Cavidad Torácica.

Pulmones.

Diagnósticos asociados a las enfermedades del Sistema Respiratorio.

Atelectacia: ausencia de aire en los alvéolos, de un sector del parénquima pulmonar, por obstrucción o compresión de las vías aéreas ( bronquios o bronquiolos).

Cáncer Bronco Pulmonar: tumor maligno, pueden ser primarios, siendo el bronquio el sitio mas común; secundarios (metástasis).

Derrame Pleural: es la acumulación de liquido en la cavidad pleural, según la característica: Hidrotórax, Hemotórax, Quilotórax, Empiema.

Embolismo Pulmonar: frecuentemente es el desprendimiento de un trombo formado en el sistema venoso o en el corazón.

EPOC: incluye un conjunto de patologías caracterizadas por una obstrucción progresiva: Bronquitis Crónicas, Asma Bronquial, Enfisema, Bronquiectasia.

Insuficiencia Respiratoria: imposibilidad del sistema respiratorio para un adecuado intercambio gaseoso entre el aire ambiental y la sangre.

Neumonía: inflamación del parénquima pulmonar debido a una infección por diversos microorganismos.

Pleuritis: inflamación de la pleura, que puede tener diferente origen: Pleuritis Seca; Pleuritis Húmeda.

Tuberculosis Pulmonar: infección crónica producida por el bacilo de Koch.

Traumatismos Toráxicos: producidos por impactos mecánicos sobre la región del tórax, pueden ser: Abiertos; Cerrados.

Cambios Producidos por la Edad. Neumotórax: resistencia de aire en

cavidad pleural.

Tratamientos quirúrgicos.

Punción Biopsia Pleural.

Procedimiento por el cual, se obtiene fragmente de pleura parietal utilizando agujas especiales.

Posición:

Materiales.

Campo para procedimiento.

Pote para antiséptico.

Pote para anestesia.

Clorhidrato de lidocaína al 1% sin epinefrina.

Jeringa de 10ml. Jeringa de 50ml.

Aguja 21/5 (mosquito)

Aguja 50/8. Aguja de punción

con mandril calibre 14/16 G.

Brocal Guía de suero 3 tubos de ensayo Bisturí nº 3 y hoja

nº 15

Agujas de punción biopsia pleural

Punción con aguja de Cope Cánula o camisa; aguja larga con hendidura

lateral; aguja de punción; mandril. Infiltración local con clorhidrato de lidocaína. Incisión de 2 o 3 Mm para introducir la aguja. Se ingresa a la camisa con aguja de punción con

mandril hasta la pleura (entre las costillas). Toma de muestra de liquido pleural. Se introduce la aguja gancho con el mandril con

el fin de prevenir neumotórax. Se toman 3 muestras las cuales se introducen en

formol al 10%, se retira la aguja gancho. Se introduce aguja, se adapta guia de suero y se

evacua el derrame.

Punción con aguja de Abrams.

Mandril; cánula; camisa; trocar piramidal (con boca en la punta).

La técnica es similar a la anterior mencionada.

Drenaje de Tórax.

Cuando la cavidad pleural pierde presión negativa hay que restituirla a sus valores; esto se logra mediante punciones evacuadoras o el avenamiento para drenaje bajo agua.

Drenaje o Avenamiento Es la introducción de un tubo flexible para

drenar aire o líquidos (catéteres K225 o K227).

Se realiza para equilibrar presiones. Elementos del sistema de drenaje:

Tubo; Frasco Buleau; Bomba de Vacío.

Tubo: elástico, depréciale (no colapsable), diámetro de 8 a 9 Mm en su interior y de 11 a 12 Mm de diámetro externo; 1,5mts de largo de los cuales de 10 a 30 cm quedan dentro del tórax.

Avenamiento: si no habido resección pulmonar se deja un solo tubo pleural; cuando se efectuaron resecciones se dejan dos tubos; y cuando hay supuraciones muy severas se dejan tres tubos.

Frasco colector o de Buleau: deben ser transparentes, este tiene incorporado 2 tubos encargados del “Sello de Agua”, el tubo mas largo recibe el drenaje pleural y debe estar sumergidos en el liquido (solución fisiológica) del frasco colector, el mas corto queda al aire libre o se conecta a la bomba de vacío.

Neumotórax.

Pasaje de aire a la cavidad pleural, a través de una perforación pleuro pulmonar lo que provoca colapso de pulmón.

Tipos: Neumotórax Simple: ruptura de vesícula

subpleurales congénitas o adquiridas. Neumotórax Sintomático: secundarios a

patologías pulmonares subyacentes. Las mas frecuentes pueden ser Enfisema pulmonar, Tuberculosis y Enfermedades intersticiales.

Indicaciones: Reposo: se indica en pacientes sin

disnea y con neumotórax menor al 10%.

Punción pleural: indicada en situaciones de emergencia, ejemplo paro cardio respiratorio.

Neumotórax

Instrumental y Materiales. Pote para

antiséptico Pote para

anestesia Clorhidrato de

lidocaína Jeringa de

10ml. Aguja de 21/5

(mosquito) Aguja de 50/8 trocar

Tubuladura PVC K225 K227.

Frasco de Buleau Motor aspiración

continua.

Técnica

Posición: sentado reclinado hacia atrás.

Antisepsia en la zona elegida. Infiltración local con clorhidrato de

lidocaína. Se introduce el trocar hasta cavidad

pleural y se conecta una tubuladura al extremo del frasco sumergido bajo agua; el otro extremo se encuentra conectado a un motor de aspiración.

Avenamiento pleural con Tubo bajo Agua.

Consiste en la colocación de un tubo en cavidad pleural que se encuentra bajo agua. Este tubo se debe colocar siempre alto.

Lugar de elección: 2º espacio intercostal y región axilar alta (4º espacio intercostal).

Colocación a través de trocar, generalmente el diámetro es fino.

Instrumental y Materiales. Pote para

antiséptico Pote para anestesia Clorhidrato de

lidocaína Jeringa de 10ml. Aguja de 21/5

(mosquito) Aguja de 50/8 Mango de bisturí nº

4 y hoja nº 23 o 24.

Trocar de Finoccietto.

Tubuladura de PVC. Frasco o sifón Nylon

monofilamento 2-0 con aguja recta lanceolada.

Lino 40 y aguja recta lanceolada.

Técnica.

Posición: decúbito dorsal o lateral. Antisepsia en la zona seleccionada, se

realiza infiltración local. Se practica la incisión de piel y se

introduce el trocar con su mandril; se retira el mandril y se pasa el tubo de PVC quedando en la cavidad pleural. Se fija ala piel con puntos de lino 40 o nylon monofilamento 2-0.

Se conecta al frasco.

Colocación mediante Toracotomía Mínima.

Instrumental y Materiales.

Pote para antiséptico

Pote para anestesia

Clorhidrato de lidocaína

Jeringa de 10ml. Aguja de 21/5

(mosquito) Aguja de 50/8

Tubo de drenaje K227.

Frasco bitubulado. Suturas sintéticas

absorbible 3-0 y 0 con aguja redonda ½ circulo de 25 Mm.

Separadores Farabeuf angosto.

Técnica

Posición del paciente: cuando se realiza en el 2º espacio intercostal Decúbito Dorsal.

Se practica antisepsia y se hace infiltración local con clorhidrato de lidocaína.

Incisión de 15 a 20 cm siguiendo el trayecto del espacio intercostal.

Luego de incidir la piel y las demás capas se divulsionan las fibras hasta llegar al espacio intercostal, se introducen separadores y queda a la vista la pleura parietal.

Se realiza la toma de una muestra de biopsia y a través del orificio pleural se coloca un tubo tipo K227 y se conecta al sifón con liquido.

Luego se retiran los separadores, se procede al cierre y se fija el tubo de drenaje a la piel.

Cuando el lugar es la región axilar alta la posición del paciente es Decúbito contra lateral, con el brazo del lado a operar por encima de la cabeza.

Incisión: 4º espacio intercostal. El procedimiento es igual al anterior.

ToracotomíasLa apertura de la pared torácica está indicada para: Drenaje de espacios pleurales, exploraciones de la cavidad torácica o procedimientos cardíacos y pulmonares.

T. Cerrada T. Abierta T. Exploratoria R. CuñaResección Pulmonar. R. Segmentaria

Toracoplastia LobectomíaDecorticación pulmonar Reconstrucción bronquioplásticaTransplante NeumonectomíaHernia hiatalTimectomíaSme. De la abertura torácica superior

Factores que influyen en la elección de incisión.

Adecuada exposición de cavidad torácica.

Cambios fisiológicos de la presión intrapleural y movimientos constantes del tórax.

Mantener integridad torácica del diafragma.

Acceso al tórax

Puede accederse mediante abordaje anterior, Lateral o posterior o mediante un abordaje combinado.

Intercostal; reseccion costal, se debe proteger el paquete vásculonervioso

Anestesia General

Tipos: Inhalatoria Endovenosa CombinadaEstado transitorio y reversible, Inducido

por fármacos.Produce: Amnesia, analgesia pérdida de la

conciencia, relajación muscular y supresión de reflejos

Anestesia general

Fases del procedimiento: 1- Inducción: Comienzan a administrar el

agente inductor, se utiliza pentotal sódico para inducir el estado de conciencia.

2- Mantenimiento: Se puede realizar en forma segura la cirugía. El paciente se encuentra relajado sin conciencia del dolor y fisiológicamente estable. Respiración automática y regular.

Intubación Orotraqueal

Es una técnica encaminada a mantener permeable la vía aérea del paciente. Esta técnica puede ser programada, y en ocasiones hacerse en forma urgente Ej. Paro cardiorrespiratorio.

Produce hipertensión, taquicardia y disminución de la perfusión miocárdica.

Contraindicaciones: 1- Obstrucción de la vía aérea2- Alteraciones en la movilidad de la c, cervical o

traumatismo.3- Fracturas maxilofaciales4-Apertura bucal estrecha y cuello corto.

Materiales para la intubación

Tubo traqueal.( selectivos o comunes) Laringoscopio Solución anestésica para mucosa en aerosol. Pinza de Magill Equipo de aspiración Jeringas de 10 ml. Aguja de 18G Succinil-colina. Pentotal Atropina Diazepam Lubricantes estériles hidrosolubles

Técnica de intubación

1- Colocar agente anestésico y esperar 5 min.

2- Colocar la nuca en ligera flexión dorsal en

relación al eje del tronco.

3- Tomar el laringoscopio con la mano izq., introduciéndolo en la boca por el borde derecho. Desplazar la lengua hacia la izq. y avanzar por la línea media, donde se alcanza la epiglotis. Se coloca el extremo distal del laringoscopio en el pliegue gloso-epiglótico.

4- Elevar el larigoscopio y se desplazará hacia arriba el maxilar inferior, pudiendo ver directamente las cuerdas vocales

Intubación orotraqueal

5- Introducir el tubo en la boca penetrando directamente en la tráquea. Si se encuentra alguna dificultad se puede utilizar la pinza de Magill.

6- Una vez colocado el tubo: Insuflar los pulmones ( balón, respirador) para comprobar que el aire penetre en ambos

7- Insuflar el manguito por medio de una jeringa para llenar el balón interno y lograr la sujeción del tubo a la pared interna de la tráquea.

8- medir con manómetro la presión del neumotaponamiento.9- Fijar el tubo con una venda y esparadrapo.

Retirada de la intubación: 1- Aspiración de la tráquea.2- Desinflar el manguito con jeringa3- Retirar el tubo lentamente e insuflar inmediatamente

después hasta que el paciente recobre la conciencia.

Toracotomía Posterolateral o Toracotomía Universal.

Diagnostico Pre -Operatorio.

Resecciones pulmonares. Decorticaciones. Traqueoplastia. Broncoplastia. Cirugía de Esófago. Cirugía de Mediastino. Reparación de Hernia Diafragmática. Algunas operaciones cardiacas. Procedimientos en el mediastino

posterior.

Campos grandes cefálicos.

Campos grandes podálicos.

Campos chicos. Campos laterales. Pote para antiséptico. Pinza porta hisopo. Pinza de backhaus. Separador intercostal

de finochietto. Aproximador de

Bailey.

Pinzas de disección. Hemostasia. Mango nº 4 y hoja nº

23 y 24.

materiales

Instrumental de toracotomía

A- Clamp de bronquioB- pizas de pulmón

Separador autoéstatico Separador autoéstatico torácico / costaltorácico / costal

Posición: Decúbito Lateral Opuesto; con bretes, apoya brazos.

Técnica Quirúrgica

Plancha Común de electrocauterio: punto de apoyo la cadera.

Plancha autoadhesiva: se fija en la pierna.

Antisepsia de la zona. Incisión: comenzando por delante con el

pliegue submamario, se realiza una incisión curva por debajo de la punta de la escápala siguiendo costillas subyacentes. Posteriormente en dirección ascendente alcanza la espina de la escápala.

Toracotomía posterolateral

Incisión: mango nº 4 y hoja nº 24 o 23. Celular subcutáneo con electro bisturí,

los vasos importantes sangrantes se campean con pinzas de dientecillos delicadas y se electrocoagulan.

Se colocan 2º campos (se utilizan gasas grandes).

Los músculos se divulsionan o se cortan según la preferencia del cirujano.

Toracotomía posterolateral

Abordaje de las costillas: a través del arco posterior de las costillas superior e inferior, vasos sangrantes haciendo hemostasia con compresas. Pueden ser:

A) A través del espacio intercostal (con electro bisturí se divide el intercostal interno y externo, asegurando la hemostasia).

B) Resecando una costilla e incidiendo su lecho periostico.

C) Desperiostizando el borde superior de la costilla sin resecarla e ingresa por el lecho.

Toracotomía posterolateral

Exposición del campo.

Localización de la pleura. Colocación de separadores Farabeuf anchos. Apertura de la pleura con electrobisturí en su

parte mas anterior. Se secciona o se extirpa parcialmente las

costillas: -Se seccionan los arcos posteriores de las costillas superior e inferior con legra de farabeuf curva y se corta con cizalla.

Ligar el paquete intercostal con lino 40 o 50 y con pasahilo finochietto, pinza Bertola y tijera metzembau.

Se delimita la incisión con 2 gasas y se colocan separador intercostal finochietto.

Maniobras intratoracicas. Colocación de tubos de avenamiento. Pueden

ser: A) Tubo para la neumonectomia. B) 2 tubos en la lobectomía. C) Segmentectomias Resecciones atípicas- D) 3 tubos si existen supuraciones o si la

perdida aérea o sanguínea es grande. Se fija el tubo con lino 40 o mononylon 3-0

con aguja recta lanceolada y se conectan a frascos bitubulados bajo agua.

Toracotomía posterolateral

Puntos percostales.

Con sutura sintética absorbible multifilamentosa, calibre 1 con aguja redonda medio circulo 40mm (montada). Porta aguja mayo Hegar y se dejan reparados con hemostasia mosquito curva.

¡quitar el rodillo ubicado en el tórax del paciente!.

Aproximador de Bailey, (se afrontan las costillas se anudan los puntos percostales -tijera mayo-).

Diéresis

Si los músculos fueron cortados, suturar con material absorbíale multifilamento 0, aguja redonda ½ circulo 35mm con porta aguja mayo Hegar.

Celular con material sintético absorbíale multifilamento 2-0 o 3-0 con aguja redonda ½ circulo de 35mm.

Piel con nylon 2-0 o 3-0 con aguja recta lanceolada.

Curación plana de la herida.

Toracotomía Anterolateral.

Diagnostico preoperatorio.

Es de elección para el tratamiento de las heridas del corazón.

Para extirpar quistes pulmonares o lesiones locales o biopsias pulmonares abiertas.

Materiales se utilizan los mismo que en la Toracotomía Posterolateral.

Técnica Quirúrgica Posición: Decúbito Dorsal con el lado a operar

elevado mediante una almohadilla larga que se coloca debajo del hemitorax correspondiente y llega a la nalga, el miembro superior del lado a operar se coloca por encima de la cabeza con el codo flexionado, el otro miembro sobre el apoya brazos, se sujeta al paciente de manera habitual y se ubica la plancha de electro cauterio debajo del glúteo.

Apertura: se realiza antisepsia desde los hombros hasta el pubis, el miembro del lado a operar se pincela hasta la mano y se venda hasta el codo.

Campos: un campo lateral por debajo del paciente entre este y la almohadilla y cubre el apoya brazos. Un campo grande lateral colocado de la misma manera pero su lado cefálico se cruza por arriba de la cara y el cuello. Otro campo de la misma manera en la derecha. Dos campos grandes Cefálico y podálico.

Toracotomía Anterolateral

Toracotomía anterolateral Incisión: Submamaria en la mujer y un

poco mas alta en el hombre, hasta la línea medioaxilar y un poco mas atrás.

Diéresis: Piel con bisturí frío, celular con electrocauterio, Hemostasia de los vasos y divulsión de los músculos. En el espacio intercostal se identifica la pleura, se utilizan separadores de Farabeuf anchos. Se ligan los vasos mamarios internos con pasahilos de finochietto y ligaduras de lino 40 o 50 montadas en pinza Bertola.

Toracotomía Anterolateral La pleura se abre con electrocauterio y se puede resecar

a 2 o 3 cm. Del cartílago de la costilla superior con bisturí nº 4 y hoja nº 24 0 23.

Tratamiento de la patología. Cierre: Se colocan los drenajes necesarios y se conectan

a frascos tubulados bajo agua. Se retira la almohadilla, y se aplican 3 o 4 puntos

percostales de material sintético absorbible multifilamento 1 con aguja redonda ½ círculo de 40 Mm. Con porta agujas Mayo Hegar y pinza de dientecillos Brown o Rusa.

Se afronta la piel con sutura continua o interrumpida de mononylon 2-0 con aguja recta lanceolada

Se efectúa la curación plana de la herida.

Esternotomía media

Diagnóstico preoperatorio Se emplea en cirugía cardíaca, Tratamiento de

los tumores malignos del mediastino anterior, cirugía pulmonar bilateral.

Posición: Decúbito supina. Incisión: Desde la orquilla superesternal hasta

un punto situado por debajo del apófisis xifoides.

Material específico: Sierra oscilante Esternótomo de Lebsche y

martillo.

Instrumental de toracotomía

Estereotomía media Técnica quirúrgica

Antisepsia: Desde el cuello hasta el pubis lateralmente hasta ambas líneas axilares medias

Campos: 4 campos laterales, 2 podálicos y 2 cefálicos.1.Se seccionan la piel, músculos y aponeurosis. Se realizan

hemostasia en los vasos.2.Se divide el periostio en forma longitudinal en la línea media

con electrocauterio.3.Se libera digitalmente la región retroesternal del manubrio y

se hace lo propio a nivel del xifoides hasta llegar al diafragma.4.Se corta el esternón.5.Una vez dividido el esternón, se aplica cera para huesos

sobre la medula ósea para detener la hemorragias.6.Se colocan dos compresas de bordes y se separa el esternón

con el intercostal de finochietto.7.Se libera la reflección mediastínaca.8.Se procede a realizar las maniobras según las patologías a

tratar.

Estereotomía media

Cierre de la estereotomía

•Se colocan los tubos de avenamiento

•y se fijan a la piel con punto de lino 40, se retira el rodillo se deja abierto el pericardio y se coloca un tubo de drenaje.

•El cierre esternal se efectúa con punto de alambres de acero numero 4 o 5 con aguja cortante ½ circulo de 48 Mm.

•La aponeurosis y el celular se afrontan con sutura continua sintética absorbíale multifilamento calibre 1 con aguja redonda ½ circulo de 40mm y portaagujas mayo hegar.

•Piel con sutura continua o interrumpida de mononylon 2-0 con aguja rectas lanceolada

•Curación plana de la herida.

Cuidados pre y post- quirúrgicos

Los fumadores deben dejar de fumar al menos dos semanas antes de la operación.

Los pacientes y miembros de la familias deben ser informados de los procedimiento a realizar, de las complicaciones y el post quirúrgico.

Post- quirúrgico Posible insuficiencia cardíaca congestiva y edema

pulmonar. En caso de hemorragias, los signos evidentes son:

caída de la presión sanguínea, taquicardia y sangre en el drenaje pleural.

Los tubos de drenajes deben ser limpiados cada hora y deben valorarse durante las primeras 24 hs.

Controlar el tejido alrededor del drenaje.

MUCHAS MUCHAS GRACIAS GRACIAS POR SU POR SU

ATENCIÓN!!ATENCIÓN!!