Download - Guia Psicofarmacos Efexor- Dr Gibert

Juan Gibert Rahola

Arancha Roca

Sociedad espaola de Psiquiatra

Sociedad espaola de PsiquiatraBiolgica

Gua dePsicofrmacosPsicofrmacos

3 EDICIN

2006

FEPSMFundacin Espaolade Psiquiatray Salud Mental

10036 gua vandral 19/5/06 16:19 Pgina 1

Juan Gibert RaholaCatedrtico de farmacologa. Cdiz

Arancha RocaFarmacutica. Cdiz

Sociedad espaola de Psiquiatra

Sociedad espaola de PsiquiatraBiolgica

Gua dePsicofrmacosPsicofrmacos

3 EDICIN

2006

FEPSMFundacin Espaolade Psiquiatray Salud Mental


ndice

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

PSICOFRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Posibles efectos indeseables de los antidepresivosms prescritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Interacciones farmacodinmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Polimorfismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Otras sustancias con posible efecto antidepresivo . . . . . . . 39

Manejo prctico de los antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Antidepresivos en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Antidepresivos en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Falta de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Cuando se debe derivar el paciente al especialista . . . . . . . 48

Utilizacin de los ANTD para el tratamiento de lostrastornos por ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Otras acciones e indicaciones de los antidepresivos . . . . . . 49

Antidepresivos y suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ESTABILIZADORES DEL HUMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Otros reguladores del humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Reguladores del humor en la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Gua de psicofrmacos2 0 0 6

3



4

ANSIOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Efectos indeseables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Interacciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Manejo prctico de los ansiolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

MANEJO CLNICO DE LOS HIPNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

El sueo y el insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Los hipnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Efectos adversos de los hipnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Normas generales para la prescripcin de hipnticos . . . . . 74

Otras sustancias utilizadas como hipnticos . . . . . . . . . . . . 75

ANTIPSICTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

Clsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Nuevos o atpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Eficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Manejo prctico de los antipsicticos . . . . . . . . . . . . . . . . .97

Tratamiento de la agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Asociaciones de psicofrmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Interacciones de la metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

Interacciones: resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121


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Gua de dosificacin ymanejo de los frmacospara atencin primariaJuan Gibert RaholaCatedrtico de Farmacologa

Arancha RocaFarmacutica

PRLOGO A LA TERCERA EDICIN

En esta tercera edicin de la gua hemos introducido los cambiosque creemos necesarios para una mejor prctica clnica en la utili-zacin de los psicofrmacos. La experiencia acumulada en las dosediciones anteriores nos ha demostrado que los datos que inclui-mos son de utilidad, tal como era nuestra intencin inicial, peroreiteramos nuestro deseo de que aportarn sugerencias, pero te-niendo en cuenta que se trata de una gua de consulta rpida y node un libro de texto, por lo que todo lo que tratemos debemos ha-cerlo de forma muy suscinta y general, aunque generalizar siem-pre es malo.

Somos conscientes que el mdico de atencin primaria no dispo-ne de mucho tiempo para hacer un diagnstico preciso en casosmuy complicados y que deber remitir al especialista a estos pa-cientes. Recomendamos prudencia ante casos de duda diagnsti-ca, falta de respuesta teraputica o ante pacientes que presentenideas de suicidio.

Al igual que en la edicin anterior, volvemos a insistir en que lospsicofrmacos se apartan, muchas veces, de los conceptos bsi-cos que tenemos sobre la farmacologa de los medicamentos. Porejemplo, nos sorprendemos que medicamentos con una vida me-


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dia corta se administren una vez a da o que el efecto teraputicotarde en aparecer das o semanas. Por otra parte, el mdico deatencin primaria debe conocer las dosis adecuadas, la duracinde los tratamientos, los consejos que debe dar a los pacientes olas posibles interacciones medicamentosas. Una gua puede serde utilidad para poder manejar todos estos datos en beneficio delpaciente. Otros aspectos que pueden ser de inters son los snto-mas psiquitricos que pueden producir medicamentos administra-dos para enfermedades no psiquitricas.

Tambin es importante destacar que los psicofrmacos son slouna parte del tratamiento global de las enfermedades mentales,tratamiento en el que debe participar el entorno, especialmente lafamilia.

Al igual que en otras especialidades, en lo que se refiere a los psi-cofrmacos, el mdico debe realizar un anlisis constante de la re-lacin beneficio-riesgo para la instauracin de tratamientos prolon-gados. Asimismo, la polifarmacia no es aconsejable de entrada yhay demasiados pacientes a los que se les prescriben varios medi-camentos cuando sera suficiente un solo frmaco bien elegido,administrado a las dosis adecuadas y durante el tiempo suficiente.

Como todas las guas, sta que hemos elaborado slo sirve comoorientacin ya que en medicina, y mucho ms en psiquiatra, sedebe tener en cuenta los factores personales y sociales del pa-ciente. Muchas veces prestarle atencin a un paciente puede sersuficiente de manera que no todos los insomnes deben ser trata-dos con hipnticos o no todos los tristes estn deprimidos y de-ben ser tratados con antidepresivos. Finalmente, se debe ser muycuidadoso con los diagnsticos para evitar el estigma, tal comorecomienda la Asociacin Mundial de Psiquiatra, especialmentecon alguno de ellos como es el caso de la esquizofrenia. Un pa-ciente que tenga un cuadro psictico no necesariamente es unpaciente esquizofrnico y la trascendencia social de tener uno uotro diagnstico es terriblemente distinta.


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PsicofrmacosTabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangos po-solgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen en losapartados correspondientes a cada grupo).

Alprazolam Tranquimazin 0,75-1,0Alprazolam (Genricos)

Amitriptilina Deprelio 50-300Tryptizol

Amisulpirida Solian 100-800

Aripiprazol Abilify 15-30

Bentacepam Tiadipona 75-150

Bromacepam Lexatin 1,5-18

Brotizolam Sintonal 0,25-0,5

Bupropin Quomem 200-450Zyntabac

Buspirona Buspar 15-60Effiplen

Carbamacepina Tegretol 400-1600Carbamacepina (Genricos)

Citalopram Prisdal 20-40SeropramSomacCitalopram (Genricos)

Clobazam Noiafrn 10-30

Clomipramina Anafranil 25-250

Clonacepam Rivotril 1,5-20 (1)

Clorazepato Dorken 15-90Tranxilium

Clordiazepoxido Huberplex 15-300Omnalio


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Frmaco* Nombre comercial Dosis**(mg/da)



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Tabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangosposolgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen enlos apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.)


Clormetiazol Distraneurine 192-1152

Clorpromacina Largactil 30-500

Clotiacepam Distensn 5-60

Clotiapina Etumina 20-360

Clozapina Leponex 12,5-900

Diazepam Aneurol 4-40AnsiumComplutineGobanalPaciumPertranquilSico RelaxStesolidTepazepamTropargalValiumVincosedanDiazepam (Genricos)

Doxepina Sinequan 25-300

Doxilamina Dormidina 25

Duloxetina Cymbalta 60-120Xeristar

Escitalopram Cipralex 10-20EntactaEsertia

Flufenazina Modecate 1-40

Fluoxetina Adofen 20-80AngostAstrinLecimarLuramonNodepe



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Tabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangos posolgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen enlos apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.)


ReneuronProzacFluoxetina (Genricos)

Flunitrazepam Rohipnol 0,5-2

Flurazepam Dormodor 15-30

Fluvoxamina Dumirox 50-300Fluvoxamina (Genricos)

Gabapentina Gabamerk 900-3600GabaturNeurontinOxaquinGabapentina (Genricos)

Halazepam Alapryl 60-160

Haloperidol Haloperidol Esteve 1-100Haolopreidol Prodeds

Hidroxicina Atarax 25-100

Imipramina Tofranil 50-300Tofranil Pamoato

Ketazolam Marcen 15-75Sedotime

Lamotrigina Crisomet 100-200LabilenoLamictalLamotrigina (Genricos)

Levomepromacina Sinogan 25-250

Litio Plenur 600-1800

Loprazolam Somnovit 1-2

Lorazepam Donix 1-10

IdalpremOrfidal WyethPlacinoralSedicepanLorazepam (Genricos)



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Lormetazepam Aldosomnil 1-2LorametNoctamidLormetazepam Normon (EFG)

Maprotilina Ludiomil 25-225

Mianserina Lantanon 30-200

Midazolam Dormicum 7,5-15Midazolam (Genricos)

Mirtazapina Rexer 15-45VastatMirtazapina (Genricos)

Moclobemida Manerix 300-600Moclobemida Teva

Nortriptilina Norfenazin 75-150PaxtibiTropargal

Olanzapina Zyprexa 2,5-20

Oxazepam Suxidina 30-120

Oxcarbamacepina Trileptal 600-2400

Paroxetina Casbol 20-50FrosinorMotivanSeroxatParatoninaParoturXetinParoxetina (Genricos)

Perfenacina Decentan 12-64

Periciacina Nemactil 20-75

Pimozida Orap 1-20

Pinazepam Duna 5-20

Pipotiacina Lonseren 100-200/mes



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Tabla 1: Psicofrmacos, nombres comerciales y rangosposolgicos (otros frmacos de actividad no contrastada se describen en

los apartados correspondientes a cada grupo). (Cont.)


Pregabalina Lyrica 150-600

Quazepam Quiedorm 7-5-15

Quetiapina Seroquel 150-750 (2)

Reboxetina Irenor 8-10Norebox

Risperidona Arketin 0,5-16DiaforinRisfarmalRisperdalRisperidona (Genricos)

Sertralina Altisben 50-200AremisBesitranDepesertSertralina (Genricos)

Sulpirida Ansium Lesvi 150-800DigtonDogmatilGuastilLebopridePsicocenSirodinaTepavil

Tiaprida Tiaprizal 100-800

Tetrazepam Myolastan 25-100

Tioproperacina Majeptil 5-40

Topiramato Bipomax 200-400Topamax

Tranilcipromina Parnate 30-60

Trazodona Deprax 150-600

Triazolam Halcion 0.125-0.5

Trifluoperacina Eskazine 2-40

Trimipramina Surmontl 50-300



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Valproico, cido Depakine 750--4200Depakine CronoMilzone

Venlafaxina Vandral Retard 75-225 (3)Dobupal RetardVenlafaxina (Genricos)

Zaleplon Sonata 10

Ziprasidona Zeldox 40-160 (4)

Zolpidem Dalparan 5-10StilnoxZolpidem (Genricos)

Zopiclona Datolan 7,5LimovanSiatenZopicalma

Zuclopentixol Cisordinol 20-150Clopixol

* Algunos de los principios activos estn en asociacin, por lo que las dosis siempre serefieren al frmaco activo referenciado y no las habituales de la asociacin.** Las dosis indicadas pueden variar dependiendo de la indicacin. Algunos frmacospueden estar contraindicados o necesitar dosis inferiores en nios, ancianos o personascon poco peso. Consulte la ficha tcnica para mayor informacin. (1) La dosis inicial de clonacepam no debe ser > 1,5 mg/da.(2) Dosis inicial de quetiapina: La dosis diaria total durante los cuatro primeros das de te-rapia es 25 mg/12 h (da 1), 50 mg/12 h (da 2), 100 mg/12 h (da 3) y 150 mg/12 h (da4). A partir del cuarto da, la dosis se titular a la dosis efectiva usual de 300 a 450mg/da. Dependiendo de la respuesta clnica y tolerabilidad de cada paciente, la dosis sepuede ajustar dentro del rango de 150 a 750 mg/da. Actualmente la tendencia es de utili-zar dosis mayores en el rango de los 600-900 mg/da, pudindose llegar hasta los 1.200mg/da. (3) La dosis usual en atencin primaria est en el rango de los 75-150 mg/da.(4) En algunos pacientes deben utilizarse dosis superiores a 160 mg/da.



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Los antidepresivos son unos medicamentos que se emplean princi-palmente en las depresiones y otros trastornos afectivos. Tambinse utilizan en los trastornos de ansiedad entre los que se encuen-tran la ansiedad generalizada, los trastornos de pnico, el estrspost-traumtico, la ansiedad social, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo as como en las alteraciones de la conducta alimenta-ria especialmente en la bulimia y en la anorexia de tipo purgativo.

La depresin es una alteracin del estado de nimo el cual se en-cuentra anormalmente bajo. Es una enfermedad cclica y los snto-mas pueden desaparecer espontneamente, lo que no significa sucuracin ya que pueden aparecer nuevos episodios. Los sntomasde la depresin son muy variados y se pueden clasificar en tresgrandes grupos:

Sntomas emocionales o psicolgicos entre los que se inclu-yen estado de nimo deprimido, prdida de inters o incapacidadpara sentir placer, sentimientos de incapacidad o de culpa,snto-mas cognoscitivos (disminucin de la capacidad de pensar o deconcentrarse, indecisin, ideacin de minusvala o incapacidad,desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio) yagitacin o enlentecimiento psicomotor.

Sntomas ansiosos

Sntomas somticos entre los que se encuentran prdida o au-mento de peso, alteraciones del sueo, fatiga o prdida de ener-ga, alteraciones funcionales y sntomas dolorosos (cefaleas, dolorde espalda, etc.).

Los sntomas de las depresiones pueden ser de intensidad leve,moderada o grave. En todos los casos debe tratarse con antide-presivos utilizados a dosis teraputicas.

A pesar de la importante prevalencia de la depresin, el 50% delos pacientes no reciben tratamiento. De los tratados, slo la mi-

Antidepresivos


tad lo es con psicofrmacos y slo una cuarta parte lo es con anti-depresivos. Uno de los factores que pueden influir es la dificultadpara realizar el diagnstico ya que el cuadro clnico de muchos deestos pacientes se caracteriza por sntomas de ansiedad, altera-ciones somticas, cansancio, sntomas vegetativos (p.ej. trastor-nos del sueo o del apetito) o cuadros psicticos, aunque si nosrelatan problemas laborales o en sus relaciones podemos sospe-char que existe un proceso depresivo.

Los sntomas psquicos o emocionales son los que definen propia-mente la enfermedad y los somticos los que aaden cualidad ala enfermedad. Los sntomas somticos son una queja ms fre-cuente en el paciente que atiende el mdico de atencin primaria ypueden ser la nica queja o presentarse junto a sntomas emocio-nales y/o ansiosos. De todos los sntomas somticos posibles enla depresin, el dolor se sita entre los ms prevalentes e invali-dantes. Los ms frecuentes son los dolores de cabeza o migra-as, el dolor lumbar y otros tipos de dolor ms difusos de localiza-cin msculo-esqueltica. Estos sntomas dificultan enormementeel diagnstico y pueden complicar la evolucin y tratamiento delcuadro de base.

Depresin mayor significa depresin verdadera, no depresin gra-ve. Se ha de diferenciar una depresin (depresin mayor) de:1)Fluctuaciones normales del nimo. La tristeza es una emocincompletamente normal ante un acontecimiento vital que la provo-que. 2) Trastorno adaptativo. Reaccin desproporcionada con sn-tomas de ansiedad, depresivos o ambos, frente a una situacinadversa (duelo, ruina, etc.). Seguir un curso clnico dependiendode la causa que lo ha provocado y no necesariamente del trata-miento y 3) Trastorno distmico. Presenta muchos de los sntomasde la depresin de intensidad leve o moderada durante un tiempoprolongado (superior a dos aos). Muchas veces el paciente no esconsciente de su enfermedad por la levedad de los sntomas perohay una marcada disminucin de la calidad de vida. No existe unconsenso suficiente para considerar la distimia como una enferme-dad afectiva especfica. Es probable que pueda ser debida a dife-


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rentes causas y bsicamente relacionadas con aspectos biogrfi-cos o de personalidad. Es el nico trastorno del humor en que laspsicoterapias focalizadas estn especialmente indicadas (terapiainterpersonal, reorganizacin cognitiva).

Podemos clasificar a los antidepresivos de la siguiente manera:

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas:

Con accin sobre receptores: Tricclicos o imipramnicos,(imipramina, clomipramina y amitriptilina) y sustancias afines (ma-protilina, etc.).

Sin accin sobre receptores (slo inhiben a la recapta-cin): Venlafaxina, duloxetina.

Inhibidores selectivos:

De la serotonina:

- Puros: Citalopram, escitalopram.- Preferentemente sobre serotonina pero tambin sobreotras aminas: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.

- Preferentemente sobre serotonina pero tambin conotras acciones: Trazodona.

De la noradrenalina: Reboxetina.

De la dopamina y noradrenalina: Bupropin.

Con otras acciones: Mianserina, mirtazapina.

Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): Fenelcina, tra-nilcipromina.

Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO-A (RIMA):Moclobemida.


Amitriptilina depresin, bulimia, 120-250

enuresis nocturna,neuralgia postherptica

Amoxapina depresin 200-600

BupropiOn tabaquismo < 100

Citalopram depresin, -trastorno de angustia (pnico),con o sin agorafobia

Clomipramina depresin 100-250T.O.C.fobias,crisis de angustia (pnico)enuresis nocturna,narcolepsia con crisis de cataplejia

Doxepina depresin, ansiedad 70-250

Duloxetina depresin, dolor neuroptico -

Escitalopram depresin -

Fluoxetina depresin y ansiedad asociada, -TOC, bulimia

Fluvoxamina depresin, TOC -

Imipramina depresin, distimias, 200-250enuresis,crisis de angustia,terrores nocturnos

Maprotilina depresin y 200-600ansiedad asociada,distimias depresivas


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Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos.

Frmaco Indicaciones Concentracionesplasmticasteraputicaspropuestas

(ng/ml)



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Mianserina depresin -

Mirtazapina depresin -

Moclobemida depresin -

Nortriptilina depresin 50-150

Paroxetina depresin, TOC,crisis de angustia,fobia social,pnico

Reboxetina depresin 130

Sertralina depresin, TOC, -pnico con o sin agorafobia

Tranilcipromina depresin,pnico,neurosis fbica

Trazodona depresin, 800-1600estados mixtos,depresin ansiedad,depresiones atpicas,trastornos emotivo-afectivosde la conductapreanestsico, pre-endosocpicopostoperatorio

Venlafaxina depresin -

Venlafaxina Retard depresin -

Viloxacina depresin -

Tabla 2. Indicaciones y concentraciones plasmticas de antidepresivos. (Cont.)

Frmaco Indicaciones Concentracionesplasmticasteraputicaspropuestas

(ng/ml)

* Segn ficha tcnica en Espaa. Las indicaciones de algunos de los componentes de es-te grupo, segn sus fichas tcnicas, pueden no ser las aceptadas cientficamente hoy enda o utilizar trminos en desuso debido a que se registraron hace muchos aos.



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Amitriptilina 25 mg/8 h 50-300 mg/da 50 mg por la noche

Amoxapina 50 mg/12 h 50 mg/8 h 50-600 mg/da

Bupropion 100 mg/8 h 200-450 mg/da

Citalopram 20 mg/da 20-40 mg/da

Clomipramina 25 -100 mg/da 25-250 mg/darepartidos en 3 dosisdurante las 2 primeras semanas

Doxepina 25 mg/8 h 25-300 mg/da

Duloxetina 60 mg/da 60-120 mg/da

Escitalopram 10 mg/da 10-20 mg/da

Fluoxetina 20 mg/da 20-80 mg/da

Fluvoxamina 50 mg/da 50-300 mg/da

Imipramina 25 mg/8 h 50-300 mg/da

Lofepramina 140 mg/da 140-210 mg/da

Maprotilina 25 mg/8 h 25-225 mg/da

Mianserina 30-40 mg/da 30-200 mg/da

Mirtazapina 15 mg por la noche 15-45 mg/da

Moclobemida 300 mg/12 h 300-600 mg/da

Nortriptilina 25 mg/8h 25 mg/6 h 75-150 mg/da

Paroxetina 20 mg/da 20-50 mg/da

Reboxetina 4 mg en dos tomas 8-12 mg/damaana y medioda

Sertralina 50 mg/da 50-200 mg/da

Tranilcipromina 20 mg/12 h 30-60 mg/da

Trazodona 50 mg/8 h 150-600 mg/da

Venlafaxina 37,5 mg/12 h 75-225 mg/da

Venlafaxina XR 75 mg/da 75-225 mg/da

Viloxacina 50-100 mg en dos/tres tomas 50-400 mg/da

Tabla 3. Dosis de antidepresivos.

Frmaco Dosis inicial Rango de dosis



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Tabla 4. Parmetros farmacocinticos de los antidepresivosms utilizados.

Vida Actividad Vida media Cintica Fijacin amedia (h) de los de los lineal protenas

metabolitos metabolitos (%)

Amitriptilina 10-28 Igual Corta S 90-97

Citalopram 35 Inactivos Corta S 80

Clomipramina 17-28 Igual Corta No 97

Duloxetina 12 Menor Corta No 90

Escitalopram 27-32 Inactivos - S 56

Fluoxetina 48-72 Igual 7-10 das No 94,5

Fluvoxamina 15-19 Dudosa Corta No 80

Imipramina 18 Algo menor Corta ? 95

Maprotilina 27-58 Igual Corta ? 90

Mianserina 7-10 Igual - 90

Mirtazapina 20-40 10% Corta S 85

Paroxetina 21-24 Inactivos - No 93-95

Reboxetina 13 - - S 97

Sertralina 25-32 Menor 60-75 S 98

Venlafaxinaretard 5-11 Igual Corta S 27-30

Tabla 5. Efecto de los antidepresivos sobre distintos neurotransmisores independientemente del mecanismode accin (inhibicin de la recaptacin, aumento de la liberacin, etc.).

Serotonina Noradrenalina Dopamina

Amitriptilina ++++ ++++ 0/+

Bupropion 0/+ + ++

Citalopram ++++ 0 0



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Tabla 5. Efecto de los antidepresivos sobre distintos neurotransmisores independientemente del mecanismode accin (inhibicin de la recaptacin, aumento de la liberacin, etc.). (Cont.)

Serotonina Noradrenalina Dopamina

Clomipramina +++ ++ 0/+

Duloxetina +++ ++ 0/+

Escitalopram ++++ 0 0

Fluoxetina (1) ++++ 0/+ 0

Fluvoxamina ++++ 0 0

Imipramina ++ ++ 0/+

Lofepramina + +++ 0

Maprotilina 0 ++++ 0

Mianserina ++ 0

Mirtazapina (2) +++ ++ 0

Moclobemida ++ ++ +

Nortriptilina ++ +++ 0

Paroxetina ++++ + 0

Reboxetina 0 ++++ 0

Sertralina ++++ 0 0/+

Tranilcipromina ++ ++ +

Trazodona (3) ++ 0 0

Venlafaxinaretard (4) ++++ ++ 0/+

Viloxacina 0 + 0

(1) Agonista 5HT2C .(2) Antagonista alfa 2 presinptico y antagonista 5-HT2, 5-HT3, alfa1 y H1.(3) Antagonista 5-HT2.(4) Depende de las dosis.



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Tabla 6. Diferencias entre ISRS. Cada ISRS tiene un perfilpropio que justifica su eficacia y tolerabilidad.

Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos.ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard,DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina

Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina

ATC* MPT ISRS* VLF DLX MRT

Inh Recap.5-HT +++ ++++ +++ +++ +++ +++

Inh Recap. NA + ++

Inh Recap. DA +

Agonista sigma +? + +

AntagonistaM1 +

Agonista5-HT2C +

Inh. xidontrico sintasa +

Inh. CYP1A2 +++ + +

Inh.CYP2C19 0/+ +++ +++ ++

Inh.CYP2D6 0/+ + +++ ++++ +

Inh.CYP3A4 ++ + ++

Posibles efectos indeseables de los antidepresivos ms prescritos

Acfenos Agitacin Alt. Capacidadconcentracin Alteraciones de la ideacin


Alucinaciones Ansiedad Apata Astenia Ataxia Cefalea Confusin Convulsiones Delirio Desorientacin Disartria Discinesias Discinesia tarda Estupor Euforia Exacerbacinpsicosis Excitacin Hiperactividad Hipertona Ideas suicidas Incoordinacinmotora Inquietud Insomnio Irritabilidad Mana Mareos


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Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos. (Cont.)ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard,DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina




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Mioclonas Movimientosextrapiramidales Nerviosismo Neuropatas Nistagmus Parestesias Prdida dememoria Sedacin Somnolencia Temblor fino Vrtigo

Tabla 8. Efectos indeseables cardiovasculares de los principales antidepresivos.

Tabla 7 . E.I. Neuropsiquitricos. (Cont.)ATC: Tricclicos, MPT: Maprotilina, VLF: Venlafaxina retard,DLX: Duloxetina, MRT: Mirtazapina



*Por lo menos en uno de los componentes del grupo

Accidente cerebro-vascular Alargamiento PR, QRS y QT Aplanamiento onda T Arritmias Aumento T.A. Bloqueo A-V Bloqueo A-V


Bloqueo rama Bradicardia Extrasstoles Fibrilacin auricular Flutter Hipertensin Hipotensin ortosttica Infarto miocardio Insuficiencia cardaca Palpitaciones Sncope Taquicardia


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Tabla 8. Efectos indeseables cardiovasculares de los principales antidepresivos.

Tabla 9. Efectos indeseables digestivos de los principalesantidepresivos.



Aguesia Anorexia Aumento de apetito Diarrea Disguesia Dispepsia Dolor abdominal Estreimiento




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Flatulencia Hepatitis leo Inflamacin parotdea Lengua negra Mal sabor de boca Nuseas Sequedad de boca Vmitos

Tabla 9. Efectos indeseables digestivos de los principalesantidepresivos. (Cont.)


Tabla 10. Otros efectos indeseables de los principales antidepresivos.



Alopecia Alteraciones de eyaculacin Alteraciones hemticas Aumento de peso Aumento presin intraocular Aumento transaminasas Dificultad acomodacin


Disminucin libido Disuria Erupciones cutneas Fiebre Fotosensibilizacin Galactorrea

Ginecomastia Hiponatremia Impotencia Inflamacin testicular Intolerancia a carbohidratos Mialgias Midriasis Neumonitis intersticial Petequias Prurito Retencin urinaria Rubeosis facial S. neurolptico maligno Sndrome lupus-like Sudoracin


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Tabla 10. Otros efectos indeseables de los principales antidepresivos. (Cont.)





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Interacciones medicamentosas

Son las modificaciones de la farmacocintica o de las acciones deun medicamento producidas por la administracin simultnea deotro.

Deben diferenciarse las interacciones con inters terico de lasque tienen consecuencias prcticas y se pueden delimitar deacuerdo con:

Si la interaccin tiene relevancia clnica. Para los antidepresivos,slo son importantes en pacientes con un manejo difcil comoson los tratados con anticoagulantes, antidepresivos, cardiotni-cos, antiarrtmicos y otros psicofrmacos.

Si la interaccin se produce entre dos frmacos que se asocianhabitualmente en teraputica psiquitrica.

Si la interaccin se produce entre el ANTD y otro frmaco deuso en otras especialidades (warfarina, tolbutamida, etc.).

La frecuencia de la interaccin (ocasional, constante..).

La gravedad de la interaccin.

Las interacciones medicamentosas pueden producirse a nivel far-macodinmico (las acciones de los frmacos en su lugar de ac-cin, como pueden ser los receptores) o farmacocintico (la formapor la cual un medicamento penetra en el organismo y se distribu-ye hasta su lugar de accin y luego es eliminado del organismo:absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin).

Interacciones medicamentosas

Interacciones farmacodinmicas

Las interacciones farmacodinmicas se producen cuando dos me-dicamentos tienen el mismo mecanismo de accin (dos anticolinr-gicos), tienen el mismo efecto pero con diferentes mecanismos deaccin (anticolinrgico + agonista alfa 1) o dos o ms frmacoscon efectos contrapuestos (agonista alfa 1 + antagonista alfa 1).


Tricclicos: Anticolinrgicos, antagonismo de los efectos antihi-pertensivos de medicamentos del tipo de la guanetidina o de laclonidina, potenciacin de las catecolaminas, IMAO, simpaticomi-mticos, antiarrtmicos, y bloqueantes beta-adrenrgicos.

IMAO: Anestsicos, anticolinrgicos, antidepresivos (tricclicos eISRS), benzodiacepinas, carbamacepina, clonidina, guanfacina, co-cana, curarizantes, depresores SNC, doxapram, fenotiacinas, RI-MA, levodopa, l-triptfano, narcticos (meperidina) y simpaticomi-mticos. Se han de tener en cuenta las interacciones conalimentos.

ISRS: Pueden potenciar los efectos extrapiramidales de neurolp-ticos, bupropin o psicoestimulantes, as como el temblor induci-do por litio al disminuir la descarga de neuronas dopaminrgicasde la sustancia negra. Debido a su accin selectiva sobre los sis-temas serotonrgicos centrales, su asociacin es muy peligrosacon IMAO (grave sndrome serotonrgico central). Esta interaccintambin se puede producir, aunque menos grave, con triptfano,5-hidroxi-triptfano y opiceos (meperidina).

Venlafaxina retard: Las interacciones farmacodinmicas ms im-portantes sern con frmacos proserotonrgicos, IMAO, agonistasy antagonistas adrenrgicos cuando la venlafaxina retard se admi-nistre a dosis elevadas.

Duloxetina: Frmacos proserotonrgicos, IMAO, agonistas y anta-gonistas adrenrgicos cuando la duloxetina se administre a dosiselevadas.

Mirtazapina: Tramadol, IMAO (sndrome serotoninrgico), alcohol(aumenta la sedacin y los efectos cognitivos y motores).

Interacciones farmacocinticas

Las interacciones farmacocinticas son las que se produce a nivelde la absorcin, distribucin, metabolizacin o excrecin, aunquelas ms importantes son las que afectan a la distribucin (medica-mentos que se fijan fuertemente a las protenas plasmticas y des-


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plazan a otros) o a la metabolizacin por inhibicin enzimtica a ni-vel de los isoenzimas del citocromo P-450.

Absorcin: Los frmacos con potente accin anticolinrgica pue-den disminuir la biodisponibilidad de otros cuya absorcin depen-da de la motilidad G.I.

Distribucin: Dos frmacos pueden potenciar su accin al com-petir por el mismo lugar de fijacin en las protenas plasmticas:

Cuidado con los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales.

- ATD (antiguos y nuevos) y la warfarina: En este caso debe-mos controlar la coagulacin. Para que esta interaccin ten-ga significado clnico, las concentraciones plasmticas deambos frmacos deben ser elevadas, lo que no ocurre habi-tualmente con las dosis utilizadas de ambos frmacos.

- A menor fijacin, ms seguro ser el antidepresivo.

Metabolizacin: en la metabolizacin de los frmacos estn invo-lucrados dos tipos de enzimas:

Enzimas fase I: Oxidasas mixtas (citocromos P-450)

Enzimas fase II: Las que catalizan las conjugaciones

Los frmacos que inhiben la accin de alguno de los isoenzi-mas del citocromo P-450 disminuyen el metabolismo de otrosa la par del suyo propio, con lo que aumentan las concentra-ciones de frmaco activo y pueden incrementarse los efectosindeseables.

Eliminacin: Un frmaco puede aumentar o disminuir la meta-bolizacin o la excrecin de otro. El resultado puede ser el au-mento o la disminucin de los niveles del otro frmaco o desus metabolitos aumentando la toxicidad o disminuyendo la efi-cacia. Las interacciones sobre la excrecin pueden ser a nivelheptico o renal.

Cital. Escit. Fluvox. Fluox. Parox. Sert. Mirta. Rebox. Venl. Dulox.80 56 80 94.5 93-95 98 85 97 25-29 90



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Tabla 11. Inhibicin de los distintos isoenzimas del citocromo P-450 por los distintos antidepresivos.

Tabla 12. Ejemplos de frmacos* que pueden interaccionarcon antidepresivos.(no siempre significa que la interaccin sea clnicamente relevante)

Potencia relativa CYP 1A2 CYP 2C CYP 2D6 CYP 3A3/4

CYP 1A2 CYP 2C19 CYP 2C9 CYP 2D6 CYP 3A3/4

Alta

Media

Baja o mnima

Fluvoxamina

Fluoxetina (dosis altas)Paroxetina (dosis altas)ATC (aminas terciarias)Duloxetina

BupropinMirtazapinaSertralinaVenlafaxina

FluvoxaminaFluoxetina

FluvoxaminaFluoxetinaSertralinaDuloxetina

Venlafaxina

ParoxetinaFluoxetina

ATC (aminas secundarias)

BupropionFluvoxaminaMirtazapinaSertralinaVenlafaxina

Fluvoxamina

FluoxetinaSertralinaATC

MirtazapinaParoxetinaVenlafaxina

AcetaminofenATC (aminas terciarias)Cafena ClozapinaFenacetinaFenotiacinas HaloperidolParacetamolPropranololTacrinaTeofilinaTiotixenoWarfarina (menor)

ATC (aminas terciarias)BarbitricosCitalopramDiacepnFenitonaMefetonaMefobarbitalMoclobemidaOmeprazolProguanilPropranololTolbutamidaWarfarina

DiclofenacoIbuprofenoNaproxenoOmeprazolFenitonaPiroxicamTolbutamidaWarfarina

ATC (aminas secundarias)ClorfeniraminaClozapinaCodenaDextrome-torfanoFenotiacinasFlecainida/EncainidaHaloperidol (me-nor)HidrocodonaPerfenacinaPropanolol,

AndrgenosAntihistam-nicos no sedativosBenzodia-cepinas(Alprazolm,Clonacepm,Diacepm,Midazolm,Triazoln)BloqueantesCanales del calcioCarbama-cepina



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Tabla 12. Ejemplos de frmacos* que pueden interaccionarcon antidepresivos.(no siempre significa que la interaccin sea clnicamente relevante)

CYP 1A2 CYP 2C19 CYP 2C9 CYP 2D6 CYP 3A3/4

Timolol,MetoprololRisperidonaQuinidinaTioridacinaZuclopentixol

CiclosporinaCisapridaCorticoste-roidesDapsonaEstrgenosKetoconazol,ItraconazolLovastatinaMacrlidosOmeprazolPaclitaxelQuinidinaTamoxifenoZolpidem

* El frmaco puede ser substrato o inhibidor de un sistema enzimtico determinado. Inhibidor del 2D6 y no substrato.

La terfenadina y el astemizol estn totalmente contraindicados, pero no la loratadina.

Polimorfismos

En este momento en que la inmigracin es un problema social im-portante, hemos de tener en cuenta las diferencias de metaboliza-cin entre las diferentes razas.

P-450 IA2 Posible

P-450 IIC19 Si. 2-3 % de blancos15-25 % de orientales

P-450 IID6 Si. 5-8 % de blancosMenor en orientales y negros

P-450 IIIA3/4 Posible


Independientemente del polimorfismo gentico de algunos isoen-zimas (CYP D6; CYP 2C19), existe una gran variabilidad interindi-vidual en la actividad enzimtica.

Las interacciones con un miembro de un grupo farmacolgico,no necesariamente implica que el resto tambin las produzcan.


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Tabla 13. Interacciones.

TRICCLICOS

AlprazolamAnticon-ceptivos ATCCimetidinaDiacepamEritromi-cinaFluoxetinaFluvoxa-minaHaloperidolLevome-promacinaMetilfeni-dato Parace-tamolParoxetinaPerfena-cinaTioridacinaTiroxinaTramadolZumo de pomelo

Carbama-cepinaClonazepamDieta rica en fibraEtanol crnicoFenitona Fuma

Antidiab-ticosoralesInsulinaSimptico-mimticosTiotixenoWarfarina

DigoxinaHeparina

ClonidinaGuanetidina

Anticolinr-gicos Aspirina y AINESDuloxetinaIMAOISRSMirtazapinaMorfinaReboxetinaSibutraminaTramadolVenlafaxina

Aumentaniveles oefectos del ATD

Disminuye niveles oefectos del ATD

El ATD aumenta niveles oefectos de

El ATD disminuye niveles oefectos de

Efectosopuestos Precaucin



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FLUVOXAMINA

FLUOXETINA

TramadolZumo de pomelo

ATCAtomoxetinaBZD metaboliza-das por oxi-

Codena ATCAntag. Calcio Aspirina y AINES


Fumar ATCBZD metaboliza-das por oxi-dacinAlprazolamTriazolamBeta-blo-queantesCarbamace-pina ClozapinaDiazepamHaloperidolPimocideTeofilinaWarfarinaZopiclonaAtorvasta-tinaLovastatinaSimvastatina

ATC Aspirina y AINESAstemizolCafenaClozapinaDuloxetinaEtanol IMAO Litio PimocideSibutra-mina TacrinaTerfenadinaTramadolTriptanes (sumatrip-tn, etc.)VenlafaxinaAtorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina













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FLUVOXAMINA (Cont.)

dacinDiazepamAlprazolamTriazolamBeta-blo-queantesBupropinCarbama-cepinaClozapinaDonezepiloHaloperidolFenitonaMetadonaMorfinaPerfenacinaPimocideQuetiapinaRisperidonaSetralinaTioridacinaTrazodonaValproatoWarfarinaAtorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina

BuspironaClozapinaDuloxetinaFlufenacinaIMAO LitioPerfenacinaPimocidePropranololSibutraminaSulpirideTioridacinaTiotixenoTramadolTriptanes (sumatriptn,etc.)VenlafaxinaAtorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina








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FLUOXETINA


ATCAtomoxetinaBZD metaboliza-das por oxidacinDiazepamAlprazolamTriazolamBeta-blo-queantesBupropinCarbamacepinaClozapinaDonezepiloHaloperidolFenitonaMetadonaMorfinaPerfenacinaPimocideQuetiapinaRisperidonaSetralinaTioridacinaTrazodonaValproatoWarfarinaAtorvas-tatinaLovastatinaSimvastatina

Codena ATC Antag. Calcio Aspirina y AINESBuspironaClozapinaDuloxetinaFlufenacinaIMAO LitioPerfenacinaPimocidePropranololSibutraminaSulpirideTioridacinaTiotixenoTramadolTriptanes (sumatrip-tn, etc.)VenlafaxinaAtorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina








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PAROXETINA

AnticidosATCCimetidinaFenobar-bitalHaloperi-dolTioridacinaTramadolZumo de pomelo

Fenitona Anticolinr-gicos ATCAtomoxetinaAntiarrt-micos 1C BZD metaboliza-das por oxi-dacin Beta-bloqueantesDonezepiloPerfenacinaProciclidinaQuetiapinaRisperidonaTeofilinaTioridacinaTriptfanoWarfarina

CodenaDigoxinaFenitona

Anticolinr-gicosATCAspirina y AINESClozapinaDuloxetinaEtanolIMAOLitioProciclidinaSibutraminaTacrinaTioridacinaTramadolTriptfanoTriptanes (sumatrip-tn, etc.)Venlafaxina

SERTRALINA

ATCAtomoxetinaBeta-bloqueantesBZDAlprazolamTriazolamDiacepamBuspironaPimocideWarfarinaTioridacina

Codena ATC Aspirina y AINESDisulfiramDuloxetinaIMAO Litio PimocideSibutraminaVenlafaxinaTacrinaTioridacina

CimetidinaFluoxetinaTramadolWarfarinaZumo de pomelo













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SERTRALINA (Cont.)

TolbutamidaZolpidem

TramadolTriptanes (sumatrip-tn, etc.)Atorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina

CITALOPRAM

ATCAtomoxetinaBeta-blo-queantes BZDAlprazolamTriazolamDiacepamBuspironaPimocideWarfarinaTioridacinaTolbutamidaZolpidem

Codena ATC Aspirina y AINESDisulfiramDuloxetinaIMAO Litio PimocideSibutraminaVenlafaxinaTacrinaTioridacinaTramadolTriptanes (sumatrip-tn, etc.)Atorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina














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ESCITALOPRAM

ATCAtomoxetinaBeta-blo-queantes BZDAlprazolamTriazolamDiacepamBuspironaPimocideWarfarinaTioridacinaTolbutamidaZolpidem

Codena ATC Aspirina y AINESDisulfiramDuloxetinaIMAO Litio PimocideSibutraminaVenlafaxinaTacrinaTioridacinaTramadolTriptanes (sumatrip-tn, etc.)Atorvasta-tinaLovastatinaSimvasta-tina


VENLAFAXINA

Carbama-cepinaFenobar-bital Indinavir

Haloperidol Codena ATC Aspirina y AINESDuloxetinaIMAOISRSLitioSibutraminaTramadol

ATCCimetidinaClozapinaZolpidemTramadolZumo de pomelo













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DULOXETINA

Fumar ATC Antiarrt-micos 1CAtomoxetinaBeta-blo-queantesClozapinaFenotiacinasTeofilinaTioridacina

Codena ATC Aspirina y AINES IMAO ISRS LitioSibutraminaTioridacinaTramadolVenlafaxina

FluoxetinaFluvoxa-minaParoxetinaQuinidinaTramadolZumo de pomelo

MIRTAZAPINA

Carbama-cepina

ATC DuloxetinaIMAO ISRS LitioSibutraminaTramadolVenlafaxina

Alcohol BZDCimetidinaTramadolZumo de pomelo

Otras sustancias con posible efecto antidepresivo

Oxitriptn (5-hidroxitriptfano) (Cincofarm, Telesol): Es un pre-cusor de la serotonina que se utiliza asociado a otros antidepresi-vos. Las indicaciones aceptadas son: sntomas neurolgicos asocia-dos a dficit de serotonina, depresin. Epilepsia (coadyuvante).

Extractos de hypericum perforatum (Hypericum Farmaya,Arkocpsulas Hiperico, Hiperico Aquilea, Quetzal, Tolecen).Son EFP (Especialidades Farmacuticas Publicitarias). Hay












estudios que indican la posible accin antidepresiva de los extrac-tos de hypericum pero su eficacia en cuadros depresivos mayoresno esta suficientemente contrastada. Tambin tienen actividad diu-rtica, astringente dermatolgica, ansioltica, cicatrizante y antidia-rrica. Las indicaciones aceptadas son: tratamiento sintomtico ya corto plazo de los estados de decaimiento y astenia que cursancon prdida de inters, cansancio y alteraciones del sueo. Tienenmuchas interacciones farmacolgicas por lo que se recomiendano asociarlos con ningn otro tipo de medicamento excepto losadministracin por va tpica.

Manejo prctico de los antidepresivos

La efectividad del tratamiento antidepresivo en monoterapia se si-ta alrededor del 75% de respuestas clnicas y el 65% de remisio-nes completas. La respuesta clnica es la mejora en el 50% de laintensidad de los sntomas depresivos y la remisin completa es larestitucin completa es decir, la situacin premrbida.

El objetivo de un tratamiento antidepresivo debe ser la remisin to-tal de los sntomas de manera que no podamos diferenciar al pa-ciente de una persona normal. La depresin es una enfermedadrecurrente aunque puede remitir espontneamente. Debemos te-ner en cuenta que muchos pacientes se recuperan pero puedenrecaer, que en otros la recuperacin y que, en todos los casos, elpronstico es malo si fracasa el tratamiento inicial.

La remisin debe coincidir con una mejora de las condiciones f-sicas y del funcionamiento social y el riesgo de recadas debeser mnimo.

Adems de lograr la remisin total, debemos mantener el pacientelibre de sntomas, es decir, alcanzar y mantener la remisin.

Los pacientes con sntomas residuales son ms propensos a lasrecadas, con un riesgo que se calcula tres veces superior ade-ms de incrementar el riesgo de que el paciente presente resis-tencia al tratamiento.


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Entre los factores que influyen en que no se logre la remisin to-tal debemos sealar la presencia de sntomas fsicos o somti-cos, la utilizacin de estrategias teraputicas poco potentes otratamientos demasiado cortos. Para lograr una remisin com-pleta deben utilizarse muchas veces asociaciones de antidepre-sivos con intervenciones psicoteraputicas que tengan efecto si-nrgico. Hay diversas estrategias de potenciacin pero lautilizacin de frmacos con doble mecanismo de accin permitelograr tasas de remisin mucho ms altas.

Los efectos clnicos de los antidepresivos no son inmediatos. Elinicio de la accin teraputica de los antidepresivos se sita en-tre la 3 y 5 semana. Raramente se presenta la respuesta clni-ca ms all de la 6 semana. La remisin completa requiere confrecuencia esperar hasta la 8 semana de tratamiento con dosisteraputicas. Si un paciente no mejora despus de estos pero-dos de tiempo es considerado como refractario y requiere uncambio en la estrategia teraputica.

Los efectos adversos pueden aparecer inmediatamente. El pa-ciente ha de estar convenientemente informado de ellos, as co-mo de la posibilidad de atenuacin con la continuacin del trata-miento (efectos anticolinrgicos, por ejemplo) con el fin de queno abandone el tratamiento.

Los antidepresivos deben prescribirse a las dosis adecuadastanto en la depresin leve, moderada o grave. Una depre-sin leve puede precisar, en algunos casos, dosis superioresa una grave. Dosis infrateraputicas no conducen a la mejo-ra y, sin embargo, pueden ser igualmente molestas. Esms, la utilizacin de dosis insuficientes puede cronificar elcuadro clnico.

Debe mantenerse tratamiento, a ser posible, seis meses desdela desaparicin completa de los sntomas para evitar recadas.Algunos pacientes que pueden precisar tratamientos indefinidos.Si el paciente ha presentado ya dos episodios, el riesgo de recu-rrencia es decir, de sufrir un nuevo episodio es de un 70%, y del


90% si tiene antecedentes de dos o ms episodios. Esto signifi-ca que un segundo o tercer episodio implica un tratamiento pro-filctico que en muchas ocasiones es indefinido. El mdico de fa-milia deber responsabilizarse de este prolongado tratamientoprofilctico. Debe tener en cuenta la importancia de un buencumplimiento teraputico ya que cada nuevo episodio depresivoimplica un riesgo autoltico importante ya que un 15% de los pa-cientes depresivos mueren a consecuencia de una tentativa desuicidio.

La supresin de un tratamiento antidepresivo debe hacerse conuna disminucin progresiva de las dosis para evitar efectos dediscontinuacin.

En algunos pacientes puede ser necesario asociar otros psico-frmacos para controlar la sintomatologa acompaante. Es elcaso de hipnticos, para los trastornos del sueo, ansiolticospara la ansiedad o antipsicticos en la depresin psictica.Los hipnticos y ansiolticos deben administrarse durante uncorto perodo de tiempo, al inicio del tratamiento antidepresi-vo, esperando el efecto de este. Se desaconsejan encarecida-mente las especialidades farmacuticas que asocian varios ti-pos de psicofrmacos ya que las dosis de estas asociacionesson muy bajas.

En general, no est justificada la asociacin de dos o ms anti-depresivos. En algunas depresiones resistentes se asocian anti-depresivos mediante protocolos establecidos, pero su manejocorresponde al especialista. Es muy importante tener en cuentalas posibles interacciones, incluso con medicamentos de libredispensacin en las farmacias.

En pacientes con riesgo de suicidio se deben prescribir antide-presivos seguros en caso de sobredosis.

Si se inicia el tratamiento con un antidepresivo con un mecanis-mo de accin nico (p.ej. un ISRS) y no se obtiene la respuestaadecuada a las 3-4 semanas de iniciar el tratamiento, las pautasa seguir pueden ser las siguientes:


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Si es un antidepresivo de cintica lineal, incrementar la dosis.

Cambiar a un antidepresivo de doble mecanismo de accin (loms recomendable y lo ms econmico). Si se cambia a venla-faxina retard, la dosis ha de ser de 150 mg/da.

Cambiar a un antidepresivo con un mecanismo de accin dis-tinto (si se ha dado un ISRS dar un noradrenrgico).

Asociar un antidepresivo con un mecanismo de accin distinto.

Si con el cambio no se obtiene respuesta, derivar al psiquiatra.

Antidepresivos en la mujer

El ciclo menstrual puede modificar la respuesta a los antidepresi-vos. En algunas mujeres los niveles plasmticos de algunos anti-depresivos son menores durante la fase ltea del ciclo, cayendosus niveles de equilibrio hasta un 53%. En algunos casos puedenser necesarias pautas de dosificacin variables. Tras la meno-pausia, puede haber un incremento de las concentraciones plas-mticas.

Parece que el perfil de efectos adversos de los antidepresivoses ms acusado en las mujeres, posiblemente debido a los ma-yores niveles plasmticos. Se recomienda la utilizacin de dosismenores de amitriptilina e imipramina, particularmente en casode anticoncepcin hormonal.

Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia.

Amitrip-tilina

Raramente en el lactante: (irritabilidad, cianosis, taquipnea,

Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros?

+ No S

ATDSe han detectado E.I. en nios

Otros efectos

Se excretapor la leche

Presenteen sangrelactante

Conti-nuar lactancia



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Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia. (Cont.)

taquicardia, hipotona,disminucin del reflejode succin)

Clomi-pramina

Raramente en el lactante:(irritabilidad, cianosis, taquipnea, taquicardia, hipotona, disminucin del reflejo de succin)

Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros

+ Mnimo S

Imipra-mina

Raramente en el lactante: (irritabilidad, cianosis, taquipnea, taquicardia,hipotona, disminucin del reflejo de succin)

Hipertensin durante el embarazo y partos prematuros?

+ Mnimo S

Fluvoxa-mina

+/- + sangrado en el parto

+ Mnimo S

Paroxe-tina

Irritabilidad, incremento de latonicidad yconvulsiones

+ sangrado en el parto

+ Mnimo S

Fluoxe-tina

Raramente con dosis elevadas

+ sangrado en el parto

+ Mnimo SExceptocon dosis elevadas(controlaral lactante)


Otros efectos






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Sertra-lina


+ Mnimo S

Citalo-pram


+ Mnimo S

Escita-lopram


+ Mnimo S

Venlafa-xina

+/- + Mnimo S

Duloxe-tina

+/- +? ? S?

Mirta-zapina

- ? S

Tabla 14. Antidepresivos, embarazo y lactancia. (Cont.)

Antidepresivos en el anciano

La depresin es una enfermedad relativamente frecuente en elanciano y la comorbilidad es muy elevada.

Polimedicacin frecuentsima.

Peligro de interacciones muy elevado: elegir el ANTD con menosposibilidades tericas.

Alto consumo de productos de libre dispensacin en farmacias(peligro de interacciones no sospechadas).

El diagnstico diferencial puede ser difcil si est enmascaradapor una demencia o cualquier otro tipo de trastorno no primaria-mente psiquitrico que pudiera darse en este perodo de la vida.

Como norma general prctica, se puede decir que en el ancianono es necesario ajustar la dosis con citalopram, sertralina y ven-lafaxina retard.


Otros efectos





La venlafaxina retard puede administrarse en ancianos sin nece-sidad de ajustar la dosis y, adems, mejora la funcin cognitivaen estos pacientes .


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Tabla 15. Antidepresivos en el anciano.

Antidepresivo Precauciones

Tabla 16. Antidepresivos en circunstancias especiales

Antidepresivo Insuf. renal Insuf. heptica Cardiopatas

Amitriptilina Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da)

Clomipramina Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da)

Imipramina Precaucin. Utilizar dosis menores (50-100 mg/da)

Fluvoxamina Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad y subir lentamente

Fluoxetina Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad

Paroxetina Mitad de dosis. Cuidado con efectos sedativos.

Sertralina Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad y subir lentamente

Citalopram Especialmente bien tolerado. Empezar con mitad de dosis.

Escitalopram Especialmente bien tolerado. Empezar con 10 mg/da.

Venlafaxina retard Empezar con 75 mg/da.

Duloxetina Generalmente no es necesario disminuir dosis o dar la mitad

Mirtazapina Mitad de dosis

Amitriptilina Disminuir dosis Disminuir dosis EspecialmentePrecaucin Precaucin peligroso

Clomipramina Disminuir dosis Disminuir dosisPrecaucin Precaucin Peligroso

Imipramina Disminuir dosis Disminuir dosisPrecaucin Peligroso



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Tabla 16. Antidepresivos en circunstancias especiales(Cont.)

Antidepresivo Insuf. renal Insuf. heptica Cardiopatas

Fluvoxamina Misma dosis Mitad de dosis SeguroIncrementarla lentamente

Fluoxetina Misma dosis Mitad de dosis Seguro

Paroxetina Disminuir dosis Disminuir dosis Seguro

Sertralina Misma dosis Mitad de dosis Seguro

Citalopram Disminuir dosis Disminuir dosis Seguroen casos de en casos de insuficiencia grave insuficiencia grave

Escitalopram Empezar con 10 10 mg/da Parece seguromg/da

Venlafaxina Mitad de dosis Mitad de dosis Precaucin retard relativa

Duloxetina Misma dosis si es Contraindicado Precaucin leve o moderado. relativaNo dar en estadiosfinales

Mirtazapina Disminuir dosis Disminuir dosis Disminuir dosisPrecaucin Precaucin Precaucin

Falta de respuesta

Aunque el criterio de depresin resistente no est muy bien esta-blecido y en caso que consideremos que el paciente que esta-mos tratando no responde a los esquemas teraputicos habitua-les, el psiquiatra recomendar la utilizacin de pautasperfectamente establecidas. Si bien un primer tratamiento anti-depresivo es adecuado que sea manejado por el mdico de fa-milia, un paciente refractario requiere casi siempre ser remitidoa un especialista.

Ante una depresin que no responde al tratamiento habitual de-bemos seguir unas pautas:


Asegurarnos del diagnstico recordando que no toda personaque est triste est deprimida y que los sntomas afectivosse dan en otras muchas patologas tanto psiquitricas (esqui-zofrenia, trastornos de ansiedad, etc.) como orgnicas o sondebidas a otros frmacos.

Comprobar que la dosis administrada es la adecuada.

Comprobar si otros tratamientos pueden interferir con la accindel antidepresivo.

Asegurarnos del cumplimiento de la medicacin. La falta decumplimiento es una de las causas ms frecuentes y se debe ex-plicar al paciente las caractersticas de la enfermedad y del tra-tamiento (tiempo en que tardan en aparecer los efectos terapu-ticos, efectos indeseables, etc.).

Para que un paciente cumpla la medicacin es necesarioque el antidepresivo sea fcil de administrar, los alimentosno interfieran con su absorcin (pueda tomarlo antes, duran-te o despus de las comidas) incluyendo el alcohol, no tengao tenga pocas interacciones medicamentosas (el pacienteno debe preocuparse si toma otros tratamientos, incluidoslos de libre dispensacin), sea eficaz y logre la remisin ab-soluta de la sintomatologa en un tiempo razonable, puedaadministrarse en ancianos, que la relacin dosis-respuestasea lineal y que tenga pocos efectos adversos. En los estu-dios sobre cumplimiento, la venlafaxina retard muestra unastasas de abandonos por falta de eficacia o efectos indesea-bles menores que con los ISRS.

Eliminar variables externas (alcohol, drogas, otros frmacos, en-fermedades orgnicas).

Cundo se debe derivar el paciente al especialista

Los motivos principales son la falta de respuesta, las ideas de sui-cidio o la dificultad de diagnstico.


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Utilizacin de los ANTD para el tratamiento de los trastornos por ansiedad

Cuando en un paciente predomina la ansiedad, es posible que nose diagnostique una depresin subyacente ya que los sntomasque ms afectan al paciente son los ansiosos.

En estos casos, lo ms frecuente es prescribir una benzodiace-pina pero dado el potencial de dependencia de las benzodiacepi-nas, su eficacia limitada a los sntomas somticos y la elevadacomorbilidad de la ansiedad con la depresin, los antidepresivosson la mejor opcin posible.

Sedativo no es sinnimo de ansioltico, de manera que sedacinsera lo opuesto a agitacin y ansioltico la accin sintomticaespecfica sobre la ansiedad.

La susceptibilidad a los efectos sedativos de los ATD es muy va-riable, ya que estos efectos pueden ser claramente considera-dos como efectos indeseables en aspectos concretos de la vi-da del paciente: Trabajo, conduccin de vehculos, etc.,mientras que la accin sobre los sntomas ansiosos siempre esun efecto beneficioso.

Los ATD han demostrado ser eficaces en pacientes con ansie-dad leve o ansiedad-depresin.

Algunos ATD pueden producir nerviosismo, ansiedad o intran-quilidad los primeros das del tratamiento y se puede asociaruna benzodiacepina transitoriamente para retirarla a los 15das o al mes cuando aparece el efecto del ATD sobre los sn-tomas de la ansiedad.

Otras acciones e indicaciones de los antidepresivos

La venlafaxina retard y la duloxetina son eficaces en el tratamien-to del dolor crnico.

Los ISRS y la venlafaxina retard a dosis bajas, por su accin se-rotonrgica, tienen accin anti-estrs.


Se utilizan preferentemente en el tratamiento de la depresin bipolarpero tambin han demostrado su eficacia como coadyuvantes en eltratamiento de la depresin, en los trastornos de personalidad yotras enfermedades psiquitricas. En la depresin bipolar o psico-sis manaco depresiva los episodios depresivos se alternancon los episodios manacos o hipomanacos. Es una enfermedadepisdica y recurrente, disminuyendo el intervalo entre episodios amedida que avanza la enfermedad. Los episodios pueden ser de ma-na o hipomana seguidos de depresin (mayor, menor o mixta) quealterna con fases de normalidad. Los ciclos pueden ser depresin-mana- eutimia o mana-depresin eutimia y los pacientes pueden sercicladores ultrarrpidos, rpidos o lentos. En el episodio manacoaparecen sntomas como autoestima exagerada o grandiosidad, dis-minucin de la necesidad de dormir, ms hablador de lo habitual, fu-ga de ideas, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o im-plicacin excesiva en actividades placenteras, produciendo undeterioro de la actividad laboral o social.

Antidepresivos y suicidio

La depresin no tratada es uno de los mayores sustratos de suicidiopero ocasionalmente, durante los primeros das del tratamiento con an-tidepresivos, pueden aparecer ideas suicidas o que el paciente puedecometer actos suicidas. Esto se puede deber a un estado de activa-cin al incrementarse la energa antes de mejorar el estado de nimo.El peligro de suicidio es mayor en depresiones agitadas y en bipolaresno diagnosticados, lo que ocurre muy frecuentemente en nios y ado-lescentes. Cuando administramos un ATD, este tiene un efecto que sedivide en tres componentes: aumento del humor (aparece progresiva-mente), agitacin que aumenta inicialmente y luego disminuye y, ener-ga que va aumentando progresivamente. Si sumamos la agitacin ini-cial y el aumento de energa iniciales con el hecho de que el humor nose incrementa hasta pasado un tiempo, es posible que se puedan pro-ducir actos suicidas en las primeras semanas desde el inicio de la to-ma del antidepresivo.


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Estabilizadores del humor



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Litio cido Valproico Carbamacepina

Tabla 17. Estabilizadores del humor.

Niveles plasmticos

0,6-1,2 mEq/L(agudo)

500-100 mg/ml 4-12 mg/ml

Dosis habitual en adultos

600-1800 mg/da 750-4200 mg/da 400-1600 mg/da

Inicio de la accin

5-14 das 5-15 das 3-15 das

Fijacin a protenas

No se fija 10-18% (Variable debido a la saturacin)

76%

t1/2 24 h (media) Aumenta con la edad y/o con la disminucin de la funcin renal

6-16 h (media)Aumenta con la edad y/o con la disminucin de la funcin heptica

Inicial 25-65 h dosis repetidas 12-17 h10, 11 -epxido(activo), aproximadamente 5-8 h

Metabolismo No se metaboliza Se excreta por la orina sin modificaciones

Heptico (glucuronoconju-gacin, oxidacin mitocondrial B, oxidacin microsomial)

Heptico: CYP 3A, posible 2D627

Va de eliminacin

Renal Renal Renal (72%), fecal (28%)

Efectos indeseables ms frecuentes

Nuseas, vmitos,diarrea, poliuria, polidipsia, temblor,hipotiroidismo

Alteraciones gastro- intestinales, diplopia, sedacin,temblor, edema, aumento peso, alopecia, y trombocitopenia

Vrtigos, somnolencia, prdida de equilibrio

Indicaciones Episodios manacos en pacientes bipolares Trata-miento de mantenimiento en bipolares Coadyuvanteen el tratamiento delas depresiones

Episodios manacos enpacientes bipolares Tratamiento de mantenimiento en bipolares. Mana agudaAntiepilptico

Episodios manacos en pacientes bipolares Tratamiento de mantenimiento en bipolares. Mana agudaAntiepilptico



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Tabla 18. Efectos indeseables del litio.

Tabla 19. Parmetros para la monitorizacin de los estabilizadores del humor.

Aparicin precoz Aparicin tarda Toxicidad

Parmetros* Litio Valproato Carbamacepina

Sequedad de boca Temblor fino de lasmanos Alteraciones GIAlteraciones de la concentracinAlteraciones de la memoria Leucocitosis Debilidad muscularPolidipsia Poliuria

Sequedad de boca Temblor fino de las manos Rigidez en rueda dentada AcnPsoriasis LeucocitosisAlopecia Polidipsia Poliuria Rash Aumento de peso Gusto metlicoCambios inespecficos de la onda TDisminucin de la libidoHipotiroidismo

Temblor fino de lasmanos (en aumento)Alteraciones GI ( nusea y vmitos)* Alteraciones de la concentracin Alteraciones de la memoria Neurotoxicidad Debilidad muscular*Convulsiones Temblor intensoContracciones musculares Disartria LetargoComaConfusinHiperreflexiaNistagmus

*La recurrencia de estos sntomas puede ser indicativo de toxicidad

Concentracionesplasmticas

semanalmente durante 1 mes, luego mensualmente durante 3 meses o cuando est clnicamente indicado

2 semanas tras el inicio, luego cada 3 meses o cuando est clnicamente indicado

Semanalmente durante 2 meses, luego cada 3 meses o cuando est clnicamente indicado

Recuento hemtico

Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado

Basal, luego mensual durante 6 meses, luego cada 6 meses o cuando est

Basal, luego semanal durante durante 4 semanas, luegocuando est



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Tabla 19. Parmetros para la monitorizacin de los estabilizadores del humor. (Cont.)

Parmetros* Litio Valproato Carbamacepina

clnicamente indicado (diferencial y plaquetas)

clnicamente indicado(incluyendo plaquetas)

Bioqumica Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal y electrolitos)

Basal, luego mensual cada 6 meses, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal y heptica)

Basal, luego cada ao o cuando est clnicamente indicado (especialmente funcin renal, heptica y electrolitos)

ECG (en pacientes 45 aos o concardiopata previa




Anlisis de orina Basal, luego cada ao o cuando est clnicamenteindicado

Basal, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado


PT/PTT Basal, luego cada 6 meses o cuando est clnicamente indicado

Funcin tiroidea (T3, T4, TSH, FTI)

Basal y luego cada ao

* A las mujeres se les debe hacer pruebas de embarazo basalmente y cuando se requieraclnicamente.

Otros reguladores del humor

Se han introducido nuevos frmacos como la oxcarbacepina, ga-bapentina, lamotrigina, pregabalina y topiramato.



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Tabla 20. Caractersticas farmacocinticas de otros reguladores del humor

Tabla 21. Efectos indeseables ms importantes de los otros reguladores del humor.

Oxcarbacepina Gabapentina Pregabalina Lamotrigina Topiramato

Gabapentina Pregabalina Lamotrigina Topiramato Oxcarbacepina

Dosis 1200-2400 900-1800 150-600 100-200 200-400mg/da mg/da mg/da mg/da mg/da

Vida media 2 h. 5-7 5-7 h. 33 h. 21

Metab.activos S No No No

Vida media metabolitos 9 h. - - -

Fijacin protenas (%) 40 3 55 15-41

Cintica lineal S No S S

Dism. dosis ancianos S S No S

Dism. dosis insuf. renal S S S S

Dism. dosis insuf. heptica No No S S

Sedacin, mareos, ataxia, nistagmus, temblor, cansancio.Vmitos, dispepsia, diarrea, boca seca, estreimiento,

Sedacin, mareos.Ataxia, cansancio, temblor, disartria, parestesias, alteraciones de la memoria,de la coordinacin,

Rash cutneobenigno.Sedacin, visin borrosa o doble, mareos, ataxia, temblor, insomnio, falta de coordinacin,

Sedacin, astenia, mareos, ataxia,parestesias, nerviosismo, nistagmus, temblor.Nusea, prdida del apetito, prdida

Sedacin, mareos, cefaleas, ataxia, nistagmus, confusin, nerviosismo, cansancio.Nusea, vmitos, dolor abdominal,



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Tabla 21. Efectos indeseables ms importantes de los otros reguladores del humor. (Cont.)

Gabapentina Pregabalina Lamotrigina Topiramato Oxcarbacepina

aumento de peso.Visin borrosaEdema perifrico

de la atencin,confusin, euforia, irritabilidad.Vmitos, sequedad de boca, estreimiento,aumento de peso, aumentodel apetito, flatulencia.Visin borrosa, diplopia.Edema perifrico.Disminucin de la libido, disfuncin erctil

cansancio.Nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, estreimiento,rinitis.Muy raramentepuede producir alteraciones cutneas graves

de peso.Visin borrosa o doble, depresin, problemas deconcentracin o de memoria, confusin, retardo psicomotor, problemas al hablar o de lenguaje, cansancio, cambios en elsentido del gusto.Raramente puede produciracidosis metablica, oligohidrosis e hipertermia(ms frecuente en nios)Se recomiendabeber mucho lquido para prevenir litiasis renales

dispepsia.Diplopia, vrtigo (raros)Hiponatremia



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Tabla 22. Interacciones de los estabilizadores del humor.

LITIO

Todos los AINESDiurticosInhibidores de la enzima convertidora de la angiotensinaMetronidazol

AnticonceptivosAcetozalolamidaAlcalinizantesXantinas

Inhibidores delmetabolismo fola-tos

AINES Bloqueantes canales calcioBloqueantes neuromus-cularesCBZDiurticosFenitonaInhibidores de la enzima convertidora de la angiotensinaHaloperidolISRSMetildopaMetronidazol

Aumentan niveles o efecto del LITIO

Disminuyen niveles o efecto de LITIO

Puede incrementar niveles o efectos de

Puede disminuir niveles o efectos de

Int.peligrosas o con incremento de E.I., uso concomitante no recomendado o precaucincon



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CARBAMACEPINA

FluoxetinaFluvoxamina Valproato*AcetazolamidaAzitromicinaBloqueantesCanales calcioCimetidina Claritromicina Danazol Diltiazem Eritromicina FluconazolIsoniazida Inhibidores proteasasItraconazol Ketoconazol LoratadinaMacrlidos Niacinamida, nicotinamidaPropoxipfeno TerfenadinaTrioleandomi-cina Verapamilo Zumo pomelo

FenitonaMetsuxsimidaPrimidonaCisplatinoDoxorubicina Felbamato FenofarbitalRifampicina Teofilina

Clomipramina Fenitona Primidona

Ac. Valproico AlprazolamAripiprazolATD tricclicos BZDCitalopram?Clonazepam ClozapinaEscitalopram?EtsuximidaFensuximida Fenitona HaloperidolLamotriginaMetsuximidaMidazolamOlanzapinaRisperidonaTiagabina TopiramatoValproatoZaleplonZiprasidonaAcetaminofen Anticonceptivoshormonales BloqueantesCanales calcioCorticoides DicumarolDihidropiridinaDoxiciclina Inhibidores proteasasItraconazol

LitioLamotriginaClozapina

Aumentan niveles o efecto de CBZ

Disminuyen niveles o efecto de CBZ






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CARBAMACEPINA (Cont.)

VALPROATO

Ac. Acetil-saliclicoFelbamatoRisperidona

Carbamacepina FenitonaFenobarbitalPrimidonaCloroquinaMefloquinaMeropenemRifampicina

AmitriptilinaCarbama-cepina*DiacepamEtsuximidaFenitonaFenobarbitalISRSLamotriginaLoracepamNortriptilina

APSATDClonacepamAmiodaronaAnticonceptivosCarbenicilinaCimetidinaDantrolenoDaunorubicinaDipiridamolEsteroides

LevotiroxinaMetadona PrazinquantelTeofilina Tramadol Warfarina Zonisamida

Aumentan niveles o efecto de CBZ

Disminuyen niveles o efecto de CBZ




*Incrementa niveles del epxido

Aumentan niveles o efecto de VALPROATO

Disminuyen niveles o efecto deVALPROATO






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LAMOTRIGINA

Valproato CBZFenitonaFenofarbitalPrimidonaAnticonceptivos

Inhibidores delmetabolismo folatos

CBZ

Aumentan niveles o efecto de LAMOTRIGINA

Disminuyen niveles o efecto de LAMOTRIGINA




VALPROATO (Cont.)

PrimidonaQuetiapinaTolbutamidaWarfarinaZidovudina

HeparinaMercapto-purinaMetrotexatoMetildopaNaltrexonaPentoxifilinaPlicamicinaSales de oroSulfinpirazonaTicarcilina

Aumentan niveles o efecto de VALPROATO

Disminuyen niveles o efecto deVALPROATO





Reguladores del humor en la mujer

El litio es muy teratognico y el riesgo de la malformacin deEbstein es de 10-20 veces superior tras el primer trimestre. Elvalproato y carbamacepina pueden producir defectos en el tuboneural con un riesgo de espina bfida. La lamotrigina parece noser teratognica. El topiramato, lamotrigina y gabapentina pa-san a la lecha materna y que no se disponen de datos de efec-tos adversos a corto plazo, se recomienda precaucin con la-motrigina y gabapentina. El uso del topiramato no estarecomendado durante la lactancia por el posible enlentecimien-to psicomotor y la somnolencia que pueda producir. La carba-macepina, oxcarbacepina y el topiramato disminuyen el efectode los anticonceptivos ya que inducen los isoenzimas del cito-cromo P-450 y aumentan el metabolismo de los estrgenos yde la progesterona. Mientras que la gabapentina, lamotrigina yvalproato carecen de este efecto.


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TOPIRAMATO

CBZFenitoinaValproato

FenitonaInhibidores anhidrasa carbnica

AnticonceptivosDigoxinaValproato

Aumentan niveles o efecto de TOPIRAMATO

Disminuyen niveles o efecto de TOPIRAMATO






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La ansiedad es el ms frecuente de los sntomas psiquitricos, pe-ro debe diferenciarse de la ansiedad normal que sera la adecua-da a las circunstancias y es un acompaante natural de la activa-cin necesaria para afrontar una situacin concreta. Si laintensidad o la duracin son desproporcionadas al estmulo, seproduce la ansiedad patolgica. Puede tratarse de un sntoma ais-lado o ser consecuentes a alguna patologa psiquitrica (ansiedadgeneralizada, depresin, esquizofrenia, trastornos de despersona-lizacin, trastornos somatomorfos, trastornos e la personalidad) uorgnica (hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, prolapso devlvula mitral, insuficiencia coronaria, feocromocitoma, hipogluce-mia, vrtigo autntico, sndromes de abstinencia a drogas inclu-yendo al alcohol).

La indicacin principal de los ansiolticos es el tratamiento sinto-mtico de la ansiedad pero tambin se utilizan en el tratamientodel insomnio, ataques de pnico, asociados a neurolpticos en laesquizofrenia, asociados a antidepresivos, anestesia, agitacin ycomo relajantes musculares o anticonvulsivantes. Las indicacionesde algunos de los componentes de este grupo, segn sus fichastcnicas, pueden no ser las aceptadas cientficamente hoy en dao utilizar trminos en desuso debido a que se registraron hace mu-chos aos.

Ansiolticos

Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos.

Alprazolam corta AnsiedadAngustia con o sin agorafobia

Bentacepam corta Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)Insomnio

Bromacepam larga Neurosis

Frmaco Duracin Indicaciones (segn ficha tcnica)accin


Enfermedades que cursen con ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondraReacciones emocionales exageradas que surgen de situaciones conflictivas y de estrsDificultad de contacto interpersonal y comunicacin; trastornos de la conducta, agresividad excesiva, inadaptaciones escolaresy auxiliar de la psicoterapia.Organoneurosis: en general en todas las somatizaciones provocadas por la excitacinpsquica

Buspirona * Ansiedad con o sin depresin asociada

Clobazn larga Ansiedad. Ansiedad que acompaa a los estados depresivos o a las psicosis

Cloracepato larga Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)InsomnioAlcoholismo

Clordiazepoxido larga Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)Insomnio

Clotiazepam corta Ansiedad

Diazepam larga Adultos:Ansiedad sola o asociada a otras alteracionesorgnicas o psquicasInsomnio asociado a la ansiedadAlcoholismoPremedicacin anestsicaEspasticidad cerebralNios:Terrores nocturnosPremedicacin anestsicaEspasticidad cerebral.

Halazepam larga Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)

Hidroxicina AntialrgicoAnsiolticoAntiemtico


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Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos. (Cont.)




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Ketazoln larga Neurosis: tratamiento de la ansiedad, nerviosismo, irritabilidadInsomnioEspasticidad

Lorazepam corta Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)InsomnioAlcoholismoPnicoAnsiedad ligada a procedimientos quirrgicosy/o diagnsticos

Meprobamato Ansioltico

Oxazepam corta Neurosis (de ansiedad, fbica, histrica)InsomnioAlcoholismo

Pinazepam larga Ansiedad y tensin de origen psiconeurtico, depresivo, involutivo o psicosomtico

Tetrazepam Relajante muscular

Tabla 23. Indicaciones y duracin de efectos de los ansiolticos. (Cont.)


*Los efectos teraputicos de la buspirona aparecen a partir de la semana de tratamiento

Efectos indeseables

Benzodiacepinas (BZD)

Son frmacos seguros, efectivos y bien tolerados. Sin embargo, al seruno de los grupos farmacolgicos que ms se han utilizado, se handescrito muchos posibles efectos indeseables como: somnolencia dis-minucin del rendimiento psicomotor, dificultad para el aprendizaje yamnesia antergrada, hostilidad o agresividad, confusin, desorienta-cin, letargo, pesadillas, disartria, ataxia, incrementan sntomas de lasdemencias, incapacidad de reaccionar frente a situaciones adversascon afectacin del humor, iniciativa y conducta, delirios, cefaleas, mare-os, rigidez, euforia, nistagmus, aumento del apetito. A nivel somtico:


estreimiento, sequedad de boca, nuseas, vmitos, sabor metlico,dificultad para la miccin, retencin urinaria, incontinencia, disminu-cin de la libido, alteraciones menstruales, taquicardia, palpitaciones,erupciones cutneas, prurito, fotosensibilidad, alteraciones hemti-cas, galactorrea, visin borrosa, diplopia, fiebre, rabdomiolisis. Haypeligro de depresin respiratoria si se asocian a otros depresores (al-cohol), depresin cardiorespiratoria slo por va intravenosa adminis-tradas muy rpidamente y a dosis elevadas y pueden ser peligrosasen enfermos con afecciones pulmonares crnicas. Administradas du-rante perodos prolongados y a dosis elevadas pueden producir tole-rancia y dependencia. Pueden aparecer reacciones paradjicas quedeben tratarse con neurolpticos o antagonistas de las benzodiacepi-nas (flumazenil).

Problemas mayores derivados del mal uso y abuso de BZD

La indicacin incorrecta o falta de indicacin, utilizacin de lasBZD como nico tratamiento intentando eliminar un sntoma sinaveriguar la etiologa del proceso, no considerar otras alternativasteraputicas como pueden ser los antidepresivos o la psicotera-pia, utilizacin indiscriminada de cualquier BZD, tratamientos injus-tificadamente prolongados, utilizacin de dosis muy elevadas o lasupresin brusca de la medicacin son factores a tener en cuentaen cuanto al riesgo de dependencia, tolerancia y sntomas de re-tirada o incluso abstinencia. Pero si est justificado, las BZD de-ben administrarse tanto tiempo como sea preciso.

Buspirona

Reduccin de la coordinacin para la realizacin de movimientos finos,mareos, somnolencia, nerviosismo, insomnio, reduccin de la concen-tracin, excitacin, agitacin, confusin, parestesias, temblor, incoordi-nacin, cefaleas, movimientos extrapiramidales en pacientes parkinso-nianos, taquicardia, palpitaciones, nuseas, sequedad de boca,dispepsia, diarrea, estreimiento, vmitos, aumento del apetito, hiper-salivacin, erupcin cutnea, rubeosis, visin borrosa, astenia, debili-dad, sudoracin, acfenos, congestin nasal, alteraciones del gusto,edemas. Infrecuentes: despersonalizacin, euforia, acatisia, alucinacio-


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nes, ideas suicidas, convulsiones, alteraciones del sueo, dolor torci-co, hipotensin, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca.

Meprobamato

Reduccin de la coordinacin para la realizacin de movimientosfinos, mareos, somnolencia, cefaleas, ataxia, vrtigo, parestesias,debilidad, agitacin, euforia, reacciones paradjicas, taquicardia,palpitaciones, hipotensin, arritmias, sncope, nuseas, vmitos,diarrea, prurito, erupcin morbiliforme, urticaria, leucopenia, trom-bopenia, adenopatas, agranulocitosis, fiebre, exantema fijo, ede-ma angioneurtico, broncoespasmo, dermatitis exfoliativa, sndro-me de Stevens-Johnson. Puede producir dependencia.

Hidroxicina

Mareos, acfenos, incoordinacin, astenia, diplopia, euforia, reac-ciones paradjicas, efecto residual, alteraciones de la coordina-cin motora, taquicardia ligera, hipotensin, anorexia, nuseas, v-mitos, estreimiento, sequedad de boca, fiebre, fotosensibilizacin,tos, poliaquiuria, disuria, visin borrosa.

Interacciones

Benzodiacepinas:

Alcohol y otros depresores del SNC incluyendo a anestsicos ge-nerales, antipsicticos sedativos, otros ansiolticos e hipnticos

Amiodarona

Analgsicos opiceos

Anticonceptivos, estrgenos y progestgenos

Anticonvulsivantes

Bloqueantes neuromusculares (diazepm)

Cimetidina

Disulfiram


Fluvoxamina, nefazodona, eritromicina (especialmente alprazo-lam y triazolam)

Griseofulvina, ketoconazol

Levodopa

Rifampicina

Estas interacciones significan un aumento o disminucin de losefectos, pero nicamente la interaccin con opiceos es importan-te ya que incrementa la euforia y el riesgo de adiccin.

Buspirona: Diacepn, haloperidol, IMAO, trazodona, warfarina.

Hidroxicina: Anticolinrgicos, depresores SNC.

Meprobamato: Alcohol, anticonceptivos orales, antidepresivos tri-cclicos, corticoides, fenitona.

Manejo prctico de los ansiolticos

No deben administrarse ansiolticos sin saber las causas de laansiedad. Puede ser un sntoma de una enfermedad somtica opsiquitrica .

Los ansiolticos no son aspirinas psicolgicas.

No olvidar que son frmacos nicamente sintomticos. Los tras-tornos de ansiedad se tratan con antidepresivos.

Cada ansioltico tiene un perfil e indicaciones propios (no todostienen la misma capacidad anticonvulsivante relajante muscular osedativa).

Sedacin no es ansiolisis. La sedacin es lo contrario a la agita-cin y la ansiolisis es la eliminacin del sntoma ansiedad.

Otras terapias tambin pueden ser eficaces.

El tratamiento es mejor que sea breve e intermitente.

Las pautas de dosificacin deben ser individuales.


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Las BZD no deben prescribirse si hay antecedentes de abuso dedrogas o alcohol.

Retirar la medicacin de forma paulatina.

Aunque poseen E.I., son frmacos sintomticos eficaces y se-guros si se utilizan adecuadamente.

Vigilar las interacciones.

Debe evaluarse al paciente mensualmente antes de renovar lareceta.

Advertir al paciente del posible riesgo de dependencia.

Manejo clnico de los

hipnticos (*)

El sueo y el insomnio

El sueo

El sueo forma parte de un ciclo de 24 h. que se alterna con fa-ses de vigilia. Su ritmo depende del reloj biolgico propio.

Las alteraciones del sueo repercuten sobre la vigilia y viceversa.

El sueo es necesario para la recuperacin tanto fsica comopsquica de las personas.

El sueo est dividido en fases perfectamente coordinadasque se conocen como arquitectura del sueo. La conserva-cin de esta arquitectura es imprescindible para un descansoadecuado.

10036 gua

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