Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Medicina Interna 1

Dott. Carlo Pondrelli

Ipertensione Arteriosa e danno

d’organo

Ipertensione arteriosa:

dall’incremento pressorio agli eventi

CoronaropatiaCerebrovasculopatiaInsufficienza renale

Vasculopatia perifericaScompenso cardiocircolatorio

CardiacoIpertrofia VSDisfunzione diastolicaIschemia silente

CerebraleIschemiaInfarto cerebrale

VascolareIspessimentoAteroma

RenaleMicroalbuminuria

Eventi clinici

Ipertensione

Danno d’organo

Alterato tono vagale e Attivazione RAS

Ogni anno, da 7 a 15 pz/1000, sviluppa un evento CV

ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension, 2007

Normale

Sist 120-129

Diast 80-84

Borderline

Sist 130-139

Diast 85-89

IA grado 1

Sist 140-159

Diast 90-99

IA grado 2

Sist 160-169

DIast 100-

109

IA grado 3

Sist ≥180

Diast ≥110

Nessun FDRRischio* nella

media

Rischio nella

media

Rischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

elevato

1-2 FDRRischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

molto elevato

≥ 3 FDR, SM, danno

d’organo subclinico

o Diabete

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Patologia CV e/o

renale clinicamente

manifesta

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

FDR = fattore di rischio, SM = sindrome metabolica, CV = cardiovascolare

*RIschio di morbidità e mortalità cardiovascolare a 10 anni rispetto al rischio medio

La linea tratteggiata mostra come il rischio cardiovascolare totale influenzi la definizione di

“ipertensione” intesa come il valore per cui vi sia indicazione al trattamento. Valori pressori

che sono accettabili in soggetti privi di fattori di rischio richiedono un trattamento aggressivo

in soggetti con molteplici fattori di rischio

Pressione arteriosa (mmHg)

Indagini consigliate e raccomandate

• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• ECO-Doppler Carotidi

• Microalbuminuria

• Fundus oculi

• ECO-Doppler arti inferiori

Criteri ECG di IVS

SOKOLOW

LEWIS

ECG e sospetta Ischemia miocardica

ECG e Fibrillazione Atriale

Rimodellamento concentrico

Ipertrofia concentrica

(Gc N o ; resistenze

vascolari )

Geometria normale

Ipertrofia eccentrica

Gc elevata

51 g/m2

125 g/m2

- 0,45

Diversi aspetti geometrici del

ventricolo sinistro

Danno cerebrovascolare precoce

associato all’ipertensione

Anomalie funzionali

Riduzione della perfusione cerebrale

Aumento delle resistenze vascolari cerebrali

Riduzione dell’attività vasomotoria cerebrale

Deterioramento cognitivo incipiente

Anomalie strutturali

Infarti lacunari, causati dalla malattia occlusiva delle arteriole perforanti

Lesioni della sostanza bianca, causate dalla malattia ipertensiva dei piccoli vasi sottocorticali

Incidenza e FdR infarti cerebrali silenti:

dati dal “Rotterdam Scan Study”

Vermeer et al. Stroke 2005; 33: 21

• Gli infarti cerebrali asintomatici sono 5 volte

più frequenti di quelli sintomatici

• La prevalenza aumenta con l’età

• L’unico fattore di rischio CV che si associa a

questi infarti è l’ipertensione

Il rene

La nefrosclerosi ipertensiva è una malattia lentamente progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti.

La nefropatia e l’ipertensione, sono influenzate (ed influenzano) da diverse malattie CV comprese l’insufficienza cardiaca congestizia e la coronaropatia le alterazioni ATS sono analoghe a livello del letto vascolare renale stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo

Le alterazioni renali comprendono:

• danno a carico dei piccoli vasi + frequente

• malattia ateromasica delle arterie renali quando presente la progressione dell’insufficienza renale è più rapida

Microalbuminuria

Il significato della Microalbuminuria

• É il risultato di una lesione della circolazione a livello

glomerulare

• É associata alla progressione della malattia renale

• Nel diabete, nella Sindrome Metabolica e nell’ipertensione

è anche indicatore di disfunzione endoteliale e patologia

del sistema circolatorio

• É associata con un incremento del rischio cardiovascolare

Bianchi S, Am J Kidney Dis. 1999;34(6):973-995.

Keane WF. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1): S97-S105.

Un esame completo deve contenere:

• Valutazione morfologica di CC, CE e CI

• Misura IMT di CC

• Analisi con color-Doppler e Doppler pulsato di CC, CE e CI

Cerchiamo il danno d’organo

carotideo?

interna (IC)esterna (EC)

Cute

Parete

prossim.

Parete

distale

1.0 cm

0.5-1.0 cm

1.0 cm

Biforcazione

(Bif)

Carotide

Comune (CC)

Misurazioni doppler carotidee

Diametro

del lumeIMT

IMT > 0,9 mm

Danno d’organo

Grado III° riduzione

del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie.

Grado IV° si aggiunge

papilledema.

Fundus Oculi

Segnimicrovascolariretinici

Complicanze cerebrovascolari

Complicanze vascolari sistemiche/periferiche

Microaneurismi Malattia della carotide

Essudati “a fiocco di cotone”

Stroke clinico incidenteArteriopatia subclinicaCompromissionecognitiva

Disfunzione renale Mortalità cardiovascolare

Incrocio arterovenoso

Stroke clinico incidentePatologia cerebrale subclinica

Disfunzione renale

Restringimentoarteriolaregeneralizzato

Aterosclerosi carotideaStroke clinico incidente

Cardiopatia incidenteMortalità cardiovascolare

Modificato da Wong TY. Systemic associations of retinal

microvascular sign:a reviw of recent population-based studies.

Ophthalmic Physiol Opt 2005

Alterazioni retiniche nell’ipertensione

Arteriopatia Periferica: Diagnosi

Storia Clinica

Esame obiettivo arti inferiori

Valutazione dei Polsi

Ankle-brachial index* (ABI):

PAS pedidia o tibiale post.

PAS brachiale

*indice caviglia-braccio

Esami Strumentali

• Pletismografia

• Doppler & Eco Doppler

• Angio RM

• Angio TC

• Arteriografia

L’IVS diagnosticata con ECG e/o ecocardiogramma, rappresenta un

importante fattore predittivo di eventi CV, sia nella popolazione

generale, sia negli ipertesi, indipendentemente dalla presenza di

altri fattori di rischio.

Significato prognostico dell’IVS

Risk of cerebrovascular events in relation to the previous changes in

the echocardiographic features of left ventricular hypertrophy.

Paolo Verdecchia et al. Am J Hypertens 2006;19:493-499

© 2006 by the American Journal of Hypertension, Ltd.

Conseguenze fisiopatologiche e cliniche

della regressione della LVH

Presenza della LVH Regressione della LVH

Funzionalità sistolica Ridotta a livello medioparietale

Immodificata o migliorataa livello medioparietale

Anomalie del riempimento e del rilasciamento diastolico

Presenti Immodificate o migliorate

Disfunzione del sistema nervoso autonomo

Presente Variazioni verso la normalizzazione

Aritmie ventricolari Frequente Riduzione del numero

Fibrillazione atriale Frequente Riduzione dell’incidenza

Riserva coronarica Ridotta Migliorata

Alterazioni strutturali, vascolari associate

Presenti Migliorata

• IMT e aterosclerosi sia periferica che

coronarica

• Incremento dell’IMT carotideo e la comparsa

di eventi cerebro e cardiovascolari

• IMT ed efficacia di diversi trattamenti

farmacologici

Targets della valutazione dell’IMT

1 1.00 1.25

<0.87 0.87-0.96 0.97-1.05 1.06-1.17 1.18mm

IMT Massimo

2

1.49

2.14

1.29

0.89

1.861.76

1.24

2.48

2.22

3.13

1.58

Ris

ch

io r

ela

tivo

Rischio aggiustato per età, sesso, pressione arteriosa, fibrillazione atriale, fumo e diabete

1. O’Leary DH, et al., for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Carotid-artery

intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl

J Med 1999;340:14-22

Rischio di IMA e di stroke in relazione allo spessore

medio intimale (IMT) dell’arteria carotide comune

Studio prospettico in 4464 soggetti

Arteriopatia Periferica:

Associazione con Morte e IMA

Pe

rce

nta

ge

Hooi JD. J Clin Epid. 2004;57: 294

3649 subjects (average age 64 years) followed up for 7.2 years

PAD: Peripheral Artery Disease

0,5

1,5

La proteinuria è il migliore predittore di ESRD

Da Ruggenenti et al., Kidney Int, 1998

Media ± sem

0

1

basso medio alto

P = 0001

P = 0.007 P = 0.01

n = 118

Terzili di proteinuria

n = 117

n = 117

Insufficienza renale cronica e rischio CV nella popolazione

generale

Mortalità per tutte le cause

Eventi CV Ospedalizzazione

0

1

2

3

4

5

6

GFR 45-59 ml/min/1.73 m2

GFR 30-44 ml/min/1.73 m2

GFR 15-29 ml/min/1.73 m2

GFR <15 ml/min/1.73 m2

Ris

chio

Aggiu

sta

to

N= 1 120 295

Go AS et al, New Engl J Med 2004

Regressione dell’IVS durante il trattamento

antipertensivo

0

-5

-10

-15

-20

Diuretici BetabloccantiCalcio-

Antagonist

i

ACE-

Inibitori AT1- Antagonisti

Dim

inu

z.

di

massa d

el

ven

tric

olo

sin

.

(%

)

p < 0,01

p < 0,01

P < 0,05

-13/-11PA (mmHg) -11/-14 -12/-13 -11/-11 -12/-14

Klingbeil et al, Am J Med. 2003

Kaplan–Meier estimates of atrial fibrillation (AF)

recurrence-free survival after randomization.

Paul Dorian, and Bramah N. Singh Eur Heart J Suppl

2008;10:H11-H31

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author

2008. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Modificata da Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002

ACE-I e progressione delle nefropatie non diabetiche2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Follow-up, mesi

Pro

tein

uri

a,g/d

0 12 24 36 48

P <0.001

Ҁ

Ҁ

ҀҀ

Ҁ

Ҁ

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Proteinuria basale, g/d0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Follow-up, mesi

0 12 24 36 48

Sop

ravviv

en

za s

en

za r

ad

dop

pio

creati

nin

a o

ES

RD

150

140

130

Follow-up, mesi0 12 24 36 48

•

95

90

85

80P <0.001

P <0.001

•

•

• •

••

•

•

•

•••

ACE-I

C

ҀҀ

ACE-I

C

RR 0.7 (0.55-0.88) P <0.001

Aggiustato per proteinuria e PA

•

Ҁ

Studio RIO - Risultati

Fliser et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1135-1140

IMT ed intervento farmacologico

VHAS (verapamil)

INSIGHT (nifedipina)

maggiore efficacia rispetto ai diuretici

sulla progressione dell’IMT

PREVENT (amlodipina)

ELSA (lacidipina)

maggiore efficacia rispetto al placebo

sulla progressione dell’IMT

CELIMENE (enalapril)

SECURE (ramipril)

maggiore efficacia rispetto agli

antiossidanti sulla progressione dell’IMT

16 *

Significativo miglioramento della distensibilità carotidea

Van Bortel LM, Kool MJ, Struijker Boudier HA. J. Hypertens. 1995; 26: 531-534.

Prima

103 94

Prima Dopo 6 mesi

104 93*i

P < 0.05

15

10

5

0

Miglioramento (%) della distensibilità

* P <0.05versus baseline

n = 411

HCTZ + amiloride Perindopril

156 138 150 135*iPAS

PAD

*P <0.01 versus baseline; i differenze NS tra Perindopril 4 mg e HCTZ + amiloride

Dopo 6 mesi

Perindopril: Miglioramento dell’elasticità carotidea

M0 M7 M0 M7

Perindopril 5 mg* Perindopril 10 mg*

0

5

10

15

20 P=0.014

Distensibilità della carotide (kPa-1.10-3) Ipertesi con

Diabete Mellito di tipo 2

* Perindopril arginina bioequivalente a perindopril tert-butilamina 4-8 mg

…. indipendente dalla riduzione dei valori

pressori

Tropeano I et al. Hypertension 2006; 48: 80-86

Mulvany MJ. et al. Hypertension. 1995; 25: 474-481.

Identico controllo della pressione in entrambi i gruppi di pazienti ipertesi

Normalizzazione del rapporto media/lume delle arterie di resistenza in pazienti ipertesi

P < 0.05

NS

Normotesi Prima PrimaDopo 12 M Dopo 12 M

Rap

po

rto

me

dia

-lu

me

(%

)

8

6

4 5.82 7.94 5.96 7.14 6.79

Perindopril atenololo

n = 25 n = 13 n = 12

P < 0.01

Perindopril: correzione della struttura dell’arteria

NormotesiIpertesiM/L

AtenololSchiffrin et al., 1995,

1996, 2000Thybo et al., 1995

PerindoprilSihm et al, 1994

Thybo et al, 1995

CilazaprilSchiffrin et al, 1995

LisinoprilRizzoni et al, 1997

NifedipineSchiffrin et al, 1996

HCTZSihm et al, 1998

AmlodipineSchiffrin et al, 2002

Normalizzazione

Rapporto media/lume delle arterie di resistenza in pazienti

ipertesi

Studio CAFÉ: PA sistolica brachiale e centrale

115

120

125

130

135

140

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6Time (Years)

mm

Hg

Atenolol - basedAmlodipine - based

Brachial SBPDiff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg

Central SBPDiff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg

AUC

133.9133.2

121.2

125.5

P=.07

P<.0001

Atenolol based 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031Amlodipine based 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042

Williams B at al. Circulation. 2006;113:1213-1225

Studio CAFE: riflessione centrale dell’onda

sfigmicaA

ug

me

nta

tio

n in

de

x,

%

Atenolol/ Amlodipine/ DifferenceThiazide Perindopril

6.5 (5.8, 7.3)

P=0.0001

31.9(31.3, 32.4)

25.3(24.8, 25.9)

Williams B. et al Circulation. 2006;113:1213-1225

Un paziente malcurato produce costi

elevati per le sue complicanze: