Konsep Dasar

Imunologi

Sejarah

Mereka yg sembuh dari infeksi menjadi terlindung

Wabah di Athena, Yunani 430 SM anthrax

Louis Pasteur Father of immunology studi vaksinasi dini

Sejarah

Edward Jenner dan Smallpox (1796)

DEFINISI

Immunology: Immunos + Logos Imunologi (Immunology): Studi tentang mekanisme

biologis dari seluler, molekular serta fungsional Sistim Imun.

Sistim Imun (Immune System): Sistim yang terdiri dari molekuler, seluler, jaringan dan organ yang berperan dalam proteksi/ kekebalan tubuh

Imunitas (Immunity): Proteksi dari Penyakit Infeksi

SISTEM IMUN

Pada dasarnya sistem imun dibagi menjadi 2 :

Sistem Imun Non Spesifik (SIN) : Fisik/mekanik : kulit, selaput lendir, silia, batuk bersin Larut : Biokimia (asam lambung, lisozim, laktoferin, asam

neuraminik, dll), Humoral (komplemen, Interferon, C Reactive Protein (CRP))

Seluler : Fagosit (Mono Nuklear, PMN), Sel Nol (Sel NK, Sel K), Sel Mediator (Basofil dan mastosit, trombosit)

Sistem Imun Spesifik (SIS) : Humoral/Sel B Seluler/Sel T

Perbedaaan Sifat Respon Imun Spesifik dan Non Spesifik NON-SPESIFIK SPESIFIK

RESISTENSI Tidak Berubah oleh infeksi Membaik oleh infeksi berulang (memori)

SPESIFITAS Umumnya efektif terhadap semua mikroorganisme

Spesifik utk mikroorganisme yang sudah mensensitisasi sebelumnya

SEL YANG PENTING

FagositSel NKSel K

Limfosit

MOLEKUL YANG PENTING

LizosimKomplemenInterferon

AntibodiSitokin

Komponen yg larut

Peptida antimikrobal dan protein antibodi

Respon Time Menit/jamSelalu siap

Hari (lambat)Tidak siap sampai terpajan alergenHarus ada pajanan sebelumnya

Sistem Imun Non Spesifik

Pertahanan tubuh terdepan dalam menghadapi serangan mikroorganisme

Respon langsung terhadap antigen

Disebut non spesifik karena tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu, telah ada dan siap berfungsi sejak lahir.

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap Sistem Imun Non Spesifik

1. Spesies

2. Perbedaan individu dan pengaruh usia

3. Suhu

4. Pengaruh hormon

5. Faktor nutrisi

6. Flora bakteri normal

Pertahanan Fisik/Mekanik

Kulit, selaput lendir, silia saluran napas, batuk dan bersin, akan mencegah masuknya berbagai kuman patogen ke dalam tubuh.

Kulit yang rusak, misal karena luka bakar, akan meningkatkan resiko infeksi

Pertahanan Biokimia pH asam dari keringat dan sekresi sebaseus efek

antimikrobal

Sekresi mukosa saluran napas dan telinga (sekresi lilin)

Lisozim dalam keringat, ludah, air mata dan air susu melindungi dari berbagai kuman Gram Positif menghancurkan dinding sel

Air susu ibu laktoferin dan asam neuraminik sifat antibakterial terhadap E. Coli dan Staphylococcus

Asam hidroklorida dalam lambung, enzim proteolitik dan empedu dalam usus halus menciptakan lingkungan anti bakteri

Pertahanan Humoral

A. Komplemen a. Fungsi komplemen

1. Menghancurkan sel membran banyak bakteri (lisis)2. Melepas bahan kemotaktik yang mengerahkan

makrofag ke tempat bakteri (kemotaksis)3. Mengendap pada permukaan bakteri memudahkan

makrofag untuk mengenal (opsonisasi) lalu memakannya

b. Larut dalam keadaan non aktif diaktivasi oleh antigen, kompleks imun, dsb mediator (biologik aktif ataupun mjd enzim untuk reaksi selanjutnya)

c. Jalur aktivasi ini sering pula disertai dengan kerusakan jaringan

Lanjutan komplemen...

Berbagai mediator yang dilepas pada waktu komplemen diaktifkan :

C1qrs meningkatkan permeabilitas kapiler C2 mengaktifkan kinin C3a dan C5a bersifat kemotaksis mengerahkan leukosit dan

sebagai anafilatoksin yang dapat mempengaruhi mastosit sehingga dapat melepaskan histamin dan lisosom

C3b berfungsi sebagai opsonin dan adherens imun C4b berfungsi sebagai opsonin C5-6-7 bersifat kemotaksis C8-9 ikut diaktifkan melepas sitolisin, yang dapat

menghancurkan sel

Anafilatoksin

Anafilatoksin adalah bahan dengan berat molekul kecil yang dapat menimbulkan degranulasi mastosit dan atau basofil dan pelepasan histamin

Histamin me kan permeabilitas vaskular & kontraksi otot polos dan menimbulkan gejala-gejala yang ditemukan pada reaksi alergi

Pe kan permeabilitas vaskular menimbulkan edemayaitu akumulasi cairan (antibodi dan komponen komplemen) dalam jaringan me kan lagi pelepasan anafilatoksin dan memperluas reaksi

C3a dan C5a adalah anafilatoksin

Kemotaksin

Kemotaksin adalah bahan-bahan yang dapat menarikdan mengerahkan sel-sel fagosit

C3a, C5a, dan C5-6-7 adalah kemotaksin

Lanjutan komplemen...

Adherens imun merupakan fenomen dari partikel antigen yang dilapisi antibodi dan atas pengaruh komplemen melekat pada berbagai permukaan mudah dimakan fagosit

C3b adalah Adherens Imun

Adherens Imun

Opsonisasi

Opsonisasi adalah proses melapisi partikel antigen dengan antibodi dan/atau komponen komplemen lebih mudah dan cepat dimakan fagosit

Opsonin adalah molekul yang dapat diikat oleh partikel yang harus difagosit dan oleh reseptor fagosit sehingga merupakan jembatan antara dua protein reaktif tersebut

C3b dan C4b adalah opsonin/reseptor fagosit

Opsonin

Aktivasi Komplemen

C1q adalah komplemen yang diaktifkan pertama kali, membutuhkan IgG1, IgG2, IgG3, dan IgM

C1q selanjutnya mengaktifkan C1r dan yang akhir mengaktifkan C1s

C1s yang aktif mempunyai sifat esterolitik dan proteolitik C1s mengaktifkan C4

C4 aktifasi mengakibatkan : berikatan dengan membran sel yang diikat oleh epitop antigen dan C1q, dan berinteraksi dengan C1s lalu mengaktifkan C2

C2 yang diaktifkan tetap berikatan dengan C4 membentuk enzim C42 (konvertase C3) mengaktifkan C3

C3 dipecah menjadi fragmen-fragmen C3a yang kecil dan C3b yang lebih besar

C3a/C3b dapat berikatan dengan C42 dan membentuk C423 (konvertase C5)

C5 dipecah (oleh konvertase C5) menjadi C5a dan C5b yang mengikat C6 dan C7 untuk membentuk C567 mengaktifkan C8 dan C9

Bila C5b diendapkan di membran sel dan berikatan dengan C6, C7, C8, dan C9 terbentuk C5C678 dan polimerik C9 membrane attack complex (MAC) lisis

Aktivasi Komplemen

Membrane attack complex

Aktivasi Komplemen

Aktivasi kompelen melalui jalur klasik

IgM dan IgG1, IgG2, IgG3 membentuk komplek imun dengan antigen

Jalur klasik melibatkan C1-C9 dan diaktifkan secara beruntun

Produk yang dihasilkan menjadi katalisator dalam reaksi berikutnya

Aktivasi kompelen melalui jalur alternatif

Tanpa melalui 3 reaksi pertama pada jalur klasik (C1, C4, C2)

IgA1, IgA2, dan IgG4, faktor nefritik mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif

Dalam jalur ini C3b mengikat faktor B C3bB C3bB mengikat faktor D C3bBD

C3bBD distabilkan oleh properdin

B. Interferon

Interferon (IFN) adalah suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel dan dilepas sebagai respon terhadap infeksi virus antivirus menginduksi sel-sel sekitar sel yang terinfeksi menjadi resisten terhadap virus

IFN- IFN mengaktifkan sel

NK (Natural Killer)

C. CRP (C-Reactive Protein)

Merupakan protein fase akut berbagai protein kadarnya meningkat pada infeksi akut

Mengikat komplemen melalui mekanisme opsonin

SEL-SEL SISTEM IMUN

SEL-SEL SISTEM IMUN NON SPESIFIK

1. Sel Fagosit

Fagosit mononuklier Sel monosit Sel makrofag hasil differensiasi sel monosit di berbagai

jaringan fagosit profesional dan sel APC (Antigen Presenting Cell)

Fagosit polimorfonuklier Neutrofil Soldiers of the body 7-10 jam Eosinofil melawan inf parasit Basofil bagian terkecil mediator

Fagosit frustasi pelepasan lisozim keluar sel

2. Sel Null

Sel-sel limfoid yang tidak mengandung petanda seperti yang ditemukan pada sel T dan B

Berupa Large Granular Lymphocyte (LGL) Dibagi menjadi 2 yaitu : Sel NK (Natural Killer) dan Sel

K (Killer)

Sel NK : membunuh sel tumor dan sel yang mengandung virus dengan cara non spesifik tanpa bantuan antibodi

Sel K : merupakan efektor dari ADCC (Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity) yg dapat membunuh sel secara non spesifik hanya terjadi bila sel sasaran dilapisi antibodi

3. Sel Mediator

Basofil dan mastosit : mediator yang dapat meningkatkan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi serta mengerutkan otot polos bronkus

Trombosit : agregasi menyumbat dinding vaskuler yang rusak, respon inflamasi, dan sitotoksik

4. Sel assesori

Eosinofil, basofil, sel mastosit, trombosit, dan sel APC

SEL-SEL SISTEM IMUN SPESIFIK

1. Sel T

Sel asal sel T adalah dari sumsum tulang memasuki timus berproliferasi di regio subkapsuler

Sel asal itu adalah dari CD4 dan CD 8 Terdiri dari berbagai subset :

Sel Th (T helper) Sel Ts (T suppressor) Sel Tdh/Td (delayed hypersensitivity) Sel Tc (cytotoxic) Sel limfosit naif (virgin) Sel Th0 Sel Regulator dan efektor

Fungsi Sel T umumnya : Membantu sel B dalam memproduksi antibodi Mengenal dan menghancurkan sel yang

terinfeksi virus Mengaktifkan makrofag dalam fagositosis Mengontrol ambang dan kualitas sistem imun

2. Sel B

Perkembangan Sel B dalam sumsum tulang adalah antigen independen tetapi perkembangan selanjutnya memerlukan rangsangan dari antigen

Fungsi utama sel B adalah memproduksi antibodi

Atas pengaruh Sel T sel B berberploriferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mampu membentuk Ig yang spesifik

Pertahanan Seluler1. Fagosit

Pada dasarnya semua sel bersifat fagositosis Non spesifik mononuklier (monosit & makrofag) dan

polimorfonuklier atau granulosit

Alur : kemotaksis (aktivasi komplemen) menelan memakan (fagositosis) membunuh mencerna (lisis)

2. Makrofag

Dapat hidup lama Mempunyai beberapa granul dan melepaskan berbagai bahan : lisozim,

komplemen, interferon, dan sitokin kontribusi dalam SIN dan SIS3. LGL (Large Granular Lymphocyte)

Mengandung banyak sitoplasma, granul sitoplasma azurofilik, pseudopodia, dan nukleus eksentris

Bersifat seperti sel NK

SISTEM IMUN SPESIFIK

SPESIFIK HUMORAL

Benda asing sel B berproliferasi dan berkembang menjadi sel plasma membentuk antibodi mentetralisir toksin infeksi ekstraseluler

SPESIFIK SELULER

Sel T Pertahanan terhadap infeksi intraseluler

SISTEM LIMFOID

Tempat pematangan sel T dan sel B

ANTIGEN

Antigen (imunogen) adalah bahan yang dapat merangsang respon imun atau bahan yang dapat bereaksi dengan antibodi yang sudah ada

Epitop atau determinan antigen adalah bagian antigen yang dapat merangsang sistem imun dengan sangat kuat. Satu antigen dapat memiliki satu atau lebih determinan antigen.

Hapten adalah antigen yang molekulnya berukuran kecil yang tidak dapat menginduksi respon imun jika sendirian, tetapi menjadi imunogenik jika bersatu dengan carrier

ANTIGEN-ANTIBODI KOMPLEKS

HAPTEN-CARRIER KOMPLEKS

ANTIBODI

Antibodi (imunoglobulin) merupakan kelas molekul yang dihasilkan oleh sel plasma (proliferasi dari limfosit B) dan dibantu oleh limfosit T dan makrofag yang dirangsang oleh antigen asing

Semua molekul imunoglobulin mempunyai 4 rantai polipeptida dasar : 2 rantai berat (heavy chain/H) dan 2 rantai ringan (light chain/L), serta 2 regio : variabel (V) dan constant (C)

Enzim papain memecah molekul antibodi dalam fragmen masing-masing. Fab : Fragmen Antigen Binding . Fc : Fragmen crystallizable

Ada 5 imunoglobulin : IgG, IgA, IgM, IgD, dan IgE

Rumus Bangun Dasar Imunoglobulin

Menentukan spesifitas Ab

thd Ag

Ig A

Imunoglobulin sekretori (mencegah perlekatan)

Ditemukan dalam kolostrum, saliva, air mata, cairan hidung, dan sekret respiratorius, GI serta urogenital

15-20% merupakan imunoglobulin dalam serum darah

Ig D

Dalam serum darah dan limfe relatif sedikit, tetapi banyak ditemukan dalam limfosit B

Membantu memicu respon imun

Ig E

Ditemukan dalam konsentrasi darah sangat rendah

Kadar meningkat saat alergi dan parasitik tertentu

Molekul ini terikat pada reseptor sel mast dan basofil serta menyebabkan pelepasan histamin dan mediator kimia lainnya

Ig G

Mencapai 80% - 85% dari keseluruhan antibodi yang bersirkulasi dan merupakan satu2nya antibodi yg menembus plasenta dan memberikan imunitas pada bayi baru lahir

Molekul ini akan diproduksi besar2an pada pajanan kedua dan berikutnya thd antigen spesifik

Molekul ini berfungsi sebagai pelindung terhadap organisme dan toksin yang bersirkulasi, mengaktifkan komplemen dan meningkatkan keefektifan sel fagositik

Ig M

Ab pertama yang tiba di tempat infeksi pada pajanan awal thd antigen

Pajanan kedua peningkatan IgG

Mengaktivasi komplemen dan memperbanyak fagositosis, tetapi umur relatif pendek

Karena ukurannya molekul ini menetap dalam pembuluh darah dan tidak keluar ke jaringan

Interaksi Ab-Ag

1. Fiksasi komplemen :

Ab mengikat komplemen diaktivasi melalui jalur klasik : Opsonisasi : Ag diselubungi Ab/komplemen fagositosis Sitolisis : ruptur membran plasma isi seluser keluar Inflamasi : produk komplemen melalui aktivasi sel mast,

basofil, dan trombosit

Sisi pengikat Ag pada regio variabel (V) Ab berikatan dengan sisi penghubung determinan pada Ag komplek imun

Lanjutan interaksi...

2. Netralisasi

Ab menutup sisi toksik antigen no danger

3. Aglutinasi (penggumpalan)

Terjadi jika antigen adalah materi partikulat, seperti bakteri atau sel-sel merah

4. Presipitasi

Terjadi jika antigen dapat larut

SITOKIN

Sitokin adalah messenger kimia atau perantara dalam komunikasi interseluler yang sangat poten

Sitokin adalah protein yang berfungsi memberikan isyarat antar sel untuk berkomunikasi dalam respon imun

Autokrin : berefek pada sel yang menghasilkannya

Parakrin : berefek pada sel yang berdekatan

SITOKIN (lanjutan)

Peran sitokin dalam aktivasi Sel T Ag diproses APC dipresentasikan ke Th dan Tc

APC melepas IL-1 yg merangsang sel T berproliferasi dan berdeferensiasi sel T memproduksi sitokin untuk reaksi selanjutnya

Peran sitokin dalam aktivitas Sel B Th yang dirangsang melepas sitokin (IL 1)

mengaktifkan sel B menjadi sel plasma produksi Ig Peran sitokin dalam aktivitas makrofag dan monosit Endotoksin bakteri dan IFN-y yg dilepas sel T

merangsang makrofag memproduksi bahan aktif lainnya : IFN-a, IL-1, GM-CSF, dan M-CSF

REAKSI HIPERSENSITIVITAS

Merupakan reaksi imun yang patologik respon imun yang berlebihan kerusakan jaringan

Tipe Manifestasi Mekanisme

I

II

III

IV

Reaksi hipersensitivitas cepat

Antibodi terhadap sel

Kompleks Ab-Ag

Reaksi hipersensitivitas lambat

Biasanya IgE

IgG atau IgM

IgG (Terbanyak) atau IgM

Sel T yang disensitasi

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE I

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE I

Sifatnya segera Juga disebut Reaksi Anafilaktik Patofis : pengikatan Ag dengan IgE pada permukaan sel

mast melepaskan mediator alergi vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, kontraksi otot polos, dan eosinofilia

Contoh klinis : asma ekstrinsik, rinitis alergika, reaksi sengatan serangga, reaksi alergi obat/makanan, urtikaria, eczema

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE II

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE II

Dependen komplemen

Disebut juga Reaksi Sitotoksik

Patofis : pengikatan IgG atau IgM dengan Ag seluler mengaktifkan rangkaian komplemen fagositosis/sitolisis

Contoh klinis : anemia pernisiosa, anemia hemolitik autoimun, trombositopenia, reaksi obat (sebagian), reaksi tranfusi, dan myasthenia gravis

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE III

Disebut juga Reaksi Kompleks Imun

Patofis : kompleks imun (Ab-Ag) beredar dalam darah mengendap dalam jaringan (paling sering : ginjal, persendian, kulit, pembuluh darah) respon imun kerusakan jaringan sekitar

Contoh klinis : SLE, RA, poliarteritis

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

REAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

Disebut juga Reaksi Lambat

Patofis : antigen diproses makrofag dihantarkan pada sel T sel T melepaskan berbagai sitokin akumulasi sel-sel radang

Contoh klinis : dermatitis kontak, penolakan alograft, sensitivitas obat

DEFISIENSI IMUN

No Defisiensi sistem imun

Penyakit yang menyertai

1.

2.3.

4.

Sel B atau Antibodi

Sel TFagosit

Komplemen

Infeksi bakteri rekuren seperti otitis media, pneumonia rekurenKerentanan meningkat terhadap virus, jamur, dan protozoaInfeksi sistemik oleh bakteri yang dalam keadaan biasa mempunyai virulensi rendah, infeksi bakteri piogenikInfeksi bakteri, autoimunitas

AUTOIMUNITAS

Autoimunitas (hilangnya toleransi) adalah reaksi sistem imun terhadap antigen jaringan sendiri

Contoh : SLE, SJS, RHD Ada beberapa teori autoimunitas :

a. Teori forbidden clones eliminasi klon yang tidak lengkap klon yang meloloskan diri kembali dan bermutasi

b. Reaksi silang dengan antigen bakteri epitop bakteri sama dengan sel sendiri reaksi silang

c. Rangsangan molekul poliklonal stimulasi bakteri/virus kepada sek B untuk menyerang sel sendiri

d. Kegagalan autoregulasi pengawasan sel autoreaktif oleh sel T suppresor yang gagal

INFLAMASI

INFLAMASI (lanjutan)

Inflamasi adalah respon jaringan terhadap cidera akibat infeksi, pungsi, abrasi, terbakar, objek asing, atau toksin

Ditandai dengan kemerahan, panas, pembengkakan, dan nyeri. Gejala kelima kadang terjadi adalah hilangnya fungsi

INFLAMASI (lanjutan) Rangkaian peristiwa inflamasi :

1. Produksi faktor-faktor kimia vasoaktif meliputi histamin, serotonin, derivatif asam arakidonat (leukotrien, prostlagandin, dan tromboksan), dan kinin (protein plasma teraktivasi). Faktor-faktor ini mengakibatkan efek :

a. Vasodilatasi eritema, nyeri berdenyut, panas

b. Peningkatan permeabilitas kapiler bengkak

c. Pembatasan area cidera bekuan fibrin

INFLAMASI (lanjutan)

2. Kemotaksis (gerakan fagosit ke arah cidera) 1 jam setelah permulaan inflamasi

a. Marginasi : perlekatan fagosit ke dinding endotelial

b. Diapedesis : migrasi fagosit ke area cidera

3. Fagositosis agens berbahayaa. Neutrofil & makrofag terurai dan mati setelah menelan bakterib. Membentuk pus terus menerus sampai infeksi teratasi pus

bergerak ke permukaan tubuh/rongga internal untuk diuraikan/diabsorbsi

c. Abses/granuloma akan terbentuk jika respon inflamasi tdk dapat mengatasi cidera

a. Abses :kantong pus terbatas dikelilingi jaringan terinflamasi

b. Granuloma : proses inflamasi kronik karena iritasi berulang dikelilingi kapsul fibrosa

INFLAMASI (lanjutan)

4. Pemulihan

a. Regenerasi jaringan mitosis sel-sel sehat

b. Pembentukan jaringan parut respon alternatif

c. Regenerasi atau pembentukan parut ditentukan oleh sifat jaringan yang rusak dan luasnya cidera. Kulit kemampuan regenerasi yang tinggi regenerasi lengkap, kecuali jika cidera terlalu dalam

Lanjutan...

Kandungan sel fagosit

Lisosom : enzim yang mencerna dan merusak bahan yang dimakan Fagolisosom : gabungan fagosom + lisosom menurunkan pH dan

mengaktifkan protease

Granul : lisosom khusus dari granulosit berisikan berbagai protein bakterisidal

Lisozim : enzim yang mencerna ikatan proteoglikan dalam dinding bakteri Gram Positif

Protein kationik : merusak lapisan lipid bagian luar bakteri Gram Negatif

Defensin : sitotoksik dan bersifat antibakterial luas dan antimikotik Laktoferin : mengikat zat besi yang esensial untuk bakteri

Slide Number 1SejarahSejarahDEFINISI SISTEM IMUNSlide Number 6Slide Number 7Perbedaaan Sifat Respon Imun Spesifik dan Non SpesifikSistem Imun Non SpesifikFaktor-faktor yang berpengaruh terhadap Sistem Imun Non Spesifik Pertahanan Fisik/MekanikPertahanan BiokimiaPertahanan HumoralLanjutan komplemen...AnafilatoksinKemotaksinLanjutan komplemen...OpsonisasiSlide Number 19Aktivasi KomplemenAktivasi KomplemenMembrane attack complexAktivasi KomplemenAktivasi kompelen melalui jalur klasikAktivasi kompelen melalui jalur alternatifSlide Number 26Slide Number 27B. Interferon C. CRP (C-Reactive Protein)SEL-SEL SISTEM IMUNSEL-SEL SISTEM IMUN NON SPESIFIKSlide Number 32Slide Number 33Slide Number 34Slide Number 35SEL-SEL SISTEM IMUN SPESIFIKSlide Number 37Slide Number 38Slide Number 39Pertahanan SelulerSISTEM IMUN SPESIFIKSlide Number 42ANTIGENANTIGEN-ANTIBODI KOMPLEKSANTIBODIRumus Bangun Dasar ImunoglobulinIg ASlide Number 48Ig DIg EIg GIg MSlide Number 53Interaksi Ab-AgLanjutan interaksi...SITOKINSITOKIN (lanjutan)REAKSI HIPERSENSITIVITASREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IIREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IIREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IIIREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IVREAKSI HIPERSENSITIVITAS TIPE IVDEFISIENSI IMUNAUTOIMUNITASINFLAMASIINFLAMASI (lanjutan)INFLAMASI (lanjutan)INFLAMASI (lanjutan)INFLAMASI (lanjutan)Slide Number 73Lanjutan...