
Prévalence de l’eczémaPrévalence de l’eczéma Prévalence croissantePrévalence croissante
• L’eczéma touche 17 % de la population canadienneL’eczéma touche 17 % de la population canadienne
• ApparaîtApparaît avant l’âge de 5 ans chez 85 % des cas avant l’âge de 5 ans chez 85 % des cas
L’eczéma fait partie de la L’eczéma fait partie de la triade triade
atopiqueatopique : : • Asthme allergique Asthme allergique
• Rhinite ou la rhinoconjonctivite allergiqueRhinite ou la rhinoconjonctivite allergique
• EczémaEczéma
Eczema Prevalence in Canada, Ipsos-Insight Health 2003. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. J Am Acad Dermatol 1994;30:35-9.
IncidenceIncidence En augmentationEn augmentation
1960 =5%1960 =5%2000 = 15%2000 = 15%
Importance des facteurs Importance des facteurs environnementaux:environnementaux:
.Vie urbaine.Vie urbaine
.Allergènes dans .Allergènes dans l’air(poussiere,acariens,l’air(poussiere,acariens,moisissure,pollen,..)moisissure,pollen,..)
. Fumée secondaire. Fumée secondaire
.Alimentation des .Alimentation des enfants enfants
(lait,œufs,arachides,blé,(lait,œufs,arachides,blé,poisson..)poisson..)
Pathogenèse de la dermatite Pathogenèse de la dermatite atopiqueatopique
GénétiqueGénétique ImmunologiqueImmunologique EnvironnementaleEnvironnementale InfectionsInfections Altération de la fonction barrièreAltération de la fonction barrière
Facteurs déclenchants de la DAFacteurs déclenchants de la DA
Pas complètement connues à ce jour.Pas complètement connues à ce jour. Stress Stress Température :air trop chaud ou trop sec Température :air trop chaud ou trop sec
(chauffage pendant l’hiver).(chauffage pendant l’hiver). Exercice (chaleur,transpiration)Exercice (chaleur,transpiration) Laine,fibres synthétiques.Laine,fibres synthétiques. Acariens,poils d’animaux.Acariens,poils d’animaux. Savons,détergents,assouplisseurs, bains Savons,détergents,assouplisseurs, bains
mousse.mousse. Infections : 90% staph aureus(secreterait Infections : 90% staph aureus(secreterait
toxine =superantigène) toxine =superantigène)
Troubles métabolismedes lipides
Lipides épidermiquesaltérés.
Cornéocytes fragilisés
Fissures cutanéesPénétration de substancesIrritantes ou allergisante.
Système immunitairehyper réactif
Criseeczéma
La présence de 3 des 6 critères La présence de 3 des 6 critères majeurs suivants permet de poser majeurs suivants permet de poser
un diagnostic de DA :un diagnostic de DA :
1. Prurit (trait distinctif)1. Prurit (trait distinctif)
2. Apparition des symptômes à un âge précoce 2. Apparition des symptômes à un âge précoce
3. Distribution typique des lésions3. Distribution typique des lésions
4. Évolution récurrente et chronique4. Évolution récurrente et chronique
5. Xérose5. Xérose
6. Antécédents personnels ou familiaux 6. Antécédents personnels ou familiaux
d’atopie(70%)d’atopie(70%)
Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol 1980;92(Suppl):44-7.
Caractéristiques mineuresCaractéristiques mineures
Dermatite des mains et des pieds Pityriasis alba Plis de Dennie-Morgan ou zone orbitaire
foncée avec présence de plis Paumes hyper linéaires Infections cutanées Taux élevé d’IgE Évolution influencée par
l’environnement/les émotions
Manifestation cliniqueManifestation clinique Phase chronique :Phase chronique : Peau sèche, Peau sèche,
facilement irritable.facilement irritable. Prurit plus ou moins Prurit plus ou moins
intense.intense.
Phase aiguë :Phase aiguë : Érythème apparaît,le Érythème apparaît,le
prurit devient prurit devient intense, les lésions intense, les lésions suintes et croûtent.suintes et croûtent.
Risque de Risque de surinfection surinfection bactériennebactérienne
Épisode de criseÉpisode de crisePrurit +++++ Prurit +++++ sommeil perturbé,sommeil perturbé,
irritabilité,difficulté de concentration,parents irritabilité,difficulté de concentration,parents épuisés.épuisés.
Érythème,marques de grattage,croûtes. Peau Érythème,marques de grattage,croûtes. Peau épaissit par frottement répété épaissit par frottement répété (lichenification)(lichenification)
Se localise dans les plis cutanés Se localise dans les plis cutanés (cou,bras,poignets,derrière les (cou,bras,poignets,derrière les genoux,paupières…)genoux,paupières…)
Risques d’infections ( bactériennes ou virales) Risques d’infections ( bactériennes ou virales)
Entre les crisesEntre les crises
L’état de la peau est anormale.L’état de la peau est anormale. Xérose importante ++ (peau sèche ).Xérose importante ++ (peau sèche ). Hydrater,hydrater,hydrater….Il est Hydrater,hydrater,hydrater….Il est
très important de traiter la xerose, très important de traiter la xerose, car rend la barrière mécanique moins car rend la barrière mécanique moins efficace : pénétration des antigènes .efficace : pénétration des antigènes .
Manifestation de la DA selon l’âge
Illustration de Carlos Machado, M.D.
La dermatite atopique chez le La dermatite atopique chez le bébébébé
Lésions au niveau des Lésions au niveau des joues,du front,du cou, joues,du front,du cou, paupières,péribuccal,le dos paupières,péribuccal,le dos des mains, des bras, des des mains, des bras, des jambes.jambes.
Peau Peau erythèmateuse,excoriéeerythèmateuse,excoriée
Vers 1 ou 2 ans,lésions à la Vers 1 ou 2 ans,lésions à la face interne des coudes,des face interne des coudes,des genoux, des chevillesgenoux, des chevilles
Avec l’âge,la lichenification Avec l’âge,la lichenification augmente.augmente.
La dermatite atopique de La dermatite atopique de l’adultel’adulte
Les lésions se Les lésions se lichénifient et se lichénifient et se concentrent concentrent surtout au niveaux surtout au niveaux des plis cutanés.des plis cutanés.
Diagnostique differentielDiagnostique differentiel
Dermite seborrheique,eczema Dermite seborrheique,eczema nummulaire ou de contact.nummulaire ou de contact.
Lichen simplex chronique,excoriation Lichen simplex chronique,excoriation neurotiquesneurotiques
Gale.Gale. Lymphomes TLymphomes T Dermatomyosite.Dermatomyosite. Déficit en ZincDéficit en Zinc
Conseils de baseConseils de base
Comportement à adopter
eau tiède (32 - 35°C)
bains plutôt que des douches. Appliquer hydratant en moins de 3 minutes !!!!! Se laver juste avant de sortir du bain
produits d’hygiène doux (syndet, savons riches en lipides), antibiotiques ou antiseptiques si infection
à bannir: bains moussants et savons ordinaires
Nettoyage :
Vêtements : • coton
• éviter la laine et les tissus synthétiques
Objectifs du traitement de la DAObjectifs du traitement de la DA
Réduire les signes et symptomesRéduire les signes et symptomes Prévenir ou réduire les récidivesPrévenir ou réduire les récidives Prise en charge pour prévenir les Prise en charge pour prévenir les
poussées (perspectives à long terme)poussées (perspectives à long terme) Éventuellement modifier l’évolution Éventuellement modifier l’évolution
de la dermite atopiquede la dermite atopique
TraitementTraitement
Identifier les facteurs d’exacerbation Hydrater et réhydrater Antihistaminiques au besoin Antibiotiques si surinfection Soutien et explications aux parents
HydratationHydratation Primordial dans tous les traitements
de la DA Règle des 3 minutes Utiliser un nettoyant doux . Utiliser quotidiennement un
émollient Plus l’onguent est gras, meilleurs
sont les résultats
OptionsOptions thérapeutiques actuellesthérapeutiques actuellesTraitement des poussées parTraitement des poussées par
Corticostéroïdes topiques
Inhibiteurs de la calcineurine
Corticostéroïdes topiques
+ Inhibiteurs de la
calcineurine
En association avec des émollients
Facteurs à considerer dans le choix Facteurs à considerer dans le choix d’un corticostéroide topiqued’un corticostéroide topique
Âge du patientÂge du patient Région traitéeRégion traitée Étendue et gravité de l’affectionÉtendue et gravité de l’affection Durée du traitementDurée du traitement Puissance du médicamentPuissance du médicament Formulation du médicamentFormulation du médicament Poussée de rebondPoussée de rebond
Charman CR, Morris AD, Williams HC. Br J Dermatol 2000;142:931-6.
Défi relié à la fidélité au traitementDéfi relié à la fidélité au traitement La peur (phobie) des stéroïdes est un problème La peur (phobie) des stéroïdes est un problème
réelréel Sondage auprès de patients et de parents Sondage auprès de patients et de parents
d’enfants souffrant d’eczéma :d’enfants souffrant d’eczéma :• 73 % craignent d’utiliser des corticostéroïdes 73 % craignent d’utiliser des corticostéroïdes
topiquestopiques• 24 % rapportent ne pas avoir respecté le 24 % rapportent ne pas avoir respecté le
traitement par crainte des effets secondairestraitement par crainte des effets secondaires Principales inquiétudes des patients :Principales inquiétudes des patients :
• Atrophie de la peau (35 %)Atrophie de la peau (35 %)• Effets à long terme (24 %)Effets à long terme (24 %)• Absorption systémique et effets sur la Absorption systémique et effets sur la
croissance (10 %)croissance (10 %)
Usage de corticostéroïdes topiquesUsage de corticostéroïdes topiques Les corticostéroïdes topiques sont efficacesLes corticostéroïdes topiques sont efficaces Inquiétudes face aux eInquiétudes face aux effets adverses limitantffets adverses limitant le le
recours à recours à ces agentsces agents• Tachyphylaxie (Tachyphylaxie (perte d’efficacité) perte d’efficacité) • Rebond de la maladieRebond de la maladie• Complications cutanées (stries, atrophie, Complications cutanées (stries, atrophie,
télangiectasies, télangiectasies, rosacée)rosacée)• Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-
surrénalien (HHS)surrénalien (HHS)• Complications oculaires (Complications oculaires (glaucomeglaucome et et cataractes)cataractes) • Retard de croissanceRetard de croissance• Syndrome de Syndrome de CushingCushing
VergeturesVergetures
Rosacé stéroidienneRosacé stéroidienne
Efficacité et innocuité démontrée dans Efficacité et innocuité démontrée dans plusieurs grandes études pédiatriques plusieurs grandes études pédiatriques et adultes.et adultes.
Immunomodulateur,pas Immunomodulateur,pas immunosuppresseur. immunosuppresseur.
Aucune atrophie, vergeture,rebond ou Aucune atrophie, vergeture,rebond ou tachyphylaxie.tachyphylaxie.
Sécuritaire chez les enfants ( + de 2 Sécuritaire chez les enfants ( + de 2 ans).ans).
Peut s’appliquer sur le visage et les Peut s’appliquer sur le visage et les paupières.paupières.
Immunomodulateur topiquesImmunomodulateur topiques
ModeMode d’actiond’action
Inhibe l’expression des cytokines pro Inhibe l’expression des cytokines pro inflammatoires par les cellules T.inflammatoires par les cellules T.
La molécule se lie à une protéine La molécule se lie à une protéine intra cellulaire, la macrophiline et intra cellulaire, la macrophiline et inhibe la calcineurine.inhibe la calcineurine.
La calcineurine est une phosphatase La calcineurine est une phosphatase (enzyme) essentielle à la (enzyme) essentielle à la transcription des cytokines transcription des cytokines inflammatoiresinflammatoires
ImmunomodulateursImmunomodulateurs topiquestopiques
Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour les adultes, et 0.03% Bid pour les les adultes, et 0.03% Bid pour les enfants.Onguent. Indiqué pour les enfants.Onguent. Indiqué pour les eczema modéré à sévère.eczema modéré à sévère.
Pimécrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour Pimécrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour les enfants et les adultes. Crème. les enfants et les adultes. Crème. Indiqué pour les eczema léger à Indiqué pour les eczema léger à modéré.modéré.
Mode d’utilisationMode d’utilisation En cas de traitement des symptômes En cas de traitement des symptômes
aigus:maitrise rapide de la démangeaison,et aigus:maitrise rapide de la démangeaison,et de la rougeur.de la rougeur.
Aide à réduire la fréquence des poussées.Aide à réduire la fréquence des poussées. Re débuter l’application des les premiers Re débuter l’application des les premiers
signes de prurit ou de rougeur.signes de prurit ou de rougeur. Peut être appliqué sur toutes les surfaces du Peut être appliqué sur toutes les surfaces du
corps, même sur les paupières.corps, même sur les paupières. Effet secondaire : parfois une sensation de Effet secondaire : parfois une sensation de
brulurebrulure
Poussée
Premiers signes ou symptômesAucun signe ni aucun symptôme(usage d’émollients seulement)
PimécrolimusStéroïde
Prévention des poussées par un inhibiteur de la calcineurine (pimécrolimus)
Stratégie d’intervention précoce proposée : inhibiteur topique de la calcineurine et traitement de secours par stéroïdes topiques
Évolution de la gravité des poussées avec le temps
Boguniewicz M, Eichenfield LF, Hultsch T. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6 Suppl):S140-S150.
Étude sur la prévention des poussées Étude sur la prévention des poussées par le pimécrolimuspar le pimécrolimus
Conclusions :Conclusions :
• Intervention préventive par application Intervention préventive par application
intermittente de pimécrolimus pendant 1 an ou intermittente de pimécrolimus pendant 1 an ou
plusplus Trois études contrôlées à long terme (1 auprès de Trois études contrôlées à long terme (1 auprès de
sujets adultes et 2 auprès de sujets pédiatriques)sujets adultes et 2 auprès de sujets pédiatriques)
• 774 patients sous pimécrolimus 774 patients sous pimécrolimus Meilleure maîtrise de la maladieMeilleure maîtrise de la maladie Usage réduit de stéroïdesUsage réduit de stéroïdes Bon profil d’innocuitéBon profil d’innocuité
Meurer M, et al. Dermatology 2002;205:271-277.Wahn U, et al. Pediatrics 2002;110:e2.
Kapp A, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277-284.
Nouvelle stratégie de prise en charge de la DA: Nouvelle stratégie de prise en charge de la DA: proactive proactive plutôt que réactive plutôt que réactive
Pimécrolimus appliqué dès les premiers signes ou Pimécrolimus appliqué dès les premiers signes ou symptômes : symptômes : • Permet une maîtrise de la maladiePermet une maîtrise de la maladie• Prévient les poussées Prévient les poussées • Élimine ou réduit le recours aux corticostéroïdes Élimine ou réduit le recours aux corticostéroïdes
topiquestopiques Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option
de traitement à l’utilisation de corticostéroïdes de traitement à l’utilisation de corticostéroïdes topiquestopiques
Leur innocuité est prouvée, justifiant leur emploi à Leur innocuité est prouvée, justifiant leur emploi à long termelong terme
Aspect clinique des Aspect clinique des cancers cutanéscancers cutanés
Selon la Selon la Société Canadienne du Société Canadienne du
Cancer...Cancer... 73,800 nouveaux cas73,800 nouveaux cas de cancer de la peau de cancer de la peau
devraient être découverts cette année, soit une devraient être découverts cette année, soit une augmentation de 60 % depuis 10 ans.augmentation de 60 % depuis 10 ans.
Le cancer de la peau est le Le cancer de la peau est le 4ème plus important4ème plus important chez les personnes âgées entre 15 et 34 ans.chez les personnes âgées entre 15 et 34 ans.
Selon la tendance, un Canadien aura Selon la tendance, un Canadien aura 1 chance sur 71 chance sur 7 de développer un cancer de la peau pendant sa vie.de développer un cancer de la peau pendant sa vie.
Cancers cutanésCancers cutanés
• Carcinomes Basocellulaire Carcinomes Basocellulaire (80%)(80%)
• Carcinomes spino-Carcinomes spino-cellulaires (10%)cellulaires (10%)
• Mélanomes (5%)Mélanomes (5%)
Carcinome basocellulaireCarcinome basocellulaire
Cancer cutané le plus fréquent.Cancer cutané le plus fréquent. Majorité > 50 ansMajorité > 50 ans Incidence augmente avec Incidence augmente avec
ensoleillement( intermittent> chroniqueensoleillement( intermittent> chronique Apparait sur zones photoexposée, peau Apparait sur zones photoexposée, peau
pâles plus à risquepâles plus à risque Metastases rares (0.0028-0.55%)Metastases rares (0.0028-0.55%)
Formes cliniquesFormes cliniques Nodulaire: le plus frequent. Papule ou Nodulaire: le plus frequent. Papule ou
nodule translucide,nacrée. Telengiectasies nodule translucide,nacrée. Telengiectasies frequentes.Peut ulcerer.frequentes.Peut ulcerer.
Superficiel :plus sur le tronc,Plaque Superficiel :plus sur le tronc,Plaque erythemato-squameuse qui ressemble à erythemato-squameuse qui ressemble à un eczema.Fin liseré perlé souvent visible.un eczema.Fin liseré perlé souvent visible.
Sclerosant :Le plus agressif…et le plus Sclerosant :Le plus agressif…et le plus discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice.discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice.
Pigmentaire : papule ou nodule translucide Pigmentaire : papule ou nodule translucide et pigmenté. Diag.diff.=melanomeet pigmenté. Diag.diff.=melanome
TraitementTraitement
Chirurgie –exerese conventionelleChirurgie –exerese conventionelle
- curettage et - curettage et electrodessicationelectrodessication
-Technique de Mohs-Technique de Mohs
Radiothérapie (si chirurgie contreindiquée)Radiothérapie (si chirurgie contreindiquée)
5-Fu (Efudex) , Imiquimod ( Aldara )5-Fu (Efudex) , Imiquimod ( Aldara )
Carcinomes spino-cellulaireCarcinomes spino-cellulaire
Apparait sur keratoses actiniques ou Apparait sur keratoses actiniques ou BowensBowens
Facteurs de risque: Facteurs de risque: soleil,radiations,arsenic,cigarette,soleil,radiations,arsenic,cigarette,
immunosuppression,cicatrices de immunosuppression,cicatrices de brulures ,sources thermiques, LSA.brulures ,sources thermiques, LSA.
Presentation cliniquePresentation clinique
Papule ou plaque keratosique, Papule ou plaque keratosique, parfois verruqueuxparfois verruqueux
Nodule fermeNodule ferme UlcereUlcere Corne cutanéeCorne cutanée
MelanomesMelanomes
Incidence en augmentation Incidence en augmentation vertigineuse: 1935= 1/500vertigineuse: 1935= 1/500
1996= 1/881996= 1/88
2010= 1/502010= 1/50
Alerte de lAlerte de l’’ OMS sur le risque de OMS sur le risque de mélanomes associé au salons de mélanomes associé au salons de bronzagebronzage
Facteurs de risquesFacteurs de risques
Exposition au soleil++++++++Exposition au soleil++++++++ Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau
pâle, yeux verts ou bleus,lentigines(taches pâle, yeux verts ou bleus,lentigines(taches de rousseur)de rousseur)
Occupation:niveau socio economique Occupation:niveau socio economique (vacances)(vacances)
Histoire familiale (10-15%), nevus Histoire familiale (10-15%), nevus dysplasiquesdysplasiques
Melanome peut apparaitre de novo(++) Melanome peut apparaitre de novo(++) ou sur nevus pré-existant.ou sur nevus pré-existant.
Presentation cliniquePresentation clinique Melanome a extension Melanome a extension
superficielle:superficielle: le plus frequent vers lle plus frequent vers l’’age de 40 ans. age de 40 ans.
Debute par une macule (deviendra Debute par une macule (deviendra une plaque avec lune plaque avec l’’évolution) avec évolution) avec forte pigmentation, puis couleur forte pigmentation, puis couleur variée allant du brun fonçé au noir, on variée allant du brun fonçé au noir, on peut aussi y trouver du bleu-peut aussi y trouver du bleu-gris,rouge, gris-blanc. Les bords gris,rouge, gris-blanc. Les bords deviennent irreguliers, avec des deviennent irreguliers, avec des indentationsindentations
Melanome nodulaire:Melanome nodulaire: 2ème plus frequent ( cou, tête et tronc ) 2ème plus frequent ( cou, tête et tronc )
Evolution très rapide en quelques Evolution très rapide en quelques semaines ou mois.Papule ou nodule noir, semaines ou mois.Papule ou nodule noir, bleu noir, bleu rouge…ou amelanotique)bleu noir, bleu rouge…ou amelanotique)
PAS de phase de croissance superficielle. PAS de phase de croissance superficielle. Croissance verticale seulement.Croissance verticale seulement.
Diagnostique plus difficile parfois ( peut Diagnostique plus difficile parfois ( peut ressembler à un hemangiome ou ressembler à un hemangiome ou granulome pyogenique, ou si granulome pyogenique, ou si amelanotique)amelanotique)
Lentigo malin melanome:Lentigo malin melanome: large tache sur tête ou cou,patients large tache sur tête ou cou,patients
agés. Couleur variable irregulière.Le agés. Couleur variable irregulière.Le moins frequent des melanomes.moins frequent des melanomes.
Melanome acralMelanome acral:: Surtout chez les patients de race Surtout chez les patients de race
noires ou asiatiques . Plantaire(++), noires ou asiatiques . Plantaire(++), palmaire,ou sous ungueale .palmaire,ou sous ungueale .
A B C DA B C DAA Assymetrie : forme differente Assymetrie : forme differente
dd ’’un coté à lun coté à l’’autreautre
B B Bord irrégulier, petites Bord irrégulier, petites indentation,mal défini.indentation,mal défini.
CC Couleur variable du brun au Couleur variable du brun au noir,peut présenter du noir,peut présenter du rouge,blanc,gris,bleu.rouge,blanc,gris,bleu.
DD Diametre qui augmente.≥ 6mm Diametre qui augmente.≥ 6mm
