LAPORAN KASUS 2Kolesistitis Akut

Pembimbing : dr. Hadi Sulistyanto, spPD, MH Kes, FINASIM dr. Widi Budianto, sp.PDDisusun oleh : Maria Dinarty (406138104)

Identitas PasienNama : Ny. EUmur : 38 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Merdeka UtaraPekerjaan: SwastaStatus Perkawinan : MenikahBangsal: Mawar

AnamnesaAutoanamnesa (8 Juni 2015)Keluhan Utama : Nyeri perut di ulu hatiKeluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, dan nafsu makan berkurangRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati. Pasien sudah pernah merasakan keluhan tersebut 6 bulan yang lalu dan memberat 2 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan menjalar sampai tembus ke belakang punggung. Nyeri semakin parah jika dibawa beraktivitas dan sedikit berkurang jika berbaring. Pasien juga demam sejak nyeri timbul. Mual dan muntah (+). Muntah berisi makanan yang dimakan dan darah (-). Nafsu makan berkurang. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku tidak pernah sakit kuning, maag, kencing manis, dan darah tinggi. Pasien mengkonsumsi alkohol dan narkoba sejak 4 bulan yang lalu. Pasien suka makan makanan yang manis. Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 kali dan melakukan fisioterapi setiap minggu karena punggung dan pinggangnya terasa sakit serta hasil rontgen ada tulang yang retak.

Riwayat penyakit dahuluR. maag : -R. sakit kuning : -R. darah tinggi : -R. kencing manis : - R. kecelakaan : + (tulang belakang retak)

Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah pasien memiliki riwayat kencing manis dan ibu pasien memiliki riwayat kencing manis dan darah tinggi.

Riwayat Pengobatan :Pasien pernah berobat ke Telogorejo karena memiliki gejala yang sama, namun tidak sembuh. Pasien seminggu sekali melakukan fisioterapi pasca kecelakaan 2 kali.

Riwayat kebiasaan :Pasien mengaku jarang berolahraga. Makan 3x sehari sayur dan buah. Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan yang manis. Pasien tidak merokok. Pasien minum alkohol serta menjadi pemakai dan pengedar narkoba sejak 4 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Tanggal (9 Juni 2015)Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis

Tanda-tanda VitalTekananDarah: 120 / 70 mmHgNadi: 80 x / menitPernafasan: 20 x/ menitSuhu Axilla: 36,1 C

Kulit: Sawo matang, cullen sign (+) di daerah umbilikusKepala: Normochepal (+)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Telinga: Normotia, sekret -/-Tenggorokan: Arkus faring simetris, mukosa merah muda, tonsil T1-T1Lidah : Tremor (-), tidak tampak selaput putih di permukaan lidah Bibir : Sianosis (-), bibir kering (-)

Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinalParuInspeksi: Simetris kanan dan kiri, retraksi otot pernapasan (-)Palpasi: Fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuatPerkusi: Perkusi sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Wheezing (-/-), ronki (-/-)

JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line sinistra.Palpasi: Iktus kordis teraba 1 jari medial di sela iga 5 linea Midclavicula sinistraBatas kiri: ICS V, midclavicula sinistraBatas kanan : ICS IV, sternal line dextra Batas atas: ICS II, linea parasternalis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: DatarPalpasi: Supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium, murphy sign (+) di daerah hipokondrium dekstra, defans muscular (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+)Ekstremitas: Akral dingin -- - - Akral Edem - - - -Turgor: BaikCRT : < 2 detik

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (6 Juni 2015)Hematokrit : 38,3%Hemoglobin: 12,6 g/dlEritrosit: 4,28 juta/mmTrombosit : 362.000/mmLeukosit: 8900/mm

ImunologiWidal: -Salmonella Typhi O: -Salmonella Typhi H: -Salmonella Paratyphi A-H: -

Kimia KlinikSGOT: 47 u/lSGPT: 20 u/l

Imunologi / serologi HBsAG: -GDS : 189 mg/dl

UrinalisaWarna: Kuning Kekeruhan : JernihPH: 6,5Berat jenis: 1020Glukosa: +1Keton: -Bilirubin: -Urobilinogen: -Eritrosit: 0-1Leukosit: 1-3Nitrit: -Kristal: -Protein: -Epitel squamos: -Epitel bulat: -

Hasil USGVesika feleaUkuran 4,2 x 1,5 cm, bentuk normal, tebal dinding 6 mm, menebal, tak tampak batu. Vena lienalis tak melebar.KesanDinding vesika felea tebal, sesuai gambaran cholecystitis. Tak tampak kelainan pada sonografi hepar, pankreas, lien, limfonodi para aorta, ginjal kanan kiri dan vesika urinaria.

ResumeTelah diperiksa seorang perempuan berusia 38 tahun dengan keluhan nyeri di daerah ulu hati. Pasien sudah pernah merasakan keluhan tersebut 6 bulan yang lalu dan memberat 2 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan menjalar sampai tembus ke belakang punggung. Nyeri semakin parah jika dibawa beraktivitas dan sedikit berkurang jika berbaring. Pasien juga demam sejak nyeri timbul. Mual dan muntah (+). Muntah berisi makanan yang dimakan. Nafsu makan berkurang. Pasien mengkonsumsi alkohol dan narkoba sejak 4 bulan yang lalu. Pasien suka makan makanan yang manis. Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 kali dan melakukan fisioterapi setiap minggu karena punggung dan pinggangnya terasa sakit serta hasil rontgen ada tulang yang retak. Hasil pemeriksaan fisik pada abdomen ditemukan nyeri tekan, cullen sign (+) di sekitar umbilikus, murphy sign (+) di hipokondrium kanan. Hasil laboratorium ditemukan SGOT meningkat dan ditemukan glukosa dalam urin (+1). Hasil USG ditemukan dinding vesika felea tebal, sesuai gambaran cholecystitis.

DiagnosisKolesistitis akut

TerapiNon FarmakologiHentikan konsumsi alkohol dan narkobaKurangi makanan berlemak, berminyak, dan manisMakan makanan lunak yang tidak merangsang dan minum teh hangat manisRajin berolahraga

MedikamentosaInf RL 30 tpm + ODR 1 amp 8 mgInj ODR 8 mg per 8 jamInj. Omeprazol per 12 jamPO : - Nucral syr 3x1 - Fucoidan syr 3x1 - L. Bio 3x1 sachet (minum dengan air hangat) - Metformin 3x1

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonamQuo ad fungtionam: dubia ad bonam