KULIAH HEMATOLOGI

1. ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura)2. Non Thrombocytopenic Purpura (Henoch-Schonlein)3. Hemofili A

Hemofili B4. von Willebrand disease5. DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy)6. Fibrinolisis Primer7. Hemostatic Dysorders Related to Liver Diseases8. Trombosis9. Transfusi Dan Reaksi Transfusi

BUKU AJAR

PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI

HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK 2003

IMAN SUPANDIMANRACHMAT SUMANTRI

TRINUGROHO HERI FADJARIPANDJI IRANI FIANZAAMAYLIA OEHADIAN

ITP ( IMMUNE THROMBOCYTOPENIC PURPURA )

• Thrombositopeni akibat penghancuran trombosit oleh antibodi • Protein pada permukaan trombosit merangsang pembentukan antibodi.• ANTIGEN : GP I b / IX

GP II b / IIIa

• Ikatan kompleks imun dengan makrofag ( Reseptor Fc )• Aktivasi dan fiksasi C 5-9 Lisis Trombosit

TROMBOSITOPENI

• Produksi kurang : Herediter, Hipoplasi

• Penghancuran bertambah : Imun : ITP, Sekunder Non imun : Mikroangiopati, Vaskulitis

• Distribusi abnormal : Splenomegali

R PI E

W N A Y Y AA KT I T

• ITP AKUT Anak-anak dan dewasa muda, laki = perempuan Infeksi virus 1 - 3 minggu sebelumnya Gejala perdarahan mendadak 2 - 6 minggu, Remisi spontan 80%

• ITP KRONIK Wanita, menometrorhagi Beberapa bulan sampai tahun Jarang remisi spontan

Bisa merupakan manifestasi SLE, HIV, LIMFOMA

GEJALA

• Ptekie, ekimosis, vesikel atau bula yang hemoragik• Epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan

trauma , dsb.• Perdarahan intrakranial 1 %• Tidak ada Limfadenopati• Splenomegali ringan

LABORATORIUM

• Trombositopeni, Retikulositosis• Anemi• W. Perdarahan memanjang, Retraksi bekuan terganggu• Sumsum Tulang : Megakariosit Agranuler• Pemeriksaan lain : ANA, ANTI- DS DNA, ANTI HIV

OBAT PENYEBAB TROMBOSITOPENI

ASETAMINOFEN, ALOPURINOL, AMIODARON, ASPIRIN, PENISILIN, SEFALOSFORIN, SIMETIDIN, DIAZEPAM, KINA, DIGITALIS, DILTIAZEM, RIFAMPISIN, FENITOIN, FUROSEMID, HEPARIN, OPIAT, PAS, METILDOPA, ESTROGEN, KOTRIMOKSASOL, QUINIDINE, QUININE, TRIMETHOPRIM / SULFAMETHOXAZOLE, DANAZOL, DICLOFENAC, NALDIXIC ACID, DLL

TERAPI

• STEROID• IMUNOSUPRESIF LAIN• IMUNOGLOBULIN• SPLENEKTOMI

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN• PURPURA VASKULER ALERGIKA• GANGGUAN PERMEABILITAS VASKULER PADA KULIT,

SENDI, USUS KECIL, GINJAL, ORGAN LAIN.• AKIBAT DARI :

1. INFEKSI 2. OBAT-OBATAN

3. ZAT KIMIA4. PENYAKIT IMUN SISTEMIK : SLE, ARTRITIS

REMATOID5. KEGANASAN

• LAB. : TROMBOSIT NORMAL, RL (+)• DIAGNOSA BANDING : ITP, ATP, AKUT ABDOMEN• PENYAKIT SENDI• TERAPI : SIMPTOMATIS, STEROID

PENYAKIT GANGGUAN KOAGULASI

• HEMOFILI :Defisiensi F VIII : Hemofili ADefisiensi F IX : Hemofili BManifestasi : Perdarahan Pengobatan beda

MANIFESTASI KLINIS HEMOFILI

• Tergantung kadar F VIII / IXBerat 1%Sedang 1 – 5%Ringan 6 – 30%

6 – 40% (B)• Berat : Perdarahan spontan sejak bayi

Hemartrosis• Sedang : trauma – bedah

kadang-kadang hemartrosis• Ringan : Trauma – bedah

LABORATORIUM

• APTT MEMANJANG

• KADAR F VIII/IX

PENGOBATAN

• UMUM : hindari anti trombosit, suntikan I. m

• HEMOFILI A :

• Desmopresin (DDAVP)

• Faktor VIII (Konsentrat, Cryoprecipitate)

• Fibrin Glue

• HEMOFILI B : Faktor IX konsentrat,

darah simpan

PENYAKIT VON WILLEBRAND

• Akibat gangguan kuantitatif–kualitatif faktor vW

• F vW sebagai pembawa F VIII• Sintesa di sel endotel dan megakariosit• Fungsi : melekatkan (adhesi) trombosit ke

endotel pada tempat injury

TIPE vWD

I. 70% kasus, otosomal dominan, kuantitatif

II. kualitatif, otosomal dominanIII. Campuran, otosomal resesif

Manifestasi perdarahan lebih hebat, sama seperti hemofili

LABORATORIUM• Waktu perdarahan memanjang

• Ristocetin induced platelet aggregation

• Assay F vW, F VIII

TERAPI• MAKSUD : - Koreksi defisiensi F VIII

- Memendekkan/menormalkan

waktu perdarahan• DESMOPRESIN (DDAVP) : tipe I, dosis

0,3 gr/kg/IV maksimum 20 gr/kg BB/IV• Kriopresipitat• F IX konsentrat atau darah simpan

GANGGUAN HEMOSTASIS PADA PENYAKIT HATI

• Kerusakan hati menyebabkan faktor koagulasi menurun kecuali F VIII dan F vW

• Trombositopeni• Fibrinolisis• Disfibrinogenemi• DIC

MANIFESTASI KLINIS

• Purpura, Epistaksis, Perdarahan Gusi, Menoragi

• Perdarahan setelah trauma

LABORATORIUM• Seperti pada penyakit hati kronis

• PT APTT TT

Fibrinogen FDP D-Dimer Trombosit AT III Protein C Protein S

TERAPI

•FRESH FROZEN PLASMA

•VITAMIN K

D I C

• Sindrom pada penyakit tertentu akibat aktivasi pembekuan darah yang menyebabkan trombosis dan perdarahan

• Aktivasi terjadi karena kerusakan endotel / jaringan dan masuknya protease ke sirkulasi

• Trombin dan plasmin beredar sistemis• Aktivasi melalui jalur intrinsik - ekstrinsik - jalur

bersama

DICJALUR INTRINSIK

SepsisDHFHeatstroke

JALUR EKSTRINSIKSolutio PlacentaeIntra Uterine Fetal Death

FAKTOR XPankreatitis AkutBisa Ular

PATOFISIOLOGI DICTrombin

• Fibrinogen Fibrinopeptid A, B, Fibrin Monomer• Fibrin monomer Fibrin Trombosis

Plasmin• Fibrinogen Fragmen X, Y, D, E• Fibrin monomer + X + Y = Soluble Fibrin

monomerFibrin

• Frag. D + E melekat pada trombosit : Disfungsi• Perdarahan juga terjadi akibat trombositopeni• Plasmin : - Fibrin FDP : D-Dimer

- Degradasi F V VIII IX XI

- Aktivasi komplemen C1 C3 C8 C9

Lisis Eri, Tromb. Prokoagulan

GEJALA DIC

• GEJALA PENYAKIT DASAR• KERUSAKAN ORGAN ( TROMBOSIS )• PERDARAHAN• AKTIVASI KININ :

Permealitas Kapiler SYOK

LAB. DIC

• D – Dimer • Buerr Cell, AT III , trombosit

fibrinogen • APTT , PT • Bed Side Clot test

TERAPI DIC

• TERAPI PENYAKIT DASAR• KOMPONEN DARAH• HEPARIN• ANTITROMBIN III

FIBRINOLISIS PRIMER

• Fibrinolisis berlebih Perdarahan• DIC = Fibrinolisis Sekunder• Protease (Aktivator) masuk ke sirkulasi : mengaktifkan

Plasminogen Plasmin Fibrinolisis• Etiologi : Penyakit penyebab DIC

Keganasan

Sirosis, SLE, Heatstroke

Obat-obatan• Terapi : Antiplasmin As. Traneksamat, EACA

TROMBOSIS• Pembentukan Trombus di dalam

pembuluh darah• Komponen :

1. Pembuluh darah dan aliran darah2. Interaksi Trombosit - PB. Darah3. Koagulasi

• Prinsip : Aktivasi koagulasi & penurunan fibrinolisis

TABEL. TROMBOSIS AKIBAT KELAINAN KONGENTIAL/DIDAPAT

KONGENITAL DI DAPAT

Penyakit atau sindroma :

SLE

Keganasan

Peny. mieloproliferatif

Diabetes melitus

Hiperlipidemi

Sindroma nefrotik

Purpura trombotik trombositopeni

Gagal jantung kongestif

PNH

Pengobatan estrogen

Hiperviskositas

Keadaan fisiologis :

Kehamilan

Obesitas

Pasca operasi

Imobilisasi

Usia tua

Defek inhibitor koagulasi :

Defisiensi AT-III

Defisiensi protein C

Defisiensi protein S

Mutasi F V Leiden (APC-R)

Defek trombosit

Sticky Platelet Syndrome

Gangguan lisis bekuan

Disfibrinogenemi

Defisiensi plasminogen

Defisiensi tPA

Peningkatan PAI-1

Lain-lain :

Homosistinuri

Hypercoagulable state = Thrombophilia : Suatu keadaan kongenital atau didapat yang merupakan predisposisi untuk trombosis.

TROMBOSIS : Pembekuan darah didalam pembuluh darah :

Trombosis arteriTrombosis renaKedua-duanya

STRESSSTRESS

HYPERCOAGULABLEHYPERCOAGULABLESTATESTATE TROMBINTROMBIN

TROMBOSISTROMBOSIS

PERDARAHANPERDARAHANTROMBOSISTROMBOSIS

KOAGULASIKOAGULASIFIBRINOLISISFIBRINOLISISINHIBITOR INHIBITOR KOAGULASIKOAGULASI

TROMBOSISTROMBOSISPERDARAHANPERDARAHAN

TROMBOSIS TERJADI KARENA PENINGKATAN AKTIVITAS PEMBEKUAN DARAH ATAU PENURUNAN AKTIVITAS FIBRINOLISIS

ETIOLOGI TROMBOSISETIOLOGI TROMBOSIS

ARTERIARTERI VENAAterosklerosis

Rokok, COPD

Hipertensi

DM

Hiperlipidemi

Hiperviskositas

Kontrasepsi

Kelainan jantung congenital

Kelainan Hb, Talasemia, PNH

Trauma, bedahTrauma, bedah

KeganasanKeganasan

SepsisSepsis

ImobilisasiImobilisasi

Gagal jantungGagal jantung

Sindroma Sindroma

nefrotiknefrotik

ObesitasObesitas

KontrasepsiKontrasepsi

PROTEIN DARAH / PROTEIN DARAH / DEFEK TROMBOSISDEFEK TROMBOSIS

APLAPL

F V Leiden (APC Resisten)F V Leiden (APC Resisten)

SPSSPS

Protein C, SProtein C, S

AT IIIAT III

Heparin Co factor IIHeparin Co factor II

PlasminogenPlasminogen

TPATPA

PA IPA I

DisfibrinogenensiDisfibrinogenensi

HomosisteinemiHomosisteinemi

SERINGSERING

APL SyndromeAPL SyndromeAPC resiten APC resiten

(Faktor V Leiden)(Faktor V Leiden)Sticky Platelet SyndromeSticky Platelet SyndromeProtein S defisiensiProtein S defisiensiProtein C defisiensiProtein C defisiensiDefisiensi AT IIIDefisiensi AT III

JARANGJARANG

TPA TPA PA I – 1 PA I – 1

Heparin Co II Heparin Co II DisfibrinogenensiDisfibrinogenensi

HomocysteinemiHomocysteinemi

TERAPI

•Penyakit dasar•Komponen Darah•Antikoagulan (Heparin,

Warfarin)•Anti Agregasi Trombosit•Trombolitik

Indikasi Transfusi : Mengatasi Hipoksi jaringan atau mengatasi perdarahan

1. Perdarahan – Syok2. Pembedahan3. Luka Bakar4. Anemi ( tidak rutin )5. Trombositopeni berat6. Otologus

TRANSFUSI DARAH dan REAKSI TRANSFUSI

• Whole Blood• Packed Red Cell• Washed Red Cell• Fresh Frozen Plasma• Cryoprecipitate• Suspensi Trombosit

JENIS DARAH UNTUK TRANSFUSI

• IMUNOLOGIK : Stimulasi produksi antibodi oleh

alo antigen pada eritrosit, lekosit, trombosit atau protein plasma

• NON IMUNOLOGIK :Reaksi yang berhubungan dengan

bahan fisik/kimia komponen darah atau kontaminan

REAKSI TRANSFUSI

1. Aloimunisasi : antigen trombosit atau antigen protein plasma

2. Reaksi transfusi hemolitik* SEGERA (INTRAVASKULER): INKOMPATIBILITAS* LAMBAT (EKSTRAVASKULER) :

2 – 10 hari post transfusi Antibodi eritrosit

3. Edema Paru Non Kardiak4. Febris5. Alergi6. Purpura

IMUNOLOGIK

1. Overload2. Graft versus host disease3. Demam 4. Gangguan elektrosit5. Hemokromatosis6. Emboli udara7. Transmisi penyakit : Sifilis, Malaria,

Hepatitis, HIV

NON IMUNOLOGIK