HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Maria Belén TovarPEDIATRIA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
HISTORIA CLINICA
“Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solución. En el niño además es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su contexto social”
Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento.
Hospital de la Misericordia. 2003
HISTORIA CLINICA
• Individual
• Libre
• Veraz
• Objetiva
• Clara
• Analitica
• Congruente
HISTORIA CLINICA
• Organizada
• Fiel
• Confiable
• Reservada
• Obligatoria
• Privada
HISTORIA CLINICA
ASPECTOS LEGALES
“La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”
Ley 23 de 1981 capitulo III, artículos 34 y 35
HISTORIA CLINICA
La identificación, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisión exacta del estado de salud del niño son de obligatorio registro y representan la certificación de la conducta del profesional.
HISTORIA CLINICA
Una vez consignada la información no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad (articulo 224 del código penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada presentación.
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Empatia
• Preguntas en lenguaje claro y sencillo
• Interacción con los padres y el niño
• Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION• Fecha y hora• Numero• Nombre• Lugar y fecha de nacimiento• Sexo• Edad • Lugar de procedencia
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IDENTIFICACION
• Nombre y ocupación del padre
• Nombre y ocupación de la madre
• Dirección y teléfono residencia/oficina
• Informante
• Seguridad social
• Religión
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FAMILIOGRAMA
HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA
“Razón o causa que motiva la visita al médico expresada en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condición se lo permiten o bien las palabras del acompañante.”
Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento.
Hospital de la Misericordia. 2003
HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Inicio y duración de la enfermedad
• Evolución en orden secuencial y cronológico
• Orden de importancia de los eventos
• Diferenciar enfermedad actual de la anterior
HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Características de los síntomas (cuestionario dirigido)
• Preguntas claras, concisas y precisas
• Redacción coherente y secuencial
• Tratamientos realizados
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ANTECEDENTES
• Preconcepcionales: deseo de embarazo
• Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos, exámenes
• Natales: trabajo de parto/parto
• Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato
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ANTECEDENTES
• Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias, alimentación actual
• Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad
• Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
• Patológicos , Hospitalizaciones
• Quirúrgicos
• Exposición a tóxicos
• Manifestaciones alérgicas
• Traumáticos
• Noción de Contagio
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ANTECEDENTES
• Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas, consanguinidad
• Socioeconómicos, culturales, ambientales
• Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y hermanos.
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REVISION POR SISTEMAS
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Músculo esquelético
• Gastrointestinal
• Genitourinario
• Hematológico y Linfático
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REVISION POR SISTEMAS
• Endocrino
• Neuropsiquiatrico
• Piel y faneras
• Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.
HISTORIA CLINICA
• Examen Físico
• Impresión diagnóstica
• Plan : diagnóstico terapéutico
• Nombre
• Registro médico
• Firma
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EXAMEN FISICO• Estado general, actividad, hidratación,
nutrición• Peso, talla, PC• FC, FR, TA, oximetria de pulso• Cabeza ,cara, cuello• ORL• Tórax y pulmones
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EXAMEN FISICO
• Sistema cardiovascular
• Abdomen
• Genitales externos
• Sistema músculo esquelético
• Sistema nervioso
• piel
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LACTANTE
• Áreas de Concentración
- Crecimiento y desarrollo
- Anomalías congénitas
- Consecuencias tardías de problemas neonatales.
HISTORIA CLINICA
LACTANTE
• Método de exploración
- Observación (poca colaboración)
- Mesa de examen
- Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta métrica, bajalenguas, equipo de órganos de los sentidos)
HISTORIA CLINICA
LACTANTE- Orden depende del
estado del niño- Lapsos breves para
alimentación, arrullo, cambio de pañal
- Dejar para el final de la exploración maniobras incómodas o penetrantes (ORL, caderas)
HISTORIA CLINICA
• Mayores de 6 meses
- Ansiedad ante extraños y por separación
- Método y orden flexibles
- Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y físicos
- Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)
HISTORIA CLINICA
Mayores de 1 año
Áreas de concentración
• Contenido y claridad del lenguaje
• Marcha, aspecto de MsIs
• Capacidades auditivas, oído medio
• Estrabismo, problemas de agudeza visual
• Desarrollo de la afectividad
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• METODO
- Gran variedad a nivel de actividad y colaboración
- Marcha, coordinación, lenguaje
- Examinar en le regazo de la madre
- Otoscopia (regazo- mesa de examen)
- Juguetes
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PREESCOLARES• Mayor colaboración• Han vencido temor de
separación• Ordenamiento de pies
a cabeza• Reforzar la confianza
del niño felicitándolo
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ESCOLARES• AREAS DE
CONCENTRACION- Anamnesis- Infecciones menores,
alergias- Dolores benignos- Crecimiento- dentición
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METODO• De cabeza a pies de manera fácil y rápida• Gran colaboración• Conversación de la vida cotidiana• Respetar modestia y pudor• Informar previamente todo lo que se va a
hacer• Bata, sábana.
