Gua de prctica clnicadel recin nacido sano

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Libertad y OrdenLibertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

2013 - Gua No. 02

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

2 | Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - ColcienciasGua de prctica clnica del recin nacido sano 2013 Gua No. 02ISBN: 978-958-8838-34-2Bogot. ColombiaAbril de 2013

Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario General

Alicia Rios HurtadoDirectora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo EscobarDirector de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita GarcaGestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya AriasSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Autores y Colaboradores

DIRECCIN y CooRDINACIN

Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioDirector General de las 6 Guas de Atencin Integral del Recin Nacido Mdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica

Roco Romero PradillaPontificia Universidad JaverianaCoordinadora GeneralMdica Pediatra y Fellow de Neonatologa

Adriana Buitrago Lpez Pontificia Universidad JaverianaCoordinadora General (hasta septiembre de 2011)Enfermera licenciada y candidata a Maestra en Epidemiologa

Equipo Desarrollador

EqUIPo METoDoLGICo

Claudia Marcela Granados RugelesExperto MetodolgicoPontificia Universidad JaverianaMdica Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica

lvaro Ruiz Morales Experto MetodolgicoPontificia Universidad JaverianaMdico Internista y Magister en Epidemiologa Clnica

Catalina Barragn CorralesAsistente Metodolgica y Usuaria ExpertaPontificia Universidad JaverianaMdica General

Mara Adelaida Crdoba NezAsistente Metodolgica y Experta TemticaPontificia Universidad JaverianaMdica Pediatra

EqUIPo TEMTICo

Luis Carlos Mndez CrdobaLder TemticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico Neonatlogo

Santiago Currea GuerreroExperto TemticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico Neonatlogo

Claudia Alarcn vila Experta TemticaHospital Militar CentralMdica Neonatloga

Carolina Ramrez GilExperta temticaHospital Universitario San IgnacioMdica Pediatra

EqUIPo DE EVALUACIN ECoNMICA

Diego Rosselli CockCoordinador Pontificia Universidad JaverianaMdico Neurlogo, Magister en Educacin y Magister en Polticas de Salud

Juan David Rueda PinznAsistentePontificia Universidad JaverianaMdico General

EqUIPo DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazPontificia Universidad JaverianaDesarrolladorMdica General, Residente de Psiquiatra y Magister en Salud Pblica Internacional

Andrs Duarte osorio Pontificia Universidad Javeriana DesarrolladorMdico Familiar y candidato a Maestra en Epidemiologa Clnica

BIoESTADSTICA

Martn Rondn SeplvedaPontificia Universidad JaverianaBioestadsticaEstadstico y Magister en Bioestadstica

EqUIPo DE SoPoRTE ADMINISTRATIVo

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaGerencia General

Jenny Severiche BezPontificia Universidad JaverianaAsistente de Gerencia

Marisol Machet RicoPontificia Universidad JaverianaAsistente de gerencia

EqUIPo DE CooRDINACIN METoDoLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardioinfantil

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

EqUIPo DE CooRDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISoRES ExTERNoS

Anggie Ramrez MoreiraInvestigadora AsociadaFundacin IHCAI y Red Cochrane Regional de Amrica Central y el Caribe

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Fuente de financiacin El desarrollo de la presente gua fue financiado por el Ministerio de la Salud y Proteccin social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS, mediante Contrato No. 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Derechos de autor De acuerdo con el artculo 20 de la ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS (institucin que otorg el apoyo econmico y realiz la supervisin de su ejecucin) y al Ministerio de Salud y Proteccin Social (institucin que dise los lineamientos generales para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Pas), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar de acuerdo con el artculo 30 de la misma ley. Esta gua hace parte de un grupo de Guas de Atencin Integral basadas en evidencia que incorporan consideraciones econmicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud y Proteccin Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el pas. Declaracin de independencia editorial

El trabajo cientfico de investigacin y la elaboracin de las recomendaciones incluidas en el presente documento fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de Guas de la Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la elaboracin del presente documento garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la gua. Todos los miembros del Grupo Desarrollador, participantes directos de los procesos de desarrollo, y las personas que participaron en la revisin externa realizaron la declaracin de conflictos de inters. Plan de actualizacin de la Gua

Se recomienda a las entidades financiadoras realizar procesos formales de revisin y actualizacin de la presente GPC segn sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe transcurrir para la actualizacin de una GPC, y que este depende de la evidencia o informacin que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que los contenidos de las guas sean revisados, para verificar su vigencia o necesidad de actualizacin al menos al cabo de 3 aos a partir de la fecha de publicacin del presente documento.

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Fuente de financiacin ...................................................................................................................................................................... 8 Derechos de autor ............................................................................................................................................................................... 8 Declaracin de independencia editorial ................................................................................................................................... 8 Plan de actualizacin de la Gua ................................................................................................................................................... 8 Presentacin general de las Guas de Atencin Integral ................................................................................................ 13 Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de tecnologa. ....................................................... 14 Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin Integral (GAI). ..................................... 16

Seccin 1. Gua de Prctica Clnica ....................................................................................................................... 19 1. Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................ 20 1.1. Introduccin ................................................................................................................................................................... 20 1.2. Alcance y objetivos ...................................................................................................................................................... 21 1.3. Metodologa .................................................................................................................................................................... 23 1.4. Recomendaciones ........................................................................................................................................................ 26 1.5 Bibliografa ...................................................................................................................................................................... 53 2. Introduccin ........................................................................................................................................................ 54 2.1. Conceptualizacin ........................................................................................................................................................ 54 2.2. Justificacin: Por qu hacer guas de atencin integral basadas en evidencia para la atencin del recin nacido sano .............................................................................................................................................................. 55 3. Alcance y objetivos ............................................................................................................................................ 57 3.1. Tipo de Gua y Alcance ............................................................................................................................................... 57 3.2. Propsitos ........................................................................................................................................................................ 57 3.3. Objetivo General: .......................................................................................................................................................... 57 3.4. Objetivos especficos: ................................................................................................................................................. 58 3.5. Poblacin Blanco .......................................................................................................................................................... 58 3.6. Usuarios ............................................................................................................................................................................ 59 3.7. mbito Asistencial ....................................................................................................................................................... 59 4. Metodologa ......................................................................................................................................................... 60 4.1 Marco conceptual ......................................................................................................................................................... 60 4.2 Aspectos generales ...................................................................................................................................................... 60 4.3 Aspectos especficos: Generacin de las Guas de prctica clnica basadas en evidencia ............ 71

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4.4 Referencias Bibliogrficas ........................................................................................................................................ 89 5. Recomendaciones .............................................................................................................................................. 91 5.1. Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna ....................... 91 5.2 Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos. ................................................................................................ 96 5.3 Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre ............................................. 114 5.4. Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas. .............................................................................................................................................................................. 139 5.5. Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica. ............................................ 196 5.6. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales ............................................................................................................. 209 5.7. Tpico 7.Deteccin y manejo de problemas de la transicin: Ictericia ............................................. 210 5.8. Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas .............................................................................................. 226 5.9. Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario ...................................................................................................... 231 Autores y contribucin en la evaluacin econmica ................................................................................................ 260 Agradecimientos....................................................................................................................................................................... 260 6. Metodologa ....................................................................................................................................................... 265 7. Otros insumos para la evaluacin ............................................................................................................. 274 8. Resultados .......................................................................................................................................................... 275 9. Discusin............................................................................................................................................................. 277 10. Conclusiones ................................................................................................................................................. 278 11. Referencias .................................................................................................................................................... 278

Seccin 3. Gua de Implementacin ............................................................................................................... 281 Componente: recomendaciones para diseminacin, difusin, adopcin e implementacin de la GPC de atencin integral del recin nacido sano ............................................................................................................................ 282 1. Introduccin ............................................................................................................................................................................... 282 2. Definicin de trminos utilizados referentes a implementacin ........................................................................ 283 3. Objetivos ...................................................................................................................................................................................... 284 4. Alcance .......................................................................................................................................................................................... 285

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5. Identificacin de barreras y facilitadores ..................................................................................................................... 285 6. Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI del recin nacido sano: ............................... 288 7. Esquema resumido de las fases y estrategias del plan de implementacin ................................................... 289 8. Incentivos para la implementacin de las GAI: ........................................................................................................... 291 9. Tablero de indicadores de seguimiento (de gestin y clinico) de la implementacin de la GAI del recin nacido sano:....................................................................................................................................................................... 292

CAPTULO 1: Formulacin de problemas Protocolos de revisin ....................................................... 296 Anexo: recomendaciones de salida para padres de recien nacidos sin factores de riesgo .......... 342 Anexo perfiles de evidencia Grade..................................................................................................................... 347

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Siglas y abreviaturas ECA: Ensayo clnico aleatorio GDG: Grupo desarrollador de la gua h: hora, h RN: Recin nacido RNS: Recin nacido sano RSL: Revisin sistemtica de la literatura RR: Riesgo relativo VIH: Virus de inmunodeficiencia humana

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Presentacin general de las Guas de Atencin Integral El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que ha sido un gigantesco paso positivo en busca de la satisfaccin apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos los habitantes del pas, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad. La demanda de atencin en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para satisfacerla. Este postulado es vlido en todas las sociedades, an en los pases clasificados como de altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestacin de servicios de salud sea viable es indispensable asegurar el recaudo y administracin apropiada de los recursos financieros que soporten la inversin y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atencin sanitaria. Esta condicin es necesaria, ms no suficiente; alcanzar algn punto de equilibrio del sistema implica no solo que el aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que adems el gasto y la inversin sean razonables, eficientes y proporcionados a los recursos disponibles. An en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiacin, se contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las perdidas por corrupcin, los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las demandas y expectativas de salud de toda la poblacin, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles. Por tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el acceso a y el uso de intervenciones, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad, sino de eficiencia en el momento de seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto a nivel de cuidados personales de salud (clnicos) como de intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios deben aplicarse a todo el espectro de la atencin en salud: tamizacin y diagnstico, promocin de la salud y prevencin primaria, prevencin secundaria, terciaria y rehabilitacin y deben abarcar todos los niveles de complejidad de atencin, desde el primario hasta los niveles de mas alta tecnologa. En el contexto de un sistema administrativo y de financiacin de salud sano y racional, la mayor proporcin del gasto en atencin sanitaria est representada por el proceso de cuidados individuales de salud (atencin clnica): visitas mdicas, atenciones de urgencias y hospitalarias y ordenamiento y administracin de pruebas paraclnicas e intervenciones profilcticas, teraputicas, paliativas o de rehabilitacin. El profesional clnico de la salud es quien evala la informacin relacionada con el demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha informacin y en sus conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exmenes, tratamientos, intervenciones quirrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos.

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En resumen, el clnico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporcin muy importante del gasto en salud. Esa condicin hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del sistema, controlar al clnico y a la actividad clnica se considere como una opcin primaria de contencin del gasto en salud. As, en Colombia entre los aos 2008 y 2009 la idea que se ventil fue disminuir el gasto en salud, limitando el nmero y la variedad de intervenciones diagnsticas y teraputicas que podan ser administradas a los derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normatizacin, regulacin y auditora de la actividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo que restringieran el espectro de las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y contuvieran el gasto, a travs de un sistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo econmica) al clnico que en el libre ejercicio de su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la pauta. La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en salud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana. El problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de asegurar la calidad de la atencin en salud. Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto, mantener o mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de los procesos de atencin en salud? Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sino complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del SGSSS (evaluacin de tecnologa) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales (aseguramiento de calidad Guas de Prctica Clnica).

Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de

tecnologa. No todas las intervenciones y tecnologas disponibles pueden y deben ser puestas a disposicin de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario de intervenciones y tecnologas disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tener criterios claros y explcitos para definir que se incluye, cuando, cmo, bajo que circunstancias y con que

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indicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir tecnologas obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una herramienta que permite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas. Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de la atencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al menos, dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficiencia productiva y eficiencia distributiva. Eficiencia Productiva: El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud (POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos especiales y financiadas por el Fondo de Solidaridad y Garanta del sistema general de seguridad en salud (FOSYGA). En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema determinado, se debe privilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva). Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o subpoblaciones definidas por caractersticas sociodemogrficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos especficos (eficiencia distributiva). En conclusin, la informacin adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de salud especfico) como distributiva (la asignacin racional de recursos a problemas de salud que compiten entre si, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venir primariamente de evaluaciones formales de tecnologa, que adems de estimar la eficacia, efectividad, seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervencin o tecnologa sanitaria hagan una evaluacin econmica completa de costos y consecuencias. Las evaluaciones de tecnologa permiten comprender y comparar la indicacin y conveniencia del uso de intervenciones o tecnologas especficas, pero no modelan la prctica clnica ni permiten asegurar su calidad y eficiencia. En contraste y como se describe ms adelante, el ejercicio de desarrollo e implementacin de Guas de Atencin Integral (GAI), basadas en evidencia s puede modelar la prctica clnica. Las GAI son herramientas de mejoramiento de calidad de atencin, pero no informan al tomador

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de decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy importante no confundir las GAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan tecnologas ni deben usarse como sustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por ejemplo, definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.

Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin

Integral (GAI).

La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacin de pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia. En la segunda mitad del siglo 20, en el perodo posterior a la segunda guerra mundial, en Europa occidental, Norteamrica (EUA y Canad) y en alguna medida Japn se experiment un incremento exponencial del gasto en salud, con la percepcin de que los resultados no mejoraban proporcionalmente. La primera reaccin en la mayora de estas naciones fue la contencin de costos, a cualquier precio. Rpidamente se cay en cuenta de que una contencin indiscriminada de costos usualmente afectaba la calidad de los procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces desfavorables. Eventualmente el supuesto ahorro se perda al tener que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas. Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular de que lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramiento de calidad y mejora de la eficiencia se centr en hacer bien las cosas, es decir protocolizar y describir cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichos protocolos y procesos estandarizados. Hacer bien las cosas prob no ser suficiente. De poco serva que los procesos asistenciales se apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traduca en mejores desenlaces en salud. La reaccin, que lleg a su mximo en la dcada de 1980 se centr en hacer las cosas beneficiosas. Sin importar el rigor del proceso, cualquier mtodo que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado. Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y de hecho, disminuir la calidad asistencial. Si por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad mas baja en manejo de revascularizacin miocrdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la poblacin servida por el hospital B es peor), pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de diferentes intervenciones es la experimentacin cientfica emprica. Los resultados de experimentos

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aleatorios controlados adecuadamente diseados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada que cosas son ms beneficiosas. La propuesta contempornea de evaluacin y aseguramiento de calidad se centra entonces en hacer bien (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que hacen bien (intervenciones con evidencia cientfica de que hacen ms beneficio que dao). Esta aproximacin se describe como aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas es la generacin e implementacin de guas de prctica clnica basadas en evidencia. Las presentes GAI pertenecen a esta categora de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y autoregulacin profesional del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada en el manejo de condiciones clnicas especficas y promueven la utilizacin de estrategias asistenciales e intervenciones con evidencia cientfica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la calidad de atencin y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir significativamente, sino a la reduccin del gasto en salud, a la mejora significativa de la eficiencia productiva del sistema. La presente gua y los otros procesos y productos relacionados que ahora presentamos, requirieron del trabajo conjunto de la Pontificia Universidad Javeriana , la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia que constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en Evaluacin de Tecnologas en Salud). Tambin se cont con la participacin activa, dedicada y generosa de expertos temticos designados como representantes de las dos principales y ms influyentes asociaciones mdicas profesionales relacionadas con el manejo de los recin nacidos en Colombia: la Sociedad Colombiana de Pediatra (SCP) y la Asociacin Colombiana de Neonatologa (ACN). Este trabajo representa entonces el fruto del mejor esfuerzo de los estamentos acadmicos (Universidades de la Alianza CINETS) y profesionales (SCP y ACN), con la financiacin y apoyo del estado colombiano (Ministerio de Salud y Colciencias) para ofrecer un producto de que permita hacer un aseguramiento de la calidad de la atencin en salud de las principales situaciones y patologas por las cuales los recin nacidos colombianos requieren y demandan atencin clnica.

Juan Gabriel Ruiz P. Director General de las 6 GAI de Recin Nacidos Pontificia Universidad Javeriana

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Carlos Gmez-Restrepo Director Proyecto GAI Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago Director Proyecto GAI Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Lugo Directora Proyecto GAI Universidad de Antioquia

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Seccin 1.

Gua de Prctica Clnica

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1. Resumen Ejecutivo

1.1. Introduccin El nacimiento es un evento vital universal en el que el feto transita desde la vida intrauterina a una existencia independiente y se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiolgicos que ponen a prueba su capacidad de adaptacin saludable. La atencin en salud del proceso del nacimiento busca vigilar y asistir la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina, anticipando la aparicin de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente desviaciones de lo normal, dificultades de adaptacin y enfermedades incidentales. Adems se busca promover y asegurar una alimentacin adecuada y ptima y un proceso sano de vinculacin y apego con su madre. En el perodo neonatal se continan los procesos de gua anticipatoria, promocin de la salud y prevencin primaria y secundaria que idealmente haban empezado desde los cuidados prenatales. Un 90% de los recin nacidos (RN) hace la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad, requiriendo poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular. Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia y cerca del 1% necesita una reanimacin avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son mayores en los recin nacidos pretrmino. Hay apreciable cantidad de variabilidad en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante recomendaciones basadas en evidencia y parmetros de prctica clnica. Una adecuada atencin del perodo de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina no se limita a la atencin en sala de partos y al egreso hospitalario, debe cubrir tambin tpicos importantes de vigilancia, anticipacin, manejo del estrs, aseguramiento de la lactancia y apoyo mdico y emocional a la familia donde ha ocurrido el nacimiento. Esta atencin se da en el contexto de un sistema de prestacin de servicios de salud que impone restricciones a la accin de los profesionales, limita el tiempo de interaccin con las familias durante la estancia hospitalaria posparto y con polticas de egreso posparto cada vez ms temprano que dificultan una adecuada asistencia el perodo de transicin mediato y tardo. Hay variabilidad significativa en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante normas y recomendaciones basadas en evidencia. De los aspectos estructurales es necesario estandarizar niveles de atencin y procesos de remisin de madre gestante o de recin nacido, estandarizacin del nivel profesional, el entrenamiento y el desempeo del personal de salud que atiende el parto y al recin nacido, existencia

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y uso de protocolos de vigilancia y conduccin de la transicin y de reanimacin, dotacin mnima de la sala de partos, polticas de no separacin de madre e hijo, vigilancia y asistencia de la transicin mediata y polticas de egreso hospitalario. Los procesos asistenciales especficos tambin necesitan ser estandarizados mediante la formulacin de recomendaciones especficas basadas en evidencia: atencin del nio en sala de partos, historia clnica y examen fsico neonatal inmediato, promocin de salud y prevencin primaria (profilaxis e inmunizaciones), vigilancia de la transicin (hipoglicemia, hipotermia, ictericia, hidratacin, tolerancia a la alimentacin, movimiento intestinal, diuresis, etc.), facilitacin de proceso de vnculo y apego (attachment y bonding), y puericultura. 1.2. Alcance y objetivos 1.2.1. Tipo de Gua y Alcance Se trata de una gua de manejo del recin nacido sano. Los aspectos de inters para la presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especficos (tpicos). Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin de recin nacidos sanos que demandan servicios desde el momento del nacimientoy su cuidado en sala de partos hasta el egreso hospitalario. Cubre algunos aspectos especficos de promocin de salud y prevencin primaria o pero no de rehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto por parte del obstetra. Se trata de una gua prescriptiva (recomienda) y no normativa. 1.2.2. Propsitos

Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos con sospecha o confirmacin de sepsis neonatal temprana. Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido con sospecha o confirmacin de sepsis neonatal temprana. Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada. Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atencin del recin nacido basada en evidencia.

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1.2.3. Objetivos Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencin integral del recin nacido sano: Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales Tpico 7. Paraclnicos en el RNS Tpico 8. Tamizaje de displasia de caderas Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario.

1.2.4. Poblacin Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido (RN) sano y a trmino o con problemas menores de transicin (no incluye grupos poblacionales de pacientes prematuros, con factores de riesgo o con complicaciones) durante su transicin inmediata y mediata temprana a la vida extrauterina. 1.2.5. Usuarios Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospitalizado en los niveles I II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pediatras, neonatlogos, enfermeros licenciados, y personal clnico adicional implicado en el manejo hospitalario. Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las polticas de manejo.

1.2.6. mbito asistencial La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido sano y a trmino (sin factores de riesgo) en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos de que el recin nacido nazca en una institucin de nivel I y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de

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complejidad superior. La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuado al nivel de atencin apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e independientes. 1.3. Metodologa La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso. En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones especficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2). Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica. Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la

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vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos. El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto. A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directamente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estudios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta. En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y opiniones de expertos. En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares y la comunidad. En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de

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pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias. En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitalizados, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especficos). Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proceso se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos. En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes), asociaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general. Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.

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1.4. Recomendaciones 1.4.1. Tpico 1. Deteccin de pacientes con factores de riesgo, anticipacin y preparacin

maternal 1.4.1.1. Pregunta 1 1.4.1.1.1 Pregunta Cules antecedentes deben explorarse en la historia antenatal para anticipar e identificar condiciones de riesgo para el recin nacido? 1.4.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia Algunas guas de prctica clnica proponen un listado de antecedentes que debe incluir la historia antenatal. El GDG propone una lista de chequeo utilizando como insumo dichas guas de prctica clnica. Calidad de la Evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. 1.4.1.1.3 Recomendacin 1. Se recomienda realizar una historia clnica dirigida a la identificacin de factores de riesgo en el recin nacido. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

1.4.1.1.4 Punto de buena prctica 1.A.La historia clnica se debe realizar antes del nacimiento del recin nacido con el fin identificar factores y antecedentes que permitan preparar el equipo e insumos necesarios para la atencin adecuada en sala de partos.

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1.4.2 Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos. 1.4.2.1 Pregunta 2: 1.4.2.1.1 Pregunta En el recin nacido sano sin factores de riesgo y que cursa con una adaptacin espontnea durante su transicin inmediata a la vida extrauterina, a que altura con respecto al introito mateno debe mantenerse durante el lapso de espera hasta ligar el cordn umbilical, con el fin de facilitar una transfusin placentaria adecuada y prevenir anemia? 1.4.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia: No se encontr evidencia sobre cul debe ser la posicin del recin nacido antes del pinzamiento del cordn umbilical. 1.4.2.1.3 Recomendacin: 2. Ante la ausencia de evidencia el grupo de expertos decide no hacer una recomendacin. 1.4.2.2 Pregunta 3: 1.4.2.2.1 Pregunta Cul es el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn umbilical en recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia: Se encontr evidencia que muestra que el pinzamiento tardo reduce la incidencia de anemia en el recin nacido pero aumenta la necesidad de administrar fototerapia. Calidad de la evidencia: Muy baja

1.4.2.2.3 Recomendacin: 3. En recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo se recomienda pinzamiento tardo del cordn umbilical. El pinzamiento tardo debe hacerse despus del segundo o tercer minuto de vida o hasta cuando el cordn umbilical deje de pulsar. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

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1.4.2.3 Pregunta 4: 1.4.2.3.1 Pregunta Cul es la secuencia de atencin del recin nacido sin factores de riesgo? 1.4.2.3.2 Respuesta basada en la evidencia: No hay evidencia proveniente de estudios clnicos comparativos. Hay consensos de expertos (AAP, CPS, NICE) que coinciden en aspectos bsicos Calidad de la Evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. 1.4.2.3.3 Recomendacin: 4. En recin nacidos sanos, sin factores de riesgo, se recomienda la siguiente secuencia de apoyo de atencin.

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Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

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1.4.2.4 Pregunta 5: 1.4.2.4.1 Pregunta Est indicado el uso de succin nasal en recin nacidos sin factores de riesgo y con adaptacin espontnea? 1.4.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia de que el uso de succin de la va area en recin nacidos sin factores de riesgo no presenta beneficios. Calidad de la evidencia: Moderada

1.4.2.4.3 Recomendacin: 5. En recin nacidos sin factores de riesgo, vigorosos quienes tengan la va area permeable se recomienda NO hacer succin de la va area superior, en particular no hacer succin nasal. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.3 Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre.

1.4.3.1 Pregunta 6: 1.4.3.1.1 Pregunta Cundo y cmo se valora la reactividad del recin nacido? 1.4.3.1.2 Respuesta basada en la evidencia: No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronstico para los recin nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relacin entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningn riesgo potencial para los recin nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clnicas a corto plazo. Los consensos de expertos sobre reanimacin neonatal son claros en especificar que el clnico que atiende la adaptacin neonatal no debe esperar hasta la valoracin de los criterios de la escala de Apgar al primer minuto para guiar las actividades de reanimacin. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

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1.4.3.1.3 Recomendacin: 6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad del recin nacido a trmino con la escala de Apgar al minuto y a los 5 minutos, para describir de forma estandarizada la vitalidad del recin nacido. La escala de Apgar no se emplea para guiar la reanimacin (ver recomendacin 4). Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.2 Pregunta 7: 1.4.3.2.1 Pregunta Cmo y cundo se valora si hay dificultad respiratoria? 1.4.3.2.2 Respuesta basada en la evidencia: No hay evidencia que evale la validez de la escala de Silverman-Anderson para la valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos. No hay evidencia disponible que refleje la asociacin entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o largo plazo en recin nacidos. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.3.2.3 Recomendacin: 7. Se recomienda realizar valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos sin factores de riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.3 Pregunta 8: 1.4.3.3.1 Pregunta Cmo y cundo se realiza el examen del recin nacido? 1.4.3.3.2 Respuesta basada en evidencia y recomendacin 8. Se recomienda realizar un examen fsico exhaustivo a todo recin nacido antes del egreso de la institucin siguiendo una lista de chequeo. Este examen incluye los elementos del examen fsico estandarizado para bsqueda de anomala congnita (EFIS) segn se describe en la GAI para deteccin de anomala congnita. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

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Nota: La siguiente descripcin se refiere a aspectos prcticos y logsticos del examen fsico neonatal: Se debe iniciar la recoleccin de informacin sobre los antecedentes maternos idealmente antes del parto y completar la informacin pendiente despus del nacimiento del recin nacido. La realizacin del examen fsico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros minutos de vida (idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el contacto piel a piel con la madre. Este examen busca evaluar la adecuada transicin del recin nacido a la vida extrauterina, identificar el gnero, detectar tempranamente anomalas congnitas y ofrecer informacin inicial del estado del recin nacido a los padres. Respecto al examen fsico detallado: El examen fsico detallado se debe realizar despus de las primeras 24 horas de vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso de una lista de chequeo en todos los casos para asegurar una evaluacin exhaustiva por sistemas. La idea de realizar el examen detallado despus de las 24 horas es para asegurar tiempo suficiente que permita evaluar si el recin nacido ha orinado, pasado meconio y si est tolerando la alimentacin y poder realizar la bsqueda sistemtica de anomala congnita (herramienta EFIS de la GAI de anomala congnita). El lugar en donde se realice el examen fsico detallado debe tener una temperatura adecuada y ofrecer privacidad a la madre y al recin nacido. Antes de proceder con el examen se debe verificar que el recin nacido est adecuadamente identificado. El mdico encargado de evaluar al recin nacido debe estar debidamente entrenado, capaz de reconocer los signos fsicos normales en el RN sano, reconocer las variantes de lo normal y remitir oportunamente al recin nacido que requiera atencin especializada. El mdico debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lmpara de calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantmetro, cinta mtrica y balanza para recin nacidos). Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recin nacido, as como los signos vitales y medidas antropomtricas antes de iniciar el examen fsico del recin nacido. Durante la realizacin del examen fsico detallado se debe realizar de forma sistemtica para evitar olvidar revisar algn sistema (se recomienda empezar de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrs). Se deben incluir a los padres del recin nacido y comentar con ellos los hallazgos durante el examen del recin nacido. Durante este periodo de tiempo se puede adems identificar preguntas que ellos tengan,

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realizar consejera del cuidado del recin nacido, ensearles sobre signos de alarma e identificar si existe suficiente apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado cuidado del recin nacido. Se debe adems ofrecer informacin a los padres de lugares a donde acudir en caso que la madre requiera ayuda debido a depresin post-parto o evidencia de abuso intrafamiliar. As mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamizaciones y en caso que se requiera evaluacin por especialista referir oportunamente.

1.4.3.4 Pregunta 9 1.4.3.4.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo est indicado el contacto piel a piel apenas nacen? 1.4.3.4.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia de que el contacto piel a piel inmediato ofrece beneficios como el aumento en la probabilidad de xito temprano (hasta los 3 meses) en la lactancia materna y mejor y ms temprano establecimiento del vnculo madre-hijo. Si el procedimiento es adecuadamente realizado no hay riesgo de distermia. Hay reportes de muerte de neonatos a trmino mantenidos en contacto piel a piel en el postparto mediato (primeros minutos a primeras horas), pero no hay comparacin con el riesgo basal de muerte sbita en el perodo neonatal inmediato con prcticas de cuidado que no incluyen el contacto piel a piel postparto. Las muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios donde no haba supervisin por parte de personal de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel a piel en sala de partos o de recuperacin. Calidad de la evidencia: Baja

1.4.3.4.3 Recomendacin 9. En recin nacido a trmino sin factores de riesgo y nacido por parto vaginal se recomienda el contacto piel a piel temprano iniciado como parte de la atencin en sala de partos del recin nacido en adaptacin espontnea, con el fin de iniciar un proceso de vinculacin extrauterina temprano y adecuado y favorecer el establecimiento de la lactancia materna. Se debe seguir un protocolo estricto y detallado y asegurar la vigilancia adecuada por parte de personal de salud debidamente entrenado de

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la diada madre hijo durante la posicin piel a piel en sala de recuperacin para evitar eventos que pongan en riesgo la vida del recin nacido (muerte sbita y eventos agudos cercanos a muerte sbita). Recomendacin dbil a favor de la intervencin

1.4.3.5 Pregunta 10 1.4.3.5.1 Pregunta El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los procedimientos obsttricos favorece el xito de la lactancia humana y disminuye la morbilidad neonatal? 1.4.3.5.2 Respuesta basada en evidencia No hay evidencia clnica o epidemiolgica de buena calidad que asocie la iniciacin de la lactancia materna en la primera hora y cambios en la morbilidad neonatal. El raciocinio fisiolgico, los estudios de casos, observaciones antropolgicas y estudios de otras especies de mamferos incluidos primates sugieren que la iniciacin de la lactancia materna en el postparto inmediato es una conducta habitual de los mamferos (incluido el hombre) y que est en la cadena de eventos que llevan a una vinculacin adecuada y al establecimiento de lactancia materna exitosa. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.3.5.3 Recomendacin 10. Se recomienda iniciar lactancia materna durante el contacto piel a piel siempre y cuando la madre est en condiciones de hacerlo. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.6 Pregunta 11 1.4.3.6.1 Pregunta Se debe suspender el contacto piel a piel para realizar la secuencia de apoyo de adaptacin espontnea, la aplicacin de vitamina K1 y el antibitico oftlmico?

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1.4.3.6.2 Respuesta basada en evidencia No hay evidencia cientfica que sustente la necesidad de administrar profilaxis oftlmica o vitamina K en el postparto inmediato o que diferir su administracin hasta despus de las primeras horas postparto implique riesgos para el recin nacido o disminucin de la efectividad de cualquiera de estas intervenciones. No hay evidencia cientfica que apoye la necesidad de administrar baos (de hecho aumentan riesgos de hipotermia) u otras prcticas que interrumpan el contacto temprano piel a piel entre la madre y su recin nacido. Calidad de la evidencia (en favor de interrumpir el contacto piel a piel): Muy baja

1.4.3.6.3 Recomendacin 11. Se recomienda que los procedimientos de rutina en el recin nacido que interrumpen el contacto piel a piel (aplicacin de vitamina K, peso, talla, examen fsico inicial, profilaxis oftlmica) se aplacen entre 60 y 90 minutos, de forma que no interrumpan el perodo temprano de contacto piel a piel entre la madre y su recin nacido a trmino y aparentemente sano. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.7 Pregunta 12 1.4.3.7.1 Pregunta Con qu instrumento se debe identificar a un recin nacido, que informacin debe incluir y en qu momento se debe colocar la identificacin? 1.4.3.7.2 Respuesta basada en evidencia No aplica. Hay razones de sentido comn y razones legales por las cuales debe identificarse correctamente a todo recin nacido inmediatamente despus del nacimiento. 1.4.3.7.3 Punto de buena prctica 12. Se recomienda colocar a todo recin nacido lo ms temprano posible despus del nacimiento una marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visible escrita con tinta indeleble, sin tachaduras o enmendaduras, con la siguiente informacin de identificacin:

NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y HORA DE NACIMIENTO:

GEMELO NO. (EN CASO DE GESTACIONES MLTIPLES)

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SEXO:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE: Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos especficos del proceso de identificacin del RN en sala de partos. La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indeleble y la informacin en la misma debe verificarse con la madre o familiar El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes caractersticas:

El diseo de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la informacin necesaria. El cierre debe ser irreversible, solo extrable e intercambiable al cortar y daar el instrumento. Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere reaccin local ni heridas en la piel.

1.4.4 Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas.

1.4.4.1 Pregunta 13 1.4.4.1.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo cules son los beneficios de la alimentacin con leche humana? 1.4.4.1.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia clara y contundente sobre los beneficios de la lactancia materna en el recin nacido como la disminucin en la incidencia de mortalidad por enfermedad diarreica aguda y por otras causas infecciosas, igualmente disminucin en la incidencia de otitis media aguda, enfermedad diarreica aguda, dermatitis atpica, obesidad, hospitalizacin por infecciones respiratorias y asma. En la madre se ha demostrado que la lactancia materna disminuye el riesgo de cncer de seno, cncer de ovario y diabetes tipo II. Calidad de la evidencia: Baja

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1.4.4.1.3 Recomendacin: 13. Se recomienda que el recin nacido reciba lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, despus de la introduccin de alimentos complementarios, la alimentacin con leche materna debe continuar hasta terminar el primer ao de vida y ms adelante, si la madre as lo desea. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.4.2 Pregunta 14 1.4.4.2.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo cules son las contraindicaciones reales para lactancia materna? 1.4.4.2.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia observacional sobre casos especiales que representan condiciones riesgosas durante la lactancia materna y en estos casos debe suspenderse temporal o definitivamente la lactancia materna. La Organizacin Mundial de la Salud prepar un documento (lactancia y medicacin materna, ver anexo) que lista las precauciones y contraindicaciones para la lactancia relacionadas con la administracin de medicamentos a la madre lactante. Calidad de la evidencia: Muy baja

1.4.4.2.3 Recomendacin: 14.A. Se recomienda suspender la lactancia materna en los siguientes casos:

Tratamiento de la madre lactante con medicamentos contra el cncer o con sustancias radioactivas. Una lista de las medicaciones que obligan a suspender la lactancia incluye: Amiodarona, quimioteraputicos, drogas sicoactivas, ergotamina, bromocriptina, dosis altas de povidona y soluciones yodadas, metotrexate, litio, radioistopos y tetraciclinas. Madre con infeccin por VIH, sarampin, parotiditis, rubeola, TBC o varicela. Sospecha de galactosemia en el recin nacido.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin (suspension de la lactancia materna en las situaciones

especiales descritas)

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14.B. Se recomienda NO SUSPENDER la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recin nacido:

Analgsicos: acetaminofn, cido acetil saliclico e Ibuprofeno y dosis ocasionales morfina. Antibiticos: Ampicilina, Amoxicilina, oxacilina y otras penicilina, Eritromicina. Medicamentos Antituberculosos y anti leprosos. Medicamentos antipaldicos (excepto mefloquina y en Fansidar). Antihelmnticos y antifngicos Broncodilatadores como el salbutamol, corticoides, antihistamnicos, Anticidos. Medicamentos para la diabetes y antihipertensivos Suplementos nutricionales de Yodo, hierro y vitaminas

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (suspensin de la lactancia materna)

1.4.4.3 Pregunta 15: 1.4.4.3.1 Pregunta En recin nacidos con antecedentes familiares de alergias, la administracin de anlogos de la leche (frmulas lcteas) previene el desarrollo de alergias? 1.4.4.3.2 Respuesta basada en la evidencia: La evidencia muestra que no existe disminucin del riesgo de alergias (asma, alergia a la leche de vaca, rinitis) en recin nacidos con antecedentes familiares de alergia quienes reciben alimentacin con leches hidrolizadas, igualmente no se encontr beneficio con el uso de la leche de soya. Calidad de la evidencia: Baja

1.4.4.3.3 Recomendacin: 15.A. Se recomienda alimentacin con leche materna en recin nacidos a trmino y con antecedentes de alergia en familiares en primer grado, para garantizar una nutricin adecuada sin incrementar el riesgo de desarrollo de alergias. Recomendacin fuerte en favor de la intervencin

15.B. Se recomienda NO administrar frmulas (lcteas, hidrolizados de protena de origen animal) extensamente hidrolizadas ni parcialmente hidrolizadas ni anlogos de la leche a base de soya en recin

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nacidos a trmino y con antecedentes de alergia en familiares en primer grado, como sustitucin o suplementacin de la lactancia materna exclusiva, para prevenir la aparicin de alergias. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso de leches hidrolizadas para la prevencin de

alergias)

1.4.4.4 Pregunta 16 1.4.4.4.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo, administrar leche materna a libre demanda tiene ventajas comparado con la administracin por horario? 1.4.4.4.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia que sugiere que la lactancia materna a libre demanda es beneficiosa tanto para la madre como para el recin nacido. Calidad de la evidencia: Baja

1.4.4.4.3 Recomendacin: 16. En el recin nacido a trmino y sano se recomienda lactancia materna a libre demanda, sin horario y sin restriccin. Si esta es llevada a cabo adecuadamente, debe haber entre 8 y 12 amamantadas al da (24 horas). Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.4.5 Pregunta 17

1.4.4.5.1 Pregunta En recin nacido sin factores de riesgo, cmo se verifica que la tcnica de amamantamiento est siendo efectiva? 1.4.4.5.2 Respuesta basada en la evidencia: Hay guas de prctica clnica que recomiendan el uso de listado de chequeo para verificar la tcnica de amamantamiento. Calidad de la evidencia: Baja

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1.4.4.5.3 Recomendacin 17. Se recomienda verificar la tcnica de amamantamiento antes del egreso de la madre y el hijo por medio de una persona experta en lactancia que evale el proceso de forma presencial (observando un episodio de amamantamiento) y que incluya en una lista de chequeo: educacin a la madre, tcnica de lactancia y seguimiento por consulta externa. Cada institucin debe tener un protocolo detallado y estandarizado de verificacin y aseguramiento de amamantamiento Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Nota: A continuacin se describen los contenidos y algunos aspectos prcticos de un proceso estandarizado de verificacin de lactancia materna que pueden usarse como base para hacer protocolos institucionales especficos. La educacin sobre lactancia materna a la madre y a sus acompaantes debe iniciarse antes del nacimiento del nio. La educacin incluye los beneficios, tcnica de amamantamiento adecuada y cmo prevenir complicaciones. Tcnica de lactancia: La madre debe tener una posicin cmoda donde tenga dnde apoyar sus brazos, codos y piernas, que no tenga que doblar su espalda para recibir este apoyo. La posicin del recin nacido debe ser inclinada, con el abdomen contra al abdomen de la madre y la cabeza alineada con el tronco. Los indicadores de un buen agarre son: Boca bien abierta, la boca cubre menor porcin de la areola debajo de la barbilla y mayor porcin de areola arriba del pezn, la barbilla debe tocar el pecho, el labio inferior debe quedar evertido, la nariz del recin nacido debe quedar libre (la madre puede estimular la succin tocando los labios del recin nacido con el pezn) Los indicadores de la alimentacin con xito en los recin nacidos son: ver y or cuando el recin nacido deglute, una succin rtmica y sostenida, brazos y manos relajados, boca hmeda, paales empapados / pesados (debe orinar mnimo 4 veces al da) . Indicadores de lactancia materna exitosa en las madres: Seno blando, Al final de la alimentacin no se siente compresin del pezn, la madre se siente relajada y somnolienta. Qu hacer si hay baja produccin de leche: Evaluar la tcnica y la salud del recin nacido, tranquilizar y dar confianza a la madre sobre su capacidad para producir suficiente leche para hijo.

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Las madres que recibieron anestesia general, o cesrea o que no pudieron tener contacto piel a piel durante la primera hora, deben recibir acompaamiento adicional. 1.4.4.6 Pregunta 18 1.4.4.6.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo se debe restringir el uso de chupo de entretencin? 1.4.4.6.2 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia que el uso del chupo de entretencin se asocia con un efecto negativo en la duracin de la lactancia materna, cuando el chupo se introduce de manera temprana. La evidencia sugiere que el uso de chupo en recin nacidos con lactancia materna instaurada y bien establecida no parece tener impacto en la duracin de la lactancia materna a los 4 meses de edad. Calidad de la evidencia: Alta 1.4.4.6.3 Recomendacin: 18. Se recomienda NO usar chupo de entretencin mientras no se haya consolidado la lactancia materna. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.4.7 Pregunta 19 1.4.4.7.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo est indicada ella administracin de Vitamina D y de hierro? 1.4.4.7.2 Respuesta basada en la evidencia: No hay evidencia de buena calidad que evale el efecto del uso suplementario de Vitamina D en nuestro medio. Existe evidencia indirecta de que el uso suplementario de hierro en menores de 2 meses que reciben leche materna exclusiva puede tener beneficios. Calidad de la evidencia: Baja

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1.4.4.7.3 Recomendacin 19.A. Se recomienda NO administrar rutinariamente vitamina D a los recin nacidos sanos. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

19.A.1. En caso de que el recin nacido a trmino sano no pueda ser expuesto a la luz solar al menos durante una hora a la semana, se recomienda la suplementacin con 400UI da de vitamina D. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Todo recin nacido sano y a trmino debe recibir desde el nacimiento un aporte de hierro elemental suficiente para satisfacer sus requerimientos, que son de alrededor de 1 mg/Kg/da. Esto se consigue con diferentes estrategias, de acuerdo con circunstancias especficas, segn se explica en las siguientes recomendaciones: 19.B. En el caso de madres con estado nutricional subptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda administrar al nio, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

19.B.1. En el caso de madres con estado nutricional ptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda administrar un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental a partir de los dos meses de edad hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Nota aclaratoria: La lactancia materna exclusiva en un recin nacido sano y a trmino e hijo de una madre bien nutrida satisface los requerimientos diarios de hierro durante los dos primeros meses. 19.B.2. En el recin nacido a trmino alimentado desde el nacimiento con frmula lctea para recin nacidos, se recomienda NO administrar suplemento de hierro ya que la frmula lctea satisface los requerimientos de un nio sano. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

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1.4.5 Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica.

1.4.5.1 Pregunta 20 1.4.5.1.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo cul es el mtodo ms seguro para ligar el cordn umbilical? 1.4.5.1.2 Respuesta basada en la evidencia: No existe evidencia clnica o epidemiolgica comparativa que evale los beneficios o desventajas de los distintos mtodos para ligar el cordn umbilical. Hay estudios observacionales y de factibilidad y descripciones y estandarizaciones de diferentes tcnicas y sistemas (tecnologas) realizadas por los desarrolladores y adoptadas por consensos de expertos. Calidad de la evidencia: Baja 1.4.5.1.3 Recomendacin: 20.A. Se recomienda siempre ligar el cordn umbilical para prevenir el sangrado. La ligadura del cordn debe ser asptica, y fcil de utilizar. Recomendacin dbil a favor de la intervencin

20.B. Se recomienda como primera opcin la ligadura de caucho, seguida de la pinza plstica y de las cintas umbilicales. Recomendacin dbil a favor de la intervencin

1.4.5.2 Preguntas 21 y 22 1.4.5.2.1 Pregunta 21 En recin nacidos sin factores de riesgo, el uso sistemtico de vitamina K1 comparado con no usarla disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal? Cundo se debe aplicar? 1.4.5.2.2 Pregunta 22 En recin nacidos sin factores de riesgo administrar vitamina K1 oral comparado con la administracin muscular disminuye la morbimortalidad neonatal?

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1.4.5.2.3 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia que el uso profilctico de vitamina K tanto intramuscular como oral mejora los ndices bioqumicos de la coagulacin. Hay evidencia observacional de buena calidad de que disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica temprana del recin nacido. Calidad de la evidencia: Alta 1.4.5.2.4 Recomendacin: 21. Se recomienda en recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo la aplicacin sistemtica de 1mg de vitamina K una vez se termine el periodo neonatal inmediato de contacto piel a piel con la madre. La efectividad de la administracin oral o IM es equivalente. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.5.3 Preguntas 23 y 24 1.4.5.3.1 Pregunta 23 Est indicado el uso rutinario de profilaxis oftlmica? 1.4.5.3.2 Pregunta 24 En caso de estar indicada la profilaxis oftlmica, Cul es el medicamento indicado? 1.4.5.3.3 Respuesta basada en la evidencia: Existe evidencia de buena calidad que muestra el beneficio del uso de profilaxis oftlmica para la conjuntivitis neonatal en medios en los que hay probabilidad de transmisin de grmenes del introito materno durante el paso del nio a travs del canal del parto. Existe evidencia que la profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y povidona yodada 2.5% son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con el uso de la povidona yodada al 2.5%. Calidad de la evidencia: Alta

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1.4.5.3.4 Recomendacin: 23.A. Se recomienda para la prevencin de la oftalma neonatal la aplicacin de profilaxis oftlmica en todos los recin nacidos tan pronto como sea posible despus del parto sin interrumpir el contacto piel a piel, con solucin oftlmica de povidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo. Recomendacin fuerte en favor de la intervencin

23.B. Para la prevencin de oftalma por gonococo, las efectividades de la aplicacin tpica de solucin de pomada de eritromicina al 0,5%, de la pomada de tetraciclina al 1% o de povidona yodada al 2,5% o de nitrato de plata al 1%, son equivalentes, por lo que se recomienda el uso de cualquiera de ellas. Con nitrato de plata hay descripciones de efectos irritantes. Debido a la existencia de evidencia local de efectividad y a que por su color, la yodopovidona permite saber si al recin nacido se le administr profilaxis, se sugiere utilizar yodopovidona al 2.5% como primera opcin. Recomendacin fuerte en favor de la intervencin

1.4.6 Tpico 6. Inmunizaciones neonatales. 1.4.6.1 Pregunta 25 1.4.6.1.1 Pregunta Cul es el esquema recomendado de vacunacin en recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.6.1.2 Punto de buena prctica 25. La normatividad vigente en Colombia prescribe la vacunacin neonatal de todo recin nacido sano y a trmino. Se administra durante las primeras 12 horas de vida y antes del egreso hospitalario la primera dosis de vacuna inactivada (subunidad viral) para hepatitis B y una dosis nica de vacuna BCG (Bacilo de Calmete y Guerin) para la tuberculosis.

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1.4.7 Tpico 7.Deteccin y manejo de problemas de la transicin: Ictericia 1.4.7.1 Pregunta 26 1.4.7.1.1 Pregunta En recin nacidos a trmino y aparentemente sanos, cules son las indicaciones de tomar hemoclasificacin al nacer? 1.4.7.1.2 Respuesta basada en la evidencia: No existe evidencia que evale el beneficio de conocer la hemoclasificacin de un recin nacido sin factores de riesgo. Por lgica fisiopatolgica slo se justifica hemoclasificar a un nio asintomtico que pudiera tener incompatibilidad con la sangre materna. Las madres del grupo sanguneo o tiene aglutininas antiA y antiB. Las madres Rh negativas (D negativas) en caso de isoinmunizarse producen anticu8erpos antiRh (antiD). En estos casos podra ser de utilidad conocer rutinariamente la hemoclasificacin del nio. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.7.1.3 Recomendacin: 26. Se recomienda tomar una muestra sangunea de cordn (vena umbilical, por puncin, evitando contaminacin con sangre materna) para hemoclasificacin a recin nacidos cuyas madres tengan grupo sanguneo O o Rh negativo. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.7.2 Pregunta 27 1.4.7.2.1 Pregunta En recin nacidos a trmino, aparentemente sanos y sin factores de riesgo y con ictericia neonatal, la aparicin temprana de ictericia (antes de las 24 horas) se asocia con un riesgo mayor de toxicidad por bilirrubina, necesidad de estudio o tratamiento, que la ictericia de aparicin posterior a las 24 horas de vida?

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1.4.7.2.2 Respuesta basada en evidencia: Existe evidencia de que la ictericia de aparicin temprana (antes de las 24 horas de vida) requiere de intervencin mdica. Calidad de la evidencia: Moderada 1.4.7.2.3 Recomendacin 27. Se recomienda vigilar clnicamente a todo recin nacido sano y a trmino y sin factores de riesgo para detectar ictericia de aparicin temprana (antes de ls 24 horas de vida). En caso de detectarse ictericia temprana, se deben realizar valoraciones paraclnicas y si hay hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina indirecta (que ser el hallazgo ms frecuente) se debe iniciar fototerapia. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.7.3 Pregunta 28 1.4.7.3.1 Pregunta En recin nacidos sin factores de riesgo, cul es la presentacin clnica (reas del cuerpo con ictericia, intensidad de la ictericia) que se asocia con mayor riesgo de necesidad de tratamiento, niveles patolgicos de bilirrubina y niveles txicos de bilirrubina? 1.4.7.3.2 Respuesta basada en la evidencia: La evidencia muestra que no hay una buena coprrelacin entre la distribucin e intensidad de la ictericia y en piel y mucosas visibles en el examen fsico del recin nacido y los niveles sanguneos de bilirrubina. La ausencia de ictericia suele asociarse con valores bajos o normales de bilirrubinas sricas. Calidad de la evidencia: Muy baja 1.4.7.3.3 Recomendacin: 28.A. Se recomienda evaluar la presencia de tinte ictrico en todos los encuentros con el personal mdico durante el perodo neonatal. Si se encuentra ictericia se debe documentar su intensidad y extensin. Cuando hay ictericia despus de las 24 horas, se debe investigar la presencia de factores de riesgo. Se debe considerar la cuantificacin de los niveles de bilirrubina srica. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

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28.B. Se recomienda hacer bsqueda activa bajo una luz natural y anotar la extensin de la ictericia en piel, escleras y encas. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.7.4 Pregunta 29 1.4.7.4.1 Pregunta En recin nacidos a trmino sin factores de riesgo, la exposicin a la luz solar directa por 15 a 30 minutos dos veces al da durante las primeras dos semanas de vida, disminuye la incidencia de ictericia patolgica? 1.4.7.4.2 Respuesta basada en la evidencia: No existe evidencia que apoye el uso de exposicin sola por cortos perodos para disminuir el riesgo de aparicin de ictericia patolgica. Se han reportado riesgos con la exposicin solar como quemaduras y posibilidad lejana de cncer de piel. Calidad de la evidencia: Muy baja

1.4.7.4.3 Recomendacin: 29. Se recomienda NO hacer exposicin a luz solar directa por perodos de 15 a 30 minutos o ms prolongados como mtodo preventivo para la aparicin de ictericia patolgica en recin nacidos, ya que no hay evidencia de que prevenga o atene la ictericia patolgica y si presenta riesgos para el recin nacido (quemaduras por luz solar). Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.8 Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas. 1.4.8.1 Pregunta 30 1.4.8.1.1 Pregunta Est indicado tamizar para displasia de caderas con radiografa simple de cadera en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos en el examen fsico?

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1.4.8.1.2 Respuesta basada en la evidencia: No existe evidencia que muestre los beneficios de hacer tamizaje universal para displasia de caderas en recin nacidos sin factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Muy baja

1.4.8.1.3 Recomendacin: 30. Se recomienda NO realizar tamizacin con radiografa de cadera o con ecografa dinmica de la cadera en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos al examen fsico de la cadera adecuadamente realizado. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.9 Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario. 1.4.9.1 Pregunta 31 1.4.9.1.1 Pregunta Bajo qu condiciones se les puede dar salida a los recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.9.1.2 Respuesta basada en la evidencia: La evidencia disponible no reporta diferencias entre la salida a las 24 horas y despus de las 24 horas; o entre 48 horas y despus de 48 horas en cuanto a complicaciones del recin nacido o de la madre. Sin embargo no se encontr literatura que considere o que evale la salida del recin nacido y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las 24 horas. Las buenas prcticas clnicas habituales en la mayor parte de los sistemas de salud no contemplan el egreso hospitalario del recin nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 horas de edad. Hay necesidad de observar su transicin durante al menos las primeras 24 horas para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposicin adecuadas, entre otras cosas. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

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1.4.9.1.3 Punto de buena prctica 31. No se debe dar salida al recin nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 horas de vida, para para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y deposicin adecuadas, entre otras cosas. 1.4.9.1.4 Recomendacin: 31.A. Se recomienda dar salida al recin nacido y a la madre despus de 24 horas postparto siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios:

Parto vaginal Recin nacido a trmino con examen clnico normal Adecuada succin y deglucin del recin nacido Adecuada tcnica de amamantamiento que sea revisado por mdico o enfermera Acceso a acompaamiento para la lactancia (un medico o asesor de lactancia que responda las llamada) Evidencia de como mnimo una miccin y una deposicin del recin nacido Conocimiento del resultado de la hemoclasificacin del recin nacido si la madre tiene grupo sanguneo O un Rh negativo; y aplicacin de gammaglobulina anti-D si es el caso. Conocimiento de la prueba materna de VIH y sfilis Recin nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG, Hepatitis B) Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas, abandono y pobre red de apoyo. Salida del recin nacido y la madre en el mismo momento. Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio de ginecoobstetricia. Tener cita de control asignada en tres das por la madre y el recin nacido por el equipo mdico. Facilidad de acceso a las citas de control Facilidad en la oportunidad de consulta Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

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1.4.9.2 Pregunta 32 1.4.9.2.1 Pregunta Qu recomendaciones y de qu manera deben recibir los padres antes del egreso hospitalario del recin nacido a trmino y aparentemente sano? 1.4.9.2.2 Respuesta basada en evidencia: No hay evidencia observacional ni experimental sobre contenidos de recomendaciones. Hay consensos de expertos y documentos prcticos elaborados por sistemas e instituciones de salud. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. 1.4.9.2.3 Recomendacin: 32. Se debe entregar material escrito adecuado que sirva como gua de los cuidados y manejo del recin nacido, para reforzar las actividades de educacin y promocin realizadas durante la atencin hospitalaria del recin nacido. Cada institucin debe tener material escrito adecuado disponible para entregar a los padres al egreso. Consultar documento anex