DEPRESSIONE:LA MALATTIA
LE CURE
Dott. Roberto Mondin
PERCHE’ PARLARE DI DEPRESSIONE?
LA DEPRESSIONE E’ UN AMPIO PROBLEMA INDIVIDUALE E SOCIALE:
•E’ così diffusa che nel corso dell'esistenza colpisce almeno una volta una persona su cinque.
•Si calcola che il 50% dei pazienti depressi non viene diagnosticato.
•Circa il 10% delle assenze dal lavoro è dovuto a sintomi riferibili a depressione con un costo sociale molto elevato.
La depressione come sofferenza emotiva
è descritta
fin dall’antichità:
I tormenti del Re Saul
nell’Antico Testamento -libro di Samuele -
alleviati con la musica dal giovane Davide
Aiace Telamonio suicida nell’Iliade di Omero amareggiato per non avere avuto le armi di Achille…
….. sarebbero oggi descritti come depressione.
Nel tempo sono stati fatti continui tentativi di descrivere e comprendere la depressione, ad es.:
•Ippocrate nel 400 a.c. parla della “melancolia”
•30 d.c. Auro Cornelio Celso in “De re medicina” correla la melancolia con le alterazioni della bile nera – tale concetto perdura per tutto il medioevo
•Nel 1686 Bonet descrive la maniaco-melancholicus (disturbo bipolare)
•Nel 1899 Emil Kraepelin differenzia il disturbo maniaco-depressivo dalla demenzia precox (schizofrenia).
Molto varie le descrizioni letterarie:
“il male oscuro – l’anemia dell’anima – il male di vivere”
…ma anche cliniche:
si è parlato di melanconia, depressione endogena, di depressione reattiva, nevrosi depressiva, di depressione
mascherata, di depressione senile, di depressione organica, di depressione
atipica, di valenze ciclotimiche, ecc. ecc. ecc.
• Attualmente si ritiene che non si debba parlare di malattie diverse e separate, ma di un continuum tra una forma e l'altra che varia a seconda della struttura di personalità, dei casi della vita, delle vicende personali e relazionali o, con altro approccio medico - biologico, della qualità e quantità del deficit dei neuro-trasmettitori cerebrali e dalla correlazione di sintomi evidenziati.
LA DEFINIZIONE ATTUALE DI DEPRESSIONE
in termini clinici per DEPRESSIONE si intende una irregolarità del tono dell’umore,
protratta nel tempo per un periodo di almeno due settimane,
associato a sensibili modificazionimodificazioni del pensiero, del pensiero, del comportamento e delle funzioni fisiologichedel comportamento e delle funzioni fisiologiche,
con disagio significativo o significativa compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, relazionale ecc.
• La modificazione dell’umore (al pari dell’ansia o del dolore fisico) è un esperienza emotiva universale, connaturata all'essere umano e rappresenta una delle modalità con cui l'uomo si relaziona col mondo esterno e permette all'uomo, nelle difficoltà, di fermarsi e di riadattare e riorganizzare i propri comportamenti per superare le frustrazioni, le delusioni e le perdite oppure, nelle situazioni felici, di attivarsi per sfruttare al meglio le occasioni.
Vivere significa affrontare costantemente dei cambiamenti e quindi è sempre presente il rischio di passare da adattamenti
dell’umore fisiologici alla depressione patologica.
IL TONO DELL’UMORE COME MECCANISMO DI ADATTAMENTO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELL’ANDAMENTO DELL’UMORE
NORMALITA’
MANIA
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
UMORE NORMALE
EPISODIO MANIACALE
DEPRESSIONE MAGGIORE
TONO DELL’UMORE
TEMPO
I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE :
• Emotivita’ e cognitività: tristezza, disperazione, indifferenza, non provare sensazioni, vuoto interno, apatia indecisione, anedonia, diminuita capacità attentiva e mnemonica, pessimismo, idea di morte, idee di rovina,di auto-svalutazione, di indegnità, senso di colpa.
• Comportamento: rallentamento, ipomimia, irrequietezza, inibizione.
• Funzioni fisiologiche: insonnia e ipersonnia, sento di tensione, diminuzione di forze, vertigini, ipotensione, dispnea, stipsi, colite, perdita di appetito, perdita di peso, senso di freddo, cardiopalmo, dolori diffusi ecc.
Il DSM-IVTR “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” dell’American Psychiatric Association, descrive i criteri per la diagnosi di
Depressione Maggiore
Episodio Depressivo maggiore• 5 o più dei seguenti sintomi devono essere presenti durante lo stesso periodo di due
settimane e rappresentare un cambiamento rispetto alla funzionalità precedente; almeno uno dei sintomi deve essere l'umore depresso o la perdita di interesse o di piacere.
• 1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come indicato sia da un'osservazione soggettiva (sentirsi tristi o vuoti), sia osservato da altri (apparire piangente)N.B.: In bambini o adolescenti può essere osservata irritabilità
• 2) Marcata perdita di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato sia da un'osservazione soggettiva, sia osservato da altri)
• 3) Significativa perdita di peso (quando non a dieta) o aumento di peso (per esempio un cambiamento di più del 5% di peso corporeo in un mese), o diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giornoN.B.: In bambini considerare anche il mancato aumento ponderale atteso
• 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno• 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile da altri, non
sensazioni meramente soggettive di di incapacità di rimanere fermo o di essere rallentati)
Episodio Depressivo maggiore(seguito)
• 6) Perdita di energia o stanchezza quasi ogni giorno• 7) Sentimenti di mancanza di valore o di colpa eccessiva o inappropriata
(che può essere delusionale) quasi ogni giorno (non meramente auto-punitivi o sul fatto di essere malati)
• 8) Diminuita capacità di riflettere e concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (sia sensazioni soggettive, sia osservabili da altri)
• 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti ideazioni di suicidio senza un piano specifico o tentativi di suicidio o piani specifici di suicidio
• …………….• I sintomi causano un disagio clinicamente significativo o senso di
inferiorità nella vita sociale, nel lavoro e in altre aree importanti• I sintomi non devono essere dovuti a effetti psicologici di una sostanza (ad
esempio un medicamento, una droga) o a una condizione patologica generale (per esempio ipertiroidismo)
• FORME DI DEPRESSIONE I sintomi fin qui esposti si collocano con diverse modalità/gravità in diverse forme di depressione che sono:
• Disturbo depressivo maggiore (DDM) noto anche come depressione unipolare e disturbo unipolare, si tratta di un disturbo depressivo episodico grave. I sintomi devono essere presenti per almeno due settimane e rappresentano una modificazione rispetto al funzionamento precedente. Più comune nelle donne che negli uomini (2:1). Variazione diurna dei sintomi con peggioramento nelle prime ore del mattino. Sono presenti rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a segni vegetativi e deliri congruenti con l'umore;possono essere presenti allucinazioni. Età mediana di esordio 40 anni, ma può manifestarsi ad ogni età.
• Disturbo distimico (precedentemente noto come nevrosi depressiva) meno grave del DDM, è più comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso. Si manifesta più spesso con storia di stress cronico o perdite improvvise; spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici, ad esempio abuso di sostanze, disturbi di personalità e DOC. Dovrebbero essere presenti almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito, iperfagia, disturbi del sonno, facile affaticabilità, scarsa autostima, scarsa capacità di concentrazione o difficoltà nel prendere decisioni e sentimenti di disperazione.
• Depressione reattiva o reazione depressiva si ha quando i sintomi sono legati ad un evento scatenante (grave perdita, cambiamento di vita, stress elevato). Si tratta di un fenomeno senza caratteri cronici (sintomi per meno di due mesi).
• Disturbo Bipolare (varie tipologie): episodi depressivi associati ad episodi maniacali (periodi di umore euforico coninsonnia, affaccendamento, logorrea, ideazioni grandiose, megalomania, disinibizione ecc.).
MANIA
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DEPRESSIONE MAGGIORE
TONO DELL’UMORE
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA DEPRESSIONE MAGGIORE
MANIA
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DISTIMIA
TONO DELL’UMORE
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA DISTIMIA
MANIA
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DEPRESSIONE REATTIVA
EVENTO STRESSANTE
TONO DELL’UMORE
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NELLA DEPRESSIONE REATTIVA
MANIA
IPOMANIA
DEPRESSIONE SUBCLINICA
DEPRESSIONE
DISTURBO BIPOLARE
TONO DELL’UMORE
TEMPO
RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL’ANDAMENTO DEL TONO DELL’UMORE NEL DISTURBO BIPOLARE
FASE MANIACALE
FASE DEPRESSIVA
LE CAUSE DELLA DEPRESSIONE • Attualmente i meccanismi che causano la Depressione sono
sconosciuti esistono però ampi studi che evidenziano vari fattori che possono essere correlati alla comparsa della depressione:
• Ereditarietà: è probabile che si erediti la predisposizione ad ammalarsi; ad es. i gemelli monozigoti si ammalano più spesso degli eterozigoti; si evidenzia spesso familiarità nei disturbi depressivi e ancor di più nei disturbi bipolari. Se si hanno dei parenti diretti malati di depressione il rischio di malattia può essere il triplo rispetto alla popolazione normale.
• Condizioni di malattia: la depressione si presenta spesso in associazione ad altri disturbi fisici, specialmente disturbi a livello endocrino e cerebrale, quali la sindrome di Cushing, il morbo di Alzheimer e Parkinson.
• Uso di farmaci: Antiipertensivi bloccanti l'adrenalina; Antiparkinsoniani con azione dopaminergica; Ormoni corticosteroidi e estroprogestinici; Antitumorali; Neurolettici.
• Cambiamenti nel flusso sanguigno cerebrale: La PET mostra un aumento del flusso sanguigno nella corteccia frontale nei depressi rispetto agli individui normali.
IPOTESI NEUROCHIMICHE SULLA DEPRESSIONE
Numerose sono le teorie in questo settore:
• Ipotesi monoamminica: la depressione sarebbe collegata a una diminuzione dei collegamenti sinaptici che utilizzano i neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina.
Tale diminuzione è particolarmente caratteristica delle connessioni del sistema ipotalamico e di quello limbico. Poiché è stato notato che anche lo stato inverso, ovvero l'aumento di attività catecolamminergica, può essere un fattore della depressione, la sola ipotesi della monoammina non sembra più accettabile;
• Ipotesi della carente regolazione: secondo questa teoria,la depressione dipenderebbe da un fallimento in un meccanismo regolativo che governa le operazioni del neurotrasmettitore e non soltanto da uno sfruttamento eccessivo del neurotrasmettitore; così i danni al sistema di regolazione avrebbero come conseguenza un sistema di neurotrasmettitori che dà risposte non del tutto adeguate alle necessità ambientali;
• Ipotesi che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene: da alcuni studi sulla sindrome di Cushing è emerso che un'eccessivo rilascio di ACTH da parte dell'ipofisi anteriore sia associato alla depressione.
• Ipotesi che indica l'avvicendarsi delle stagionI: Vi sono individui per i quali l'inverno porta inevitabilmente ad un periodo di depressione; per alcuni di questi individui, la depressione invernale si avvicenda alla mania estiva. Questa sindrome viene detta DAS (Disturbo affettivo stagionale), e da alcuni studi sembra dipendere da cambiamenti nella durata della luce del giorno. In questo effetto antidepressivo della luce possono essere coinvolti dei mediatori neurochimici come la serotonina, la quale segue un marcato ritmo stagionale nell'uomo, con valori più bassi in inverno e primavera rispetto all'estate o all'autunno.
La depressione nella popolazione
L’età d'insorgenza della depressione è molto ampia: dall’infanzia all’età senile.
Se si hanno dei parenti diretti malati di depressione il rischio di malattia può essere il triplo rispetto alla popolazione normale.
Differenze tra i due sessi: ricerche in tutto il mondo evidenziano che le donne soffrono di depressione più degli uomini (2:1)
Sono state avanzate diverse ipotesi per giustificare queste differenze sessuali:• Spiegazioni di tipo psicosociale: a causa della discriminazione e della disparità sociale che penalizza le donne;
oppure secondo la teoria del “concetto di modello appreso dell'impossibilità a reagire (Helplessness)”:secondo tale teoria l'helplessness è un valore femminile classico che viene alimentato dagli stereotipi sugli uomini e le donne.
• Spiegazioni di tipo genetico: si ipotizza che la depressione sia un disturbo ereditario collegato al cromosoma X femminile ma non si hanno conferme nelle ricerche scientifiche
• Spiegazioni endocrinologiche: benché la depressione sia spesso collegata a eventi del ciclo riproduttivo della donna, vi è poca relazione tra i livelli di ormoni circolanti, connessi alla fisiologia riproduttiva della donna, e il grado di depressione.
• Spiegazioni epidemiologici: sembra che l'uso sostenuto da parte della popolazione maschile di alcol, mascheri la depressione negli uomini, determinando così le differenze tra i sessi.
TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
Gli interventi efficaci nel trattamento della depressione sono suddivisibili in due tipi: quello farmacologicofarmacologico e quello psicoterapeutico.
Le terapie farmacologiche sono generalmente ritenute nella loro azione: più specifiche, più rapide, più efficaci, più economiche delle sole psicoterapie e pertanto sono proposte come trattamento di primo intervento.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Poiché la depressione maggiore è legata ad una ipoattività serotoninergica ,i farmaci antidepressivi funzionano alimentando il funzionamento delle sinapsi serotoninergiche.
Si tratta comunque di una terapia di tipo sintomatico in quanto modifica la carenza serotoninergica ma non modifica il processo che ha determinato questa carenza. I farmaci utilizzati sono:
Antidepressivi classici Bloccanti non selettivi della ricaptazione (Triciclici: Amintriptilina, Desitramina, Nortriptilina,
Dotiepina) Sono farmaci in commercio da molti anni e bloccano in modo variabile e non specifico la ricaptazione di noradrenalina e serotonina; sono farmaci efficaci che però possono dare effetti collaterali di tipo sedativo e cardiovascolare. Sono pertanto controindicati in pazienti con glaucoma, ipertrofia prostatica e disturbi cardiaci e negli anziani in genere.
Inibitori irreversibili delle monoaminoossidasi (IMAO: Fenelzina, Tranilcipromina) Possono dare ipertensione ed il loro uso richiede particolari restrizioni dietetiche ed attenzione alle interazioni farmacologiche.
Antidepressivi di nuova generazione
• Inibitori reversibili delle monoaminoossidasi (RIMA: Moclobemide, toloxatone) Sono farmaci privi degli effetti delle IMAO e non richiedono restrizioni dietetiche.
• Bloccanti selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI: Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) Questi farmaci sono selettivi nei confronti della serotonina, bloccando la ricaptazione solo di questo neurotrasmettitore e a parità di efficacia con gli antidepressivi classici hanno un profilo di sicurezza e di tollerabilità nettamente superiore. Possono essere utilizzati in pazienti con disturbi cardiovascolari ed altre patologie organiche; sono indicati negli anziani.Come effetti collaterali possono essere presentiausea e disturbi gastrici transitori.
• Bloccanti della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI: Venlafaxina, Milnacipram) Bloccano la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina. Hanno uguale efficacia degli antidepressivi classici ma con effetti collaterali molto ridotti.
• Bloccanti della ricaptazione della noradrenalina (NARI: Reboxotina) Agisce bloccando la ricaptazione della noradrenalina, presentando buona efficacia e ridotti effetti collaterali, prevalentemente disturbi del sonno e pressori.
Antidepressivi a meccanismo atipico
• Mianserina, Maprotilina, Amineptina, Sulpiride, Levosulpiride, S-adenosil-metionina, Trazodone, Mirtazapina
Queste sostanze agiscono a livello dei recettori e non della ricaptazione, coinvolgendo sia le vie dopaminergiche che quelle serotoninergiche-noradrenergiche. Queste molecole sono molto diverse tra loro sia per il meccanismo d’azione che per il profilo degli effetti collaterali.
Sono comunque efficaci e con effetti collaterali contenuti e transitori.
• In genere il profilo rischio-beneficio degli SSRI e degli SNRI è spesso migliore di quello di un antidepressivo triciclico tradizionale per la presenza di minori effetti collaterali, migliore tollerabilità con una conseguente maggiore adesione ai trattamenti.
• Nessuno dei farmaci antidepressivi induce dipendenza o assuefazione. Il loro uso, seppure per lunghi periodi, sotto questo profilo è sicuro così come in genere (almeno per quelli di nuova generazione) la loro tossicità è molto bassa.
LE PSICOTERAPIE
Esistono diversi approcci di tipo psicologico al trattamento della depressione: cognitivo-comportamentale, interpersonale, psicodinamico, fenomenologico, etc.
Gli studi più recenti indicano una percentuale di successo del 30-35% per la sola psicoterapia.
Particolarmente indicate nelle forme lievi e moderate, dove il tasso di successo sembra più elevato.
Nelle forme gravi, invece, il trattamento farmacologico rimane il punto basilare del trattamento, pur beneficiando di un approccio psicologico di supporto.
In senso generale le psicoterapie agiscono nel modificare alcune convinzioni o pensieri o attitudini (comportamenti) errati …o a sostenere e aiutare in modo continuativo l’individuo.. o infine a migliorare le relazioni interpersonali e la stima di sé. Può essere particolarmente indicato un approccio psicoterapico nelle forme depressive cosiddette reattive o situazionali, scatenate cioè da eventi specifici e limitati nel tempo (stress, lutti, conflitti personali e relazionali).
La psicoterapia non va considerata una alternativa alla farmacoterapia e comunque, qualunque sia l’approccio, andrebbe sempre consigliata da uno specialista psichiatra.
ALTRE TERAPIE DELLA
DEPRESSIONE
• TERAPIA ELETTROCONVULSIVA: benchè i meccanismi che la rendono efficace siano ancora sconosciuti, l' induzione, sotto anestesia, di convulsioni di 25-30 sec.attraverso elettrodi, si è dimostrata efficace contro alcune forme di depressione gravi, resistenti alle terapie farmacologiche. Essa è tuttavia sconsigliabile nel caso siano presenti lesioni al SNC associate a pressione endocranica, con problemi cardiovascolari e in concomitanza all'uso di farmaci ipertensivi.
• Un'altra terapia sperimentale ma non ancora approvata, è lo SHOCK MAGNETICO (simile all'elettroshock ma la convulsione viene provocata da campi magnetici e non campi elettrici, con minori effetti collaterali).
• TERAPIA DELLA LUCE – Light Terapy
indicata per i Disturbi Emotivi Stagionali
• TERAPIE RILASSANTI: training autogeno - yoga - meditazione ecc. per le forme con alta componente ansiosa
• SPORT - GINNASTICA libera “endorfine naturali”
N.B.: questi tipi di trattamento sono sperimentali e non sono
ancora riconosciuti dalla medicina ufficiale come reali alternative ai trattamenti farmacologici e psicoterapeutici
FITOTERAPIA • L’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), usata diffusamente in Europa
per il trattamento di depressioni lievi o moderate, ha recentemente riscosso interesse anche negli U.S.A. È una pianta gradevole, cespugliosa, a bassa crescita, che in estate si ricopre di fiori gialli, usata come rimedio popolare e nell’erboristeria per secoli. A tutt’oggi l’Hypericum è utilizzato in Germania nel trattamento della depressione.
• Considerando le possibili interazioni farmacologiche ogni complemento terapeutico a base di erbe dovrebbe esser assunto solo dopo una consultazione col medico.
Al di là della diagnosi e delle terapie farmacologiche, è indispensabile che si crei una buona relazione tra il medico ed il paziente: non bisogna mai prescindere dalla relazione che permette di capire il senso e la profondità della sofferenza della persona depressa.
“nessuno sa quanto è profonda una pozzanghera, fin quando non ci è caduto dentro”
Il miracoloso dono della serenità può essere conquistato sempre in qualsiasi luogo, anche in quelli apparentemente più improbabili e anche nelle situazioni più tristi.e, se non tutto, almeno un po'.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
