Download - integumen dekubitus

Transcript
Page 1: integumen dekubitus

LAPORAN TUTORIAL

KASUS 4 BLOK SISTEM INTEGUMEN “Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Blok Sistem Integumen”

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 6

Indragustian PCKR 0120036

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGANPROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

2015/2016

Page 2: integumen dekubitus

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat

dan karunia-Nya kami dapat menyusun Laporan Tutorial Kasus Dekubitus untuk

memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen di Semester V Program Studi S1

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKKU).

Dalam penyusunan laporan ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan,

bantuan serta saran dan nasihat dari pihak pembimbing. Maka dari itu pada

kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan rasa terima kasih kepada yang

terhormat Ns. Heri Hermansyah, S.Kep., M.Kep selaku dosen tutor kelompok 6,

serta rekan-rekan mahasiswa tutor 6, yang telah membantu dalam proses

penulisan laporan ini.

Penyusun menyadari laporan ini masih banyak kekurangan, baik dari isi

maupun sistematika penulisannya, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik

dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat dapat bermanfaat bagi rekan-rekan

seperjuangan umumnya dan penulis khususnya .

Kuningan, Januari 2016

2

Page 3: integumen dekubitus

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................i

DAFTAR ISI.....................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang...............................................................................1I.2. Rumusan Masalah..........................................................................2I.3. Tujuan Penulisan............................................................................2

BAB II TINJAUAN TEORI

II.1. Anatomi dan Fisiologi...................................................................3II.2. Definisi...........................................................................................7II.3. Etiologi...........................................................................................8II.4. Manifestasi Klinis..........................................................................8II.5. Patofisiologi...................................................................................9II.6. Pathway Masalah keperawatan......................................................11II.7. Komplikasi.....................................................................................12II.8. Pemeriksaan Diagnostik................................................................12II.9. Penatalaksanaan.............................................................................13

BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN

III.1. Kasus..............................................................................................15III.2. 7 Jump............................................................................................15

BAB IV KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

IV.1. Pengkajian......................................................................................19IV.2. Diagnosa Keperawatan..................................................................23IV.3. Intervensi Keperawatan.................................................................26

BAB V PENUTUP

V. 1. Simpulan........................................................................................29

V.2. Saran..............................................................................................29

3

Page 4: integumen dekubitus

DAFTAR PUSTAKA 30

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah

mempertahankan integritas kulit. Integritas kulit terjadi akibat tekanan yang

lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadinya ulkus

dekubitus. Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini

sering terjadi pada lansia. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk

terjadinya ulkus dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan

bertambahnya usia antara lain; berkurangnya jaringan lemak subkutan,

berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, dan menurunnya efisiensi kolateral

kapiler pada kulit, sehingga kulit menjadi tipis dan rapuh.

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan

gangguan sirkulasi darah setempat . walaupun semua bagian tubuh mengalami

dekubitus bagian bawahlah yang terutama beresiko tinggi terjadinya ulkus

dekubitus. Area yang biasa terjadi ulkus dekubitus adalah tempat diatas

tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup lemak sub-kutan, misalnya

daerah sacrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior ,

daerah tumit dan siku. Ulkus dekubitus merupakan suatu hal yang serius,

dengan angka morbilitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia.

Dinegara-negara maju, presentase terjadinya ulkus dekubitus mencapai 11%

dan terjadi dalam 2 minggu pertama dalam perawatan.

4

Page 5: integumen dekubitus

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah penulisanlaporan ini yaitu :1. Apa itu Ulkus dekubitus?2. Bagian lapisan kulit mana sajakah yang mengalami kerusakan pada Ulkus

dekubitus?3. Apa saja yang menyebabkan Ulkus dekubitus?4. Apa saja tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus tersebut?7. Bagaimana penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus diatas?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini yaitu :1. Untuk mengetahui definisi dari Ulkus dekubitus?2. Untuk mengetahui anatomi fisiologi kulit yang terkena dalam kasus

tersebut?3. Untuk mengetahui penyebab Ulkus dekubitus?4. Untuk mengetahui tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Untuk mengetahui perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus

tersebut?7. Untuk mengetahui penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan

kasus diatas?

5

Page 6: integumen dekubitus

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi Fisiologi

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya

sekitar 16 % berat tubuh,pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya

sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai

6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada

kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.

Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,

bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan

luar adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm

sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau

korium yang merupakan suatulapisan jaringan ikat.

1. Lapisan EpidermisEpidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dariepitelberlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhansdan merkel. Tebalepidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanyasekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadiregenerasi setiap 4-6minggu.Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atassampai yang terdalam):

6

Page 7: integumen dekubitus

a. Stratum KorneumTerdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

b. Stratum LusidumBerupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kakidan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

c. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengahdansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakangranulakeratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.Terdapat sel Langerhans.

d. Stratum SpinosumTerdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggapfilamen-filamentersebut memegang peranan penting untukmempertahankan kohesi seldan melindungi terhadap efek abrasi.Epidermis pada tempat yang terusmengalami gesekan dan tekananmempunyai stratum spinosum dengan lebihbanyak tonofibril. Stratumbasale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapatsel Langerhans.

e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawabdalampembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermisdiperbaharui setiap 28hari untuk migrasi ke permukaan, hal initergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yangmengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dansitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) danpengenalan alergen (selLangerhans).

2. Lapisan DermisMerupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermisdanmenghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yangpaling tebalpada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :a. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.b. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang

denganbertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan

menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari

fetus sampai dewasa.

Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan

serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya

dan tampak mempunyai banyak keriput.

7

Page 8: integumen dekubitus

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

mengandungbeberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea

dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat

epidermis di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

menahan shearing forces dan respon inflamasi.

3. Lapisan SubkutisMerupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulitsecara longgardengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah ditubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsimenunjang suplai darah ke dermis untukregenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasipanas, cadangan kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

4. Vaskularisasi KulitArteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antaralapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringansubkutis.Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilladermis, tiap papilladermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.Pada epidermis tidak terdapatpembuluh darah tapi mendapat nutrient daridermis melalui membran epidermis.

5. Fisiologi KulitKulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh

diantaranyaadalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisilingkungan, sebagai barierinfeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),sensasi, eskresi dan metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi darikehilangan cairan dari elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagaibarier dari invasi mikroorganisme patogen.Sensasi telah diketahui merupakansalah satu fungsi kulit dalam merespon rangsangraba karena banyaknyaakhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperanpada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalamiproses keseimbanganmelalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru danmukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksipembuluh darah kulit. Bila temperaturmeningkat terjadi vasodilatasi

8

Page 9: integumen dekubitus

pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangitemperatur denganmelepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yangdapatmeningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,pembuluhdarah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akanmempertahankan panas.

B. Definisi

Ulkus dekubitus atau istilah lain bedroses adalah kerusakan ataukematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasikulit yang menutupi tulang yang menonjol. Dimana kulit tersebut mendapattekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keraslainnya dalam jangka waktu yang lama. (Wolf. Weitzel & Fuerst (1959:354)dalam dasar-dasar ilmu keperawatan).

Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderungterjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang denganpermukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National pressure ulcearadvisory panel (NPUAP) 1989a,1989b).

Ulkus dekubitus adalah cedera lokal terhadap kulit atau jaringandibawahnya, umumnya pada tonjolan tulang akibat tekanan atau kombinasitekanan dengan fiksi atau pergeseran. (keperawatan medikal bedah:80) (blackjoyce, Hawler jane hokanson,2009,salemba medika indonesia)

C. Etiologi

Penyebab Ulkus Dekubitus dibagi menjadi 2 bagian :1. Primer

- Iskemia- Tekanan intraokuler- Supra kapiler- Dilatasi pembuluh darah

2. Sekunder- Gangguan syaraf vasomotorik- Sensorik dan motorik- Malnutrisi - Anemia- Demam- Infeksi- Hiegine yang buruk- Penurunan kesadaran

9

Page 10: integumen dekubitus

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang timbul pada penderita yaitu :1. Stadium 1

Ulserasi terbatas pada epidermis. Adanya eritema/kemerahan pada kulitsetempat yang menetap atau bila ditekan dengan jari, tanda eritema tidakkembali putih. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.Adanya perubahan temperatur kulit (lebih dingin/lebih hangat), perubahankonsistensi jaringan (lebih keras/lunak). Eritema ini akan sembuh dalam 5-10 hari.

2. Stadium 2Kerusakan pada evitel kulit yaitu lapisan epidermis dan dermis. Kemudianditandai dengan adanya luka lecet/melepuh biasanya akan sembuh dalam10-15 hari.

3. Stadium 3Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutis danmengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam. Adanya edema,inflamasi, infeksi dan hilangnya stuktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur danterlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis biasanya sembuh 3-8minggu.

4. Stadium 4Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga jaringan bahkantulang dan tendon dengan kapasitas yang dalam. Biasanya sembuh dalam 3-6 bulan. Purulen, bau busuk dan sepsis.

E. Patofisiologi

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:

a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

b. Durasi dan besarnya tekanan

c. Toleransi jaringan

Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan

(Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,

maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).

Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi

pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan

atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jika dibiarkan

terus menerus, maka jaringan ini akan mengalami pembuluh darah kolaps dan

trombosis.

10

Page 11: integumen dekubitus

Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek

yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit

merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,

2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang

tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan

tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry,

2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien

tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel

kulit di titik tekanan mengalami gangguan.

11

Page 12: integumen dekubitus

Faktor tekanan, toleransi jaringan (elastisitas kulit akibat usia) durasi dan besar jaringan

Tekanan eksterna > tekanan dasar kapiler

Aliran darah ke jaringan di sekitar menurun

Jaringan hipoksia

Cedera iskemia

Pembuluh darah kolaps

Iskemia otot

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Intake makanan lapisan kulit adanya proses keterbatasantidak adekuat hilang secara infeksi gerak

Lengkap dan luka penurunan Hb, dalam Peningkatanhipoalbumin, Leukosit, KERUSAKAN

terapi NaCl I.V lapisan kulit hilang demam >38MOBILITAS FISIK

secara lengkap danmeluas RESIKO TINGGI INFEKSI

KETIDAKSEIMBANGAN KERUSAKAN INTEGRITAS NUTRISI : KURANG DARI KULIT KEBUTUHAN

12

Page 13: integumen dekubitus

F. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus dari derajat III dan IV,walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Subandar (2008)komplikasi yang dapat terjadi antara lain : 1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,

osteomielitis, dan athritis septik.3. Septikimia.4. Animea.5. Hipoalbuminea.6. Kematian.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. pemeriksaan a. Kultur dan analisis urin

Kultur ini untuk melihata apakah ada masalah pada ginjal atau infeksisaluran kencing terutama pada trauma medula spinalis.

b. Kultur Tinja Kultur ini untuk melihat leukosit dan toksin clostridium difficile ketikaterjadi pseudomembranous colitis.

c. BiopsiBiopsi bertujuan untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarahpada keganasan dan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkusdekubitus.

d. Pemeriksaan darahKultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

e. Keadaan nutrisiPentik untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perludiperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level danserum protein level.

2. RadiologisPemeriksaan ini untuk melihat adanya kerusakan tulang akibatosteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulangatau MRI.

H. Penatalaksanaan

1. Stadium 1 Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan

sabun, diberi lotion. 2. Stadium II

Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udarahangat secara bergantian untuk merangsang sirkulasi.

13

Page 14: integumen dekubitus

Diberikan salep topical, untuk merangsang jaringan muda Pergantian balutan dan salep jangan terlalu sering justru akan merusak

pertumbuhan jaringan yang diharapkan.3. Stadium III

Usahakan luka selalu bersih, dan eksudat diusahakan dapat mengalirkeluar.

Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehinggapermeable untuk masuknya udara atau oksigen dan penguatan lebihrendah.

Kelembapan kulit dijaga tetap besah, karena akan mempermudahregenerasi sel-sel kulit.

Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaClfisiologis, antibioticsistemik juga mungkin akan diperlukan.

4. Stadium IV Penatalaksanaa dari stadium I-III tetap dilaksanakan. Jaringan nekrotik harus dibersihkan karena akan menghalangi

pertumbuhan jaringan baru. Beberapa preparet enzim diberikan untuk mengurangi pendarahan. Memberikan oksigenasi pada daerah luka Tindakan dengan ultrasonografi untuk membuka sumbatan-sumbatan

pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit.

14

Page 15: integumen dekubitus

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

SKENARIO KASUS 4 (SISTEM INTEGUMEN)

Seorang laki-laki berusia 65 tahun dirawat di ruang ICU sejak sebulan yang

lalu. Pasien harus menjalani bed rest total, mengalami kelumpuhan pada

ekstremitas atas dan bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat luka yang cukup

dalam didaerah bokong dan tulang belikat. Terdapat dektruksi ektensip kulit, dan

nekrosis jaringan.

Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 150 mmHg, nadi

100x/menit, pernafasan 25x/menit dan suhu 38,5OC. Hasil lab menunjukan Hb 10

gr/dl, leukosit 1900 mm3 dan albumin 2,5 g/dl.

Saat ini pasien mendapatkan terapi O2, nacl 0,9% 22 tetes/menit, terapi

antibiotik IV dan diet nutrisi melalui IV. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan

perjam dan intake-autput per 3 jam.

STEP 1 (KATA KUNCI)

1. Destruksi ektensif kulit : perusakan; pemusnahan; penghancuran; pembinasaan 2. Nekrosis jaringan : kematian sel ireversibel yang terjadi ketika sel cedera berat

dalam waktu lama dimana sel tidak mampu beradaptasi lagi atau memperbaikidirinya sendiri (hemostasis)

3. Luka yang cukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat : Pada penderitapada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerahbokong dan tumit.

4. Adanya kelumpuhan pada eksterimat atas dan bawah : Adanya lesi padaperjalanan traktus piramidalis yang disebabkan berkurangnya suplai darah

STEP 2 (PERTANYAAN)

1. Mengapa pasien harus menjalani bed rest total ?2. Apa yang menyebabkan nekrosis jaringan ?

15

Page 16: integumen dekubitus

3. Apa yang harus di lakukan/tindakan perawat untuk mengatasi peningkatanleukosit ?

4. Mengapa nilai albumin rendah ? apa pengaruhnya ?5. Apa yang harus dilakukan pada pasien dengan bedres total agar tidak mengalami

luka?6. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat terkait dengan kasus

tersebut?

STEP 3 (JAWABAN)

1 Karena pasien mengalami kelumpuhan pada eklstremitas atas dan bawah.2 Nekrosis jaringan terjadi karena adanya kerusakan sel akut atyau trauma

(misalnya: kekurangan oksigen, perunahan suhu yang ekstrim dan cederamekanis) dimana kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol.

3 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.4 Karena pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminea. Level

albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka.5 Menghilangkan tekanan pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam ditempat

tidur sepanjang 24 jam.- Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus.- Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan

seprai.- Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien dengan hati-

hati.STEP 4

16

Page 17: integumen dekubitus

LEARNING OBJECTIVESTEP 5 : MIND MAPPING

17

Page 18: integumen dekubitus

STEP 6

SELF LEARNING

STEP 7

18

ETIOLOGI PATOFISIOLOGI

Faktor Imobilitas yang

lama

ULKUS DEKUBITUS

DEFINISI

ANFISKulit

Lapisan SubkutisLapisan DermisLapisan Epidermis

MANIFESTASI KLINISKOMPLIKASI

PENGKAJIAN

Riwayat KesehatanPemFis

Inspeksi: Adanya kelumpuhan diekstremitas atas dan bawah, adanyaluka di daerah bokong dan tulangbelikat

DIAGNOSIS

Resiko tinggi infeksiKerusakan integritas kulitKetidakseimbangan nutrisiKerusakan mobilitas fisik

PENATALAKSANAAN

MedisKeperawatan

(Intervensi)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Kultur dan Analisis

Kultur Tinja, keadaan nutrisi

Pemeriksaan Darah, Biopsi

Radiologis (Sinar-X)

Infeksi,

periostitis, osteotitis,

osteomielitis, dan

athritis septik.

Animea

Hipoalbuminea

Kematian

Stadium III

Stadium II

Stadium IV

Stadium I

Page 19: integumen dekubitus

REPORTING CASE : -BAB IV

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Biodata1. Identitas Klien

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 65 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMP

Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia

Gol.Darah : -

Alamat : Kuningan

Tgl. Masuk RS : 22 Agustus 2015

Tgl. Pengkajian : 22 September 2015

Diagnosa Medis : Ulkus dekubitus

No. Medrek : -

2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kuningan

Hub.Dengan Klien : Istri

B. Keluhan Utama-

19

Page 20: integumen dekubitus

C. Riwayat Kesehatan Saat IniPasien saat ini mengalami adanya luka pada daerah bokong dan tulangbelikat, terdapat destruksi ektensif kulit, dan nekrosis jaringanDan pasien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu-

E. Riwayat Keluarga1. Riwayat Penyakit Keturunan

Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang diderita pasien 2. Genogram / silsilah keluarga

-

F. Riwayat Alergi-

G. Riwayat Psikososial1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan

-2. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya

-3. Spritual

-

H. Dukungan Keluarga1. Emosional

Keluarga pasien selalu memberikan support agar pasien cepat sembuh

dengan cara memberikan motivasi dan doa.

2. FinansialKeluarga pasien menanggung biaya administrasi selama pasien

dirawat.

I. Pola Aktivitas-

J. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Kriteria sakit pasien adalah klien mengalami kelumpuhan ekstremitasatas dan bawah

2. KesadaranKesadaran normal (compos mentis)

3. Tanda – tanda vitala. Tekanan darah : 150 mmHg

20

Page 21: integumen dekubitus

b. Denyut nadi : 100 x/menitc. Frekuensi nafas : 25 x/menitd. Suhu : 38,5O C

4. Pemeriksaan Kulit Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitasa. Ekstremitas atasb. Ekstremitas bawah

a) Adanya

kelumpuhan di

ekstremitas atas

dan bawahb) Adanya luka

di daerah

bokong dan

tulang belikat

- -

-

-

-

K. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

- Hb : 10 gr/dL- Leukosit : 19000 mm3

- Albumin : 2,5 g/dL2. Radiologi

-3. Lain – lain

-

L. Data FokusData Subjektif Data Objektif

--- 1. Terdapat dektruksi ekstensif kulit dan

nekrosis jaringan.2. Terdapat luka yang cukup dalam

didaerah bokong dan luka berat.3. Hb: 10 gr/dl, albumin 2,5x/menit,

terapi Nacl 0,9% 22 tetes/menit.4. Kelumpuhan pada ekstremitas atas dan

bawah.5. Pasien mendapat terapi O2

21

Page 22: integumen dekubitus

II. Diagnosa Keperawatan

A. Analisa DataNo Masalah Penyebab Data1 Resiko tinggi infeksi Faktor tekanan, toleransi jaringan

(elastisitas kulit akibat usia) durasidan besar jaringan

Tekanan eksterna > tekanan dasarkapiler

Aliran darah ke jaringan di sekitarmenurun

Jaringan hipoksia

Cedera iskemia

Pembuluh darah kolaps

Iskemia otot

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Adanya proses infeksi

Peningkatan leukosit demam>38

Resiko Tinggi Infeksi

DS : -

DO :

- Terdapat dektruksi

ekstensi kulit dan

nekrosis jaringan.

2 Kerusakan Integritas Kulit Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

DS:-

DO:

22

Page 23: integumen dekubitus

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Lapisan kulit hilang secara lengkapdan dalam

Lapisan kulit hilang secara lengkapdan meluas

Kerusakan Integritas Kulit

- Terdapat luka

yang cukup dalam

didaerah bokong

dan luka berat.

3 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Intake makanan tidak adekuat

Penurunan Hb, Hipoalbumin,terapi NaCl I.V

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan

DS:-

DO:

- Hb: 10 gr/dl,

albumin 2,5x/menit,

terapi Nacl 0,9% 22

tetes/menit.

4. Kerusakan mobilitas fisik Iskemia otot

Dekubitus

Perubahan temperatur kulit

Hilang sebagian lapisan kulit

Terjadi luka

Keterbatasan gerak

Kerusakan mobilitas fisik

DS:-

DO:

- Kelumpuhan pada

ekstremitas atas dan

bawah.

-pasien harus

bedrest total.

B. Diagnosa Keperawatan Prioritas1. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyebaran luka ditandai dengan peningkatan

leukosit dan demam

23

Page 24: integumen dekubitus

2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka ditandai dengan terlihat luka yangcukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat, nekrosis jaringan

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuatditandai dengan hipoalbumin, Hb rendah, terapi cairan NaCl dan diet nutrisimelalui IV

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak ditandai dengan kelumpuhanpada ekstremitas atas dan bawah

24

Page 25: integumen dekubitus

III. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnose Keperawatan Tujuan/NOC Intervensi/NIC1. Resiko tinggi infeksi b.d proses

penyebaran luka ditandai dengan

peningkatan leukosit dan demam

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam status

kekebalan pasien meningkat dengan

kriteria Hasil :

1. Tidak didapatkan infeksi berulang

2. Temperatur badan sesuai dengan yang

diharapkan

3. Status respirasi sesuai yang

diharapkan

4. Hasil laboratorium dalam batas

normal

1. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi

seperti kemerahan, panas, nyeri dan tumor.2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.3. Batasi pengunjung bila perlu dan

intruksikan pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung .4. Catat dan laporkan hasil laboratorium,

WBC.5. Pastikan teknik perawatan luka yang

tepat.6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai

dosis.

2. Kerusakan integritas kulit b.d

adanya luka ditandai dengan

terlihat luka yang cukup dalam di

daerah bokong dan tulang belikat,

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 5x24 jam integritas jaringan kulit

normal dengan kriteria hasil:

1. Inspeksi kulit pada area luka.2. Monitor penyebab tekanan.3. Monitor warna dan temperatur kulit.4. Tempatkan pasien pada terapeutic bed.5. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali.6. Kolaborasi dalam pemberian obat topikal.

25

Page 26: integumen dekubitus

nekrosis jaringan 1. Temperatur jaringan dalam rentang

yang diharapkan2. Warna dan tekstur kulit dalam rentang

yang diharapkan3. Bebas dari lesi, nekrosis tidak

menyebar4. Kulit utuh

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan b.d intake tidak

adekuat ditandai dengan

hipoalbumin, Hb rendah, terapi

cairan NaCl dan diet nutrisi

melalui IV

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam status nutrisi : intake

nutrisi pasien adekuat dengan indikator :

1. Intake kalori, protein,

lemak,karbohidrat normal2. Intake cairan normal 3. Berat badan normal

1. Pantau intake dan output makanan dan cairan

secara berkala.2. Berikan makanan melalui selang NGT bila perlu.3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien.

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d

keterbatasan gerak ditandai dengan

kelumpuhan pada ekstremitas atas

dan bawah

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam klien dapat melakukan

gerakan bersama dengan indikator: Klien

dapat menggerakan jari kaki, tangan,

leher, bahu, lutut, pinggang, siku,

pergelangan tangan.

1. Tentukan batasan gerakan pasien.2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama

gerakan atau aktivitas.3. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.4. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh

untuk gerakan pasif atau aktif.5. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam

mengembangkan dan menentukan program

latihan.

26

Page 27: integumen dekubitus

6. Jelaskan pada keluarga / pasien tujuan dan rencana

latihan.

27

Page 28: integumen dekubitus

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan

menyebabkan iskemi jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh di

baringkan pada suatu permukaan yang tidak mengikuti seluruh lekukaan

bagian tubuh yang di bawah.

Dekubitus dapat dicegah dengan meminimalkan tekanan pada area

tempat tidur pasien baik itu dipasang terapeutic bed ataupun memposisikan

pasien dan merubah posisi pasien sesering mungkin agar luka tekan tidak

terjadi.

B. Saran

Sebagian dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah imobilitas. Bila

dapat diusahakan pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan

alas tidur akan dapat mengurangi besarnya faktor tekanan.

28

Page 29: integumen dekubitus

DAFTAR PUSTAKA

Black Joyce, Hawles Jane Hokanson. 2009. Keperawatan Medikal Bedah:8.

Jakarta: Salemba Medikal Indonesia

Muttaqin, Arif dan Sari Komala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Integumen. Jakarta: Salemba Medika

Price, Syula A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Jakarta: Kedokteran EGC

https://www.academia.edu/9086960/LAPORAN_PENDAHULUAN_DKI_ dekubi

tus _

29


Top Related