Hipertensión ArterialEn el Anciano

Monserrat Ortega Lara

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANOIntroducción

El anciano representa el segmento más rápidamente creciente de nuestraPoblación

Hipertensión [presión arterial (PA) >140/90 mmHg] incrementa 3 a 4 vecesEl riesgo de enfermedad cardiovascular en el individuo de mayor edad enComparación a personas más jóvenes

Recomendaciones recientes hacen énfasis que la presión sistólica debeSer el blanco/objetivo primario para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el anciano

Desafortunadamente, solo un 20% aproximadamente de los ancianos con Hipertensión tienen su PA controlada a < 140/90 mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANOEdad y patrones de presión arterial

• Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg representa la forma más común de hipertensión en el anciano. Su prevalencia se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60 años y ¾ de >75 años tienen hipertensión sistólica

• Aunque tanto un incremento en la presión diastólica y presión sistólica están directamente asociado con riesgo cardiovascular en poblaciones más jóvenes, en aquellos >60 años un incremento de presión sistólica con disminución de presión diastólica incrementa el riesgo

• De tal manera que la presión del pulso (presión sistólica-presión diastólica) es un mayor predictor de riesgo cardiovascular en el anciano

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

Fisiopatología

• Cambios relacionados a rigidez aórtica por la edad explican el desarrollo frecuente de hipertensión sistólica

• Mientras que la elevación de la presión diastólica esta relacionada a la constricción de arteriolas más pequeñas, la elevación de la presión sistólica está causada por pérdida de la distensibilidad de arterias más grandes, especialmente la aorta

• La presión sistólica elevada incrementa el trabajo del ventrículo izquierdo y el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda

J.B. Kostis. Treating Hypertension in the Very Old.N Engl J Med. 2008;358:1958-1960. May, 1, 2008

HIPERTENSION EN EL ANCIANO

El incremento de riesgo cardiovascular con el aumento de la presión arterial se observaen todos los grupos de edad, sin embargo, la fuerza de la asociación declina a edadesmás avanzadas.

Si se compara con personas de presión normal, el riesgo de muerte por “apoplejía” se aumenta por un factor de 16 en aquellas personas entre 50 y 59 años con presión sistólica mayor a 180 mmHg, pero tan solo por un factor de 3 entre las personas entre 80 y 89 años de edad. Sin embargo, por la existencia de comorbilidades, el incremento en el riesgo absoluto es mayor en los más ancianos por el mayor riesgo basal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

Evaluación clínica

• La presión arterial es más variable en el anciano

• Se debe sospechar “pseudohipertensión” cuando la medicación causa síntomas hipotensivos en presencia de “presión normal”, o en aquellos con PA persistente- mente elevada sin evidencia de afección de órgano blanco

• La presión debe ser medida en posición supina y de pie porque el anciano tiene mayor predisposición a hipotensión postural, particularmente después de ingesta de alimentos

• Muy pocos pacientes ancianos tienen alguna forma reversible (hipertensión secundaria) de hipertensión

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANOIndicaciones para evaluar hipertensión secundaria

• Hipertensión estadio 3 de reciente inicio

• Hipokalemia no provocada o refractaria mientras están bajo tratamiento con tiazidas, IECA, o antagonistas de receptor de AT1

• Hipertensión refractaria a esquema de 3 fármacos, uno de ellos tiazida

• Síntomas sugestivos de feocromocitoma

• Incremento gradual de creatinina aun cuando recibe terapia anti- hipertensiva apropiada

• Hallazgos clínicos o laboratoriales sugestivos de alguna forma reversible de hipertensión

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Evidencias de la utilidad de manejo no

farmacológico

La restricción moderada de Na (reduce ~5 mmHg-sistólica y ~3 mmHg diastólica)

La reducción de peso reduce presión arterial

(1 mmHg por Kg de peso) Hay mejor respuesta de los fármacos

cuando se asocian a restricción de Na en la dieta

La actividad física moderadamente intensa (caminar rápido )

Suspender tabaquismo y moderación en el consumo de alcohol

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

• El objetivo mínimo es disminuir la PA a <140/90 mmHg

• En pacientes con DM, insuficiencia renal, o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo el objetivo es una presión <130/80 mmHg

El objetivo es reducir eventos cardiovasculares. Fármacos como terapia inicial: Diuréticos Calcio antagonistas Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Bloqueadores de receptores de angiotensina

La evidencia con B-bloqueadores como monoterapia en ancianos es menos sólida

No debe usarse alfa-bloqueadores como monoterapia

Tratamiento

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOSFACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULAR

Factor de riesgo Objetivo Intervención

Presión Arterial

Tabaquismo

Manejo de lípidos

Diabetes Mellitus

Actividad física

Manejo de peso

PA <140/90 mmHgPA <130/80 mmHg en DM o nefropatía crónica

Suspender tabaquismo, evitarambiente donde se fume

C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl en EAC de alto riesgo)C-no HDL <130 mg/dl

HbA1c <7%

30 minutos 7 días/sem. mínimo 5 días/sem.

IMC 18.5-24.9 kg/m2Circunferencia abdominal: < 40 pulg. (101 cm) Hombres < 35 pulg. (88.9 cm) mujeres

Control de peso, ejercicio, moderación en el consumo de alcohol, reducción de sodio, Fármacos

Programas de suspensión de tabaquismo, reemplazo con nicotina, bupropión, vereniclina

Dieta baja en grasas saturadas, control de peso, ejercicio, estatinas,niacina, fibratos

Dieta, control de peso, hipoglucemiantes,Insulina

Caminar, bicicleta, natación, jardinería,trabajo del hogar

Ejercicio, ingesta calórica adecuada, programas específicos, rimonabant

J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

Conclusiones

• La hipertensión afecta hasta el 75% de los individuos >60 años, el segmento de la población que está creciendo rápidamente

• El riesgo cardiovascular está relacionado a la presión arterial es el mayor blanco terapéutico para mejorar pronóstico en el anciano

• La terapia antihipertensiva en el anciano debe incluir modificación en el estilo de vida, especialmente pérdida de peso y restricción de sodio, lo cual puede disminuir la necesidad de fármacos antihipertensivos

• Si se utilizan dosis iníciales bajas, debe prestarse atención a la adecuada titulación a menudo se requiere terapia combinada para control óptimo de presión. El fármaco que se elige inicialmente casi nunca será el fármaco final

Hipotensión Ortostática

Es una disminución con el cambio de posición de la presión arterial sistólica mayor de 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólicamayor de 10 mm Hg

Definición

Una disminución con el cambio de posición de la presión arterial sistólica mayor de 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica mayor de 10 mm Hg

la causa más frecuente identificada de síncope también fue la vasovagal (21.2%), seguido por síncope cardiaco (9.5%), síncope ortostático (9.4%) y síncope inducido por drogas (6.8%). Sin embargo, si se suman estas dos últimas etiologías, ortostátismo y drogas (16.2%), se observa que la intolerancia ortostática ocupa el segundo lugar dado que la mayoría de los medicamentos que producen síncope la desarrollan por hipotensión arterial.

El mantenimiento de la presión arterial durante el ortostátismo prolongado depende de los barorreceptores carotideos y de mecanismos neurohormonales. El objetivo de la terapia debeser la reducción de los síntomas que indican hipoperfusión cerebral (confusión, pre síncope, síncope, etc.). Esto se logra con pequeñas elevaciones de la presión arterial sistólica (10-15 mm Hg).

Fisiopatología

Recomendaciones

evitar cambi

os posturales

súbitos

no deben

permanecer de pie por

períodos prolonga

dos

tienen que evitar altas

temperaturas como las que hay en

baños turcoso saunas

no pueden realizar

ejercicios fuertes ni consumir comidas

abundantes

Evitar uso de alcohol o drogas con

propiedades vasodepres

oras

Tratamiento

a. Expansión crónica del volumen intravascular con una dieta en sal más alta que la normal e ingestión de 2 a 2.5 litros de líquidos por día (nivel de evidencia B).b. Elevación de la cabecera de la cama o bloques que permitan una exposición gravitacional durante el sueño.c. Medias de soporte elástico.d. Dieta fraccionada frecuente con un contenido reducido de carbohidratos.e. Ejercicios para fortalecer piernas y músculos abdominales. Se recomienda sobre todo la natación.

Medidas no farmacológicas

Medidas farmacológicas

La fludrocortisona debe utilizarse a dosis de 0.1- 0.2 mg/día. La dosis total no debe exceder 1.0 mg/día. Puede producir hipokalemia, hipomagnesemia, edema periférico, aumento de peso o falla cardiaca.

El midodrine se usa en dosis de 2.5 – 10 mgcada 2 a 4 horas. La dosis máxima diaria es de 40 mg. Puede producir nausea e hipertensión supina o nocturna.

La desmopresina es útil en pacientes con poliuria nocturna. El octreótrido está indicado en pacientes con hipotensión post-prandial, y laeritropoyetina en pacientes con anemia o refractarios (11, 12, 13).

Recomendaciones

El síncope por hipotensión Ortostática debeser tratado en todos los pacientes. En la mayoría de los casos el tratamiento consiste sólo en la modificación del esquema de drogas requeridas para tratar condiciones concomitantes

Gracias