Profil anemie Trimite pe e-mail acest articol Printeaza acest articol Anemia este una din situatiile frecvent ntalnite n practica medicala. Din punct de vedere functional, se defineste printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. n practica, se considera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau numarul de eritrocite sunt sub valorile de referinta.1 Anemia nu reprezinta o boala n sine ci un semn de boala. Clasificarea anemiei est e importanta n strategia diagnostica. Doua tipuri de clasificari sunt larg utiliz ate: morfologica si functionala. 1. Clasificarea morfologica a anemiilor are n vedere aprecierea marimii, formei s i a gradului de incarcare cu Hb a eritrocitelor. Trei tehnici principale sunt di sponibile clinicianului pentru aprecierea acestor aspecte: calcularea indicilor eritrocitari, examinarea frotiului sanguin si analiza curbei de distributie a vo lumului eritrocitar.2 ncadrarea morfologica a anemiilor poate sugera unele mecani sme de boala, ceea ce permite dirijarea investigatiilor ulterioare, catre un anu mit grup de factori etiologici.3 Dupa acest criteriu, anemiile se mpart n: normocitare (MCV 80-100fl), microcitare (MCV 100fl). Anemiile microcitare au drept caracteristica patogenica comuna deficienta n sinte za hemoglobinei, cu aparitia hipocromiei. Biosinteza normala a hemoglobinei are loc n citoplasma eritroblastilor din maduva osoasa si necesita prezenta n cantitat i optime ale celor trei componente: fierul, protoporfirina si globina.2 n functie de nivelul deficientei se deosebesc anemii microcitare din cadrul unor: afectiu ni ale metabolismului fierului (ex.anemia feripriva, anemia cronica simpla), bol i ale sintezei moleculelor de globina (ex. hemoglobinopatii, talasemii) si boli ale sintezei de hem si porfirina (anemii sideroblastice). Cea mai frecventa cauza este deficitul de fier, anemia feripriva fiind si cea ma i ntlnita forma de anemie de pe glob.1 Scaderea cantitatii totale de fier din orga nism reduce semnificativ aportul de fier la maduva osoasa si are ca urmare anemi a microcitara hipocroma caracteristica; de asemenea scaderea fierului tisular es te responsabila de semne si simptome revelatoare ca modificari de fanere, atrofi a mucoaselor, astenia etc., caracteristice acestui tip de anemia. Boala afecteaz a ambele sexe si toate vrstele, dar predomina la femei si copii.4 Anemia cronica simpla, a doua ca frecventa, este o anemia usoara sau moderata la pacienti cu boli infectioase, inflamatorii sau neoplazice, care persista mai mu lt de 1-2 luni si a carei caracteristica este hiposideremia n prezenta unor ample depozite de fier reticuloendotelial.5 Afectiunile ereditare, care au la baza o anormalitate n sinteza moleculelor de gl obina, pot fi mpartite n: hemoglobinopatii caracterizate prin variante de hemoglob ina anormala structural si talasemii familie de anemii cu mare heterogenicitate clinica, care au n comun sinteza deficitara a uneia sau mai multor lanturi polipe ptidice din hemoglobina normala. Clinic, aceste afectiuni se manifesta de obicei sub forma de anemia hemolitica, dar unele sunt functional normale si prin urmar e fara manifestari clinice ( clinically silent ). 6 Un rol important n diagnosticul d e laborator l au hemograma, frotiul sanguin, electroforeza Hb. Anemiile sideroblastice sunt un grup heterogen de boli, ereditare sau dobandite, caracterizate prin prezenta de sideroblasti inelari n maduva osoasa, ca urmare a a cumularii de fier in mitocondrii.7 Excesul de fier mitocondrial se considera con secinta sintezei insuficiente a hemului, ca rezultat al scaderii productiei de p rotoporfirina sau afectarii legarii fierului de protoporfirina. Gradul hipocromi ei si microcitozei variaza considerabil de la o forma de anemie sideroblastica l a alta. Adesea dimorfismul eritrocitar este accentuat, cu o populatie microcitar a hipocroma care coexista cu o populatie de eritrocite normale sau chiar macroci tare.8 Anemiile macrocitare se pot mparti n doua grupuri pe baza criteriilor biochimice s i morfologice: anemii megaloblastice si non-megaloblastice. n anemiile megaloblastice marca morfologica este reprezentata de prezenta precurs

orilor eritroizi anormali n maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni crescute si alterari specifice n aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte re prezinta expresia morfologica a unei anomalii biochimice, respectiv ntrzierea sint ezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectata n timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, n consecinta componentele citop lasmatice, n special Hb sunt sintetizate n exces n timpul ntrzierii ntre diviziunile elulare, ducnd la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele doua modi ficari caracteristice de pe frotiul de snge care permit diferentierea anemiilor m egaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu hiper segmentat. n anemia megaloblastica VEM este de obicei >110 fL (110 130 fL, chiar pna la 160 fL). Cele mai frecvente cauze sunt deficitul de vitamina B12 si defici tul de folat.9 Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun; ele r eprezinta anemiile macrocitare n care precursorii eritroizi medulari sunt normali ; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei usor crescut (100 110 fL); ex . anemiile asociate cu eritropoieza accentuata (anemia hemolitica si posthemorag ica), alcoolism, boli hepatice, hipotiroidism, sindroame mielodisplazice, anemia mieloftizica, anemia aplastica, anemia sideroblastica dobndita, etc.1 Anemiile normocitare se impart n: anemia asociata cu raspuns eritropoietic adecva t (anemia posthemoragica, anemia hemolitica poate fi si usor macrocitara), anemi e asociata cu secretie scazuta de eritropoietina (ex. anemia din insuficienta re nala, anemia din bolile hepatice, anemia din insuficientele endocrine, anemia di n bolile cronice -poate fi si microcitara), anemie asociata cu raspuns medular i nadecvat (ex. anemia aplastica, anemia mieloftizica, anemii mielodisplazice, ane mia diseritropoetica).1,10 2. Clasificarea functionala a anemiilor se refera la aprecierea productiei de er itrocite de catre maduva osoasa.3 Determinarea numarului relativ sau absolut de Rt reprezinta un indicator important al activitatii eritropoietice medulare, fur niznd o apreciere initiala daca anemia se datoreaza alterarii productiei eritroci tare sau pierderii de eritrocite n circulatie (prin sngerare sau hemoliza). 11,12, 13 In functie de cifra de reticulocite anemiile se impart in hiporegenerative si regenerative . Bibliografie 1. Glader B. Anemia: General Considerations, n Wintrobe s Clinical Hematology, Phil adelphia. 2004, 948-975. 2. G. Richard Le, Anemia: A Diagnostic Strategy, n Wintrobe s Clinical Hematology, 1999, 908-921. 3. Dan Colita, Anemiile. Generalitati, Clasificare, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie partea I, 1997, 556-567. 4. N. Munteanu, Anemia feripriva, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie parte a I, 1997, 579. 5. Robert T. Means, Jr, The Anemia of Chronic Disorders, n Wintrobe s Clinical Hema tology, 1999,1011. 6. John N. Lukens, The Abnormal Hemoglobins: General Principles, n Wintrobe s Clini cal Hematology, 1999, 1329. 7. N.Munteanu, Anemii sideroblastice, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie p artea I, 1997, 614. 8. Sylvia S. Bottomley, Sideroblastic Anemias, n Wintrobe s Clinical Hematology, 19 99, 1022-1024. 9. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis, n Wintro be s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. 2004, 1367-1413. 10.Thomas L, Bartl R. Hematology, n Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 463-54 7. 11. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes, n Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelp hia ed. 2004, 349-377. 12. DeMott W, Tilzer L. Hematology, n Laboratory Test Handbook. Hudson (Cleveland

) ed. 1994, 517-617. 13. Desai S. Complete Blood Count, n Clinicians s Guide to Laboratory Medicine. Hud son (Cleveland) ed. 2004, 13-18. ========================== Hemograma cu formula leucocitara cu Hb, Ht si indici 23 Lei Trimite pe e-mail acest articol Printeaza acest articol Hemograma consta din masurarea urmatorilor parametri: numar de leucocite; numar de eritrocite; concentratia de hemoglobina; hematocrit; indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocita ra medie (HEM), concentratia medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributie i eritrocitare (RDW); numar de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei trombocitare (PDW); formula leucocitara. Hemograma este un test screening de baza, fiind unul din cele mai frecvent cerut e teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in stabilirea statusului he matologic si diagnosticul diverselor afectiuni hematologice si nehematologice. C uantificarea parametrilor hematologici asociata uneori cu examinarea frotiului d e sange aduce informatii pretioase, orientand in continuare spre efectuarea alto r teste specifice9. Pregatire pacient Hemograma se poate recolta jeun (pe nemancate) sau postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiti parametri ai hemog ramei). Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar fi: starea de soc, varsaturi incoercibile, administrarea masiva de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum si anumite trat amente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului. Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in momentul recoltarii. In cazul monitorizarii regulate (zilnic sau la doua zile) a anumitor parametri, proba de sange pentru efectuarea hemogramei trebuie obtinuta in acelasi moment a l zilei (datorita fluctuatiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) 4;6;9 ;19. sange venos recoltat pe anti Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata coagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sange capilar din deget/calcai pe heparina (micro tainer). Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de cca. 10 ori. Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca raportul sange/ant icoagulant sa fie optim (concentratia recomandata de EDTA este de 1.2 2.0 mg/mL de sange) 4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei tub incorect; specimen coagulat; specimen hemolizat; cantitate insuficienta9. Prelucrare necesara dupa recoltare or trebuie refrigerata9. daca proba nu este trimisa imediat la laborat

Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-26C) sau la frigider (2 8C ) pentru determinarea hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomanda depa sirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari si hematocritu lui. Daca proba a fost refrigerata, trebuie echilibrata la temperatura camerei i nainte de a fi analizata9. Metoda de determinare analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluo rescenta utilizand LASER semiconductor si focusare hidrodinamica9.

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII) Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate in continuare prin masurarea concentratiei de hemo globina si a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaza indicii eritr ocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitati v populatia eritrocitara. Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind nec esare pentru respiratia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul 02 de la plaman la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de di sc biconcav confera raportul volum/suprafata optim pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei. Indicatii in combinatie cu hematocritul si concentratia de hemoglobina, numarul de eritrocite este util in detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/ policitemiei. Metoda de determinare eritrocitele sunt numarate de analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur ran d prin metoda de focusare hidrodinamica4;6-8;9;14;16;19. Valori de referinta valori diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1. 1); se exprima in numar de eritrocite x106/L (mm3) sau numar de eritrocite x1012/ L9. Semnificatie clinica Numarul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostica mica; o evalua re corecta a masei de eritrocite a organismului poate fi obtinuta doar in corela tie cu hematocritul. Numarul de eritrocite este influentat de modificarile volum ului plasmatic, ca de exemplu in sarcina sau in tulburari ale echilibrului hidro -electrolitic4;6;14. 1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie. Anemia este definita din punct de vedere functional printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigur

area unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. In practica, se c onsidera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau num arul de eritrocite sunt sub valorile de referinta7. Diagnosticul este dificil da ca doar unul din parametri este sub valorile limita; in acest caz hemograma treb uie monitorizata in continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect. In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite si concentratia de he moglobina raman nemodificate in primele ore datorita pierderii concomitente de p lasma; ele incep sa scada pe masura ce se produce corectia deficitului volemic. In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin cresterea compensat orie a volumului plasmatic, iar numarul de eritrocite si hematocritul sunt de ob icei scazute. Totusi, in conditiile asociate cu microcitoza marcata (anemie feri priva severa, talasemie), numarul de eritrocite poate ramane in limite normale s au poate fi chiar crescut. Anemia relativa este o conditie caracterizata prin masa normala de eritrocite, d ar cu volum sanguin crescut prin cresterea volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina, splenomegalie masiva. In aceasta situatie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioara a normalului, spre deosebire de anemia cronica in car e proteinele totale sunt in limite normale19. Pentru a identifica cauza anemiei, informatiile privind istoricul bolii si exami narea fizica trebuie integrate cu cateva teste de laborator cheie, cum ar fi det erminarea numarului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiulu i de sange colorat si eventual a maduvei osoase. Prezenta altor anomalii hematol ogice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orienteaza diagnosticul spre o posibila insuficienta medulara datorata anemiei aplastice, unei boli hematolog ice maligne sau dislocarii maduvei osoase prin procese patologice de cauza extra hematologica. Pancitopenia poate aparea si ca urmare a distructiei periferice sa u sechestrarii celulare prin hipersplenism. 2. Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de hemoglobina si/sau hemato critului) determina eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii mas ei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecin ta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa/falsa)14. Clasificarea eritrocitozei14 A. Eritrocitoza/policitemie relativa (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sind romul Gaisbock. B. Policitemie (eritrocitoza absoluta) Policitemie primara: policitemia vera; policitemia primara familiala. Policitemie secundara: Secundara scaderii oxigenarii tisulare (eritrocitoza fiziologica/hipoxica): eritrocitoza de altitudine; boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonara primara; boli congenitale de cord cianogene; sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolara primara; sindromul Pickwick; apneea de somn; hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimic e, fumat: carboxihemoglobina); policitemia familiala. Secundara productiei aberante de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologica) : boli renale: carcinomul renal si alte tumori renale; rinichiul polichist ic; rinichiul in potcoava; hidronefroza; stenoza de artera renala;

carcinomul hepatocelular si alte tumori hepatice; tumori vasculare cerebeloase; leiomiomul si tumori fibroide uterine; boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovari ene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom; medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina; policitemia familiala. 3. Policitemie idiopatica. Interferente 4;6;8;16;19 1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina scaderea numarului de er itrocite (si hematocritului) cu 5 10% (prin redistribuirea lichidului din spatiu l interstitial spre circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice la ni velul membrelor inferioare). 2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite. 3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu ~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se datoreaza hemoconcentratiei. 4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc, arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca preze nta anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masiva de l ichide i.v.) poate determina niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite. 5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina, daca sangele este pas trat la temperatura camerei, niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite s i un VEM fals crescut; in consecinta hematocritul este fals scazut, iar HEM si C HEM sunt crescute. 6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate interfera cu determinare a numarului de eritrocite. 7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite. 8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau scaderea numarului de eritr ocite: pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente; pot determina cresteri ale numarului de eritrocite: corticotropina, glucocor ticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, piloca rpina, mycophenolatul6.

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE) Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul san guin total. Indicatii detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.

Metoda de determinare analizorul automat calculeaza hematocritul prin determinar ea numarului de eritrocite/L de sange si masurarea amplitudinii impulsurilor in

eritrocite prin metoda luminii dispersate9. Valori de referinta diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1.1). Hem atocritul se exprima ca fractie decimala/ca procent9. Semnificatie clinica Hematocritul depinde de masa eritrocitara, volumul eritrocitar mediu si volumul plasmatic. De obicei, atunci cand hematiile sunt de marime normala, modificarile hematocrit ului le urmeaza pe cele ale numarului de eritrocite. Totusi in anemia micro-/mac rocitara relatia poate sa nu se pastreze. De exemplu, in talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupa un volum mai mic, in timp ce numarul de eritrocite poate fi normal/crescut8;16. 1.Scaderea hematocritului: - anemie; la un Hct 50000/L, trombocitozei >700000/L sau hiperproteinemiei determina valori fals crescute ale hemoglobinei. 2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb ( prin fenomenul de floculare). 3. Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb. 4. Interferente medicamentoase6 -numeroase medicamente pot scadea Hb; -pot creste Hb: gentamicina, methyldopa4;6;8;16;19.

INDICII ERITROCITARI Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si continutului in hemo globina se realizeaza prin masurarea sau calcularea urmatorilor parametri: Volumul eritrocitar mediu (VEM) . Metoda de determinare reprezinta volumul ocupat de un singur eritrocit

VEM este calculat dupa urmatoarea formula:

Hct (%) x 10 VEM = Nr.Er.(x106/L) Prin metoda automata VEM este determinat prin impartirea sumei volumelor eritroc itare la numarul de eritrocite9. Valori de referinta - VEM se exprima in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 100 fL (valori mai mari la nou-nascuti, precum si la varstnici; valori mai mici la copii pana la 18 ani vezi anexa 7.1.1)9. Semnificatie clinica VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor si poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectarii eritrocitare. Impreuna cu ceilalti indici eritrocit ari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatica si numarul diviziunilor eritrocitare. 1. VEM normal: anemie normocitara (daca se asociaza cu RDW 100 fL): anemia macrocitara. Pe baza criteriilor biochimice si morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in doua grupuri: anemii megalobl astice si non-megaloblastice3. In anemiile megaloblastice3 marca morfologica este reprezentata de prezenta prec ursorilor eritroizi anormali in maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni cre scute si alterari specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule disti ncte reprezinta expresia morfologica a unei anomalii biochimice, respectiv intar zierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu es te afectata in timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, in consecinta com ponentele citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul inta rzierii intre diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimens iuni crescute. Cele doua modificari caracteristice de pe frotiul de sange care p ermit diferentierea anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastica VEM este de o bicei >110 fL (110 130 fL, chiar pana la 160 fL). Clasificarea patogenica a anemiilor megaloblastice I. Deficitul de vitamina B12: A. Dieta deficitara (rara: vegetarianismul strict, de lunga durata, fara oua si produse lactate; mai frecventa la copiii nascuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive in fenilcetonurie). B. Malabsorbtie de vitamina B12: Anemia pernicioasa (boala autoimuna caracterizata prin atrofie gastrica si p ierderea factorului intrinsec). Deficienta ereditara de factor intrinsec (anemia pernicioasa ereditara). Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrica, pacienti cu gas trita si aclorhidrie, infectia cu Helicobacter pylori). Insuficienta pancreatica. Sindromul Zollinger-Ellison. Competitia biologica pentru vitamina B12: proliferarea bacteriana a intestin ului subtire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarba sau ale motilitatii: disfunctia autonoma din diabet); infestarea cu Diphylloboth rium latum. Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiaca, r ezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie). Malabsorbtia familiala selectiva a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Grsbeck ). Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de toxice si medicamente: alcool, colchici na, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic. C. Defecte in tranportul si metabolismul intracelular al vitaminei B12: Boli genetice: mutatii genetice care afecteaza metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria metilmalonica si hiperhomocisteinemia); deficienta de tran scobalamina II. Toxicitatea oxidului nitros3;7. II. Deficitul de folati: A. Dieta deficitara (prematuri, dieta exclusiv lactata la sugari fara suplimenta re cu folati, dieta restrictiva din fenilcetonurie, abuzul de alcool).

B. Nevoi crescute: sarcina, alaptare, copii in perioada de crestere, anemia hem olitica cronica, boli neoplazice, hipertiroidism. C. Pierderi crescute: dializa cronica. D. Malabsorbtie de folati: Boli intestinale: sprue tropical, boala celiaca, boli intestinale inflamator ii, rezectii jejunale. Dermatita herpetiforma. Aclorhidria endogena sau iatrogenica. Insuficienta pancreatica in care se administreaza terapie de substitutie ora la. E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metot rexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale. F. Defecte mostenite ale transportului si metabolismului: Deficitul de tetradidrofolat reductaza. Malabsorbtia ereditara de folat. III. Boli mostenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan , anemia megaloblastica responsiva la tiamina. IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos: Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina). Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida). Hidroxiuree. Agenti alchilanti (ciclofosfamida). Zidovudina (AZT). Arsenic. V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acuta mieloida, sindrom mielodisplazi c3;7. Anemiile macrocitare non-megaloblastice7 nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezinta anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt norm ali; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei, usor crescut (100 110 fL) . Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice7 I. Asociate cu eritropoieza accelerata: anemia hemolitica si posthemoragica. II. Alcoolism (cresterea medie este ~5 fL, adica 5-10% peste valoarea medie a su biectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 saptamani de abstinen ta); VEM reprezinta un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult . III. Boli hepatice. IV.Sindroame mielodisplazice. V. Anemia mieloftizica. VI. Anemia aplastica.

VII. Anemia sideroblastica dobandita. VIII. Anemia diseritropoietica ereditara (tipurile I si III). IX. Anemia Diamond-Blackfan. X. Hipotiroidism. Interferente 1. Prezenta de dubla populatie eritrocitara (micro- si macrocitara, cand se asoc iaza anemia feripriva cu anemia megaloblastica) poate determina un VEM normal. I n aceasta situatie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat s e observa aspectul caracteristic de curba cu doua cocoase , iar confirmarea prezent ei dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dub la populatie este caracteristica pentru anemiile sideroblastice (o populatie mic rocitara hipocroma si una relativ normocitara) si anemiei feriprive dupa inceper ea terapiei de substitutie cu fier. 2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcata (>50%), leucocitoza marcata (>50000/L ) hiperglicemie marcata (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicati a cu metanol (si, in consecinta creste Hct, iar CHEM scade). 3. VEM fals scazut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, exces ul de EDTA. 4. Daca pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VE M mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt masurate, iar daca pragul supe rior este prea mare sunt masurate si leucocitele, iar VEM este crescut4;6;8;15;1 8. Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) lobina pe eritrocit. Metoda de determinare este o masura a continutului mediu de hemog

HEM este calculat de analizorul automat conform formulei: Hb(g/dL) x 10 HEM = Nr.Er.(x106/L)

Valori de referinta HEM se exprima in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26 34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nascut; vezi anexa 7.1.1). Semnificatie clinica in majoritatea anemiilor HEM se coreleaza cu VEM, astfel an emiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda mic rocitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemi ile macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nascut). Interferente 1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/L determina HEM fals crescut (Hb fals cresc uta). 2. Concentratie crescuta de heparina determina HEM fals crescut.

3. Prezenta aglutininelor la rece determina HEM fals crescut4;6;8;15;18. Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) masoara concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si volum ul de eritrocite). Metoda de determinare : CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9 Hb (g/dL) x 100 CHEM = Hct (%) Valori de referinta CHEM se exprima in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-3 6 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)9. Semnificatie clinica VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemii lor, dar HEM si CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. To tusi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece ac esti indici variaza foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, daca pacientul nu este transfuzat. Datorita comportamentului similar al volumului eritrocitar si continutului in Hb al fiecarui eritrocit in parte, CHEM ramane constant in multe afectiuni hematop oietice4;6;8;16;19. 1. CHEM scazut (600 mg/dL) CHEM poate fi fals scazut (VEM si Hct f als crescute) 4;6;8;16;19. Largimea distributiei eritrocitare (RDW) este un indice eritrocitar care cuantif ica heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoza). Metoda de determinare RDW este calculat de analizorul automat in functie de prez enta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, ex istenta a doua sau a mai multor peak -uri si largime de distributie anormala. Distr ibutia VEM intr-o proba este prezentata sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiecteaza volumul eritrocitar, iar pe ordonata frecventa relativa9. Deviatia standard a marimii erit rocitelor x 100 RDW (CV%) = -

VEM Valori de referinta r9. Semnificatie clinica RDW este util in caracterizarea initiala a anemiilor, in particular a anemiei mi crocitare, desi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnostic ului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scazut, iar RDW normal de anemia feripriva, in care VEM este s cazut, iar RDW crescut (cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier) 7. RDW este usor crescut in beta-talasemia minora cu anemie usoara4 . Unele stud ii au aratat ca RDW nu diferentiaza beta-talasemia minora de anemia feripriva de cat daca este utilizat un cut-off mai mare (17%)4. De asemenea permite diferenti erea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scazut, RDW normal) si anemia f eripriva incipienta (VEM normal/scazut, RDW crescut)7;16. RDW crescut: anemia feripriva, anemia megaloblastica, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S--talasemia), anemia hemolitica imuna, reticulocitoza marcata, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienti i transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale). RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemor agica acuta, anemia aplastica, sferocitoza ereditara, boala cu Hb E, siclemia. Nu exista o cauza cunoscuta pentru RDW scazut4;6;8;16;19. Interferente: 1. Alcoolismul creste RDW. 2. Prezenta aglutininelor la rece4;6;8;16 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocita

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE) Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-o valare, plate, in forma de disc, cu diametrul de 2-4. Trombopoieza are loc in mad uva osoasa incepand cu celula progenitoare multipotenta, continua cu megakarioci topoieza care include proliferarea megakariocitara si maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se gasesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splina. Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, aderarea si agregar ea plachetara avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupa ruptu rile din peretii vaselor mici. Indicatii investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei bol i trombotice; in cadrul unui profil de coagulare; monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara; monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulara (ira diere, chimioterapie etc.) 4;6;8;10;12-14;16;17;19. Metoda de determinare trombocitele sunt numarate de analizorul automat prin acee

asi metoda ca eritrocitele, in timpul directionarii lor intr-un singur rand prin tr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamica9. O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constit uie un control valoros al numarului de trombocite determinat prin metoda automat a. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare tromboci t observat/camp reprezinta ~10000 Tr x106/L. In consecinta, un frotiu normal tre buie sa prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp15. Valori de referinta9 - 150-450 x 103/L. Semnificatie clinica 1. Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie) A. Trombocitoza tranzitorie se datoreaza mobilizarii trombocitelor din pool-ul e xtravascular: efort fizic, nastere, administrare de epinefrina. B. Trombocitoza primara: Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta; mutatie a genei trombopo ietinei de pe cromozomul 3). Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala): trombocitemia esentiala , policitemia vera, leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida cu mielofibro za. C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actioneaza asupra megak ariocitelor): boli infectioase; boli inflamatorii; boli maligne; regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie hemolitica; rebound dupa refacerea post-trombocitopenie; asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de exemplu din siclemie); deficitul de fier; postchirurgical13. In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventa si poate c onstitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei si trombo zei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si anormale functional. Pacie ntii cu trombocitoza reactiva pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari c a in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia si trombo za sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functio nal4;13. 2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventa ca uza de sangerare. Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite: A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai frecventa cauza de trombo citopenie; aceasta determina stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numaru lui, marimii si maturatiei megakariocitelor medulare. Datorata unor procese imunologice: autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina, boli vasculare de co lagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul est e reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau I gA, mai rar IgM, care activeaza complementul si determina scurtarea duratei de v iata a trombocitelor prin indepartarea din circulatie de catre sistemul fagociti

c mononuclear splenic; aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura posttransfuzionala. Datorata unor procese non-imunologice: microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarc ina (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor) ; alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeal a etc.); infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie). B. Productie scazuta de trombocite: Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, a ntimetaboliti, medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastica, bo li medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulara prin mecan ism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv megakarioc itele (clorotiazide, estrogeni, etanol). Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica. Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina ; trombocitopenia ciclica. Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, tro mbocitopenia cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldr ich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritr opoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc. Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura dobandita (rara). C. Distributie anormala a trombocitelor: Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obi cei trombocitopenie usoara = 50-100103/L. Hipotermia. Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive. Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, r ifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxi n, interferon-alfa etc. Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpur a, gingivoragii, epistaxis, pana la sangerari gastrointestinale, pulmonare si ge nitourinare. Sangerarile spontane sunt rare la >60103Tr/L (pot aparea sangerari po sttraumatice, postoperatorii) 12;17. Valori critice 1. Trombocitoza >1.5109/L, precum si trombocitoza la pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare prezinta risc de tromboza, mai rar de hemoragie6. 2. Trombocitopenia 6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM a r putea fi util in aprecierea oportunitatii administrarii de transfuzii de tromb ocite4. Interferente Plachetele tind sa se mareasca in primele doua ore in EDTA, micsorandu-se din no u o data cu prelungirea stocarii probei, facand dificila standardizarea masurato rilor. De aceea interpretarea VTM si PDW trebuie facuta cu precautie16. VTM si P DW pot avea valori false daca numarul de Tr este 10000/L sau >10109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a n umarului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite deter mina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere proportionala a tuturo r tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei. a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tip

ica se caracterizeaza printr-o faza de atac neutrofilica, o faza reactiva monoci tica si o faza de recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poa te persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii ba cteriene (febra tifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitoze i depinde de severitatea infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara. b. Alte cauze de leucocitoza: hemopatii maligne; traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necro ze tisulare; tumori maligne (in special carcinomul bronsic); toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza; medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.; hemoliza acuta; hemoragie acuta; postsplenectomie18. 3. Leucopenie: