Download - Historia clinica pediatrica 1
HISTORIA CLINICA EN HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIAPEDIATRIA
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
La historia clínica en Medicina conjuga La historia clínica en Medicina conjuga conocimientos semiológicos que permiten conocimientos semiológicos que permiten buscar síntomas, signos físicos y resultados de buscar síntomas, signos físicos y resultados de exámenes complementarios para arribar a un exámenes complementarios para arribar a un diagnóstico de salud o enfermedad y diseñar un diagnóstico de salud o enfermedad y diseñar un plan terapéuticoplan terapéutico
Para REALIZAR UNA BUENA HC ES Para REALIZAR UNA BUENA HC ES NECESARIO conocer en profundidad la NECESARIO conocer en profundidad la semiología normal para aplicarla semiología normal para aplicarla adecuadamente en casos patológicosadecuadamente en casos patológicos..
DEFINICIONDEFINICION
La HC es el documento más importante en La HC es el documento más importante en Pediatría, así el niño pueda referir sus dolencias Pediatría, así el niño pueda referir sus dolencias o no y que a través de una buena anamnesis y o no y que a través de una buena anamnesis y un examen físico de caracteres particulares que un examen físico de caracteres particulares que sigue lineamientos especiales permite plantear sigue lineamientos especiales permite plantear impresiones diagnósticas, solicitar los impresiones diagnósticas, solicitar los exámenes y plantear un tratamiento exámenes y plantear un tratamiento
Es un documento legal, es una constancia para Es un documento legal, es una constancia para efectos de auditoria médica.efectos de auditoria médica.
Requisitos y Normas para elaborar la Requisitos y Normas para elaborar la HCHC
A.A. Disponer de tiempo suficiente.Disponer de tiempo suficiente.
B.B. Mostrar una actitud favorable y benévolaMostrar una actitud favorable y benévola (anamnesis, exploración física).la (anamnesis, exploración física).la semiologìa y puericultura dan ciertas semiologìa y puericultura dan ciertas pautas: no usar mandil blanco, usar pautas: no usar mandil blanco, usar juguetes, ofrecer dulces, realizar juguetes, ofrecer dulces, realizar caricias.caricias.
C.C. Se debe tener paciencia, escuchar Se debe tener paciencia, escuchar puntos de vista esclareciéndolos si son puntos de vista esclareciéndolos si son erróneos, evitar un trato despectivo.erróneos, evitar un trato despectivo.
C. Utilizar lenguaje sencillo e interprete en C. Utilizar lenguaje sencillo e interprete en caso necesario.caso necesario.
D. realizar un interrogatorio preciso, D. realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencialordenado y secuencial
E. promover y motivar la participación del E. promover y motivar la participación del niño según la edad.niño según la edad.
F. reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio ( F. reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio ( ratificar ,rectificar datos obtenidos ratificar ,rectificar datos obtenidos inicialmente).inicialmente).
G. Disponer de un ambiente adecuado y G. Disponer de un ambiente adecuado y material necesario para un examen físico material necesario para un examen físico completo (neonato, adolescente). completo (neonato, adolescente).
H. respetar los aspectos èticos tanto en H. respetar los aspectos èticos tanto en anamnesis y sobre todo exploraciòn fìsica, anamnesis y sobre todo exploraciòn fìsica, considerando actitud de recato, pudor o considerando actitud de recato, pudor o vergüenza en ciertas edades y según el vergüenza en ciertas edades y según el sexo, exámenes en la esfera sexual/anal sexo, exámenes en la esfera sexual/anal en presencia de padres o de una en presencia de padres o de una enfermera.enfermera.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICAPARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I. FILIACIONI. FILIACION11. Nombres y apellidos del niño. Nombres y apellidos del niño
2. Numero de Historia2. Numero de Historia3. Edad , normalidad o patología varian según la edad.3. Edad , normalidad o patología varian según la edad.4. Sexo importancia similar al anterior punto4. Sexo importancia similar al anterior punto5. Raza: (drepanocitosis en la raza negra)5. Raza: (drepanocitosis en la raza negra)6. Procedencia y residencia actual.6. Procedencia y residencia actual.7. Fuente de información. (diagnósticos presuntivos como 7. Fuente de información. (diagnósticos presuntivos como
maltrato infantil).maltrato infantil).8. Fecha de nacimiento del niño.8. Fecha de nacimiento del niño.9. Fecha y hora de elaboración de la HC9. Fecha y hora de elaboración de la HC
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Historia ClínicaHistoria Clínica Identificación (acompañante)Identificación (acompañante) Motivo de ConsultaMotivo de Consulta Enfermedad ActualEnfermedad Actual
Antecedentes Personales:Antecedentes Personales: -Prenatales-Prenatales-Parto-Parto-Neonatales-Neonatales-Desarrollo-Desarrollo-Hábitos-Hábitos-Nutrición-Nutrición-Patológicos-Patológicos
b) Antecedentes personales patológicosb) Antecedentes personales patológicos
Infecciones y lesiones no infecciosa en piel y fanerasInfecciones y lesiones no infecciosa en piel y faneras Patología respiratoriaPatología respiratoria Patología digestivaPatología digestiva Eventos anormales (Neurológicos Psicológicos y Eventos anormales (Neurológicos Psicológicos y
Psicomotrices)Psicomotrices) Similares consideraciones en diferentes órganos y Similares consideraciones en diferentes órganos y
sistemassistemas Recabar datos de consultas, emergencias Recabar datos de consultas, emergencias
hospitalizaciones y cirugíashospitalizaciones y cirugías
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Inspección generalInspección general Piel y anexosPiel y anexos CráneoCráneo Ojos, nariz, oídos, boca y Ojos, nariz, oídos, boca y
cuellocuello Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Sistema RespiratorioSistema Respiratorio AbdomenAbdomen Órganos genitales externosÓrganos genitales externos Aparato locomotorAparato locomotor Sistema nerviosoSistema nervioso
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaNeonatologíaNeonatología
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica Inspección GeneralInspección General
Fáscies:Fáscies:Fáscies mongoloide, cushinoide, renal, Fáscies mongoloide, cushinoide, renal, parálisis facial, deshidratada.parálisis facial, deshidratada.
El neonato en reposo se presenta con sus El neonato en reposo se presenta con sus extremidades flexionadas y algo extremidades flexionadas y algo hipertónicas, manos empuñadas.hipertónicas, manos empuñadas.
Actitud: Actitud: - Actitud genu-pectoral- Actitud genu-pectoral
- Actitud antálgica- Actitud antálgica- Opistótonos- Opistótonos- Parálisis braquial de Erb- Parálisis braquial de Erb
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica PesoPeso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del : Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del
nacimiento a los 5 meses, lo triplican al año y lo nacimiento a los 5 meses, lo triplican al año y lo cuadriplican a los dos años.cuadriplican a los dos años.
1 a 6 años: Edad x 2 + 81 a 6 años: Edad x 2 + 8 7 años: Edad x 3 + 37 años: Edad x 3 + 3 TallaTalla: aumentan: : aumentan: 16 cm (1er semestre)16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)8 cm (2do semestre) A los 4 años miden aproximadamente 1 metro.A los 4 años miden aproximadamente 1 metro. 5 – 12 años: 5 cm x año5 – 12 años: 5 cm x año Edad x 6+ 77Edad x 6+ 77
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica PielPiel
Cianosis:Cianosis: Generalizada: problemas cardio-Generalizada: problemas cardio-
respiratorios.respiratorios. LocalizadaLocalizada
Palidez:Palidez:- Anemia, pre-choque, hipoxia grave, Anemia, pre-choque, hipoxia grave,
síncope, desnutrición, hipotiroidismo, síncope, desnutrición, hipotiroidismo, intoxicacionesintoxicaciones. .
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica PielPiel
Ictericia:Ictericia:
Fisiológica, incompatibilidad ABO o Rh, Fisiológica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.TORCHS.
Otras alteraciones: eritema tóxico, Otras alteraciones: eritema tóxico, hematomas, petequias, equimosis, manchas hematomas, petequias, equimosis, manchas mongólicas, vermix caseoso, lanugo, mongólicas, vermix caseoso, lanugo, manchas café con leche.manchas café con leche.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica PielPiel
Edema:Edema:
Temperatura:Temperatura:La más confiable es la óticaLa más confiable es la óticaFiebre: Fiebre: > 37,2 ºC Axilar> 37,2 ºC Axilar
> 37,6 ºC Oral> 37,6 ºC Oral> 38 ºC Rectal> 38 ºC Rectal
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaCráneoCráneo
PCPC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm Al nacimiento: 35cm +/- 2cm La cabeza es grande con respecto al La cabeza es grande con respecto al
cuerpocuerpo Alteraciones:Alteraciones:
MacrocefaliaMacrocefalia MicrocefaliaMicrocefalia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaCráneoCráneo
Fontanelas:Fontanelas: Posterior: TriánguloPosterior: Triángulo Anterior: Rombo Anterior: Rombo
Suturas, Suturas, cabalgamientos, cabalgamientos, óseos, óseos, craneosinostosis.craneosinostosis.
Cefalohematomas, Cefalohematomas, caput sucedaneum.caput sucedaneum.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Ojos Ojos
Párpados y conjuntivas: hemorragias, Párpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis. edema, ptosis.
Vías lagrimalesVías lagrimales Estrabismo fisiológico hasta los 4 a 6 Estrabismo fisiológico hasta los 4 a 6
meses. meses. Microftalmia, exoftalmia.Microftalmia, exoftalmia. Cambios pupilares.Cambios pupilares.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica NarizNariz
SecreciónSecreción Obstrucción de las Obstrucción de las
vías nasalesvías nasales EpistaxisEpistaxis
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica BocaBoca
Respiración bucal: hipertrofia de adenoides.Respiración bucal: hipertrofia de adenoides. Sialorrea: 4 meses – 1 año. Sialorrea: 4 meses – 1 año. Labio leporinoLabio leporino QueilitisQueilitis Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas.Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas. Estado de los dientes.Estado de los dientes.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
AmigdalitisAmigdalitis
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaOídosOídos
Ver la forma e implantación del pabellón Ver la forma e implantación del pabellón auricular. auricular.
Sus alteraciones se han asociado a Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto malformaciones especialmente del tracto urinario. urinario.
Otoscopia: Traccionar el pabellón Otoscopia: Traccionar el pabellón auricular hacia abajo.auricular hacia abajo.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica CuelloCuello
Cuello corto: hipotiroidismo. Cuello corto: hipotiroidismo. Sustentación de la cabeza: 3 meses.Sustentación de la cabeza: 3 meses. Quiste tirogloso.Quiste tirogloso.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Sistema Cardiovascular Sistema Cardiovascular
InspecciónInspección Palpación PMIPalpación PMI Desvíos: cardiopatias.Desvíos: cardiopatias. Auscultación: FC normal 140 en RN, Auscultación: FC normal 140 en RN,
120 en lactantes, 110 en prescolares y 120 en lactantes, 110 en prescolares y 80 en escolares. 80 en escolares.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Sistema Cardiovascular Sistema Cardiovascular
Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos. Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos. Sin lesión orgánica significativa. Sin lesión orgánica significativa.
Soplos patológicosSoplos patológicos Roce pericárdico: pericarditisRoce pericárdico: pericarditis Pulsos: radial, carotídeo, femoral. Pulsos: radial, carotídeo, femoral.
Coartación de aorta Coartación de aorta pulso femoral débil pulso femoral débil o ausente y pulso radial vigoroso. o ausente y pulso radial vigoroso.
Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema RespiratorioSistema Respiratorio
Inspección: Simetría, movilidad, Inspección: Simetría, movilidad, malformaciones, tiraje, retracciones, malformaciones, tiraje, retracciones, aleteo nasal.aleteo nasal.
Palpación: Frémito.Palpación: Frémito. Percusión: Matidez, resonancia.Percusión: Matidez, resonancia. Auscultación: Murmullo vesicular, crépitos, Auscultación: Murmullo vesicular, crépitos,
sibilancias, roncus, soplo tubárico.sibilancias, roncus, soplo tubárico.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica AbdomenAbdomen
Inspección: Inspección:
• Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo ser un poco Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo ser un poco más sobresaliente.más sobresaliente.
• DistensiónDistensión
• Distensión súbita: perforación del intestino Distensión súbita: perforación del intestino enterocolitis necrotizante.enterocolitis necrotizante.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica AbdomenAbdomen
• Depresión acentuadaDepresión acentuada• Respiración diafragmática: PeritonitisRespiración diafragmática: Peritonitis• Diástasis de los músculos rectos Diástasis de los músculos rectos
abdominalesabdominales• Circulación colateralCirculación colateral• Ondas peristálticas: obstrucciónOndas peristálticas: obstrucción
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica AbdomenAbdomen
• Ombligo Ombligo RN, limpiar con alcohol. RN, limpiar con alcohol.• GranulomaGranuloma• Se cae a los 7-10 días. Se cae a los 7-10 días. • Hernia umbilical Hernia umbilical 2 años. 2 años. • Onfalocele: no tiene piel, recubierto por Onfalocele: no tiene piel, recubierto por
peritoneo.peritoneo.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología Pediátrica Semiología Pediátrica AbdomenAbdomen
Palpación: Palpación: • Hiperestesia cutánea: peritonitis.Hiperestesia cutánea: peritonitis.• Hepato o esplenomegalia.Hepato o esplenomegalia.• Rigidez de pared: peritonitis, tétanos. Rigidez de pared: peritonitis, tétanos. • Dolor localizado. Dolor localizado. • Defensa muscular Defensa muscular • Ascitis.Ascitis.• Ano perforadoAno perforado
PercusiónPercusión Auscultación: Peristaltismo.Auscultación: Peristaltismo.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Genitales masculinos Genitales masculinos
Pene: forma/tamaño/colorPene: forma/tamaño/color Pene oculto: niños obesos. Micropene: raroPene oculto: niños obesos. Micropene: raro Erección ocasional y común (vejiga llena)Erección ocasional y común (vejiga llena) Priapismo: erección dolorosaPriapismo: erección dolorosa EsmegmaEsmegma Fimosis: hasta los 3 años, normalFimosis: hasta los 3 años, normal HipospadiaHipospadia CriptorquideaCriptorquidea HidroceleHidrocele
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología Pediátrica Genitales femeninos Genitales femeninos
Examen físico: niña en decúbito dorsalExamen físico: niña en decúbito dorsal Prematura: labios mayores mal desarrolladosPrematura: labios mayores mal desarrollados RN – primeros días: RN – primeros días:
• Secreción blanca o hemática (Hormonal)Secreción blanca o hemática (Hormonal) Sinéquias: finas adherencias entre los labios Sinéquias: finas adherencias entre los labios
menoresmenores Himen imperforadoHimen imperforado VulvovaginitisVulvovaginitis
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema LocomotorSistema Locomotor
Desarrollo muscularDesarrollo muscular Mialgia agudaMialgia aguda Abscesos Abscesos DermatomiositisDermatomiositis PoliomielitisPoliomielitis ArtralgiasArtralgias ArtritisArtritis
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema LocomotorSistema Locomotor
CADERAS: CADERAS:
- Displasia de la Cadera en Desarrollo- Displasia de la Cadera en Desarrollo
- Maniobras de Barlow y Ortolani- Maniobras de Barlow y Ortolani
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema LocomotorSistema Locomotor
Huesos y articulacionesHuesos y articulaciones InspecciónInspección
• Forma y posición de los huesos de los miembros. Forma y posición de los huesos de los miembros. Aspecto y movilidad de las articulacionesAspecto y movilidad de las articulaciones
• Columna vertebralColumna vertebral• Desvíos patológicosDesvíos patológicos
Cifosis (curva dorsal)Cifosis (curva dorsal) Lordosis (curva lumbar)Lordosis (curva lumbar) Escoliosis (desvío lateralEscoliosis (desvío lateral))
Anormalidades congénitas del esqueletoAnormalidades congénitas del esqueleto
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema LocomotorSistema Locomotor
Pié chapínPié chapín Pié plano: falta la Pié plano: falta la
curvatura normal de la curvatura normal de la plantaplanta• Hasta los 3 años: Hasta los 3 años:
normalnormal
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema NerviosoSistema Nervioso
Examen neurológicoExamen neurológico Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo) Analice los pares craneanosAnalice los pares craneanos
MotilidadMotilidad• Verificar si el individuo es capaz de realizar Verificar si el individuo es capaz de realizar
movimientos voluntarios correspondientes a los movimientos voluntarios correspondientes a los diversos músculosdiversos músculos
Parálisis: abolición funcional de un músculo o Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo de ellosgrupo de ellos
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Semiología PediátricaSemiología PediátricaSistema NerviosoSistema Nervioso
• Hipotonía muscularHipotonía muscular
• Hipertonía muscularHipertonía muscular
• Reflejos Tendinosos ProfundosReflejos Tendinosos Profundos
• Reflejos transitorios: Moro, succión, Reflejos transitorios: Moro, succión, búsqueda, prensión.búsqueda, prensión.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
Signos y síntomas de gravedad Signos y síntomas de gravedad
Alteración de concienciaAlteración de conciencia Hipertermia e hipotermia Hipertermia e hipotermia Palidez o cianosisPalidez o cianosis Desnutrición severaDesnutrición severa Vómitos, diarrea y deshidrataciónVómitos, diarrea y deshidratación Succión pobre primeros 3 mesesSucción pobre primeros 3 meses Cefalea intensa y vómitosCefalea intensa y vómitos Dificultad respiratoria integralDificultad respiratoria integral Dolor de cualquier localización Dolor de cualquier localización
Es el resultado sumatorial expuesto Es el resultado sumatorial expuesto anteriormente y debe seguir un anteriormente y debe seguir un ordenamiento de acuerdo a la necesidad y ordenamiento de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atención.urgencia de su atención.
Impresión Diagnóstica o Diagnóstico Impresión Diagnóstica o Diagnóstico PresuntivoPresuntivo
Plan de manejo y tratamiento y Plan de manejo y tratamiento y estrategia terapéutica estrategia terapéutica
1.1. Según el estado clínico del niño se imparte órdenes de Según el estado clínico del niño se imparte órdenes de manejo inicial (ej. Manejo de una convulsión)manejo inicial (ej. Manejo de una convulsión)
2.2. Nombres, apellidos de quienes elaboraron la historia Nombres, apellidos de quienes elaboraron la historia clínica. Debe ser legible, nombre y apellidos, jerarquía clínica. Debe ser legible, nombre y apellidos, jerarquía institucional y firma. institucional y firma.
Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, Dr Felipe Palacio U.P.B Medellín, ColombiaColombia
graciasgracias
