Download - Historia Clinia Pediatrica PowerPoint
Yesica Alfonzo IP MIC
1) Enumerar síntomas principales en orden
cronológico y señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de
los síntomas, con la evolución de sus
características desde el inicio hasta el momento
actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto
desde el inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado
antes del ingreso actual.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: ◦Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y
como ◦La evolución de todos los síntomas y ◦Al final el examen físico.
Interrogatorio:
El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
Define al paciente: ◦ Lo ubica en el grupo etáreo
correspondiente,◦ Grado de desarrollo escolar ◦ Raza a que pertenece ◦ Lugar donde reside ◦ Aspectos culturales o grupales (religión)
Datos generales:
El examen físico inicia con la observación del niño.
En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos:
Nombre Edad Ocupación Hábitos Antecedentes obstétricos Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan
orientar sobre el origen del paciente a examinar.
Antecedentes familiares no patológicos :
El examen físico inicia con la observación del niño.
Nos proveerán información de: Enfermedades crónicas y/o Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en el niño a examinar.
Antecedentes familiares patológicos :
El examen físico inicia con la observación del niño.
Información Básica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento APGAR Datos antropométricos La edad gestacional por examen físico
calculada al nacer. Aspectos nutricios:
Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del
niño. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.
Información Básica sobre:
Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonríe Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.
Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo:
Parasitosis
Agentes tóxicos del medio
Vectores que prevalecen, etc..
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del niño examinado
Inmunizaciones
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras;
¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva, lógica, ordenada y completa.
• En la toma de datos para la historia clínica hay una primera fase general informativa
EL EXAMEN FÍSICO
Comprende los siguientes procedimientos:
Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
Palpación: varía según el órgano que se va a explorar.
Percusión: es indispensable Auscultación: puede ser difícil en
las edad pediátrica.• El orden en que debe de practicarse el examen físico es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del niño
EL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que: Poner atención a la madre y Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas sencillas como: • ¿Qué aspecto tiene? • ¿llora? • ¿duerme? • ¿la posición que adopta? • ¿habla? • ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.
Alteración de la conciencia
Actividad espontánea disminuida
Desnutrición severa Succión pobre
Quejido respiratorio y aleteo nasal
Palidez alba o terrosa, cianosis
Signos de deshidratación Hipertermia o
hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.
Tamaño Forma Circunferencia
cefálica Simetría
Fontanelas Suturas Cuero cabelludo
y Cabello
EL EXAMEN FÍSICO
El Cráneo
• la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoración del sistema nervioso central.
El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso centralSe debe de tener en cuenta:
◦ Globos oculares, ◦ Hundimiento,◦ Tono ocultar, ◦ Hipertelorismo.
Parpados Ptosis Edema Distribución del
pelo y cejas Distancia entre
la nariz y la boca
Septum Forma Secreción
característica Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta,
etc.
EL EXAMEN FÍSICO
La caraOjos Nariz
Pabellones Forma Implantación Conducto auditivo
externo Secreción liquida visible
pus LCR sangre cerumen mas
liquido.
Labios: color, aspecto. Mucosa bucofaríngea:
color, humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo,
Lengua: tamaño, color, humedad, simetría
Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados .
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia
Oídos
Boca
Tono Movilidad Ganglios linfáticos Esternocleidomastoid
eo Tiroides Posición de la traquea Auscultación
Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una
inspección y Palpación
cuidadosa en el recién nacido. .
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente
Cuello Columna vertebral
Deformidad, simetría Retracción
Esternal Subcostal y Costal
Tipo de respiración: Costal Abdominal y Mixto.
Frecuencia
Amplitud Fases Palpación;
Nódulo mamario Enfisema
Subcutáneo Frémito Expansión Percusión Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
• En el examen del tórax observar simetría
Observación
a)Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en el niño menor.
Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio,
Disminuido: asma, bronquiolítis.
b) Ruido laringo traqueal: Condensación con bronquios
permeables: ruidos consonantes:
broncofonía soplo tubario o soplo tubopleural.
Bronquio obstruido: atelectasia
Interposición de aire o líquidos Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
• En el examen del tórax observar simetría
Auscultación
c)Ruidos agregados
Respiración ruda: Aumento del RLT que se
hace áspero (proceso laringeo o traqueobronquial).
Roncos: Sonido bronquial
inspiratório
“seco”
áspero, agregado a un RLT rudo (secresion bronquial adherente).
Sibilancias: ◦ silbido espiratorio,
◦ puede ser seco o acompañarse de burbujas finas o medianas.
Crepitos: ◦ Ruido que hace un mechón de
pelo seco al frotarlo entre los dedos.
◦ Se auscultan al final de inspiración
◦ Son secos.
Otros ruidos son:
Broncofonía y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurítico y Frotes
EL EXAMEN FÍSICO El Tórax
Auscultación
• Región precordial Prominencia Pulsaciones Fremitos
◦ Choque de la punta
◦ Frecuencia, ◦ Ritmo, ◦ Carácter de los ruidos
Soplos, Localización, Intensidad e Irradiación, Variaciones con los
cambios de posición, Efecto del ejercicio
EL EXAMEN FÍSICO CardiovascularObservaci
onAuscultación
◦ Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensión.
◦ Pulso femoral◦ Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por rubor,
◦ Vasos del cuello, etc.
EL EXAMEN FÍSICO
Cardiovascular
Palpación
Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos
respiratorios, Ombligo.
Evaluar los ruidos hidroaereos: ◦ Frecuencia, ◦ Intensidad, ◦ Tonalidad.
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Inspección
Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
Auscultación
◦ Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc.
◦ Hígado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes.
Ayuda a establecer el límite superior del hígado,
La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .
EL EXAMEN FÍSICO AbdomenPalpació
n
Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente
Percusión
Riñones: Tamaño Superficie Sensibilidad
Vejiga.
◦ En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal.
. ◦ EL Pene
Forma, Tamaño, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio
adherente uretral
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
Escroto: hernias
Testículo Forma Tamaño Ubicación hidrocele
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo
Genitales Femeninos◦ Labios mayores y
menores, ◦ Vulva, ◦ Vagina con el himen, ◦ Clítoris, ◦ Meato urinario, ◦ Secresion.
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
Ano: fisuras prolapso erupción imperforación
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo
Debe realizarse en: Las cadenas
ganglionares, ◦ Axila e ◦ Ingle, etc.
EL EXAMEN FÍSICO
Ganglios
Conformación, Deformidad
Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones
Movilidad Volumen Nódulo.
Deformidad de manos y pies,
Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación
Extremidades
Se debe describir: La coloración, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o
escleredema, Lesiones
exantemáticas u Otro tipo de erupciones
EL EXAMEN FÍSICO
Piel Forma de aparición La distribución Las características de
cada lesión y del conjunto.
Petequias Equimosis Excoriación Cicatriz Circulación colateral. Pelos Uñas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural
Valorar el estado de consciencia el estado emocional.
Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de:
La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos
Visuales – auditivos, Táctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares.
Impresión de su capacidad de orientación
EL EXAMEN FÍSICO
Neurología
Ubicación en el tiempo Ubicación en el Espacio
y Condiciones que lo
rodean actualmente. Exploración de las
funciones relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad.
Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso
Al registrar la
anamnesis:
Poner atención a la
madre
Observar
simultáneamente al
niño
Responderse
preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que
adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite
calificar la urgencia
de la situación y
determinar la
gravedad del niño
Nos proveerán información de:
Enfermedades crónicas y/o
Hereditarias
Antecedentes familiares patológicos :
Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento
APGAR
Datos antropométricos
La edad gestacional por examen físico
Aspectos nutricios:
Lactancia materna o Formulas.
Alimentación complementaria
Edad de incorporación a la dieta familiar
Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patológicos
Aspectos del desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en
orden,
con preguntas simples y
claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el
principio de la “línea
del tiempo” de la
enfermedad.
La historia debe ser:
Cronológica
Exhaustiva
Lógica
Ordenada
Completa.
Alteración de la conciencia
Actividad espontánea disminuida
Desnutrición severa
Succión pobre
Quejido respiratorio y aleteo nasal
Palidez alba o terrosa, cianosis
Signos de deshidratación
Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que
nos pueden ayudar a
determinar el Estado del
Niño
