STRUMA NODOSA NON TOKSIK

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi

Nama : Ny. J

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Tani

Alamat : Pakisaji

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

MRS : 10 Agustus 2011

Register : 247264

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada leher depan bagian kiri bawah.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan pada leher depan bagian kiri bawah sejak 1 tahun yang lalu, menurut pasien awalnya benjolan tersebut kecil, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Saat benjolan masih kecil, pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa apa. Namun ketika benjolan membesar pasien merasa tidak nyaman sehingga datang ke rumah sakit untuk periksa.

Pasien mengeluh timbulnya benjolan di leher depan bagian kiri bawah sebesar telur ayam kampung. Perubahan suara (-), nyeri saat menelan (-), susah menelan (+), sesak nafas sewaktu tidur (+), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).

Pasien sebelum MRS sempat mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter. Menurut pasien benjolannya sedikit mengecil namun pasien masih merasa tidak nyaman karena masih sulit untuk menelan makanan.

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya : disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Riwayat penyakit yang sama (+) Ibu

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis . GCS 456

Keadaan Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 18x/menit

Nadi : 76x/menit

Suhu : 36,5 C

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Mata : Exophtalmus (-)

Kepala : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : lihat status lokalis

Thorax : murmur (-), gallop (-),

Paru : vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, BU (+) / N

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio colli anterior inferior

I : Tampak benjolan sebesar telur, warna kulit sama dengan sekitar.

P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 6cm x 5cm x 4cm. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular, submandibular atau klavikular (-).

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 14,1 g/dl (N : 14-18 g/dl)

Leukosit :8310 mm (N : 5000-10000/mm)

Trombosit : 330.000 mm (N : 200000-500000/mm)

LED : 8 mm/jam (N : 4cm atau sebagian kistik

5. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.

6. Nodul jinak

1. riwayat keluarga: nodul jinak

2. struma difusa atau multinodosa

3. besarnya tetap

4. FNAB: jinak

5. kista simpleks

6. nodul hangat atau panas

7. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas:

Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.

Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.

a. antibodi tiroglobulin

b. antibodi mikrosomal

c. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)

d. antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

e. thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

1. Dapat menentukan jumlah nodul

2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid

4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah . Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.

Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.

Jinak (negatif)

Tiroid normal

Nodul koloid

Kista

Tiroiditis subakut

Tiroiditis Hashimoto

Curiga (indeterminate)

Neoplasma sel folikuler

Neoplasma Hurthle

Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti

Ganas (positif)

Karsinoma tiroid papiler

Karsinoma tiroid meduler

Karsinoma tiroid anaplastik.5

Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

L. Penatalaksanaan

Pilihan terapi nodul tiroid:

1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin

2. Pembedahan

3. Iodium radioaktif

4. Suntikan etanol

5. US Guided Laser Therapy

6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

c. struma dengan gangguan tekanan

d. kosmetik.

Kontraindikasi operasi pada struma:

a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya.

b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol

c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.

d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

AMES.

a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Bagan penatalaksanaan nodul tiroid

M. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan ( Ca tiroid )

N. Prognosis

Tergantung jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras, nyeri pada penekanan, perlekatan dengan sekitarnya, pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid.

BAB III

KESIMPULAN

Perempuan, 65 tahun, datang ke poliklinik bedah RSUD Kanjuruhan dengan keluhan benjolan pada leher depan bagian kiri bawah sejak 1 tahun yang lalu, menurut pasien awalnya benjolan tersebut kecil, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Saat benjolan masih kecil, pasien tidak memeriksakannya karena tidak ada keluhan apa apa. Namun ketika benjolan membesar pasien merasa tidak nyaman sehingga datang ke rumah sakit untuk periksa. Susah menelan (+), sesak nafas sewaktu tidur (+).

Regio colli anterior inferior, Tampak benjolan sebesar telur, warna kulit sama dengan sekitar. Teraba sebuah massa soliter, ukuran 6cm x 5cm x 4cm. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular, submandibular atau klavikular (-).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan kesimpulan euthyroid.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosa Struma nodular non toksik, diusulkan pemeriksaan penunjang FNAB.

Krisis tiroid (Thyroid storm)

Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain :

- Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain

- Terapi yodium radioaktif

- Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat.

- Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi :

- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38C sampai mencapai 41C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.

- Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.

- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

- Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus. Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi. Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0,2% dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal.

Hypothyroid crisis EMRAP 2010

Hypothyroidism - severe

TSH and T4

Cortisol level

Search for precipitant: often infection

Signs

Hypothermia

Cool, dry, mild hypertension

Delayed relaxation of deep tendon reflexes

Altered mental state - essential to diagnosis of severe hypothyroidism

Hyponatraemia

50mg hydrocortisone QID 1 hour before T4

500g T4 IV push. Will take 12 hours to see incr in HR

Broad spectrum antibiotics

If hypotensive give fluids +/- RBC not pressors (pressors can worsen hypotension presumably by increasing SVR)

Passive rewarming only (they can not increase cardiac output to match any vasodilation from active rewarming)

Consider intubation