Memorial Hermann Advantage HMO

2016 Resumen de Beneficio

16S1-AHMO-SBC

Memorial Hermann Advantage HMO

Resumen de Beneficios de 2016Beneficios Estándar y Complementarios adjuntos delPlan.Del 01.01.16 al 31.12.16H7115-001

Y0110_SP_PRE_HMO_SB_0815 CMS Accepted 9/16/2015 16S1-AHMO-SBC

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Del 01.01.16 al 31.12.16El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. Noenumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obteneruna lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".

Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare1 Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por

servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal.1 Otra de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare mediante su inscripción en un plan

de salud de Medicare como Memorial Hermann Advantage (HMO).

Consejos para comparar sus opciones de MedicareEste cuadernillo del Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre MemorialHermann Advantage (HMO) y de lo que usted tiene que pagar.

1 Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otrosplanes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder"(Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov.

1 Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consultesu manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o soliciteuna copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete díasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este cuadernillo1 Información a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage (HMO)1 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos1 Cobertura médica y beneficios en el hospital1 Beneficios de Medicamentos Recetados1 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios)

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Información a tener en cuenta deMemorial Hermann Advantage (HMO)

Horario de atención1 Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00

a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central.1 Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00

p. m., horario de la zona central.

Números telefónicos y sitio web deMemorial Hermann Advantage (HMO)1 Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (844) 550-6886.

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RESUMEN DE BENEFICIOS

1 Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (888) 624-4540.1 Nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare

¿Quién puede inscribirse?Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage (HMO), debe tener derecho a Medicare ParteA, estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?Memorial Hermann Advantage (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias yotros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pagueesos servicios.

Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetadoscubiertos de la Parte D.

Puede consultar nuestro directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página web(healthplan.memorialhermann.org/medicare).

O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubraymás.

1 Los miembros de nuestro plantodosde los beneficios cubiertos por Original Medicare. Enel caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaríaen Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.

1 Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare.Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte Bcomo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

1 Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la ParteD) y las restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org.

1 O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitará usar el formulariopara ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. Elimporte a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado.Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios posteriores a alcanzar sudeducible: Cobertura Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe.

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos$0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.¿Cuál es el monto de la

prima de su plan?

$100 al año para medicamentos recetados de la Parte D.¿Cuánto es eldeducible?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege conlímites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria.

¿Hay algún límite sobrecuánto pagaré por misservicios cubiertos?

Su(s) límite(s) anual(es) en este plan:

1 $3,900 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red.

Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo serviciosmédicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por elresto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensualesy distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D.

Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentrode la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los serviciosque se aplican.

¿Hay algún límite sobrecuánto pagará el plan?

El Memorial Hermann Advantage HMO es un plan de salud con un contrato de Medicare. La inscripciónen el Memorial Hermann Advantage HMO (Organizaciones para el mantenimiento de la salud) dependede la renovación del contrato. Memorial Hermann Health Solutions, Inc. es la empresa matriz de laMemorial Hermann Health Insurance Company y de Memorial Hermann Health Plan, Inc., ambasorganizaciones Medicare Advantage.

Resumen de beneficiosDel 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

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Cobertura médica y beneficios en el hospitalNota:1 Los servicios con1podrían requerir una autorización previa.1 Los servicios con2podrían requerir remisión de su médico.

Cuidados y servicios para pacientes ambulatoriosSin coberturaAcupuntura

$125 de copagoAmbulancia1

Autorización previa requerida de transporte que no sea de emergencia

Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar) $20 decopago

Atención quiropráctica

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con laatención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes)$75 de copago

Servicios dentales1

En general, los beneficios dentales preventivos (como la limpieza, exámenesdentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por OriginalMedicare. Cubrimos: Los servicios cubiertos se limitan a cirugía de mandíbulao de huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula paratratamientos de radioterapia de cáncer neoplásico, o servicios que estaríancubiertos si los brindase un médico.

Suministros para el Control de la Diabetes: No paga nadaServicios y Suministrospara Diabéticos

Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: No paga nada

Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada

[Se pueden aplicar ciertas limitaciones o condiciones]

Servicios radiológicos de diagnóstico (tales como MRI, tomografíascomputarizadas (CT): $175 de copago

Pruebas de diagnóstico,servicios de laboratorio yradiología, y radiografías(Los costos de estosservicios pueden serdiferentes si se reciben enun centro de cirugíaambulatoria.)1

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: No paga nada

Servicios de laboratorio: No paga nada

Radiografías ambulatorias: $10 de copago

Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación parael cáncer) $35 de copago

Visita a un médico de atención primaria: No paga nadaVisitas al Consultorio delMédico1

Consulta con un especialista: $40 de copago

Se puede aplicar una distribución de costos para inyectables de la Parte B.

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20 % del costoEquipo médico duradero(sillas de ruedas, oxígeno,etc.)1

$75 de copagoAtención de emergencia

Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su partedel costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalariapara pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos.

Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado conla diabetes y/o reúne ciertas condiciones: $40 de copago

Cuidado de los pies(Servicios de podología)1

Se pueden aplicar limitaciones

Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: $40de copago

Servicios de audición

Audífonos: $0 de copago

Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos.

Copago de $40.00 para el examen de audición anual. Beneficio máximo delplan de $500 cada dos años para uno o los dos oídos.

No paga nadaAtención médica adomicilio1

Visita de pacientes internados:Atención de SaludMental1

Los copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermeríaespecializada (SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo debeneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado yfinaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados(o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresaen un hospital o un centro de enfermería especializada después de lafinalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo debeneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internadopor cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios esilimitada.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria.

1 Copago de $400 por internación1 Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $40 de copago

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $40 de copago

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Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesionesde una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): No paga nada

Rehabilitación parapacientes ambulatorios1

Visita de terapia ocupacional: $35 de copago

Visita de terapia física y terapia del lenguaje y el habla: $35 de copago

Pueden aplicarse otras limitaciones

Visita de terapia grupal: $40 de copagoAbuso de sustancias parapacientes ambulatorios

Visita de terapia individual: $40 de copago

Centro de cirugía ambulatoria: $150 de copagoCirugía para pacientesambulatorios1

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $150 de copago

Sin coberturaArtículos de venta libre

Aparatos protésicos: 20 % del costoAparatos protésicos(aparatos ortopédicos,extremidades artificiales,etc.)1

Suministros médicos relacionados: 20 % del costo

$30 de copagoDiálisis Renal1

Sin coberturaTransporte

$40 de copagoAtención UrgentementeNecesaria

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones de la visión(incluida la detección de glaucoma anual): $40 de copago

Servicios Oftalmológicos

Examen ocular de rutina: Copago de $0-40, dependiendo del servicio

Lentes de contacto: $0 de copago

Anteojos (marcos y lentes): $0 de copago

Marco para anteojos: $0 de copago

Lentes para anteojos: $0 de copago

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: $0 decopago

Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por anteojos.

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No paga nadaAtención preventiva

Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen:

1 Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo1 Densitometría ósea1 Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)1 Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)1 Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares1 Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal1 Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopías, Prueba de sangre oculta

en materia fecal, Sigmoidoscopias flexibles)1 Prueba de detección de depresión1 Pruebas de detección de diabetes1 Prueba de detección del VIH1 Servicios de terapia nutricional médica1 Prueba de detección de obesidad y asesoramiento1 Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés)1 Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento1 Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas

sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)1 Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la

neumonía1 Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez)1 Visita de "Bienestar" anual

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante elcontrato anual tendrá cobertura.

Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificadode Medicare. Puede tener que pagar parte del costo de los medicamentos yla atención de relevo. La atención a enfermos terminales está cubierta pornuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información.

Centro para enfermosterminales

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Atención a pacientes internadosLos copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermeríaespecializada (SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo debeneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado yfinaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados(o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresaen un hospital o un centro de enfermería especializada después de lafinalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo debeneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internadopor cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios esilimitada.

Atención Hospitalariapara PacientesInternados1

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria.

1 Copago de $400 por internación1 Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante

Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte lasección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo.

Atención de la saludmental para pacientesinternados

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.Centro de enfermeríaespecializada (SNF,Skilled Nursing Facility)1 1 Usted no paga nada por día del día 1 al 20

1 Copago de $125 por día para los días 21 a 100

Beneficios de Medicamentos RecetadosPara los medicamentos de la Parte B como los medicamentos paraquimioterapia: 20 % del costo

¿Cuánto debo pagar?

Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo

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Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que eltotal de los costos anuales de medicamentos alcance los $3,310. El total anualde los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentosque pagan usted y el plan de la Parte D.

Cobertura inicial

Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la redy farmacias de venta por correo.

Distribución de costos en farmacias minoristas estándar

Suministro de tresmeses

Suministro de dosmeses

Suministro de unmesNivel

$0$0$0

Nivel 1(Medicamentos

genéricospreferidos)

$12.50 de copago$10 de copago$5 de copagoNivel 2 (Genérico)

$117.50 de copago$94 de copago$47 de copagoNivel 3

(Medicamentos demarca preferidos)

$237.50 de copago$190 de copago$95 de copago

Nivel 4(Medicamentos de

marca nopreferidos)

No ofrecidosNo ofrecidos30 % del costoNivel 5

(Medicamentosespeciales)

Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar

Suministro de tresmesesSuministro de un mesNivel

$0No ofrecidosNivel 1 (Medicamentosgenéricos preferidos)

$10 de copagoNo ofrecidosNivel 2 (Genérico)

$94 de copagoNo ofrecidosNivel 3 (Medicamentos de

marca preferidos)

$190 de copagoNo ofrecidosNivel 4 (Medicamentos de

marca no preferidos)

No ofrecidos30 % del costoNivel 5 (Medicamentos

especiales)

Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que enuna farmacia minorista.

Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costoque en una farmacia dentro de la red.

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La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con unperiodo sin cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Estosignifica que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por susmedicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costoanual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que ustedha pagado) alcanza los $3,310.

Periodo sin cobertura

Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del planpara los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan paralos medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850,lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personasentrarán en el periodo sin cobertura.

Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marcay genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar elformulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla acontinuación para saber cuánto le costará.

Distribución de costos en farmacias minoristas estándar

Suministro detres meses

Suministro dedos meses

Suministro deun mes

Medica-mentos

cubiertosNivel

$0$0$0Todos

Nivel 1(Medicamentos

genéricospreferidos)

$12.50 decopago

$10 de copago$5 de copagoTodosNivel 2

(Genérico)

Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar

Suministro de tresmeses

Suministro de unmes

Medica-mentoscubiertosNivel

$0No ofrecidosTodos

Nivel 1(Medicamentos

genéricospreferidos)

$10 de copagoNo ofrecidosTodosNivel 2 (Genérico)

Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos losmedicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de ventapor correo) alcanzan los $4,850, usted paga el mayor de los siguientes montos:

Periodo de cobertura encaso de catástrofe

1 5 % del costo, o1 un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos

de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos losdemás medicamentos.

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Beneficios Opcionales(debe pagar una prima adicional mensual por estos beneficios)Los beneficios incluyen:Paquete 1: Memorial

Hermann AdvantagePack 1 Cobertura Mundial de Emergencia/Urgencia

1 Servicios de quiropráctica1 Servicios dentales preventivos1 Servicios dentales completos1 Anteojos1 Audífonos

Adicional de $49 por mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare ParteB y su prima mensual del plan de $0.

¿Cuál es el monto de laprima de su plan?

Este paquete tiene deducibles por algunos servicios.¿Cuánto es eldeducible?

Nuestro plan paga hasta $2,225 cada año. Nuestro plan tiene límites decobertura adicionales para ciertos beneficios.

¿Hay algún límite sobrecuánto pagará el plan?

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE (PPO)Incluye una línea directa del servicio de enfermería las 24 horas del día, los siete días de la semana,Programa de Bienestar Físico y Atención Preventiva de Readmisión.

Línea de servicios de enfermería1 Línea de enfermería las 24 horas del día, los siete días de la semana:1 Nuestro plan ofrece Triage de Enfermería las 24 horas, los siete días de la semana.

Membrecía en GimnasiosPuede escoger comprar servicios adicionales. Contacte su Centro de Ejercicio.1 El programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar de Silver&Fit es ideal si usted no puede acceder

a un gimnasio o si prefiere ejercitarse en su casa1 Clases de Envejecimiento Saludable (en línea o DVD)1 El de boletín Silver Slate® 4 veces al año1 El sitio web de Silver&Fit1 Línea directa telefónica gratuita para responder preguntas acerca del programaLos gimnasios contratados disponibles pertenecen al área de servicio. Las ofertas de clases específicasvarían según la ubicación.

Readmisión para Cuidados Preventivos

Nuestro plan ofrece un servicio de Asistente Sanitario a Domicilio disponible para todos los miembros enel traslado de un centro de atención aguda, especializada o de otro tipo de internación al hogar. El objetivoes brindar un traslado seguro al hogar y evitar una nueva internación. Estos servicios no son idénticos alos beneficios cubiertos por Medicare, ya que hay ninguna necesidad de atención especializada. Losservicios comenzarán inmediatamente (por ej., en el plazo de 1 semana) después de que el miembro seadado de alta, y se brindarán durante un periodo limitado y específico, que no superará las 4 semanas porperiodo autorizado.

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La Readmisión para Cuidados Preventivos se ofrece a miembros tras haber recibido el alta de un serviciode salud o de un centro de atención de enfermería especializada (SNF).

Un máximo de $500.00 por año. (Los servicios no pueden superar las 4 semanas por periodo deautorización)

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