Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Networkin Dermatological Sciences

LETTERATURA INTERNAZIONALE

ANGOLO DELLA CLINICA

APPROFONDIMENTISCIENTIFICI DAL MONDO

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

In questo numeroUn caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser

Problematiche clinico-dermoscopichenella valutazione di lesionipigmentate su tatuaggio

2016

1 2016

3

SOMMARIO

Un caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump LaserF. Arginelli, M. Greco, A. Losi, S. Ciardo, G. Pellacani

Problematiche clinico-dermoscopichenella valutazione di lesionipigmentate su tatuaggioA. M. Manganoni, L. Pavoni, L. Pizzati, A. Zanca,

D. Marocolo

pag. 13

pag. 20

editoriale

letteratura internazionale

angolo della clinica

approfondimenti scientifici

dal mondo

ricerca

angolo della professione

attualità

corsi e congressi

marketing & sviluppo

pag. 11

pag. 25

pag. 29

pag. 32

pag. 34

pag. 36

pag. 42

pag. 46

pag. 48

4

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto

Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmen-te in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative dida-scalie, con precisi riferimenti nel testo.È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in prece-denza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.L’articolo deve comporsi delle seguenti parti:Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in ingleseSottotitolo, in italiano e in ingleseNome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole)Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghez-za massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articoloQualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabi-li le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno:Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze;Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riprodu-zione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubbli-cati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.

EstrattiGli autori possono richiedere estratti a pagamento.Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scri-vendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermoAlta tecnologia in dermatologia ricostruttivaPeriodico trimestraleAnno XI - febbraio/marzo 2016

Direttore responsabileGiuseppe Roccuccig.roccucci@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren - a.peren@griffineditore.itLara Romanelli - redazione@griffineditore.itRachele Villa - r.villa@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo - Tel. 031.789085customerservice@griffineditore.it

VenditeStefania Bianchis.bianchi@griffineditore.itGiovanni Cerrina Feronig.cerrinaferoni@griffineditore.itLucia Oggianul.oggianu@griffineditore.it

Consulenza graficaMarco Redaelli - info@creativastudio.eu

Stampa: Alpha Print srlVia Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA)

Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euroSingolo fascicolo: 7,50 euro

Copyright© Griffin srl unipers. ISSN 1971-0682Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl unipersonaleP.zza Castello 5/E22060 Carimate (Co)Tel. 031.789085Fax 031.6853110info@griffineditore.itwww.griffineditore.it

Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Au-todisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la com-petenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli ar-ticoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore.Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori sa-ranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o mate-riale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Ca-stello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

6

CON IL PATROCINIO DI

Hi Tech Dermatology - italian high technetwork in dermatological sciences

Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connes-sione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mante-nere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professio-nale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’inter-disciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi ido-nee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desi-dera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associa-zione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasver-sale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito uf-ficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubbli-cazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo svilup-po della scienza medica nel campo delle applicazioni del-la dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della derma-tologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e svilup-po siano interessati.Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Ru-sciani Scorza e Nicolò Scuderi.Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scien-tifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinato-re: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesorie-re: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davi-de Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clemen-toni (email: mtretti@tin.it), per l’Ita-lia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insula-re Federico Ricciuti (email: ricciutife-derico@tiscali.it).

AidnidAssociazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia

CoNESCoDComitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici

DdiDonne Dermatologhe Italiane

Dermoscopy ForumForum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo

EsldEuropean Society for Laser Dermatology

GirtefGruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica

GisvGruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine

IstdInternational Society of Teledermatology

Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva

SIDeLPSocietà Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti

SildSocietà Italiana Laser in Dermatologia

SildecSocietà Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica

SircpedSocietà Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plasticae Dermatologia

AdoiAssociazione Dermatologi Ospedalieri Italiani

AidaAssociazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali

ElaEuropean Laser Association

IspladInternational Italian Society of Plastic Aestheticand Oncologic Dermatology

SidcoSocietà Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica

SIDeMaSTSocietà Italiana di Dermatologia Medica,Chirurgica, Estetica e delle MalattieSessualmente Trasmesse

8

Marco Dal Canton Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani Giovanni Pellacani GiacomoCalzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Vincenzo Ansidei

Marco Ardigò

Giuseppe Argenziano

Enrico Bernè

Franco Buttafarro

Giovanni Cannarozzo

Giampiero Castelli

Claudio Comacchi

Anna Chiara Corazzol

Salvatore Curatolo

Antonino Di Pietro

Michela Gianna Galimberti

Saturnino Gasparini

Gianluigi Giovene

Gabriella Fabbrocini

Massimo Laurenza

Caterina Longo

Leonardo Marini

Alberto Massirone

Luciano Mavilia

Santo Raffaele Mercuri

Massimo Papi

Federico Ricciuti

Corinna Rigoni

Mario Santinami

Gian Marco Tomassini

Gian Marco Vezzoni

Giovanni Fabio Zagni

Malvina Zanchi

Cristina Zane

Nicola Zerbinati

IstopatologiaGiorgio Annessi

Diagnostica non invasivaIgnazio Stanganelli

Medicina legale Valerio Cirfera

Chirurgia plastica ricostruttiva Pierfrancesco Cirillo

Imaging cutaneoVincenzo De Giorgi

Direttore proceeding devicesMarco Fumagalli

Dermochirurgia oncologicaGiuseppe Guerriero

Medicina legale Giovanni Lombardi

Oncologia cutaneaAusilia Manganoni

EpidemiologiaLuigi Naldi

Riparazione tissutaleMarco Romanelli

Imaging cutaneoPietro Rubegni

Fisica e bioingegneriaOrazio Svelto

Farmacologia clinicaStefano Veraldi

Peter Bjerring (DANIMARCA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

David Green (STATI UNITI)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Harry Moseley (SCOZIA)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Presidente IspladAndrea Romani

Presidente SidcoGiuseppe Zumiani

Presidente Sidemast Giampiero Girolomoni

Presidente Aida Cecilia Pravettoni

Comitato di redazione

Comitato scientifico

Responsabili sezioni speciali

Editors internazionali

Editors onorari

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

BOARD SCIENTIFICO

11

EDITORIALE

Pier Luca BenciniDirettore scientifico di hi.tech dermo

Ringiovanimento facciale da filler: la sicurezza richiede rigore

Tramontata la popolarità del ricorso alle tecniche tradizionali di chirurgia plastica per il rimodellamento volumetrico del volto, i cosiddetti approcci “soft” o non in-vasivi, filler in primis, la fanno da padroni ormai da anni, e la richiesta di un loro impiego da parte dei pazienti è in costante incremento. La loro presupposta facilità d’uso e la loro apparente innocuità, dovuta alla sicurezza e scarsità di effetti collaterali delle sostanze più comunemente impiegate (acidi ialu-ronici e grasso autologo), inducono facilmente professionisti alle prime armi o con scarsa cultura dermochirurgica ad approcciarsi a queste tecniche in modo leggero e semplicistico; spesso senza una adeguata preparazione e soprattutto senza una rigorosa conoscenza anatomica. Così il pannicolo dermo-ipodermico viene con leg-gerezza riempito, come se fosse privo di delicate e cruciali strutture vascolari.L’assenza delle più elementari conoscenze dell’anatomia della vascolarizzazione del volto è sicuramente la fonte delle più gravi complicanze che possono verificarsi. Lo dimostra in maniera inconfutabile un importante studio di K. Beleznay e colla-boratori dei dipartimenti di Dermatologia e di Oftalmologia della British Columbia University di Vancuver.Lo studio dimostra come la conoscenza approfondita della anatomia vascolare del viso sia la base per evitare le più gravi complicanze ischemico-emboliche, cecità in primis.Il lavoro inoltre identifica le aree a rischio maggiori, infatti descrive che circa il 39% dei casi di cecità è determinata da iniezioni a livello della glabella, un altro 25,5% da iniezioni a livello della regione nasale, il 14,3 % nei solchi naso genieni, mentre infiltrazioni della fronte danno ragione del 12,2% di tutti i casi di cecità descritti in letteratura. L’impianto di grasso autologo ne è il maggior responsabile, con il 48% di casi, seguito dall’acido ialuronico (23,5%).Poiché lo studio sottolinea che le misure terapeutiche risultano totalmente inef-ficaci e che quindi la maggior parte dei pazienti non recupererà mai più la vista, è essenziale che gli operatori abbiano ben presenti i protocolli di iniezione e le basi delle strategie implantologiche corrette per poter prevenire questa temibi-le complicanza ed effettuare in sicurezza queste metodiche, restituendo loro le peculiarità che le contraddistinguono: la scarsa invasività e i risultati eccellenti senza down time per il paziente.

Pier Luca Bencini

Riassunto

Presentiamo un caso di sarcoidosi cutanea di tipo papulo-nodulare localizzata alla fronte, resistente alla terapia steroidea topica e sistemica. Abbiamo intrapreso sul paziente un trattamento combinato con infiltrazioni steroidee e Flash Dye Pump Laser, scarsamente descritto in letteratura per il trattamento della sarcoidosi. Il progressivo miglioramento clinico è stato confermato dalle valutazioni non invasive eseguite in vivo sul paziente, senza la necessità di ricorrere a prelievi bioptici. Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno mostrato, già dopo poche sedute, un’attenuazione della componente vascolare delle lesioni e una riduzione dello spessore cutaneo.

PaRole Chiave

sarcoidosi cutanea, Flash Dye Pump Laser, microscopio laser confocale, tomografia a coerenza ottica

abstRaCt We are presenting a case of cutaneous sarcoidosis, papular-nodular subtype, localized on the forehead and resistant to topical and systemic corticosteroids. The patient was treated with a combination of corticosteroids infiltrations and Flash Dye Pump Laser therapy, poorly described in literature for sarcoidosis treatment. The progressive clinical improvement has been confirmed by the non invasive in vivo evaluations performed on the patient without the need to obtain a biopsy specimen. Reflectance Confocal Microscopy and Optical Coherence Tomography have shown, after few treatments, an attenuation of the vascular component along with a decreased skin thickening.

Key WoRds

cutaneous sarcoidosis, Flash Dye Pump Laser, Reflectance Confocal Microscopy, Optical Coherence Tomography

Un caso di sarcoidosi cutaneatrattata con Flash DyePump Laser

Cutaneous sarcoidosis treated with Flash Dye Pump Laser: therapeutic response evaluated through Reflectance Confocal Microscopyand Optical Coherence Tomography

DERMATOLOGIA /monitoraggio con RCM e OCT

Federica Arginelli1

Maurizio Greco1

Amanda Losi1

Silvana Ciardo1

Giovanni Pellacani1

1Department of Dermatology, University of Modena and Reggio Emilia, Modena

Riferimento per contatti: Federica Arginelli - dottoressa.federica.arginelli@gmail.comConflitti d’interesse dichiarati: nessuno

13

14

Il microscopio laser confocale e la tomografia a coerenza ottica hanno consentito il monitoraggio non inva-sivo del progressivo miglioramento di un caso di sarcoidosi cutanea trattato con cicli di infiltrazioni intralesionali di Triamcinolone e Flash Dye Pump Laser.La sarcoidosi, termine coniato da Caesar Boeck nel 1899, è una pato-logia granulomatosa multisistemica ad eziologia sconosciuta, caratteriz-zata istologicamente dalla formazio-ne di granulomi a cellule epitelioidi senza evidenza di necrosi caseosa. Benché il polmone sia l’organo più colpito, l’interessamento della cute è piuttosto frequente in corso di malat-tia sistemica e può manifestarsi con lesioni specifiche, dal tipico aspetto granulomatoso (sarcoidi cutanei) oppure con quadri aspecifici che mi-mano le manifestazioni dell’eritema nodoso. Per il vasto spettro di ma-nifestazioni cutanee con le quali si può presentare, viene spesso definita come “la grande imitatrice”. A differenza delle manifestazioni cu-tanee in corso di patologia sistemica, la forma a primitiva localizzazione cutanea è considerata rara e di diffi-cile trattamento; la forma papulosa è la più frequente e si caratterizza per la presenza di papule e noduli tran-slucidi, di colore giallo-rosso, con un aspetto a “gelatina di mele” alla diascopia. Le teorie patogenetiche proposte fino ad ora sembrano attri-buire un ruolo chiave a una reazione immunitaria scatenata nei confronti di un antigene sconosciuto, di natu-ra esogena o derivante dall’ospite. La presentazione di tale antigene al sistema immunitario porterebbe a un’alterata e aberrante risposta dell’immunità cellulare con attiva-zione di numerose citochine (es. Il-2

e TNF-α), successiva proliferazione dei linfociti Th1 e conseguente for-mazione del granuloma sarcoideo a cellule epitelioidi (1,2,3,4). Si tratta di una patologia cronica che può autorisolversi spontaneamente o andare incontro a un andamento ri-corrente caratterizzato da remissioni e recidive. In letteratura, le terapie di-mostratesi efficaci per il trattamento della sarcoidosi cutanea, seppur con elevata incidenza di recidive ed effet-ti collaterali, si basano su pochi dati evidence-based e agiscono principal-mente sul meccanismo patogenetico di “disregolazione” immunitaria; tra queste, le più comunemente utilizza-te sono i corticosteroidi, gli antima-larici di sintesi e il metotrexate. Quel che viene raccomandato in genere è un approccio modulato in base alla severità del quadro clini-co: per le lesioni cutanee di grado moderato può essere sufficiente l’u-tilizzo di un potente corticosteroide topico (Clobetasolo) o ripetute infil-trazioni intralesionali di Triamcino-lone (3-10 mg/ml). Nei pazienti che richiedono una terapia sistemica per lesioni recalcitranti, deforman-ti o particolarmente estese, trovano indicazione i corticosteroidi per via sistemica (Prednisone 40-80 mg/die) utilizzati da soli o in associazio-ne con antimalarici o metotrexate. Questi ultimi, considerati come se-conda linea terapeutica, possono es-sere impiegati anche singolarmente nelle forme resistenti o intolleranti agli steroidi (5,6). Quando le terapie sopra citate risultano insufficienti a controllare la patologia o portano a eventi avversi tali da sospenderle, si può attuare uno “switch” terapeutico verso gli inibitori del TNF-alfa come infliximab e adalimumab (6,7). Altre terapie proposte in letteratura, per

lo più basate su esperienze isolate, talora aneddotiche, comprendono l’azatioprina, le tetracicline, l’isotreti-noina, la talidomide, la ciclosporina, il tacrolimus e il pimecrolimus topi-ci, la pentossifillina, la leflunomide, la melatonina, il clorambucile, il 5-fluorouracile intralesionale e l’allo-purinolo (6,7,8,9,10,11).

Caso clinicoPresentiamo il caso di un uomo cau-casico di 47 anni, giunto alla nostra attenzione presso la Clinica Derma-tologica di Modena nel dicembre 2014. Il paziente presentava delle lesioni multiple papulo-nodulari di alcuni mm di diametro, di colore rosa-arancio con sfumature purpuri-che, di consistenza dura e infiltrate, localizzate esclusivamente alla fron-te e presenti da 2 anni (fig. 1a).Nessun beneficio stabile era stato ot-tenuto dopo l’utilizzo di uno steroide topico (Clobetasolo propionato) e sistemico (Prednisone). Le continue recidive del quadro cutaneo avevano portato il paziente a sottoporsi, per motivi estetici e per alleviare il pru-rito e il dolore associati alle lesioni, all’asportazione chirurgica degli ele-menti di maggiori dimensioni. L’esame istologico - eseguito succes-sivamente alle prime asportazioni e da noi ripetuto a seguito dell’ese-cuzione di una biopsia incisionale mediante punch 4 mm - ha confer-mato il sospetto clinico di sarcoidosi cutanea mostrando un’epidermide appiattita e la presenza, nel derma sottostante, di granulomi a cellule epitelioidi privi di necrosi caseosa, con macrofagi e pochi linfociti. Alla luce della diagnosi, abbiamo condot-to una serie di accertamenti con lo scopo di escludere un eventuale in-

15

teressamento sistemico. Le sierolo-gie virali hanno escluso la presenza di infezioni epatitiche e di HIV; le indagini ematochimiche non hanno evidenziato alterazioni del quadro bioumorale; i valori di enzima con-vertente l’angiotensina (ACE) sono risultati nella norma. L’RX torace ha escluso la presenza di malattia in sede polmonare, non evidenziando alcuna alterazione del parenchima di entrambi i polmoni. L’ecografia dell’addome completo e dei linfono-di laterocervicali ha inoltre escluso la presenza di alterazioni patologiche a carico delle stazioni linfatiche o degli organi interni.

TrattamentoAbbiamo deciso di procedere con un approccio combinato locale, evitan-do prolungate terapie sistemiche, as-sociate al rischio di potenziali effetti collaterali e necessari monitoraggi bioumorali. Abbiamo pertanto asso-ciato alla nota efficacia delle infiltra-zioni con Triamcinolone acetonide (40 mg/ml diluito 1:4 con soluzione fisiologica sterile) (11), il trattamen-to con Flash Dye Pump Laser (Fdpl, Dermobeam 2000 laser Deka, Mela Calenzano, Italia), eseguito imme -diatamente dopo le infiltrazioni uti-lizzando una lunghezza d’onda di 595 nm, fluenza energetica di 7.5 J, uno spot di 7 mm e una durata di

impulso di 0.5 msec. Tutte le lesioni sono state sottoposte a tale tratta-mento ogni 45 giorni, per un totale di 6 sedute, sospendendo la terapia durante i mesi estivi per il rischio di esiti discromici. Le infiltrazioni di Triamcinolone hanno effetto antin-fiammatorio, riducono lo spessore delle lesioni, provocano vasocostri-zione riducendo la componente vascolare (6,11). Il target del Fdpl è costituito dalla componente vascola-re delle lesioni sarcoidosiche. Il Fdpl è stato il primo laser sviluppato per il trattamento specifico delle lesio-ni vascolari angiomatose e non; la sua modalità di azione si basa sul principio della fototermolisi seletti-va, ovvero un’azione mirata su spe-cifiche componenti cutanee senza il danneggiamento delle strutture circostanti. Il Fdpl agisce su un cro-moforo target, l’ossiemoglobina, che possiede capacità di assorbimento specifiche della luce laser a deter-minate lunghezze d’onda; l’energia radiante è trasformata in calore che provoca la fotocoagulazione selettiva delle strutture vascolari presenti nel derma superficiale e medio, determi-nando una diminuzione delle stesse e risparmiando l’epidermide e i tes-suti perivasali (12,13).

Esami strumentaliPrima di iniziare la terapia, allo stato

basale, è stata raccolta la documen-tazione fotografica clinica (Canon G16 Power shot\Canon Zoom Lens 5 X IS) e dermoscopica (Canon G15 Power shot\Dermlite Foto). Con lo scopo di caratterizzare meglio le le-sioni e monitorare l’evoluzione in corso di trattamento, ci siamo avvalsi di strumenti dedicati all’imaging non invasivo ampiamente conosciuti in ambito dermatologico: il microsco-pio laser confocale (RCM, Vivasco-pe 1500, Lucid Inc, Rochester, NY, Usa) e la tomografia a coerenza ot-tica (OCT. Multi-beam Swept-source Frequency Domain OCT, ‘Vivosight’, Michelson Diagnostic, Kent, UK). Le stesse indagini non invasive (do-cumentazione clinica, dermoscopi-ca, RCM e OCT) sono state eseguite a distanza di 3 e 6 mesi dall’inizio del trattamento e infine 1 anno dopo la prima seduta. L’imaging è stato rac-colto nei giorni stessi dei trattamenti programmati, prima di procedere alle infiltrazioni e al trattamento la-ser, in modo da evitare che la flogosi post-trattamento potesse alterare le valutazioni. La dermoscopia allo stato basale ha evidenziato la presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-a-rancio tendenti talvolta al porpora e al marrone, di alcuni vasi ramifi-cati, in assenza di strie bianche di Wickham (fig. 1b). Tali reperti sono in accordo con quanto riportato in

Figg. 1a-2a-3a: Clinica: al tempo basale (1a); si osserva la progressiva riduzione della componente nodulare ed eritematosa dopo 3 mesi (2a) e dopo 1 anno (3a)

DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

16

letteratura, dove il colore arancio e/o la presenza di aree prive di strut-tura, associati a strutture vascolari solitamente ramificate, sono descrit-ti come elementi che depongono a favore della presenza di un processo granulomatoso dermico, in parti-colare riferibile alla sarcoidosi o al lupus volgare (a dirimere il quadro entra in gioco l’esame istologico) (14,15,16). Il microscopio laser confocale (RCM) è un ormai noto e maneggevole stru-mento diagnostico non invasivo che consente di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute, in sezio-ne orizzontale ricreando un esame istologico in vivo, raggiungendo una profondità di 250-300 µm. Le imma-gini vengono ottenute sfruttando le proprietà di riflettenza dei cromofori cutanei quando sono eccitati da una sorgente laser della lunghezza d’on-da vicina all’infrarosso (830 nm). Già ampiamente utilizzato e validato per la diagnostica oncologica cuta-nea, negli ultimi anni il confocale ha trovato nello studio delle patologie infiammatorie cutanee, e nel loro follow-up terapeutico, un ulteriore campo di sviluppo (17,18). L’esame RCM delle lesioni, prima di iniziare la terapia combinata, ha evidenzia-to uno spessore epidermico minore rispetto alla cute sana e la presenza,

in corrispondenza della giunzione dermo-epidermica, di tralci di tessu-to fibroso iperriflettenti frammisti a strutture vascolari dilatate e ghian-dole sebacee (fig. 1c).La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una metodica di diagnostica non invasiva di facile e rapida esecu-zione, introdotta nel 1997 in derma-tologia a scopo di ricerca. L’OCT con-sente di generare in vivo immagini ad alta risoluzione (bidimensionali, tridimensionali ed en-face) che ri-producono la morfologia dei tessuti esaminati con una risoluzione di po-chi µm, raggiungendo profondità di alcuni mm. Sfruttando la riflessione di segnali acustici, l’OCT permette di visualizzare lo strato corneo, l’epider-mide, il derma, gli annessi cutanei e i vasi sanguigni (19,20,21,22). L’OCT allo stato basale non ci permette di distinguere l’epidermide dal derma segno di alterazione della struttu-ra cutanea, in particolare il segnale iperriflettente proveniente dallo stra-to corneo appare non uniforme. È inoltre visibile un incremento della componente vascolare traducibile in un intenso segnale rosso (fig. 1d).

RisultatiA distanza di 3 mesi dal primo trat-tamento combinato, dopo due sedu-

te di infiltrazioni di Triamcinolone e Fdpl e prima di procedere con la terza, quello che si nota è un miglio-ramento clinico con riduzione del numero delle lesioni papulo-nodu-lari e della componente rosso-vio-lacea (fig. 2a). Anche all’esame der-moscopico si osserva una riduzione di dimensioni delle aree arancioni, una minore vascolarizzazione e la presenza di aree biancastre simil-ci-catriziali interpretabili come esiti del trattamento (fig. 2b). Le scansioni in RCM mostrano una riduzione del-la trama fibrosa iperriflettente e un minor numero di strutture vascolari dilatate (fig. 2c). L’OCT mostra una maggiore definizione dello strato corneo, un derma più uniforme e ridotto in spessore; il segnale deri-vante dalla componente vascolare risulta inoltre notevolmente attenua-to (fig. 2d). A distanza di 1 anno dal primo trattamento assistiamo a un ulteriore miglioramento clinico con scomparsa della componente erite-mato-purpurica e scomparsa delle lesioni palpabili, persistendo solo una lieve discromia e alcune aree lievemente depresse (fig. 3a). L’esa-me dermoscopico conferma la pre-senza di piccole aree iperpigmentate attribuibili a un fenomeno di iper-pigmentazione post-infiammatoria, in assenza di lesioni attive, pur per-

Figg. 1b-2b-3b: Dermoscopia: al tempo basale (1b) presenza di strutture rotonde-ovalari di colorito giallo-arancio, purpuree e brunastre. Dopo 3 mesi (2b) riduzione delle aree arancioni e della vascolarizzazione. Dopo 1 anno (3b) assenza di lesioni attive; piccole aree iperpigmentate verosimilmente post-infiammatorie

17

sistendo qualche struttura vascolare (fig. 3b). Le rilevazioni RCM acquisi-te a livello della giunzione dermo-e-pidermica evidenziano assenza di strutture vascolari, riduzione ulte-riore dell’iperriflettenza della trama connettivale (fig. 3c). L’esame OCT registra un ripristino della fisiologia della cute, rappresentato da un se-gnale iperriflettente e ben definito dello strato corneo e un derma uni-forme e omogeneo; la componente vascolare risulta ridotta in modo im-portante (fig. 3d).

DiscussioneLa sarcoidosi cutanea è una patolo-gia rara, supportata da una letteratu-ra povera di dati evidence-based per quanto concerne la terapia. Spesso i trattamenti sistemici risultano inef-ficaci a garantire un risultato stabile nel tempo e non sempre sono esen-ti da effetti collaterali; i trattamenti topici dall’altro lato, richiedono una forte aderenza terapeutica da parte del paziente e non sempre sono suf-ficienti per le forme nodulari. Tra i trattamenti “locali’” le infiltrazioni di Triamcinolone, se ripetute con ca-denza non inferiore alle 4 settimane, risultano efficaci nell’ottenere l’ap-piattimento delle piccole lesioni pa-pulose e nodulari (11). I trattamenti

laser, grazie alla loro minima invasi-vità e soprattutto alla loro alta selet-tività di azione, si stanno facendo ge-nerosamente strada nel trattamento di numerose affezioni cutanee di tipo infiammatorio. A partire da metà degli anni ‘80, numerosi trattamen-ti laser sono stati sperimentati per il trattamento della sarcoidosi, non solo cutanea, risultando vantaggiosi soprattutto per la possibilità di otte-nere un risultato preciso, potendo la-vorare in assenza di sanguinamento. Sono stati descritti casi trattati con il laser a CO2 e il Q-switched ruby laser con lo scopo principale di ottenere il debulking del granuloma (23,24,25). Sempre nell’ambito dei trattamenti fisici citiamo anche l’esperienza di Piccolo e collaboratori che hanno de-scritto la riduzione della componen-te vascolare, e conseguentemente del dolore, dopo aver trattato con la luce pulsata alcune lesioni di sarcoi-dosi del volto (26). Nel 1992 Hacker e Rasmussen hanno descritto per la prima volta il caso di una patologia infiammatoria cutanea, la psoria-si, trattata con Fdpl (11,12). Fino al 2013 in letteratura i casi di sarcoido-si trattati unicamente con Fdpl erano solo cinque, quattro dei quali erano andati incontro a completa remis-sione; il suo utilizzo ha apportato il grande vantaggio di agire in maniera

selettiva sulla componente eritema-tosa e teleangectasica delle lesioni, arrivando a 1,5 mm di profondità senza alterare l’epidermide e le strut-ture perivascolari (27,28,29,30). Gli effetti collaterali che possono pre-sentarsi dopo trattamento con Fdpl sono l’eritema e la porpora, l’edema, la formazione di vescicole e croste, alterazioni transitorie della pigmen-tazione e raramente la formazione di esiti cicatriziali. Il trattamento eseguito da professionisti esperti e le medicazioni con una crema anti-biotica per una settimana, associata alla fotoprotezione adeguata (Spf 50+) durante l’esposizione alla luce solare, permettono come nel nostro caso di ottenere ottimi risultati con un downtime di pochi giorni dopo il trattamento e rapida scomparsa del colorito purpurico dovuto all’infiam-mazione indotta sui vasi. È neces-sario informare il paziente sulla ne-cessità di eseguire più sedute in base alla tipologia di lesione.Lo studio delle patologie infiamma-torie cutanee mediante RCM rappre-senta un’indicazione relativamente nuova, risalente a circa 5 anni fa. Il successo del confocale nell’ambito della dermatologia non oncologica è dovuto principalmente alla necessità di ridurre il numero di biopsie ese-guite a scopo diagnostico e per il mo-

DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

Figg. 1c-2c-3c: RCM: all’esordio (1c) presenza di una fitta trama fibrosa collagenica iperriflettente, circondante alcune strutture vascolari dilatate e alcune ghiandole sebacee. Dopo 3 mesi (2c) e dopo 1 anno (3c) progressiva riduzione della componente vascolare e dello stroma fibroso, documentabile dalla diminuzione della riflettenza

nitoraggio dei trattamenti, aiutando il clinico nella diagnosi differenziale. Tra le patologie non tumorali finora studiate, e per le quali si è lavorato all’identificazione di pattern diagno-stici, citiamo la psoriasi, i disordini della pigmentazione (melasma, viti-ligine), le patologie infettive, gli ecze-mi, le patologie bollose, il lupus e le dermatiti dell’interfaccia (18,31,32). Al momento, per tale metodica, non sono descritti in letteratura criteri diagnostici per la sarcoidosi cutanea.L’OCT presenta principi di funzio-namento analoghi a quelli dell’eco-grafia, peraltro già utilizzata per lo studio della sarcoidosi (33), diverso è però il tipo di segnale utilizzato come riferimento: mentre l’ecogra-fia sfrutta la riflessione di segnali acustici, l’OCT sfrutta la riflessione di segnali luminosi provenienti dai tessuti (19,20). Le malattie bollose, la psoriasi e il lupus sono alcune tra le patologie in-fiammatorie fino ad ora studiate me-diante OCT; le conoscenze a riguardo sono ancora limitate, ma numerosi e promettenti studi, attualmente in atto, consentiranno in futuro di in-dividuare pattern specifici per la loro caratterizzazione e soprattutto per il loro monitoraggio terapeutico non invasivo e per la valutazione della ri-sposta a diversi trattamenti (34, 35, 36, 37, 38).

ConclusioniL’utilizzo di Triamcinolone associato a Fdpl ha dato ottimi risultati nel trat-tamento del nostro caso di sarcoidosi cutanea resistente agli steroidi, dimo-strandosi un approccio terapeutico minimamente invasivo e, nel nostro caso, privo di effetti collaterali come atrofia cutanea o esiti cicatriziali. I pochi casi di sarcoidosi cutanea riportati in letteratura, trattata con Fdpl, si basano su esperienze isola-te e mancano di raccomandazioni evidence-based, impedendoci al mo-mento di trarre solide conclusioni a riguardo, trattandosi peraltro di una patologia non frequente. Per ora pos-siamo confermare l’efficacia del Fdpl come terapia di supporto nella nostra limitatissima esperienza, ma sono necessari ulteriori studi su gruppi più numerosi di pazienti e con un fol-low-up prolungato.Sarebbe interessante, oltre all’am-pliamento della casistica, poter con-frontare tra loro l’efficacia di diversi trattamenti laser, oltre che la risposta terapeutica al Fdpl con o senza l’au-silio delle infiltrazioni di Triamcino-lone. Infine la risoluzione istologica dell’RCM da un lato, la capacità di pe-netrare in profondità unitamente alla possibilità di indagare la componente vascolare dell’OCT dall’altra, hanno consentito un follow-up terapeutico non invasivo monitorando l’evoluzio-

ne delle lesioni nel tempo e la loro ri-sposta al trattamento. Anche la pres-soché assenza in letteratura di criteri RCM e OCT diagnostici di sarcoidosi, richiede un ampliamento della casi-stica per una più accurata analisi del-la morfologia microscopica.

Bibliografia1. Marchell RM, Thiers B, Judson MA. Sarcoidosis. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI et al. Fitzpatrick’s Dermatology in Gene-ral Medicine. Chapter 153: 1484-1493. 2. Jung YJ, Roh MR. Clinical and histo-pathological analysis of specific lesions of cutaneous sarcoidosis in Korean patients. J Dermatolog Treat 2011 Feb; 22(1): 11-7.3. Tchernev G, Cardoso JC, Chokoeva AA et al. The “mystery” of cutaneous sarcoi-dosis: facts and controversies. Int J Immu-nopathol Pharmacol 2014 Jul-Sep; 27(3): 321-30.4. Ruocco E, Gambardella A, Langella GG et al. Cutaneous sarcoidosis: an intri-guing model of immune dysregulation. Int J Dermatol 2015; 54: 1–12. Review.5. Wanat KA, Rosenbach M. A practical approach to cutaneous sarcoidosis. Am J Clin Dermatol 2014; 15(4): 283-297.6. Doherty CB, Rosen T. Evidence-ba-sed therapy for cutaneous sarcoidosis. Drugs 2008; 68(10): 1361-1383. Review.7. Amber KT, Bloom R, Mrowietz U et al. TNF-α: a treatment target or cause of sarcoidosis? J Eur Acad Dermatol

Figg. 1d-2d-3d: OCT: al tempo basale (1d) presenza di un segnale iporiflettente indice di un’epidermide assottigliata; il derma appare ispessito. La componente vascolare appare bene evidenziata. A distanza di 3 mesi (2d) il derma è più uniforme e il segnale derivante dalla componente vascolare è notevolmente attenuato. Dopo un anno (3d) l’epidermide e il derma appaiono uniformi e ben definiti, la componente vascolare risulta ridotta in modo importante Progetto Europeo Advance n° 621015.

18

Venereol 2015; 29(11): 2104-11.8. Gharavi N, Diehl J, Soriano T. Cutane-ous sarcoidosis successfully treated with intralesional 5-fluorouracil. Dermatol Surg 2015; 41(9): 1082-5.9. Tammaro A, Abruzzese C, Narcisi A et al. Topical Pimecrolimus as a new optional treatment in cutaneous sarcoidosis of liche-noid type. Case rep Dermatol Med 2014; 2014:976851. doi: 10.1155/2014/976851. Epub 2014 Feb 3.10. Sheu J, Saavedra AP, Mostaghimi A. Rapid response of tattoo-associated cuta-neous sarcoidosis to minocycline: case re-port and review of the literature. Dermatol Online J 2014; 20(8). 11. Badgwell C, Rosen T. Cutaneous sar-coidosis therapy updated. J Am Acad Der-matol 2007; 56: 69-83. 12. Erceg A, de Jong EM, van de Kerkhof PC et al. The efficacy of pulsed dye laser treatment for inflammatory skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2013 Oct; 69(4): 609-615.13. Goodman MM, Alpern K. Treatment of lupus pernio with the flashlamp pulsed dye laser. Lasers Surg Med 1992; 12: 549-551.14. Lallas A, Argenziano G, Apalla Z et al. Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014 May; 28(5): 609-14.15. Bombonato C, Argenziano G, Lallas A et al. Orange color: a dermoscopic clue for the diagnosis of granulomatous skin dise-ase. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 560-3.16. Vazquez-Lopez F, Palacios-Garcia L, Gomez-Diez S et al. Dermoscopy for discri-minating between lichenoid sarcoidosis and lichen planus. Arch Dermatol 2011; 147(9): 1130.17. Rajadhyaksha M, Gonzalez S, Zavislan JM et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in instrumentation and comparison with hi-stopathology. J Invest Dermatol 1999; 113: 293-303.

18. Ardigò M, Prow T, Agozzino M et al. Reflectance confocal microscopy for in-flammatory skin diseases. G Ital Dermatol Venereol 2015 Oct; 150(5): 565-73.19. Bigi L, Bassoli S, Ciardo S et al. Optical Coherence Tomography (OCT): quali stru-menti, quali sviluppi e quali applicazioni in dermatologia. HI.TECH Dermo 2015; 2: 13-19.20. Olsen J, Themstrup L, Jemec GBE. Optical coherence tomography in derma-tology. Giornale italiano di dermatologia e venereologia 2015; 150(5): 603-15.21. Gambichler T, Pljakic A, Schmitz L. Recent advances in clinical application of optical coherence tomography of human skin. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015 Jul 7; 8: 345-54.22. Mamalis A, Ho D, Jagdeo J. Optical coherence tomography imaging of normal, chronologically aged, photoaged and pho-todamaged skin: a systematic review. Der-matol Surg 2015; 41(9): 993-1005. 23. James JC, Simpson CB. Treatment of laryngeal sarcoidosis with CO2 laser and mitomycin-C. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 262-4.24. Grema H, Greve B, Raulin C. Scar sarcoidosis—treatment with the Q-swi-tched ruby laser. Lasers Surg Med 2002; 30: 398-400. 25. Eckback M, Molin L. Effective laser treatment in a case of lupus pernio. Acta Derm Venereol 2005; 85: 521-2.26. Piccolo D, Di Marcantonio D, Crisman G et al. Unconventional Use of Intense Pulsed Light. Biomed Res Int 2014; 2014: 618206. doi: 10.1155/2014/618206. Epub 2014 Sep 3.27. Cliff S, Felix RH, Singh L et al. The suc-cessful treatment of lupus pernio with the flashlamp pulsed dye laser. J Cutan Laser Ther 1999; 1: 49-52.28. Holzmann RD, Astner S, Forschner T et al. Scar sarcoidosis in a child: case report of successful treatment with the pulsed dye laser. Dermatol Surg 2008; 34(3): 393-396.

29. Roos S, Raulin C, Ockenfels MM et al. Successful treatment of cutaneous sarcoi-dosis lesions with the flashlamp pumped pulsed dye laser: a case report. Dermatol Surg 2009 Jul; 35(7): 1139-1140.30. Brauer JA, Gordon Spratt EA, Gerone-mus RG. Laser therapy in the treatment of connective tissue diseases: a review. Der-matol Surg 2014 Jan;40(1):1-13.31. Ardigò M, Agozzino M, Longo C et al. Reflectance confocal microscopy for pla-que psoriasis therapeutic follow up during an anti-TNF-α monoclonal antibody: an observational multi center study. JEADV 2015; 29: 2363-2368.32. Hoogedorn L, Peppelman M, van de Kerkhof PC et al. The value of in vivo reflectance confocal microscopy in the dia-gnosis and monitoring of inflammatory and infectious skin diseases: a systematic review. Br J Dermatol 2015; 172: 1222-48.33. Dybiec E, Pietrzak A, Bartosińska J et al. Ultrasound findings in cutaneous sarcoidosis. Postep Derm Alergol 2015; XXXII, 1: 51–55.34. Mogensen M, Morsy HA, Nurnberg BM et al. Optical coherence tomography imaging of bullous disease. J Eur Acad Der-matol Venereol 2008; 22(12): 1458-1464.35. Di Stasio D, Lauritano D, Romano A et al. In vivo characterization of oral pem-phigus vulgaris by optical coherence tomo-graphy. J Biol Regul Homeost Agents 2015; 29(3 suppl 1): 39-41.36. Welzel J, Bruhns M, Wolff HH. Optical coherence tomography in contact derma-titis e psoriasis. Arch Dermatol Res 2003; 295: 50-55.37. Gambichler T, Hyun J, Moussa G et al. Optical coherence tomography of cutane-ous lupus erythematosus correlates with histopathology. Lupus 2007; 16: 35-38.38. Yang VXD, Pekar J, Lo SSW et al. Opti-cal coherence and Doppler tomography for monitoring tissue changes induced by laser termal therapy-An in vivo feasibility study. Rev Sci Instrum 2003; 74: 437-440.

DERMATOLOGIA / monitoraggio con RCM e OCT

19

Riassunto

Non sono ancora identificati gli aspetti peculiari che caratterizzano le lesioni che insorgono su tatuaggio, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottoposto all’attenzione del dermatologo nel momento in cui viene notata una problematica. Gli inchiostri del tatuaggio rendono difficoltosa e a volte impossibile l’identificazione di lesioni melanocitiche. Il rischio è di ridurre le possibilità di individuare il melanoma nelle sue fasi iniziali, cioè quando è più facilmente trattabile. In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, è suggerita la biopsia e l’esame istologico, per capirne la natura ed escludere un melanoma. In effetti, da un lato bisogna evitare inutili allarmismi, anche in considerazione dell’equivocità delle caratteristiche clinico-dermoscopiche legate alla presenza del pigmento esogeno, ma dall’altro è importantissimo non incorrere nel rischio di una sottovalutazione.

PaRole Chiave

tatuaggio, melanoma cutaneo, esame istologico

abstRaCt The peculiar features that characterize the lesions that occur on tattoo are not yet identified. In fact, the patients often referred to the dermatologist when a problem is noticed.Tattoo inks make difficult and sometimes impossible to identify melanocytic lesions. The risk is to reduce the possibility of detecting melanoma in its early stages. If an injury arises out of tattoo, it is suggested biopsy and histologic examination, to understand the nature and exclude melanoma. It’s important to avoid unnecessary alarm linked to the presence of the exogenous pigment, but on the other hand it is important to avoid underestimation of the risk.

Key WoRds

tattoo inks, melanocytic lesion, biopsy, histologic examination

Problematiche clinico-dermoscopiche nella valutazione di lesioni pigmentate su tatuaggio

Issues in clinical and dermoscopic diagnosis in the evaluation of pigmented lesions in patients with tattoo

Manganoni Ausilia Maria1 Pavoni Laura1

Pizzati Laura1

Zanca Arianna1

Marocolo Daniela2

1Clinica Dermatologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia2Servizio di Anatomia Patologica, Asst degli Spedali Civili di Brescia

Riferimento per contatti: Ausilia Maria Manganoni – ausilia.manganoni@spedalicivili.brescia.itConflitti d’interesse dichiarati: nessuno

20

DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

I tatuaggi sono disegni decorati-vi “scolpiti” nella pelle e secondo molte fonti della medicina mo-derna possono essere un proble-ma. I pigmenti del tatuaggio perma-nente sono inoculati nel derma profondo e i granuli di pigmen-to si localizzano nei macrofagi, mentre altri granuli rimangono liberi nel derma superficiale e /o tendono a migrare nei linfonodi loco-regionali. Oltre al noto rischio infettivo, già affrontato dalla Letteratura scientifica e che secondo taluni autori sembra essere ridotto con le norme igienico sanitarie degli studi di tatuaggi professionali (1), vari tipi di complicanze der-matologiche sono di recente state riportate, come reazioni allergi-che e granulomi in sede di tatuag-gio (fig. 1). Sono soprattutto questi ultimi, che possono causare difficoltà di diagnosi differenziale con lesio-ni melanocitarie in evoluzione. Quello che però è certo, è che in caso poi di insorgenza di una le-sione pigmentata su tatuaggio, non si può capire la natura della lesione stessa, né identificarne le caratteristiche clinico-dermosco-piche. Inoltre, i pigmenti del tatuaggio tendono a migrare attraverso i vasi linfatici e a depositarsi nei linfonodi regionali e potrebbero simulare, clinicamente, linfonodi patologici (2).Per quanto riguarda i cinquan-ta casi descritti di tumori della cute come melanoma o tumori cutanei non melanoma o derma-tofibrosarcoma insorti su cute tatuata, l’insorgenza è per ora

considerata casuale (3). Tutta-via, i potenziali effetti cancero-geni locali e sistemici dei sali metallici e dei coloranti organici necessari a ottenere il disegno e che rimangono nella pelle per sempre, permangono, ad oggi, poco chiari. Non sono ancor identificati gli aspetti peculiari che caratteriz-zano le lesioni che insorgono sul tattoo, ad eccezione del fatto che spesso il paziente viene sottopo-sto all’attenzione del dermatolo-go nel momento in cui viene no-tata una problematica.

Materiali e metodiDi seguito descriviamo il caso di una giovane di 25 anni con mela-noma del dorso e che presentava estesi tatuaggi al braccio sinistro e all’emidorso sinistro. Nella descrizione del caso ci si sofferma sugli aspetti clinici che

hanno allertato al sospetto dia-gnostico di melanoma. Ci siamo inoltre soffermati a capire chi aveva notato per primo la lesio-ne cutanea, risultata poi essere melanoma: paziente o familiare/ medico curante o dermatologo. Abbiamo, dunque, concentrato il nostro interesse nel capire quali criteri avevano indotto al sospet-to (4).

Caso clinicoGiunge alla nostra osservazione una paziente di anni 25, inviata a visita per proseguire il follow up di melanoma come previsto dalle linee operative (5).La paziente riferiva che la le-sione del dorso era stata nota-ta da un familiare, perché sulla cute liscia tatuata era comparso un nodulo, simile a un “forun-colo”, presente da alcuni mesi. Non riferiva sintomi soggettivi.

21

Il medico curante aveva richie-sto una valutazione specialistica dermatologica, perché la lesione nodulare scura persisteva. Preso atto della diagnosi di melanoma del dorso e dopo completamento dell’iter diagnostico-terapeutico previsto di ampliamento e ricer-ca del linfonodo sentinella che faceva emergere uno Stadio IB (T2aN0M0), si proseguiva con il monitoraggio. I dati anamnestici personali o familiari non deponevano per fattori di rischio per melanoma e la giovane, di fototipo II secondo Fitzpatrick, non era portatrice, nella cute non tatuata, di nevi melanocitici grandi o giganti. Dall’anamnesi raccolta in pre-senza della madre, non risultava-no ustioni solari, né esposizione a UV artificiali a scopo estetico.

Conclusioni Il melanoma cutaneo è l’unica neoplasia a essere visibile sin dalle primissime fasi evolutive, cioè quando l’asportazione pre-coce consentirebbe una percen-

tuale di guarigione vicina alla totalità. L’aspetto clinico del me-lanoma cutaneo è legato alla sua fase di sviluppo. L’andamento è quasi sempre “bi-fasico”, ossia ha una fase iniziale relativamente lenta di crescita radiale o superficiale in cui la lesione è piana, seguita, invece, da una fase evolutiva di crescita e che corrisponde a una maggior aggressività biologica. La centralità della diagnosi pre-coce nel melanoma ha lo scopo di evitare ritardi diagnostici che possono dipendere da vari fatto-ri. La visita dermatologica inte-grata da videodermatoscopia ha proprio il fine di controllare la presenza o meno di lesioni cu-tanee melanocitarie e non mela-nocitarie, individuandone l’even-tuale evolutività. L’impiego della demoscopica au-menta in modo significativo la sensibilità e l’abilità diagnostica nei confronti del melanoma. Il sospetto diagnostico di me-lanoma cutaneo in fase inizia-le è posto innanzitutto in base all’osservazione di una lesione

pigmentata che tende a modifi-carsi. Rilevare un vario grado di irregolarità alla regola dell’AB-CDE può aiutare a individuare clinicamente un possibile mela-noma all’esordio. Purtroppo, ci sono condizioni cliniche in cui la diagnostica dermoscopica può avere maggior difficoltà a iden-tificare l’eventuale atipia, come può accadere nel differenziare i nevi ricorrenti dal melanoma ricorrente (6) o differenziare lo pseudolinfoma su tatuaggio da un linfoma (7).Il caso clinico di melanoma cuta-neo presente su cute estesamente tatuata, come il caso della giovane giunta alla nostra osservazione, è un evento piuttosto raro, ma che dimostra le difficoltà nel poter giungere alla diagnosi precoce di melanoma in presenza di pigmen-to esogeno iniettato nella cute. In dermoscopia l’osservazione dei colori è importante: i pigmen-ti che assorbono e danno luogo al nero, sono la melanina, ma an-che l’inchiostro di un tatuaggio. La presenza di varie sfumature del colore (8) che dal nero sfo-

Fig. 1: Granulomi in sede di tatuaggio: quadro clinico-istologico

22

cia nel grigio al biancastro può essere suggestivo di melanoma, mentre il grigio diffuso è dovuto a cellule diffuse nel derma, come nel nevo blu (fig. 2) o a pigmen-tazione diffusa, come nel tatuag-gio. Gli inchiostri del tatuaggio rendono, pertanto, difficoltosa e a volte impossibile l’identifica-zione di lesioni melanocitiche e si associano a un inequivocabile rischio di ridurre le possibilità di individuare la malattia nelle sue fasi iniziali, cioè quando è più fa-cilmente trattabile. In caso una lesione cupoliforme insorga su tatuaggio, è suggeri-ta la biopsia e l’esame istologico per capirne la natura ed esclude-re un melanoma. In effetti, da un lato bisogna evi-tare inutili allarmismi, anche in considerazione dell’equivocità delle caratteristiche clinico-der-moscopiche legate alla presen-za del pigmento esogeno, ma dall’altro è importantissimo non incorrere nel rischio di una sot-tovalutazione e non cogliere i se-gnali di una lesione in evoluzio-ne atipica.

Bibliografia1. Kazandjieva J, Tsankov N. Tatoos: dermatological complications. Clin. Dermatol. 2007, 25(4):375-82.2. Manganoni AM, Sereni E, Pata G, Ungari M, Pavoni L, Farisoglio C, Calzavara-Pinton PG, Farfaglia R. Pig-mentation of axillary sentinel nodes from extensive skin tattoo mimics me-tastatic melanoma: case report. Int. J. Dermatol. 2014, 53(6): 773-6.3. Kluger N, Koljonen V. Tatoos, inks, and cancer. Lancet Oncol. 2012, 13(4): e161-84. Manganoni AM, Pavoni L, Calza-vara-Pinton P.G. Patient perspectives of early detection of melanoma: the experience at the Brescia Melanoma Centre, Italy. Ital. Dermatol. Venereol. 2015, 150(2): 149-54.5. Moscarella E, Ricci C, Borgogno-ni L, Bottoni U, Catricalà C, Dika E, Fanti PA, Landi C, Manganoni AM, Pellacani G, Peris K, Pimpinelli N, Quaglino P, Richetta A, Simonetti V, Stanganelli I, Testori A, Zalaudek I, Argenziano G. Follow-up of cutane-ous melanoma patients: a proposal for standardization. G Ital Dermatol Venereol. 2014, 149(6):633-8. 6. Blum A, Hofmann-Wellenhof R,

Marghoob AA, Argenziano G, Cabo H, Carrera C, Costa Soares de Sá , Ehrsam E, González R, Malvehy J, Manganoni AM, Puig S, Simionescu O, Tanaka M, Thomas L, Tromme I, Zalaudek I, Kittler H. Recurrent me-lanocytic nevi and melanomas in der-moscopy: results of a multi center stu-dy of the International Dermoscopy Society. JAMA Dermatol. 2014, 150 (2):138-45).7. Pasolini G, Ghidini P, Arisi M, Pe-dretti A, Ungari M, Calzavara Pinton PG. Pseudolymphoma tattoo-induced. Dermatol Reports 2011, 3(3):e47.8. Pellacani G, Bassoli S, Longo C, Cesinaro AM, Seidenari S. Diving into the blue: in vivo microscopic characterization of the dermoscopic blue hue. J Am Acad Dermatol. 2007, 57(1):96-104.

Fig. 2: Quadro demoscopico tatuaggio (a) e nevo blu (b): pattern omogeneo (Vidix, X10)

DERMATOLOGIA / lesioni pigmentate

23

25

Trattamenti con filler dermiciper la correzione delle cicatrici acneiche

In questa esaustiva revisione della letteratura sull’u-tilizzo dei fillers dermici nella correzione delle cica-trici acneiche, gli AA esaminano gli studi disponibili, iniziando dalle modalità di insorgenza delle cicatrici e analizzandone le caratteristiche, determinanti nella scelta del trattamento più adatto.I prodotti disponibili suddivisi in permanenti, semi-permanenti e riassorbibili, vengono descritti anche considerandone gli eventuali effetti collaterali.Gli AA concludono che i risultati migliori si possono ot-tenere nelle cicatrici atrofiche di tipo rolling e boxcar. Nonostante gli studi presi in considerazione non siano tutti di elevata qualità, ritengono che i trattamenti con filler der-mici possano affiancare le altre terapie disponibili, quali la-ser, peeling, needling e microchirurgia, nel raggiungimen-to dell’obiettivo terapeutico consistente nel miglioramento delle cicatrici e non nella loro scomparsa.

3 Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Sep 29;8:493-9. 2015.Fillers for the improvement in acne scars.

Wollina U1, Goldman A2.

Efficacia della terapia fotodinamica per il trattamento della cheratosi attinica

La terapia fotodinamica rappresenta una valida op-zione terapeutica per il trattamento delle cheratosi attiniche. L’ipercheratosi delle lesioni diminuisce l’ef-ficacia del trattamento riducendo la penetrazione del-

la sostanza fotosensibilizzante e della luce. Lo studio, eseguito su 44 pazienti, mette a confronto i risultati ottenuti con una seduta di Mal-Pdt (630nm, 37J/cm2 ) sulle cheratosi attiniche pretrattate con il curettage (15 pz), solitamente il più praticato, con l’applicazione di acido salicilico al 10% (15 pz) e di una crema all’urea 40% (14 pz).La risposta terapeutica, valutata sulla diminuzione del numero delle lesioni, è risultata da buona a ottima nei tre gruppi; anche i risultati estetici sono stati giudicati positivamente dai pazienti.Il dolore e le reazioni locali sono risultati più accen-tuati nei casi trattati con i topici cheratolitici.

3 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Oct 27. [Epub ahead of print]Retrospective analysis evaluating the effect of a keratolytic and

physical pretreat ment with salicylic acid, urea and curettage on

the efficacy and safety of photodynamic therapy of actinic kera-

toses with methylaminolaevulinate.

Gholam P, Fink C, Bosselmann I, Enk AH.

Stile di vita sano per avere un aspetto più giovane

Un curioso studio anglo-olandese, condotto su alcune centinaia di sessantenni, ha dato alcune informazioni sulla percezione dell’aspetto giovane.Le persone che fumano, che prendono il sole abitual-mente diventando rosse e che non curano lo stato del-la propria dentatura sembrano in media 10 anni più vecchie dei coetanei che si comportano diversamente.Anche avere un peso nella norma può contribuire, ma in misura minore dal momento che le rughe sono meno evidenti se è presente un leggero sovrappeso.In conclusione, uno stile di vita sano sembra in gene-rale più utile della chirurgia estetica al fine di dimo-strare un’età più giovane.

3 Br J Dermatol. 2015 May;172(5):1338-45.Lifestyle and youthful looks.

Gunn DA, Dick JL, van Heemst D, et al.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionatidalle principali riviste scientifiche

A cura di Annachiara Corazzol

26

Due terapie laser a confronto per il trattamaneto delle cicatrici acneiche

Il trattamento con laser frazionato ablativo rappre-senta da tempo uno standard terapeutico convali-dato per le cicatrici acneiche, accanto a svariate modalità quali la chirurgia, i peeling chimici, la mi-crodermoabrasione, il needling e altro.In questo studio, eseguito su 14 pazienti affetti da gravi esiti di acne a entrambe le guance, sono state eseguite 4 sedute con modalità split-face, mediante due differenti laser frazionati: Erbium:YAG su una guancia e CO2 sull’altra.La valutazione sull’efficacia della terapia è stata condotta mediante fotografie digitali, tramite un si-stema 3D ad alta risoluzione (Primos) e con un que-stionario specifico (Posas) in cieco.I migliori risultati sulle cicatrici sono stati raggiun-ti dal trattamento eseguito con il laser CO2, come emerso in modo concorde dai metodi di valutazione utilizzati.

3 Facial Plast Surg. 2015 Oct;31(5):523-31. doi: 10.1055/s-0035-1567814. Epub 2015 Nov 18.Comparison of Two Kinds of Lasers in the Treatment of

Acne Scars.

Reinholz M1, Schwaiger H1, Heppt MV1, Poetschke J1, Tietze J1, Epple A2, Ruzicka T1, Kaudewitz P1, Gau-glitz GG1.

Complicanze da trattamenti estetici

Negli ultimi decenni i trattamenti per il ringiovani-mento estetico hanno subito un enorme incremento che non sembra destinato ad arrestarsi. Tenendo conto che anche queste procedure - come tutti gli interventi terapeutici, non sono esenti da rischi e che il tempestivo riconoscimento delle com-plicanze e l’adeguato comportamento sono necessa-ri - gli AA hanno preso in esame la letteratura sulle complicanze da trattamenti estetici, disponibile su Medline dal 1989 al 2015.Nella prima parte della rassegna vengono analizzate le più comuni complicanze da filler e altri tratta-menti iniettivi, da tossina botulinica e da sclerote-rapia.

Una seconda parte viene dedicata alle complicanze provocate da peeling chimici, laser, luci e altre ap-parecchiature e da procedure per la rimozione del grasso corporeo.

3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 - Issue 1 - p 1–11 doi: 10.1097/DSS.0000000000000569Complications in the Cosmetic Dermatology Patient: A

Review and Our Experience (Part 1); Complications in

the Cosmetic Dermatology Patient: A Review and Our

Experience (Part 2).

Vanaman, Monique MD*; Fabi, Sabrina Guillen MD; Carruthers, Jean MD.

Efficacia della terapia fotodinamica nel campo del ringiovanimento

Un’altra rassegna di articoli dedicata al fotoringio-vanimento mediante Pdt (terapia fotodinamica), utilizzata da tempo con finalità sia curative che estetiche. Negli ultimi 15 anni la metodica ha dato risultati apprezzabili sia per efficacia sia per sicurezza non solamente come trattamento selettivo delle cherato-si attiniche e dei carcinomi superficiali, ma anche come opzione interessante nel campo del ringiova-nimento. Dall’esame degli studi considerati, emerge il dato che i pazienti ideali hanno la pelle chiara e presen-tano danni da foto esposizione.In questo tipo di soggetti i risultati positivi della te-rapia fotodinamica si manifestano sia nel migliora-mento delle caratteristiche cutanee legato al rimo-dellamento dermico, sia nell’effetto curativo sulle lesioni attiniche già presenti o in via di formazione.A questi metodi già convalidati si possono affianca-re le nuove possibilità terapeutiche, quali la daylight Pdt.Questa sfrutta la luce naturale al posto di quella del-le lampade e i protocolli che prevedono il pretratta-mento con laser o microneedling.

3 Dermatologic Surgery: January 2016 - Volume 42 - Issue 1 - p 21–30 doi: 10.1097/DSS.0000000000000528Photodynamic Photorejuvenation: A Review

Le Pillouer-Prost, Anne MD*; Cartier, Hugues MD.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Chiazze iperpigmentate alla piegainterglutea e ai cavi poplitei persistenti da nove mesi

ANGOLO DELLA CLINICA

Laura PavoniAusilia Maria ManganoniCristina Zane Clinica Dermatologica,ASST Spedali Civili di BresciaUniversità degli Studi di Brescia.

Quadro clinicoPaziente maschio, caucasico di 33 anni, in terapia con sertralina da un anno per una lieve sindrome ansioso-depressiva, giungeva alla valutazione der-matologica per la presenza da nove mesi di chiazze iperpigmentate ovalari confluenti, con tendenza alla progressione centrifuga, localizzate alla piega inter-glutea, in sede sacrale e ai cavi poplitei bilateralmen-te (fig. 1). Il paziente non riferiva alcuna sintomato-logia, né erano riferiti dati anamnestici significativi.È stata posta indicazione a biopsia per esame istologico.

L’esame microscopico del tessuto evidenziava un’e-pidermide con acantosi irregolare sormontata da ipercheratosi ortocheratosica e minimi rilievi di pa-racheratosi con squamocrosta e spongiosi.Nel derma papillare si osservavano stravasi eritro-citari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione dei cheratinociti basali (fig. 2a). Con la colorazione di Perls si rivelava la pre-senza di deposito emosiderinico interstiziale e ma-crofagico (fig.2b).

QUAL È LA DIAGNOSI?Confronta la tua ipotesi diagnosticacon quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il pianodi trattamento consigliato

Fig. 1: Chiazza brunastra alla piega intergluteae in sacrale (a), e ai cavi poplitei (b, c)

Fig. 2: Stravasi eritrocitari e denso infiltrato infiammatorio a banda con minima aggressione

dei cheratinociti basali (Ematossilina-eosina) (a);deposito emosiderinico interstiziale e

macrofagico (Colorazione di Perls) (b)

a

a

cb

b

29

DiagnosiSulla base della manifestazione clinica e dell’esame istologico è stata posta diagnosi di Lichen Aureus.

DiscussioneDescritto per la prima volta da Martin nel 1958, il Lichens Au-reus (LA), o lichen purpuricus, è una rara forma di dermatite cronica purpurica pigmenta-ta che colpisce pazienti in età media, con ugual incidenza tra maschi e femmine.L’eziologia resta sconosciuta, una delle ipotesi più accreditate suggerisce che LA sia determi-nato dallo stravaso degli eritro-citi attraverso i vasi danneggia-ti, a seguito di un’improvvisa incontinenza di una vena per-forante, o da un aumento della pressione venosa, che agirebbe su una fragilità capillare subcli-nica. Infezioni misconosciute, traumi ripetuti o assunzione di farmaci potrebbero agire da trigger. Clinicamente si manifesta con chiazze circolari od ovalari del diametro di circa 1,5 cm, con-fluenti. Il colore può variare dal ros-so-lilla, al giallo-oro, al bronzo o marrone scuro, talora con pa-pule lichenoidi associate a por-pora non palpabile. Solitamente il LA è asintomati-co. La sede più tipicamente coinvol-ta è la parte distale delle gambe o addome, raramente torace. In alcuni casi la porpora può seguire una distribuzione seg-mentaria.

La valutazione dermoscopica delle chiazze di LA mostra la presenza di punti rotondi-ovali, talora grigi, su uno sfondo «ra-mato» associato a una rete di linee pigmentate interconnesse.Le lesioni evolvono lentamente e possono rimanere inalterate per anni. La durata media della malat-tia è circa di due anni e mezzo (range 1-10 anni). Alcuni studi sulla prognosi del LA suggeriva-no una potenziale progressione in Micosi Fungoide, ma una re-visione del 2008 di 23 pazienti con LA non ha confermato tale correlazione, sebbene l’argo-mento rimanga ancora oggetto di dibattito.L’esame istologico è caratte-rizzato da un denso infiltrato dermico di linfociti e istiociti e presenza di stravasi eritrocitari. Può presentare ipercheratosi. Con la colorazione di Perls si evidenziano i depositi emoside-rinici.La diagnosi è clinica e istologi-ca. La diagnosi differenziale si pone con dermatiti da contatto, dermatiti da stasi, porpore e al-tri tipi di dermatiti purpuriche pigmentate.Il LA è difficile da trattare ed è rara l’osservazione di una re-gressione spontanea. La prima scelta rimane l’applicazione di steroidi topici. Studi recenti suggeriscono, inoltre, terapia con topici im-munomodulanti (pimecroli-mus 1% crema), la Fototerapia (NB-UVB, PUVA) o l’assunzio-ne di pentoxifillina associata a prostaciclina per via orale (400 mg + 0.02 mg 3V/ die per 4

mesi). Nel nostro caso il pazien-te è stato trattato con successo con steroide topico.

Bibliografia1. Martin RH. Case for diagnosis. Trans Rep St Johns Hosp Dermatol Soc Lond 1958;40:98. 2. Sardana K, Sarkar R, Sehgal VN. Pigmentd purpuric dermatoses: an overview. Int J Dermatol 2004; 43: 482-488. 3. Fink-Puches R, Wolf P, Kerl H, Cerroni L. Lichen Aureus: Clinicopa-thologic features, natural history, and relationship to Mycosis Fungoides. Arch Dernatol.2008; 144 (9): 1169-1173.4. Vikram K. Mahajan & Pushpinder Chauhan. Lichen Aureus. Indian J Pe-diatr. 2014; 81(4):420–421.5. Zalaudek I, Ferrara G, Brongo S, Giorgio CM, Argenziano G. Atypical clinical presentation of pigmented purpuric dermatosis. J Dtsch Derma-tol Ges 2006; 4: 138–140.6. Portela PS, Melo DF, Ormiga P, Oliveira FJC, Freitas NC, Bastos Jr CS. Dermoscopy of lichen aureus. An Bras Dermatol. 2013;88(2):253-5.7. Zhao YK, Luo DQ, Sarkar R, Xie WL. Segmental lichen aureus in a young woman with spontaneous im-provement. J Dtsch Dermatol Ges. 2014 Mar;12(3):260-2.

30

Usando una combinazione di ultrasuoni, particelle rivestite d’oro e laser, i ricercatori dell’Università del-la California di Santa Barbara hanno sviluppato una nuova e originale terapia potenzialmente in grado di ridurre la frequenza e l’intensità delle eruzioni cuta-nee, dando sollievo a coloro che soffrono di episodi severi e ricorrenti di acne.Le particelle di silice e oro impiegate nella ricerca sono estremamente minuscole, circa un centesimo della larghezza di un capello, ma rappresentano il punto chiave delle nuova terapia. Basato su ultra-suoni a bassa frequenza, il trattamento è in grado di spingere le particelle di silice rivestite d’oro attraver-so i follicoli fino a raggiungere le ghiandole sebacee. Una volta che hanno raggiunto le aree da trattare, le particelle vengono colpite dal laser e tramutano la luce in calore, attraverso il fenomeno della risonanza plasmonica di superficie, andando di fatto a “spegne-re” la ghiandola sebacea. In seguito, sia il sebo che le sostanze che ostruiscono i pori vengono espulse nor-malmente. «Disattivando queste ghiandole iperattive, in sostanza, si va a trattare il problema dell’acne alla radice» ha commentato Samir Mitragotri, professore di ingegneria chimica all’Università della California di Santa Barbara.Lo studio, pubblicato sul Journal of Controlled Re-lease, ha inoltre prova-to che gli ultrasuoni, da anni utilizzati per somministrare farma-ci attraverso la pelle, sono anche in grado di veicolare particelle nel corpo umano. Secondo i ricercatori, il proto-collo porterebbe con sé numerosi benefici rispetto ai trattamenti convenzionali: la fo-totermolisi selettiva, metodo su cui si basa

la terapia, non irrita e non secca la pelle, inoltre non presenta rischi di resistenza o effetti collaterali a lungo termine, che invece si possono presentare nei trattamenti che fanno ricorso ad antibiotici o farma-ci sistemici. Per questo motivo il trattamento è parti-colarmente indicato nei pazienti che presentano acne severa o difficile da trattare.Prossimo obiettivo dei ricercatori sarà quello di ve-rificare gli effetti a lungo termine del trattamento, per esempio l’entità del danno follicolare, così come ulteriori benefici e controindicazioni.

Paithankar D, Hwang

BH, Munavalli G, Kau-

var A, Lloyd J, Blomgren

R, Faupel L, Meyer T,

Mitragotri S. Ultrasonic

delivery of silica-gold na-

noshells for photother-

molysis of sebaceous

glands in humans: Na-

notechnology from the

bench to clinic. J Con-

trol Release. 2015 May

28;206:30-6.

Acne, arriva il trattamento che spegne le ghiandole sebacee

A cura di Rachele Villa

Le particelle, veicolate dagli ultrasuoni, raggiungono la ghiandola sebacea. Qui, colpite dal laser, si riscaldano e vanno a disattivare la ghiandola

32

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI DAL MONDO

Una lista per far risparmiare tempo e denaro ai pazienti con l’indicazione di tutte le procedure comunemente ef-fettuate ma che in realtà non sono ne-cessarie. L’hanno stilata i dermatologi dell’American Academy of Dermato-logy nell’ambito della campagna Cho-osing Wisely (scegliere saggiamente), avviata alcuni anni fa negli Stati Uniti dall’American Board of Internal Medicine (Abim), una fondazione istituita allo scopo di promuovere la pro-fessionalità medica nella pratica clinica, evitando esa-mi spesso inutili e costosi. La missione della Fondazio-ne Abim è di promovere la professionalità medica per migliorare il sistema sanitario; è possibile raggiungere questo obiettivo grazie alla collaborazione con medici e dirigenti medici, medici tirocinanti, centri di assi-stenza sanitaria, contribuenti, responsabili politici, or-ganizzazioni dei consumatori e dei pazienti per favo-rire una comprensione condivisa di professionalità e delle modalità per mettere in pratica tali principi della professionalità. «L’American Academy of Dermatology

è fortemente impegnata nei confron-ti dei dermatologi affinché operino come efficaci amministratori delle li-mitate risorse sanitarie per assistere i pazienti nel prendere decisioni in-formate in ambito sanitario» ha com-mentato Brett M. Coldiron, presiden-te della fondazione al momento della pubblicazione della lista.

Ecco le cinque procedure messe al bando dai derma-tologi americani:1) non prescrivere una terapia orale antifungina per sospette micosi ungueali senza conferma di infezione micotica. Circa la metà dei pazienti con sospetta infe-zione fungina risulta in realtà non avere un’infezione fungina;2) non effettuare la biopsia del linfonodo sentinella o altri test diagnostici per la valutazione precoce del me-lanoma sottile perché non migliorano la sopravviven-za». Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con questo tipo di melanoma è del 97% e presentano un basso rischio di disseminazione cancerosa;3) non trattare un cancro della pelle non melanocitico e non complicato, di dimensioni inferiori al centime-tro, localizzato su tronco o estremità, con chirurgia micrografica di Mohs. Nei pazienti con cancro della pelle in certe sedi, i rischi di questo tipo di chirurgia sono superiori ai benefici;4) non ricorrere ad antibiotici orali per il trattamento della dermatite atopica a meno che non ci sia evidenza clinica di infezione. L’antibiotico terapia non ha dimo-strato di ridurre segni, sintomi o gravità di dermatiti atopiche non infette;5) non usare di routine antibiotici topici sulle ferite chirurgiche. Il ricorso ad antibiotici topici su ferite chirurgiche pulite non ha dimostrato di ridurre il tasso di infezione rispetto all’utilizzo di pomate non antibio-tiche o al non uso di pomate. Questa raccomandazione non si applica alle ferite di tipo non chirurgico, come ad esempio abrasioni sulle ginocchia o tagli causati da incidenti domestici.

Choosing wisely, le cinque procedure inutili in dermatologia

A cura di Rachele Villa

33

RICERCA

La stagione invernale 2015/2016 è stata caratteriz-zata da una carenza di piog-ge e da un conseguente ele-vato livello di inquinamento atmosferico nelle città.Tra i rischi per la salute con-nessi ad alte concentrazioni di polveri sottili e alla pre-senza di sostanze dannose nell’aria, c’è la possibile per-dita dei capelli e un danneg-giamento della loro salute. Lo spiega il dottor Fabio Rinaldi, dermatologo e pre-sidente dell’International Hair Research Foundation e docente alla Sorbona di Parigi che sta conducendo delle ricerche sul tema.

Secondo il dermatologo, il fusto dei capelli è come una spugna che assorbe tutto quello che è presente nell’at-mosfera attraverso la cutico-la esterna, compresi odori, fumo di sigaretta, polveri sottili, metalli pesanti e gas di scarico. Il danno degli in-quinanti è duplice: estetico innanzitutto. Le sostanze no-cive si depositano infatti sui capelli e vengono assorbite, rendendoli più brutti e più opachi. Rinaldi spiega che osservandoli al microscopio, i capelli risultano destruttu-rati perché le cellule delle cu-ticole esterne protettive per-dono la loro compattezza.

Il dato più preoccupante, però, è il rischio che le so-stanze tossiche assorbite dai capelli finiscano per de-positarsi sulla pelle del cuo-io capelluto, provocando irritazioni e dermatiti. La situazione peggiora in in-verno quando ozono, PM10 e monossido di carbonio sono ai massimi livelli. È possibile però difender-si dagli agenti inquinanti lavando spesso i capelli, spiega il dermatologo;altra buona regola è quel-la di proteggere la testa con un cappellino sia per il difendersi dal freddo, sia per ridurre il contatto

tra la chioma e le sostanze inquinanti. Secondo Rinal-di le temperature più dan-nose alla cute sono quelle più fredde e in questo pe-riodo la secchezza dell’am-biente è un problema serio per la pelle che non deve essere sottovalutato.

Per avere una cute sana e chiome fluenti è fondamen-tale scegliere i cibi giusti. Lo confermano i dati dell’Ihrf – International Hair Research Foundation.Diversi sono gli alleati na-turali presenti sulle nostre tavole. Cereali, pesce, carne e uova contengono Taurina che rinforza il capello e sti-mola la pigmentazione; Or-nitina che prolunga la vita dei capelli e riequilibra il contenuto idrolipidico del-la cute e Niacina che dilata i vasi capillari, facilitando l’afflusso di sangue al cuoio capelluto. Cavoli, broccoli, spinaci, pomodori, albicoc-che e agrumi sono ricchi di

Flavonoidi che stimolano la funzionalità della rete va-scolare bulbare. Infine frutti rossi, vino rosso e tè conten-gono i Polifenoli che proteg-gono il follicolo. È importante anche l’assun-zione di olio extravergine di oliva, fonte di acido oleico, appartenente alla famiglia degli acidi grassi omega-9 e della frutta secca, ricca di acido linoleico che agisce come inibitore di un enzima correlato alla caduta dei ca-pelli: l’alfa-5-reduttasi. Scegliere i cibi giusti è im-portante per la salute dei capelli ma se parliamo di pa-tologie tricologiche il tratta-mento farmacologico è fon-

damentale. In particolare l’alopecia androgenetica è un problema che afflig-ge soprattutto le donne durante la pubertà, dopo una gravidanza o in me-nopausa e si manifesta con un diradamento sempre più grave, fino a rendere visibile il cuoio capelluto. Questa pa-tologia insieme all’alopecia areata, al defluvium teloge-nico e all’alopecia cicatrizia-le, rappresenta uno dei casi più complessi della patolo-gia tricologica ed è oggetto di studio costante da parte dei dermatologi dell’Ihrf. Secondo questi, per curare l’alopecia androgenetica bi-sogna puntare su farmaci

anti-androgeni che riducono o bloccano l’azione degli or-moni maschili sul follicolo. La finasteride è l’unico far-maco registrato per la cura dell’alopecia androgenetica, sin dal 1990. Tale farmaco ha un’azione chimica ormonale per bloccare la conversione del testosterone in diidrote-stosterone nel bulbo pilifero, meccanismo che è alla base della caduta dei capelli negli uomini e nelle donne.

Smog nemico della pelle e dei capelli

Una cura efficace per l’alopecia androgenetica

34

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

Il prodotto della previdenza integrativa dei medici chiude il decennio 2006-2015 con un rendimento compreso tra il 2,3 e il 4% medio annuo, a secon-da delle linee di gestione. Una buona notizia per chi si sta costruendo una pensione integrativa.

Tra il 2,3% e oltre il 4% medio annuo. È il rendi-mento messo a segno tra il 2006 e il 2016 dal Fon-do Sanità, cioè il prodotto della previdenza com-plementare dei camici bianchi italiani. Si tratta, per chi non lo conoscesse ancora, di uno stru-mento finanziario che ha il compito di costruire per migliaia di medici, odontoiatri, farmacisti e infermieri liberi professionisti, una «pensione di scorta» integrativa di quella pubblica (purtroppo sempre più magra) che viene erogata dall’Inps e dagli altri enti previdenziali come l’Enpam.

Il piano di accumuloEcco, a grandi linee, come funziona il Fondo Sa-nità: a intervalli regolari, per esempio ogni mese, il lavoratore versa nel fondo una parte dei propri redditi e i soldi ven-gono poi investiti sui mercati finanziari (per esempio in azioni, ob-bligazioni o in titoli di stato) da esperti che lavorano in società specializzate nella ge-stione del risparmio. Il capitale, più i rendi-menti maturati, si ac-cumulano negli anni e alla fine, quando il lavoratore raggiunge l’età della pensione, viene trasformato in

una rendita vitalizia, che accompagnerà il con-tribuente fino alla morte. In alternativa, al mo-mento del congedo dal lavoro, è possibile anche riscattare subito il 50% della somma accumulata e destinare alla pensione di scorta soltanto la re-stante metà. Se sfortunatamente il lavoratore muore prima di aver raggiunto l’età pensionabile, i soldi investiti nel fondo non vanno affatto persi. Possono in-fatti essere riscattati dagli eredi naturali (figli o coniuge) oppure da altri beneficiari indicati dallo stesso lavoratore. Bisogna inoltre tener presente che, durante la fase di accumulo nel fondo pen-sione, i contribuenti ottengono anche un bene-ficio fiscale, in quanto possono dedurre i soldi versati nella previdenza complementare dal loro reddito imponibile annuo, pagando così meno tasse, in particolare un’irpef più bassa.

Le performancedegli ultimi anniQuando versa i propri soldi nel Fondo Sanità, il lavoratore può scegliere tra quattro diverse li-

nee di investimento, a seconda della pro-pria disponibilità a rischiare. Chi non ha paura delle oscilla-zioni delle borse, per esempio, può sceglie-re la «Linea espan-sione» che investe prevalentemente in azioni quotate sulle maggiori piazze fi-nanziarie internazio-nali. Poi c’è la «Linea progressione» che ha un portafoglio più bi-

Fondo Sanità, bilancio positivoper le “pensioni di scorta”

Buone notizie per i medici che si stanno costruendo una pensione integrativa

36

lanciato, suddiviso tra le azioni e strumenti di investimento più sicuri come le obbligazioni. Per chi non vuole rischiare, invece, ci sono al-tre due linee di gestione ancor più prudenti: la «Scudo», che ha un patrimonio impiegato per lo più in titoli di stato europei e la «Linea garan-tita» che, quando il lavoratore va in pensione, assicura sempre la piena restituzione di tutto il capitale versato, senza la possibilità di subire perdite. Negli ultimi dieci anni, secondo i dati della so-cietà di analisi indipendente Morningstar, tutte e quattro le linee di investimento del Fondo Sa-nità hanno messo a segno, come già ricordato, una performance positiva. Quella che ha gua-dagnato di più è stata la più rischiosa, «Linea espansione», con un rendimento medio annuo del 4,37%. Seguono la «Linea progressione» (con una performance media del 3,45% ogni 12 mesi) e la «Scudo» (+2,32% all’anno). Non è possibile

invece tirare un bilancio decennale per la «Linea garantita», che è nata ben dopo il 2006.

Scegliere la linea giustaMeglio però non farsi trarre in inganno dai ren-dimenti sopra evidenziati. La «Linea espansio-ne», infatti, è stata la più redditizia nell’ultimo decennio poiché ha beneficiato della consistente ripresa delle borse internazionali, dopo il verti-ginoso crollo del 2007-2008. Di conseguenza, le linee azionarie come questa vengono di solito consigliate dagli esperti previdenziali soltanto ai lavoratori più giovani, che andranno in pensio-ne fra almeno 20 o 30 anni. Nel lungo periodo, infatti, i fondi azionari hanno quasi sempre re-galato molte soddisfazioni agli investitori, con rendimenti ben superiori a quelli dei fondi che investono invece in obbligazioni. Chi è più vicino alla pensione, però, deve muoversi con pruden-

Come matura la pensione di scorta/1Ipotesi: Roberto, dermatologo di 27 anni, inizia a lavorare oggi e va in pensione a 70 anni dopo aver versato al Fondo Sanità una media di 100 euro al mese (nell’ipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

Come matura la pensione di scorta/2Ipotesi: Lorenzo, dermatologo di 40 anni, andrà in pensione a 70 anni dopo aver versato in media 200 euro al mese al FondoSanità (nell’ipotesi che il fondo pensione scelto renda tra il 2 e il 4% medio annuo)

Linee di investimento scelte dal contribuente

Scudo Progressione Espansione Garantita

Capitale accumulato al momento di andare in pensione

85.732 euro 94.506 euro 111.343 euro 84.338 euro

Pensione di scorta annua lorda maturata con il Fondo Sanità al momento di congedarsi dal lavoro

Uomo: 4.360 euro Uomo: 4.806 euro Uomo: 5.663 euro Uomo: 4.289 euro

Donna: 3.761 euro Donna: 4.146 euro Donna: 4.885 euro Donna: 3.700 euro

Linee di investimento scelte dal contribuente

Scudo Progressione Espansione Garantita

Capitale accumulato al momento di andare in pensione

103.238 euro 110.474 euro 123.665 euro 102.062 euro

Pensione di scorta annualorda maturata con il Fondo Sanità al momento di congedarsi dal lavoro

Uomo: 5.250 euro Uomo: 5.618 euro Uomo: 6.289 euro Uomo: 5.191 euro

Donna: 4.529 euro Donna: 4.847 euro Donna: 5.426 euro Donna: 4.478 euro

37

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

za. Se alla data di congedo dal lavoro si verifica un crollo delle borse come quello del 2007-2008, infatti, chi ha nel portafoglio un fondo pensione azionario rischia seriamente di subire forti per-dite, che si ripercuotono poi sull’ammontare del-la pensione di scorta. Proprio per questa ragione, ai lavoratori viene consigliato di scegliere le linee azionarie soltanto all’inizio della carriera, per spostarsi poi su investimenti più prudenti man mano che si avvicina la data del pensionamento.

Una bussola per orientarsiFatte queste premesse, sorge spontaneo un inter-rogativo: a quanto ammonterà la futura pensione di scorta, costruita con tanti anni di versamen-

ti alla previdenza complementare? La domanda è destinata a rimanere senza una risposta cer-ta perché tutto dipende dal rendimento messo a segno dal fondo pensione scelto, che è legato a sua volta all’andamento delle piazze finanziarie internazionali. Dato che nessuno ha la sfera di cristallo e non si può prevedere come si compor-teranno i mercati, non è possibile neppure de-terminare a priori l’importo esatto del futuro as-segno pensionistico integrativo. Si possono però fare delle stime abbastanza credibili, grazie a uno strumento di calcolo presente nel sito web di tutti i fondi pensionistici integrativi, compreso il Fondo Sanità (www.fondosanita.it). Si chiama prospetto esemplificativo personalizzato e per-mette appunto di fare su internet una simulazio-ne sull’importo della propria futura pensione di scorta, immettendo nel sito alcuni dati personali, come l’età, il sesso, gli anni di carriera alle spalle e l’ammontare dei versamenti effettuati al fondo previdenziale (per esempio 100 o 200 euro ogni mese). Una volta acquisite tutte queste infor-mazioni, un motore di calcolo presente nel sito stima l’importo della pensione integrativa matu-rata, basandosi su alcune ipotesi di fondo. Per effettuare i calcoli, infatti, si presume che il fon-do pensione scelto dal lavoratore abbia un rendi-mento medio annuo compreso tra un minimo del 2% (nel caso delle linee di gestioni più prudenti come la «Scudo») fino a un massimo del 4% circa per le linee più rischiose e volatili.Non avendo valore scientifico, naturalmente, queste simulazioni vanno prese un po’ con il beneficio di inventario. Tuttavia, rappresentano comunque una bussola per orientarsi, per capire quanto bisogna versare nei fondi della previden-za integrativa per avere una pensione di scorta consistente. Due esempi concreti sono riportati nelle tabelle a fianco, dove si ipotizza che due lavoratori di 27 e 40 anni accantonino nei fondi previdenziali una cifra compresa tra 100 e 200 euro al mese. Con questi versamenti, la pensione di scorta maturata a 70 anni varia tra circa 300 e 500 euro al mese.

Andrea TelaraGiornalista economico

38

Le frequently asked question chiariscono ufficialmente ciò che i medici devono fare per comunicare al Ministero dell’Economia i dati delle prestazioni rese. Esistono inoltre degli strumenti utili ai professionisti per l’invio dei dati, semplici ed economici per venire incontro alle esigenze so-prattutto di chi non è informatizzato o di chi ha software gestionali obsoleti

È scaduto il 9 febbraio scorso il termine ultimo per la tra-smissione al Sistema Tessera Sanitaria dei dati delle spese sanitarie riferite all’anno 2015. Nel frattempo, il portale Sogei ha emanato delle precisazioni in merito - utili per i “ritardatari” e da tenere in considera-zione per il prossimo anno - pubblicando le frequently asked question che chiariscono ufficialmente ciò che medici e odontoiatri (e tutti i soggetti tenuti all’invio dei dati) devono fare per comunicare al Ministero dell’Economia i dati delle prestazioni rese. Di seguito illustriamo alcune indicazioni utili da seguire.

Chi è tenuto all’invio dei datiLe spese sanitarie relative all’anno 2015 devono essere tra-smesse da tutte le strutture accreditate (anche se non a con-tratto) con il Ssn e dai medici iscritti all’ordine dei medici chirurghi e odontoiatri. Le spese sanitarie relative agli anni a partire dal 2016 devono essere trasmesse anche da tutte le altre strutture.

Quali dati inviareL’obbligo riguarda i dati dei documenti di spesa (scontrini, fatture, ricevute) rilevanti per la detrazione delle spese sa-nitarie del cittadino. Vanno inviate tutte le fatture relative a prestazioni sanitarie, certificative, a carattere peritale ri-lasciate a persone fisiche. Nel caso dell’attività del medico competente, non vanno inviate le fatture rilasciate al datore di lavoro anche se persona fisica.

Come inviare i dati di spesa sanitariaI dati di spesa possono essere trasmessi attraverso 3 canali:1) data entry di ogni singola spesa sul sito www.sistemats.it tramite l’applicazione web messa a disposizione dell’utente;2) invio di ogni singola spesa con web service (Sincrono);

3) invio di un file Xml con tutte le spese con web service (Asincrono).

Come verificare l’esito della trasmissione dei dati di spe-sa sanitaria?Il sistema all’atto della ricezione dei dati rilascia un proto-collo univoco che attesta esclusivamente la ricezione del file e non il corretto contenuto dei dati che devono essere trasmessi. In caso di mancata accettazione della trasmis-sione del file dovuta alla non adeguatezza alle regole di trasporto o ad anomalie nella nomenclatura del file o ad irregolarità nella struttura dei dati o a incongruenze tra i dati comunicati, non si considerano acquisiti dal sistema TS i dati contenuti nei file scartati.

Possibilità di delegare un soggetto terzo all’invio dei datiI dati possono essere trasmessi anche per il tramite di asso-ciazioni di categoria e soggetti terzi.Inoltre i soggetti delegati alla trasmissione dei dati delle spese sanitarie per il 730 precompilato, non devono invia-re alcuna comunicazione via Pec alla Ragioneria Generale dello Stato.

Semplificare l’invio dei dati per il 730 precompilatoA cura della Redazione

SOLUzIONE SEMPLICE ED ECONOMICAPER L’INvIO DEI DATI AL SISTEMA TS

Per facilitare l’invio dei dati per il 730 precompilato hi.tech der-mo propone ai professionisti della dermatologia una soluzione semplice ed economica, pensata per venire incontro alle esigen-ze soprattutto di chi non è informatizzato o di chi ha software gestionali obsoleti ed è in cerca di un sistema per l’invio dei dati, in maniera autonoma al Sistema Tessera Sanitaria. Oggi non è necessario ricorrere a un software gestionale per informatizzare la propria attività, basta reinserire su un portale dedicato i dati minimi delle fatture emesse che sono: codice fiscale del paziente, importo, data e numero delle fatture pagate o rimborsate. L’in-serimento delle fatture è strutturato per essere il più veloce e semplice possibile ed è l’unica operazione necessaria per inviare i dati a Sistema Tessera Sanitaria. Per utilizzare o provare il servizio è necessario registrarsi. La re-gistrazione è gratuita e già da subito consente di inserire le pro-prie fatture e testare l’efficacia del servizio.Per maggiori informazioni vi rimandiamo al seguente link: http://ww3.griffin-editore.it/730-precompilato-professionisti-sanitari

40

Con quale modalità invia lo studioassociato di mediciIl medico rappresentante può inviare i docu-menti fiscali anche per conto dello studio as-sociato, indicando la partita Iva dello studio.

Gli iscritti all’albo dei medici, non titolari di partita Iva, che svolgono prestazioni occasionali, sono tenuti ad in-viare i dati sanitari relativi alle ricevute emesse?Con riferimento alle prestazioni erogate nel 2015, trattando-si di una fattispecie particolare, gli iscritti all’albo dei medici, non titolari di partita Iva, che svolgono prestazioni occasio-nali, non sono tenuti ad inviare al Sistema Tessera Sanitaria i dati relativi alle prestazioni sanitare erogate.

Gli eredi sono tenuti alla trasmissione delle fatture?No, in quanto gli eredi non rientrano tra i soggetti obbligati alla trasmissione dei dati sanitari e non possono accreditarsi al sistema TS.

vanno comunicate al Sst le spese relative alle prestazio-ni per le quali non è stato possibile acquisire il codice fiscale del contribuente?Considerato che il codice fiscale del contribuente è un ele-mento essenziale per l’attribuzione dell’onere nella dichiara-zione precompilata e che rientra tra i dati obbligatori da in-dicare nella comunicazione, in assenza di tale informazione, la spesa non deve essere trasmessa.

Come vanno comunicati i dati da parte delle strutture sa-nitarie di carattere residenziale, se nella fattura non sono distinte le spese sanitarie rispetto a quelle di comfortQualora dal documento di spesa non sia possibile distin-guere la quota di spesa sanitaria da quella non sanitaria, la spesa va trasmessa con la tipologia “altre spese” (codice AA). Qualora dal documento di spesa sia possibile distinguere l’importo di spesa sanitaria da quella non sanitaria, può es-sere trasmesso anche solo l’importo che si riferisce alla spesa sanitaria, classificato secondo le tipologie evidenziate nell’al-legato A al decreto ministeriale del 31 luglio 2015.

Le spese relative a fatture per l’emissione di certificati o relative a perizie medico legali ancorché compren-sive di Iva, vanno comunicate al Sistema Tessera Sa-nitaria?Le spese relative a perizie medico legali e le spese relative all’emissione di certificati attinenti aspetti che riguardano

lo stato di salute dell’assistito, documentate mediante fatture intestate all’assistito stesso, vanno comunicate al Sst con il codice “SR”, a prescindere dall’applicazione dell’Iva. Vanno inviate cioè tutte le fatture relative a prestazio-ni sanitarie, certificative, a carattere peritale

rilasciate a persone fisiche. Nel caso dell’attività del medico competente non vanno inviate le fatture rilasciate al datore di lavoro anche se persona fisica.

Nella comunicazione al Sst con quale codice vanno classificate le spese relative agli interventi e tratta-menti estetici?Le spese relative agli interventi di chirurgia estetica ambula-toriale od ospedaliera vanno comunicate con il codice “IC”; anche le spese relative agli altri interventi e trattamenti non chirurgici effettuati con finalità estetiche.

Sono tenuti a trasmettere i dati al Sistema Tessera Sani-taria gli iscritti all’Albo dei medici chirurghi e odontoia-tri che operano all’interno di studi associati o srl con ri-ferimento alle prestazioni erogate a decorrere dal 2015?Gli iscritti all’Albo dei medici chirurghi e odontoiatri, anche se organizzati all’interno di studi associati, sono tenuti a tra-smettere i dati al Sistema Tessera Sanitaria con riferimento alle prestazioni erogate a decorrere dal 2015. Qualora gli stessi esercitino la propria attività all’interno di una srl, che emette fattura nei confronti degli assistiti, le spese sanitarie erogate nell’anno 2015 sono trasmesse dalla struttura solo se questa è accreditata per l’erogazione dei ser-vizi sanitari. In base a quanto previsto dalla legge di stabilità 2016, per le prestazioni erogate a decorrere dall’anno 2016, saranno tenute all’invio dei dati anche le strutture autoriz-zate per l’erogazione dei servizi sanitari e non accreditate.

Come vanno comunicati gli importi relativi al bollo e all’Iva esposti in fatturaL’imposta di bollo e l’Iva esposte in fattura/ricevuta seguono il trattamento della spesa sanitaria cui si riferiscono e con-fluiscono nella relativa tipologia di spesa.

Come vanno trasmessi i dati relativi a una prestazione sanitaria erogata nei confronti di un minore nel caso in cui la fattura sia intestata a quest’ultimoNella comunicazione vanno riportati i dati indicati nel do-cumento fiscale emesso dal medico/struttura sanitaria. Nel caso in esame sarà riportato il codice fiscale del minore.

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

41

Parallelo alla ricerca di nuove molecole c’è un filone che si occupa di trovare nuovi vettori. La promessa per il futuro è la nanomedicina, che prova a “costrui-re” nanoveicoli per i farmaci in grado di aumentarne la precisione, ridurne i dosaggi e quindi gli effetti col-laterali

La ricerca sui farmaci antitumorali, ma non solo, si concentra sulla nanomedicina che sarà probabil-mente in grado di sviluppare sistemi che trasportino il farmaco solo nelle cellule malate, annullando così gli effetti collaterali dell’attuale somministrazione massiccia che diffonde i farmaci in tutto l’organi-smo. Questi “nanoveicoli” dovrebbero navigare nell’orga-nismo per portare il farmaco dove occorre, invisibili al sistema immunitario e capaci di superare le bar-riere biologiche attive nel nostro corpo. Veicolare i farmaci in questo modo significa aumen-tarne la biodisponiblità e i parametri farmacocineti-ci. Si potrebbero così ridurre sensibilmente le dosi di farmaco, aumentandone la precisione ed eliminan-done o quasi gli effetti collaterali. Se ne è parlato il 2 febbraio a Milano in occasione del Nano World Cancer Day 2016, evento internazionale organizzato dall’European Technology Platform for Nanomedicine (Etpn - www.etp-nanomedicine.eu), un organismo che raggruppa istituzioni di ricerca, aziende farmaceutiche e scienziati per promuovere la ricerca e lo sviluppo della nanomedicina. La conferenza stampa italiana, una delle 12 simul-tanee organizzate in Europa, dal Regno Unito alla Svizzera, alla Germania, Francia, Portogallo, Spa-gna, Grecia, Irlanda, Austria e Turchia, è stata or-ganizzata dall’Università di Milano-Bicocca e dalla Fondazione Irccs Istituto dei Tumori.

Come funzionano i nanoveicoliI vettori, che hanno una grandezza che va dai 20 ai 500 nanometri (miliardesimi di metro), hanno spie-gato i ricercatori riuniti in Bicocca, si adattano sia ai tradizionali farmaci chemioterapici sia ai farmaci

biologici (acidi nucleici, proteine): entrambe le clas-si di farmaci hanno bisogno di nano-shuttle che li portino alla destinazione desiderata, ad esempio il tessuto tumorale. Raggiunta la destinazione occorre ancora superare le barriere biologiche. A tal fine si stanno sviluppando due differenti strate-gie. «Una – ha spiegato Francesco Nicotra, ordina-rio di chimica organica dell’Università di Milano-Bi-cocca e membro dell’Etpn – prevede l’“apertura delle porte” col rilascio del farmaco prima del superamen-to della barriera; se il farmaco è una piccola moleco-la, potrà essere in grado di superarla per diffusione. L’altra, indispensabile per i farmaci che non sono in grado di diffondere, consiste nel dotare la nanopar-ticella di una “chiave” per attraversare la barriera e aprire le porte solo dopo averla superata. Le barriere dispongono infatti di sistemi di trasporto che ricono-scono le sostanze utili e ne consentono il passaggio». La ricerca è attualmente concentrata sui sistemi di riconoscimento della fermata giusta, sui metodi per aprire le porte e sulle chiavi per superare le barriere. Anticorpi e ligandi di recettori espressi in abbondan-za dalle cellule tumorali, ultrasuoni da indirizzare sul tumore per fare collassare le nanoparticelle sono solo alcuni esempi.«In questo contesto – ha detto Nadia zaffaroni, di-rettore della struttura complessa di farmacologia molecolare della Fondazione Irccs Istituto Nazio-nale dei Tumori – stiamo lavorando in collaborazio-ne con ricercatori ai vertici nel settore delle nano-

Veicolare i farmaci con le nanotecnologie

42

tecnologie, come il professor Mauro Ferrari dello Houston Methodist Research Institute e il professor Frank Caruso dell’University of Melbourne, e stu-diando a livello preclinico la rilevanza terapeutica di nanoparticelle “intelligenti” capaci, ad esempio, di concentrarsi specificamente a livello delle aree di infiammazione nel tessuto tumorale mimando la struttura dei globuli bianchi o altre in grado di aprir-si rilasciando le molecole terapeutiche solo dopo l’internalizzazione nelle cellule tumorali sfruttando caratteristiche chimico-fisiche».

Le difficoltà della ricerca traslazionaleInnovazione e ricerca devono però trasformarsi in qualcosa di tangibile, in farmaci per ospedali e far-macie, ed è proprio in questa fase che emergono tut-te le criticità di un sistema che per vari motivi, ma soprattutto per scarsità di finanziamenti, non riesce a far proseguire il percorso oltre il laboratorio. Chi si occupa di sostenere la ricerca di traslazione della nanomedicina per arrivare alla cura è la Piat-taforma europea di nanomedicina (Etpn), nata nel 2005 come iniziativa guidata dall’industria e da al-cuni istituti di ricerca. La piattaforma, che oggi conta più di 150 membri in 25 Paesi europei, ha ricevuto finanziamenti im-portanti dalla Commissione Europea, con la quale ha definito priorità e obiettivi nell’ambito del noto programma di ricerca e innovazione Horizon 2020.L’Unione Europea, tra il 2008 e il 2014, ha finanziato

più di 50 progetti di nanomedicina che vanno dalla messa a punto di nuovi sistemi di somministrazione dei farmaci nanostrutturati alla medicina rigenera-tiva, fino alla creazione di nanoparticelle per la dia-gnostica precoce. Uno sforzo importante alla luce del fatto che con 4 milioni di nuovi casi all’anno e 8,2 milioni di decessi (nel 2012, fonte World Cancer Report 2014), il can-cro è la causa principale di morte e comorbilità a livello mondiale e, nonostante i grandi passi avanti nelle cure, rimane letale nella metà dei casi.In Europa sono più di 500 le piccole e medie imprese che operano nella nanomedicina, tra farmaceutiche, aziende di biotech, chimiche e tecnologie mediche, mentre sono solo 150 negli Stati Uniti. Attualmente comunque sono circa 49 i nanofarmaci presenti sul mercato. Pochi e non tutti indiscutibilmente efficaci. Sul fron-te della sperimentazione sono più di 230 i nanofar-maci attualmente testati sull’uomo, il 30 per cento dei quali sono farmaci per la cura del cancro.

Andrea Peren

43

ATTUALITÀ

44

L’introduzione del foglietto illustrativo smart è un servizio innovativo, econo-mico ed ecologico, che permette sia agli operatori sanitari sia ai cittadini di es-sere sempre aggiornati su ogni farma-co in tempo reale

Un’iniziativa al passo coi tempi che risolve l’annosa questione delle modifiche dei foglietti illustrativi, che creava non pochi problemi di gestione delle scorte da parte delle farmacie e allo stesso tempo rap-presentava un costo elevato per la collettività. Bugiardino digitale è un’applicazione per smartphone Android e iPhone che permette di ricevere sul proprio dispositivo il foglietto illustrativo aggiornato di qualsiasi medicinale, soggetto a prescri-zione o da automedicazione. «Il foglietto illustrativo digitale è la risposta dei far-macisti alla necessità, ormai quasi universale, di di-sporre delle informazioni nel modo più rapido e più comodo, a maggior ragione quando si tratta di infor-mazioni importanti per la propria salute e quella dei propri cari» ha dichiarato il senatore Andrea Mandel-li, presidente della Federazione degli Ordini dei Far-macisti Italiani, in occasione della presentazione del nuovo servizio, che ha ricevuto il patrocinio dell’A-genzia Italiana del Farmaco.

Come funzionaIl Bugiardino Digitale ha un funzionamento molto sem-plice. Una volta che il dermatologo prescrive i medicinali al suo paziente, questo si rivolge al farmacista, dopo aver scaricato e installato sul suo computer il software Bu-giardino Digitale; al momento della scansione del codice a barre del farmaco riceve comunicazione dal sistema nel caso in cui sia presente un foglietto illustrativo ag-giornato; se il paziente dispone di uno smartphone in cui è installata l’app, comunicando attraverso il tesserino sa-

nitario o direttamente, il suo codice fiscale o l’indirizzo e-mail al farma-cista, riceverà immediatamente il nuovo foglietto in formato digitale. Il Bugiardino Digitale può operare con tutti i principali software in uso nelle farmacie italiane, a garanzia di una diffusione quanto più capillare possibile nelle farmacie.

Che cosa cambiaFino a poco tempo fa, quando il fogliet-to illustrativo di un farmaco subiva mo-difiche, anziché ritirare il medicinale e procedere a un nuovo confezionamen-to, il farmacista era tenuto a stampare

il nuovo foglietto illustrativo e a consegnarlo al paziente. Tuttavia non sempre la stampa di diversi fogli risultava comoda per il paziente e pratica per il farmacista e di qui il ricorso a questa modalità al passo con i tempi ed ecologica perché efficace nel ridurre gli sprechi.In questo modo gli utenti potranno scaricare gratuita-mente l’applicazione, effettuare la registrazione e rice-vere gli aggiornamenti dei foglietti illustrativi in modo semplice e sicuro. Il bugiardino digitale è la soluzione ottimale che automatizza il procedimento di aggiorna-mento, apportando un grosso beneficio sia agli operatori del settore sia ai cittadini che avranno la sicurezza di es-sere sempre aggiornati su ogni farmaco in tempo reale.È abbastanza frequente che il paziente, una volta aper-ta la confezione, perda o getti il foglietto illustrativo del medicinale: una circostanza potenzialmente pericolosa sempre, ma in particolare quando si tratta di farmaci che non si impiegano di frequente. Grazie all’app è pos-sibile recuperare sempre e comunque il foglietto illustra-tivo corrispondente senza incorrere in errori. Il servizio ai cittadini è inoltre completato da una “web app” (in fase di attivazione) accessibile all’indirizzo www.bugiardinodigitale.it.

Rachele villa

Farmaci più sicuri e meno sprechicon il nuovo bugi@rdino

ATTUALITÀ

46

Diverse sono le persone che devono confrontarsi con la patologia neo-plastica e con le inevitabili cure che nonostante l’efficacia, la precisione e la minore invasività, compromet-tono comunque l’integrità fisica di soggetti già psicologicamente provati. Da qui nasce l’importan-za di un impegno congiunto del chirurgo, oncologo, dermatologo e medico estetico in un confron-to multidisciplinare per “curare il paziente” oltre la neoplasia. Dopo il successo della scorsa edizione, si terrà a Trieste il 25 giugno 2016 il prossimo appuntamento con il IV Congresso Nazionale Gist “Estetica in Oncologia”.A presiedere l’evento sarà la dott.ssa Rossana Castellana per quanto con-cerne la parte estetico-dermatologi-ca e dal presidente onorario, dott.ssa Giuliana Battigelli, per la parte chirurgico-oncologica.

L’evento, accreditato Ecm, sarà ri-volto ai Medici Chirurghi (Derma-tologi e Venereologi, Geriatri, On-cologi, Psichiatri, Radioterapisti, Chirurghi Maxillo-Facciali, Chirur-ghi Plastici e Ricostruttivi, Gineco-logi e Ostetrici, Medici di Famiglia, Psicoterapeuti).Nel pomeriggio antecedente i lavo-ri, venerdì 24 giugno, sarà possibile assistere a una tavola rotonda mul-tidisciplinare dove verranno discus-si, in ambiti diversi, quali apporti in sicurezza possa offrire la medicina estetica, per attenuare i segni della malattia e dei trattamenti subiti dal paziente, durante il percorso di cura e dopo la sua conclusione.

Per informazioni: Segreteria Organizzativa the officeTel. 040.368343gist2016@theoffice.it

IV CongressoNazionale Gist“Estetica in Oncologia”

XXV Congressonazionale Aida

Dal 4-7 maggio 2016 si terrà a Riccione il XXV Congresso nazionale Aida - Associa-zione italiana dermatologi ambulatoriali.L’evento sarà presieduto dal presidente Domenico Piccolo. Diversi saranno gli argomenti trattati durante il congresso. Nella giornata di mercoledì 4 maggio si parlerà di dermoscopia e imaging cuta-neo; giovedì 5 maggio la sessione sarà dedicata alla tricologia ambulatoriale, hi-tech in ambulatorio, chemioterapici in dermatologia e dermatologia & web.Nella giornata di venerdì 6 maggio si par-lerà di terapie fisiche e farmacologiche, at-tualità terapeutiche e di dermatologia clini-ca; infine sabato 7 maggio una sessione sarà dedicata a quadri di diagnostica differen-ziale e alla dermochirurgia ambulatoriale.Due i corsi presentati in occasione del congresso: “Corso Sild: tecniche laser nei diversi distretti anatomici” e il corso sulle emergenze in ambulatorio.Il Congresso verrà accreditato presso il Programma Nazionale di Educazione Continua in Medicina.

Per informazioni: Segreteria AidaTel. 06.2020227

47

Dal 25 al 28 maggio 2016 si terrà a Genova presso il Centro Congressi Porto An-tico – Magazzini del Cotone, la 91a edizione del Congres-so Sidemast, Società Italia-na di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente tra-smesse. Presidente dell’e-vento sarà la professoressa Aurora Parodi, Direttore della Clinica Dermatologica

Ospedale S. Martino di Genova.Il Congresso, come ogni anno, sarà articolato in let-ture magistrali e sessioni su argomenti di ampio in-teresse e sulle più recenti acquisizioni scientifiche e sessioni di casistica clinica interattiva. Aggiornamen-ti e simposi su tematiche specifiche saranno orga-nizzati dai gruppi di Studio Sidemast, recentemente rinnovati. Le sessioni si svolgeranno contemporane-amente in 6 sale, sono previsti corsi Ecm e non Ecm. Durante le giornate del congresso si parlerà di: derma-tologia oncologica, acne, idrosadenite e patologie annes-siali, rosacea, chirurgia dermatologica, psoriasi e artrite psoriasica, patologia delle mucose e fotodermatologia. Diversi i corsi proposti durante l’evento: dermosco-pia, dermatologia pediatrica e malattie genetiche rare, dermoestetica, carcinoma basocellulare, micosi, psoriasi, dermatologia e medicina interna, Idrosade-nite e cheratosi.A breve sarà disponibile un programma preliminare sul sito dell’evento: www.sidemast2016.com/programma/

Per informazioni: Segreteria SIDeMaST Tel. 030.2423450 segreteria@sidemast.org www.sidemast.org

Si terrà a Roma dal 13 al 15 maggio, nella prestigiosa sede del Waldorf Astoria H&R il 37° Congresso nazionale della so-cietà Italiana di medicina este-tica che quest’anno ospiterà l’11° Congresso Europeo di Medicina Estetica. Presiden-te del congresso sarà il dott. Emanuele Bartoletti.Durante le giornate del con-gresso saranno presenti il-lustri relatori internazionali

che apporteranno la loro esperienza in tutti i campi della Medicina estetica e la manifestazione rappresenta una importante occasione di incontro e confronto culturale nell’ambito di questa disciplina.Il presidente Bartoletti presenta i temi che verranno illu-strati durante l’evento: oltre ai consueti temi di Medicina estetica, si parlerà de: “I fili riassorbibili di tensione e biosti-molazione nei distretti corporei”; “La gestione dei danni da filler riassorbibili: ialuronidasi e non solo”; “Cellule stami-nali, Prp; Medicina rigenerativa: opzioni per il futuro della Medicina Estetica”; “Trattamenti combinati”; “Vitamina D” infine del “Nuovo approccio nella diagnosi dell’obesità e del sovrappeso”. Inoltre, verrà presentata una sessione relativa al “Massimo risultato con minimo trattamento” in cui si confronteranno importanti opinion leader in materia.Il Sime rappresenta anche una occasione di formazione e aggiornamento professionale. Questo grazie anche al con-tributo scientifico dell’Union Internationale de Médecine Esthétique (Uime), delle Società scientifiche europee e in-ternazionali che la compongono e non ultimo al sostegno delle aziende espositrici.

Per informazioni: Sime-AimaaTel: 06.3217304 sime@lamedicinaestetica.it

CORSI E CONGRESSI

A Genovail 91° CongressoSidemast

Il 37° Congresso Sime sulla Medicina estetica

48

Con Endocare Cellage Pro il con-cetto di antietà globale assume una nuova e più ampia dimen-sione innovativa per la doppia tecnologia nel fotoaging severo: IFC-CAF, ricco di fattori di cresci-ta che agiscono sulle cellule madre cutanee e WhartonGel Complex, un biomateriale esclusivo dalle proprietà rigenerative. Grazie alla sua miscela di glucosaminoglicani (GAGs) solfatati, acido ialuronico e proteine, WhartonGel Complex promuove un’attività chemiotatti-ca verso fibroblasti e cheratinociti; contribuisce a stimolare la produ-zione di collagene, fibronectina ed elastina; aumenta l’idratazione e favorisce infine la riduzione dei livelli di MMP. Ifc-CAF è invece un

ingrediente cosmeti-co ottenuto tramite estrazione biotec-nologica da uova di lumaca “Helicidae”. Grazie al suo elevato contenuto proteico attiva le cellule ma-dre cutanee, contri-buisce a stimolare la loro differenziazio-ne in cheratinociti e fibroblasti e facilita la loro migrazione verso epidermi-de e derma.Inoltre Endocare Cellage Pro pos-siede proprietà anti-glicanti, antios-sidanti, antiinflammaging. Endoca-re Cellage Pro include due prodotti per rivitalizzare, rigenerare, ristrut-

turare la pelle. La texture di Gelcream si presenta leggera e non grassa, non co-medogena, per pelli da normali a grasse.La crema è invece caratterizzata da una texture ricca, extra comfort, adatta a pel-li da normali a secche e consente una nutri-zione della pelle di 24

ore. Entrambi i prodotti si presenta-no senza parabeni, Peg e allergeni.

Per informazioni:Difa Cooper spaTel. 02.9659031www.difacooper.com

ENDOCARE CELLAGE PRO

La linea di iniettabili Neauvia Orga-nic rappresenta un nuovo traguar-do nel campo della medicina esteti-ca per tre innovazioni esclusive:1) la materia prima più sicura: la linea Neauvia Organic è formulata con ialuronico da Bacillus Subtilis, la forma più pura ad oggi disponi-bile. Il Bacillus Subtilis infatti, non solo non è un batterio patogeno, ma appartiene alla classe dei probiotici, ed estrude l’acido ialuronico al suo

esterno evitando così il rischio di contaminazioni da endo o esotossi-ne o da solventi organici, potenzial-mente presenti negli acidi ialuroni-ci ottenuti da altri batteri, come ad esempio lo streptococco.2) il cross-linker: i filler Neauvia Stimulate e Neauvia Intense sono a base di Bs-HA modificato con Peg. Questo reticolante, che trova impie-go nei farmaci da oltre 40 anni ed è approvato dalla Fda, presenta una tossicità 30 volte inferiore al Bdde, svolge un’azione di “immunological shield” e protegge il gel dalla degra-dazione enzimatica. Il Peg permette di realizzare dei filler con specifiche proprietà reologiche che consento-no una elevata resa correttiva e na-turalezza dei risultati.3) CaHA: nelle formulazioni Stimu-

late e HydroDeluxe l’acido ialuro-nico da B.S. è arricchito da micro-sfere di idrossiapatite di calcio per consentire, oltre alla correzione di un inestetismo o reidratazione del tessuto, di stimolare i fibroblasti e contestualmente favorire il ringio-vanimento della cute. La linea Neauvia Organic è stata presentata ai maggiori congressi nazionali e internazionali, dove at-traverso l’illustrazione degli studi in vitro e in vivo ha ampiamente dimostrato l’elevato profilo di sicu-rezza e l’efficacia clinica.

Per informazioni:Orlicom Tel. 02.67101093info@orlicom.comwww.orlicom.com

NEAUVIA ORGANIC

49

MARKETING & SVILUPPO

Lichtena Med è un’emulsione in crema indicata nelle dermatosi su base infiammatoria dell’adul-to e del bambino, spesso carat-terizzate da eczema e desqua-mazione; inoltre ideale anche per il trattamento quotidiano della cute sana.La crema contiene il Sorbityl Furfal palmitate (AR-GG27), un ingrediente attivo antiossi-dante, studiato e brevettato da Giuliani, particolarmente affine alla membrana cellulare.Completa la formulazione un’al-ta concentrazione di ingredienti funzionali, idratanti, emollienti e antiossidanti che contribuisco-

no a ripristinare le condizioni fisiologiche della cute e a ristrut-turare l’epidermide alterata.Efficacia e tollerabilità sono evi-denziate fda test clinici nell’a-dulto e nel bambino.Lichtena Med si presenta senza conservanti e senza profumo. Si consiglia di applicare la crema sulla zona da trattare e massag-

giare per favorirne l’assorbimen-to, inoltre estendere l’applicazio-ne intorno alla zona interessata. Ripetere l’applicazione una o più volte al giorno o secondo l’indi-cazione del medico.Si tratta di un trattamento to-pico non steroideo, utilizzabile per lunghi periodi, di facile di-stribuzione e di veloce assorbi-mento.

Per informazioni:Giuliani Tel. 02.20541info@giulianipharma.comwww.giulianipharma.com

LICHTENA MED

Officina Cosmetologica presenta la sua novità: Jalutè-hyaluronic bio-revitalizing gel. Si tratta di un gel intradermico, a base di acido ialuronico naturale, nato per soddisfare tutti i tipi di pa-zienti in base alle specifiche esi-genze e può essere usato anche in aree estese del corpo per trat-tamenti antiaging personalizzati con scopi preventivi, ristruttu-ranti e di mantenimento.Il prodotto è un dispositivo me-dico di Classe III per biorivita-lizzazione completa collo-decol-letè-viso-contorno occhi. L’acido ialuronico utilizzato in Jalutè è ottenuto per via biofermentativa a medio peso molecolare simile all’acido ialuronico endogeno, formulato a una concentrazio-

ne di 20 mg/ml in un tampone fisiologico, senza alcuna modifi-ca chimica: una garanzia di bio-compatibilità e tollerabilità.Jalutè è indicato nel processo fi-siologico di invecchiamento del-la pelle e consente di apportare, direttamente nell’area da tratta-re, la quantità di acido ialuro-nico necessaria a ripristinare la funzionalità dei tessuti. Esplica

una naturale funzione idratan-te, consente di migliorare netta-mente il trofismo e la trama cu-tanea con sostanzioso aumento del turgore e dell’elasticità. Il gel si presenta in siringa preriempi-ta da 2 ml, monouso con 2 aghi da 30 g, sterile e apirogena. Si consiglia di effettuare un ci-clo iniziale di tre sedute di trat-tamento, a intervalli di una set-timana l’una dall’altra, seguito eventualmente da sedute mensili di mantenimento.

Per informazioni:Officina CosmetologicaTel. 02.36596679info@officinacosmetologica.comwww.officinacosmetologica.com

JALUTÈ-HYALURONIC BIOREVITALIZING GEL

MARKETING & SVILUPPO/TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Dta presenta Carbo2 Hp (High Per-formances), l’ultimo ritrovato tecno-logico totalmente made in Italy per microiniezioni di anidride carboni-ca medicale, somministrata per via sottocutanea e intradermica.Il prodotto si presenta con strumen-tazione easy-tech di alta qualità, per poter utilizzare un flusso terapeutico controllato termica-mente sino a 600 cc/min in totale sicurez-za, tollerabilità e ri-sultato per il paziente, grazie al brevetto Nps (No Pain System), si-stema di valvole pro-porzionali cuore pul-sante della tecnologia.

Un sistema di pilotaggio con micro-processore, attraverso un algorit-mo matematico, permette un’aper-tura controllata di queste valvole in grado di controllare il livello di erogazione – da 0,5 cc/min sino a un max di 600 cc/min – la quanti-tà di gas erogato e la temperatura

del gas stesso. Inoltre consente il controllo attraverso un siste-ma a feedback della pressione in millibar insufflata con con-trollo di conseguen-za dello scollamento sottocutaneo. Si parla di “sistema privo di dolore duran-te la terapia”. Il dispo-

sitivo è ideale per il trattamento della cellulite e delle adiposità localizzate, per il pre e post intervento chirurgico, in tricologia e per la rivitalizzazione delle aree cutanee e il ringiovanimen-to vulvare. Migliora inoltre l’ossige-nazione dei tessuti, la circolazione e la vasodilatazione delle arterie. Viene utilizzato per il trattamento di pa-zienti arteriopatici, per la stasi del microcircolo (media insufficienza ve-nosa) in angiologia e per il trattamen-to delle patologie artroreumatiche e periartriti in ortopedia. Per informazioni:Dta Medical - by Acea Medica Tel. 02.78623397info@dtamedical.itwww.dtamedical.it

CARBO2 HP

LinScan 808 è un laser a diodo di ultimissima generazione, potente, veloce, trasportabile. Grazie al si-stema scansione è possibile otte-nere elevate densità di energia.Il diodo laser a 808nm è stato usa-to per la epilazione di quasi tutti i tipi di pelle con grande successo. Ma gli spot di questi laser sono abbastanza piccoli (p.e. 9 mm * 9 mm) e il trattamento è lento. Negli ultimi anni sono stati intro-dotti diodi con spot più grandi ma sono limitati in termini di fluen-za (meno di 20 J/cm2) e di durata dell’impulso. LinScan 808 offre il vantaggio di avere elevate fluenze e grandi spot. La lunghezza d’onda di 808nm ha la medesima efficacia del laser ad

alessandrite e abbinata al siste-ma a scansione, con una super-ficie di trattamento di 50x15mm (7,5cm2) permette procedure veloci: 10 –11 minuti per tratta-re l’intera schiena. La finestra di contatto con la pelle viene raffreddata sino a 0°C, questo permet-te di trattare tutti i fo-totipi con risultati ec-cezionali. Nel sistema a scansione lineare, un raggio laser viene scansionato sul tessu-to in circa 0,5 – 1 se-condo, permettendo di avere fluenze eleva-tissime p.e. 40 J/ cm2 in 20ms; tali energie

permettono un trattamento effi-cace anche del pelo chiaro.Il sistema LinScan 808 è dotato di un touch screen, intuitivo, simile a uno smart phone. Il software intelli-gente propone i parametri migliori

a seconda del fototipo. LinScan 808, 100% made in Germany, è compatto, pesa meno di 20 kg, completa-mente trasportabile e non ha materiali di consumo.

Per informazioni:MedemTel. 0532.210568 info@medemsrl.it www.medemsrl.it

LINSCAN 808 DIODE LASER

50

Hi Tech Dermatology - Italian High Tech Networkin Dermatological Sciences

LETTERATURA INTERNAZIONALE

ANGOLO DELLA CLINICA

APPROFONDIMENTISCIENTIFICI DAL MONDO

ANGOLO DELLA PROFESSIONE

In questo numeroUn caso di sarcoidosi cutanea trattata con Flash Dye Pump Laser

Problematiche clinico-dermoscopichenella valutazione di lesionipigmentate su tatuaggio

2016

1 2016