Download - Hipertensión Arterial Definición y Diagnóstico · Hipertensión Arterial y Daño de Órganos Blanco . Hípertensión Arterial e Imágenes • Aspectos generales • Definición

Internista Nefrólogo, Fundación Cardioinfantil

Profesor Titular de Medicina U. Javeriana y U. del Rosario

Profesor Clínico Principal U. de la Sabana

Ex presidente ACMI y Asociación Colombiana de Nefrología

Hipertensión Arterial

Definición y Diagnóstico

Roberto D’Achiardi Rey, MD.FACP.

Simposio FCI Merck Colombia, Bogotá noviembre 20 de 2.013

• Aspectos generales

• Definición y clasificación

• Diagnóstico

• Examen clínico

• Exámenes paraclínicos

• Estratificación de riesgo

Hipertensión Arterial - Mapa de Ruta

Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922

LA: 13% de las muertes son atribuídas a HTA

Epidemiología de la HTA en Latinoamérica

Prevalencia de la Hipertensión Arterial

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

En diversos países de Latinoamérica la prevalencia de la

Hipertensión Arterial se ha calculado entre 22.8 y 32.4 %

Latin American Expert Group. J Hypertens 2009; 27: 905-922

En Colombia la prevalencia de la Hipertensión Arterial

se ha calculado en 23 %

Mancia G., Grassi G. J Hypertension. 2002.

ALLHAT 1

HOPE

PROGRESS

CAPPP INSIGHT

NORDIL

HOT

STONE

STOP-2

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200 PAS PAD mmHg mmHg

LIFE

ALLHAT 2

ANBP2

INVEST

SCOPE

Basal Tratado Basal Tratado

PAD

Control de Presión Arterial en Investigación

“ Regla de las Mitades ”

La mitad han sido diagnosticados

La mitad de los diagnosticados

está en tratamiento

Sólo la mitad de los tratados tiene

control adecuado

Control : 12.5 %

WHO-ISH, 1999.

Control de Presión Arterial en el Mundo

La mitad de los hipertensos están

diagnosticados

Control : 15 %



• Diagnóstico

• Examen clínico




Definición y Clasificación de la HTA

Definición de la Hipertensión Arterial

• Elevación sostenida de las cifras de

presión arterial:

• Presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg

• Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg

Presión

Arterial Normotenso Hipertenso

A mayor PA Mayor riesgo cardiovascular

> 20 mm hg PAS

> 10 mm hg PAD

Doble riesgo

de eventos

cardio cerebro

vasculares

Lancet 2002; 360: 1903

> 115 /75

≥ 140 / 90

Definición de la Hipertensión Arterial

Por relevancia de la Curva J, sería

recomendable:

“No bajar la PA a < 120/70 mm Hg”

en pacientes de alto riesgo, limitando el

descenso tensional en circunstancias

especiales.

(Mancia - 09)

Estudios INVEST – ONTARGET – VALUE - TNT

HTA: Límite Inferior de Presión Arterial

Mancia 2009

Normal <120 y < 80

Pre hipertensión 120 - 139 ó 80 - 89

HTA Estado 1 > 140 -159 ó > 90 - 99

HTA Estado 2 > 160 ó > 100

Clasificación PA PAS mmHg PAD mmHg

Clasificación de la HTA: JNC 7

Clasificación de la Hipertensión Arterial ESC - ESH

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219



• Diagnóstico

• Examen clínico




Diagnóstico de la HTA en el Consultorio

• Presión arterial diastólica > 90 mm Hg

• Presión arterial sistólica > 140 mm Hg

Hipertensión Arterial: Historia Personal y Familiar

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Hipertensión Arterial – Factores de Riesgo

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Hipertensión Arterial – Daño Orgánico y Manejo HTA

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219



• Diagnóstico

• Examen clínico




Hipertensión Arterial: Examen Físico

HTA: Examen Físico para Hipertensión Secundaria

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

HTA: E. Físico y Signos de Daño Orgánico y Obesidad

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Monitoreo Ambulatorio de PA - I -

Para precisar diagnóstico:

Hipertensión de bata blanca

Hipertensión enmascarada

Hipertensión refractaria

Hipertensión secundaria

Carga hipertensiva

Variabilidad de PA (Dip - Surge - Variabilidad)

Optimización del Tratamiento

Control efectivo de la PA durante 24 horas

• Detección de hipotensión ortostática (ancianos)

• Presión de pulso (Hipertensión sistólica)

• Frecuencia cardiaca (Disfunción autonómica)

• Mayor correlación con daño a órgano blanco

Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial II

NICE Guías Clínica 127, 2011

Diagnóstico HTA: MAPA y AMPA: Guías NICE

Diagnóstico HTA con MAPA - Guías Colombianas 2013

Guías Hipertensión Arterial Primaria Colombia 2013

PAS mmHg PAD mmHg

Clínica / Consulta ≥ 140 ≥ 90

MAPA 24 horas ≥ 130 ≥ 80

MAPA - Día ≥ 135 ≥ 85

MAPA - Noche ≥ 120 ≥ 70

AMPA (Casa) ≥ 135 ≥ 85

J Hypertension 2003; 21: 6 - 1016

Presión Arterial Según Lugar de Medición

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

• Evaluar estilo de vida.

• Identificar los factores de riesgo.

• Establecer posibles causas de hipertensión.

• Identificar la presencia de daño a órgano blanco.

•IMC - Circunferencia de cintura.

•Auscultación carotidea, femoral y abdominal.

•Palpación del tiroides.

•Examen de corazón y pulmones.

•Masas abdominales.

•Pulsos.

Examen Físico y Toma de la Presión Arterial

Toma Adecuada de la Presión Arterial

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Toma Adecuada vs Inadecuada de la PA

×

× ×

×

×

Síntomas y Signos que Sugieren HTA Secundaria

• HTA nivel 3 o resistente.

• HTA < 20 y > 55 años.

• Agravamiento HTA previamente controlada.

• Hematuria, proteinuria y elevación de creatinina.

• Soplos abdominales

• Enfermedad vascular ateroesclerótica generalizada

• Hipokalemia de causa no clara

• Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso.

CLatHA



• Diagnóstico

• Examen clínico




Exámenes Paraclínicos en Hipertensión Arterial

Exámenes Paraclínicos de Rutina

Uroanálisis

Glucemia enayunas

Hemoglobina y hematocrito

Potasio

Sodio

Ácido úrico

Creatinina y Filtración glomerular estimada

Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos

Electrocardiograma

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Exámenes Paraclínicos Opcionales

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Además…........

• Prueba opcional JNC 7

• HTA riesgo ERC

• Prevalencia: 5 al 37%

• con la edad y severidad de la HTA

• Correlación entre PA (consultorio) y MA ?

• Correlación entre MA y MAPA (84%)

• HTA – DM “non dippers”> MA > daño renal

• DM + HTA: mayor paso de normo a MA

Microalbuminuria e Hipertensión

Patología C/vascular MA (+) MA (-)

E. Coronaria 74% 32.9%

E. Vascular periférica 44% 9%

Mortalidad 33% 2%

Lancet 1988;2:530-533

Microalbuminuria y Riesgo C/Vascular

Función Renal Calculada

Cockcroft Gault

Dep. creatinina CG = (140- edad) x peso

72 x creatinina sérica Mujeres x 0.85 / 1.73 m2

MDRD 4

Creatinina sola no es precisa

La CrCl sobreestima la FG en 19%- la FG sobreestima la FG en 16%.

FG MDRD 4 variables:

186.3 x (SCr) – 1.154 x edad – 0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)/1.73

m2

**

Nephron 1976; 16 ( 1) 131 – 141 - Ann Intern Med 1999; 130:461-470

DC x CG (FG > 60) 5 y FG x MDRD4 (FG < 60)

** * *

FG CKD EPI: 141* min (P / k,1) *max (P /k, 1 ) 0.993

(1159 si afroamericano) * (1.018 si mujer)

CKD EPI

* *** **

*** a – 1.209 Edad * Cr

Cr Cr

• Enfermedad cardíaca:

– Hipertrofia ventricular izquierda.

– Angina /infarto previo.

– Revascularización coronaria previa.

– Insuficiencia cardíaca.

• Evento cerebrovascular o isquémico transitorio.

• Enfermedad renal crónica.

• Enfermedad arterial periférica.

• Retinopatía.

VII JNC

Hipertensión Arterial y Daño de Órganos Blanco

Hípertensión Arterial e Imágenes



• Diagnóstico

• Examen clínico




Factores de Riesgo en Hipertensión Arterial

• Detección daño orgánico: pruebas rutinarias - especiales : Guías

• Corazón:

- ECG: Estimado Novacode HVI: IMVI - HVI + BRI (LIFE)

Voltaje onda R se relaciona con MVI

- Ecocardiograma: Función normal y alteraciones geometría : HVI - IMVI

E. Retrospectivo - Griegos - Case J - PAMELA - Afroamericanos

- Vasos sanguíneos:

Grosor íntima - media de carótida (IMT) - placas

ELSA - Copenhagen - Japoneses

Dureza arterial y reflexión de onda - PA central/índice aumento *

Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV

J Hypertension 2009; 27: 2121 – 2158 y * J Hypertension 2009; 27:461 - 467

Riñón:

- Filtración glomerular estimada: < 60 cc / min (MDRD4)

Gubbio - Grecia - VALUE post hoc - ADVANCE diabéticos

- Microalbuminuria:

Gubbio - Copenhagen County - ADVANCE.

- Microalbuminuria + reducción FG: aumento RCV

Cardiovascular x 3.2 veces

Mortalidad C/vascular x 5.9 veces

Eventos renales x 22.2 veces

J Hypertension 2009; 27: 2121 - 2158

Daño Orgánico Subclínico: Estratificación RCV

Resonancia nuclear magnética : cerebrovascular : 44 %

Corazón: 21% - riñón: 26 % (1), daño cognitivo (2) (no uso)

Alteraciones de pequeñas arterias: piel y retina (3-4)

Disfunción endotelial: valor pronóstico no claro.

Marcadores inflamatorios: E. Framingham NO mejora S/E (5)

“La inclusión de nuevas medidas de daño orgánico a la evaluación del

riesgo cardiovascular total , requiere no solo la demostración de la

importancia pronóstica, sino mejorar el poder de predicción de la

incidencia de eventos CV ” (6)

1 - Stroke 2009; 40:1229 - !236, 2- Hypertension 2009; 54: 233-248 – 3 J Hypertens 2007;25: 1021 – 1026,

4- Hypertension 2007; 50:623 – 629, -5- N Eng J Med 2006; 355: 2631 – 2639 6- J Hypertension 2009, 27:2121 - 2158

Medidas Adicionales de Daño Orgánico

• Género masculino

• Edad: hombres ≥ 55 años y mujeres ≥ 65 años

• Historia familiar enfermedad cardiovascular: hombre < 55 y mujer < 65 años

Tabaquismo

• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)

• Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura: Masc ≥ 102 Fem ≥ 88 cm

• Dislipidemia

• Glucemia pre 102 – 125 mg /dL – Test tolerancia a la glucosa anormal

Factores de RCV en HTA

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Daño Orgánico Asintomático en HTA

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Diabetes Mellitus y ECV ó Renal Establecidas

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Estratificación del RCV total en HTA

Eur Heart J 2013; 34: 2159 - 2219

Ante todo: prevención …………

Muchas gracias

Hipertensión Arterial

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