Download - ghid pt Diabetul Zaharat Tip 2

8/7/2019 ghid pt Diabetul Zaharat Tip 2

1/124

DIABETUL ZAHARAT TIP 2


2/124

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fostposibil datorit cooperrii de peste 12 anicu organizaia olandez Improving Qualityof Health Care in Romania i a susinerii

financiare oferite de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practic este agreat deSocietatea Naional de Medicina Familiei /

Medicin General.


3/124

DIABETUL ZAHARAT TIP 2.

GHID DE PRACTIC

PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005


4/124

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru aoferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacieilor lor.

Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea,monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacieilor. Recoman-drile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaiitiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciunide diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi celemai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vederepoate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.

Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinificdup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferentesubiectului i fac o selecie adecvat a acestora.

De ce medici de familie?Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz

medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de im-portante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghidurifolosind n acest scop metodologia european i adaptndrecomandrile experienei i activitilor lor, nu poate ducedect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.

5Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

PREFA


5/124

Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflectadevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara undei desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i ducela dobndirea de nalt expertiz calificat.

Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i producpropriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilorine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitateasistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem,diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul defamilie etc.

Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasulurmtor cel mai important este implementarea acestora ncabinetele medicilor de familie.

n acest moment ne aflm acum.

Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidu-rilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a nelesfoarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numainelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le vafolosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.

Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care aredatoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c nanumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr

n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa vafi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate.

Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s aflecare este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o pro-blem n practica lui.

ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu eferves-cen i pentru c circumstanele n care medicii de familie idesfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuiten mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuies o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demerscare le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i

importana lucrului bine fcut.

6 CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie


6/124

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonareaintensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentruMedicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un marepas nainte privind calitatea n MF.

Este un pas pe care asistena primar din Romnia l facectre calitate.

mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntateromnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derulareaactivitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomnia.

Doresc s-mi exprim respectul fat de membrii i colaboratoriiCNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att delaborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van EsPROFESOREMERIT DE MEDICINAFAMILIEI, OLANDA



7/124


8/124

Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei,Universitatea de Medicin Maastricht, OlandaDr. G. M. van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,

OlandaDr. W.H. Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie,

Olanda

C. CONSULTANI TIINIFICI

Prof. Dr. Nicolae Hncu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli

Metabolice, doctor n tiine medicale,Universitatea deMedicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet, Nutriie iBoli Metabolice, Universitatea de Medicin i FarmacieIuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Asist. Univ. Dr. Cornelia Bala, medic primar Diabet, Nutriiei Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i FarmacieIuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Mariana Graur, medic primar Diabet, Nutriie i BoliMetabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea deMedicin i Farmacie Gr. Popa, Iai

Conf. Dr. Maria Moa, medic primar Diabet, Nutriie i BoliMetabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea deMedicin i Farmacie, Craiova

Asist. Univ. Dr. Alina Mo, medic primar Diabet, Nutriie iBoli Metabolice, Universitatea de Medicin i FarmacieVictor Papilian, Sibiu

Dr. Eduard Adamescu, medic specialist, Diabet, Nutriie iBoli Metabolice, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti

Dr. Gabriela Creeanu, medic primar Diabet, Nutriie i BoliMetabolice, Suceava

Dr. Sorin Paveliu, medic primar, Colegiul Medicilor din

Romnia



9/124

D. REFERENIConf. Dr. Mirela Strugariu, medic primar Diabet, Nutriie i

Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i FarmacieVictor Papilian, Sibiu

Conf. Dr. Dan Drbaniu, medic primar cardiolog, Univer-sitatea de Medicin i Farmacie, Timioara

Lector Univ. Dr. Gabriela Radulian, medic primar Diabet,Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin iFarmacie Carol Davila, Bucureti

Dr. Ofelia Spnu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Meta-

bolice, BucuretiDr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, BucuretiDr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF,

TimioaraDr. Lucian Ivanu, medic specialist, formator MF, BucuretiDr. Sorina Moia, medic specialist MF, ClraiDr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF,

BuzuDr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF,

BuzuDr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF, Ilfov

Dr. Elena Daniela Criu, medic specialist, formator MF,BucuretiDr. Mihaela Pop, medic specialist, formator MF, Graia,

TeleormanDr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF, BucuretiDr. Florentina Rechieanu, medic primar, formator MF,

CraiovaDr. Anca prdea, medic primar, formator MF, CraiovaDr. Doinia Rdulescu, medic primar, formator MF, BucuretiDr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF,

Timioara



10/124

MULUMIRI

Grupul de redactare a Ghidului pentru managementul

diabetului zaharat tip 2, mulumesc domnului Prof. dr.Jan

van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei deexperi din Olanda, constituite din: Prof.dr. Victor Dubois,profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Prof.dr.Theo Voorn, profesor de medicina familiei UniversitateaUtrecht, dr. Gerda van der Weele, dr. Wietze Eizenga, membriai Colegiului Medicilor de familie din Olanda i personaluluide la universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinulpermanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid.

Mulumim de asemenea Prof. dr. Frank Buntinx, profesorde medicina familiei i epidemiologie de la Universitatea dinMaastricht i Universitatea Catolic din Leuven, Prof.dr. GeertJan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea dinMaastricht i Drs. Marjan van der Akker, epidemiolog laUniversitatea din Maastricht, pentru suportul permanent ieforturile de a mprti grupului cunotinele preliminarenecesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi.

Mulumiri speciale echipei Federaiei Romne de Diabet,Nutriie i Boli Metabolice, domnului profesor dr. NicolaeHncu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor ipentru clarificarea unor aspecte fr de care calitatea acestui

ghid ar fi avut de suferit.



11/124

Mulumim tuturor cadrelor didactice universitare i medicilorcare au participat la edinele de consens i care au fcutposibil realizarea acestui ghid.

Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i colegilornotri medici de familie care au participat la revizuireavariantelor de lucru contribuind la apariia unei ediii finale,utile sperm, pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.

n final, dar nu n cele din urm, mulumim membrilorgrupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentruefortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad peparcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez susintor prinProiectul MATRA al programului QUALYMEDal CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti,al cror suport logistic, financiar i moral afost esenial pentru derularea acestui proiect.



12/124


13/124

IR insuficien renal

IVS insuficien ventricular stng

HTA hipertensiune arterial

L lipide

LDL-Cst low density lipoprotein cholesterol

P proteine

RCT Randomised Controled Trial - trial controlat randomizat

RR risc relativ

TA tensiunea arterial

TAd tensiunea arterial diastolic

TAs tensiunea arterial sistolic

TG triglicerideTTGO testul de toleran la glucoz oral

TZD tiazolidindione



14/124

MESAJE-CHEIE

Evaluarea controlului glicemic se face prin determi-narea HbA1c la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul int este 50mg/dl (1,4mmol/l)

Educaia privind optimizarea stilului de via este parteintegrant a managementului DZ 2.

Tratamentul cu aspirin trebuie nceput la toi pacieniicu DZ 2 peste 40 de ani, cu excepia celor care au

contraindicaii.Examenul oftalmologic se efectueaz la evaluareainiial i apoi anual sau la indicaia mediculuioftalmolog.

Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluareainiial i apoi anual.

Inspecia piciorului se face la fiecare vizit; examinareacomplet a piciorului la pacientul diabetic se faceanual.


1

2

3

5

6

7

8

4


15/124

CUPRINS

1. INTRODUCERE 181.1. Definiia diabetului zaharat 181.2. Clasificarea diabetului zaharat 191.3. Contextul clinico-epidemiologic 20

1.4. Costuri n sistem 211.5. Scopul i obiectivele ghidului 221.6. Cui se adreseaz ghidul 231.7. Forma de prezentare a ghidurilor 231.8. Planificarea reviziei recomandrilor 24

2. METODOLOGIA 253. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 274. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 285. GHIDUL 28

5.1. Diagnosticul DZ2 285.2. Criterii de screening n DZ2 325.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2 33

5.4. Prevenia primar a DZ2 345.5. Controlul glicemic 36

5.5.1. Obiectivele controlului glicemic 375.5.2. Automonitorizarea glicemiei 38

5.6. Tratamentul DZ2 395.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea

stilului de via 405.6.1.1. Dieta n DZ2 415.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2 445.6.1.3. Scderea n greutate 465.6.1.4. Renunarea la fumat 485.6.1.5. Consumul de alcool 48

5.6.2. Tratamentul farmacologic 49



16/124

5.6.2.1. Metforminul 525.6.2.2. Sulfonilureicele 535.6.2.3. Glitazonele (tiazolidindionele) 545.6.2.4. Inhibitorii de alfa-glucozidaz 545.6.2.5. Terapia cu insulin 54

5.7. Tratamentul antiagregant 555.8. DZ2 i HTA 57

5.8.1. inta terapeutic 585.8.2. Strategia de tratament 58

5.9. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2 635.10. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat 66

5.10.1. Retinopatia diabetic 66

5.10.2. Nefropatia diabetic 685.10.3. Piciorul diabetic 705.10.3.1. Angiopatia diabetic 705.10.3.2. Neuropatia diabetic 71

6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT 747. GLOSAR DE TERMENI 798. ANEXE 859. BIBLIOGRAFIE 108



17/124

1. INTRODUCERE

1.1. DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism

caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreiadeficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entitin proporii variabile.1

Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu afectareape termen lung, disfuncia i insuficiena diferitelor organe, nspecial a ochilor, rinichilor, nervilor, inimii i a vaselor sanguine.n evoluia diabetului sunt implicate mai multe procesepatologice care variaz de la distrugerea autoimun a celulelorbetapancreatice ce induce deficitul de insulin, pn la anomaliice provoac insulinorezistena.

Insulinorezistena este definit ca o stare n care o anumitconcentraie a insulinei produce un rspuns biologic mai micdect cel normal. Cele mai importante entiti clinice n careinsulinoreziatena joac un rol important sunt: sindromulmetabolic (denumit i sindromul insulinorezistenei), careafecteaz aproximativ 30% din populaia general adult;excesul ponderal i obezitatea, care se ntlnete n 40 - 50 %din populaia adult, dar care se asociaz cu insulinorezistenanumai n 30 - 40% din cazuri, o parte din supraponderali iobezi nefiind, cel puin iniial insulinorezisteni; diabetul zaharatde tip 2, unele forme de dislipidemie i de hipertensiune

arterial esenial.



18/124

La baza tulburrilor metabolismului glucidelor, lipidelor iproteinelor n diabet se afl aciunea deficitar a insulinei asupraesutului int. Aceasta rezult din secreia inadecvat de insulini/sau rspunsul diminuat al esuturilor la insulin. Diminuareasecreiei de insulin i rezistena la insulin se asociaz frecventla acelai pacient i deseori nu este evident care din cele douentiti este cauza principal a hiperglicemiei.

Complicaiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatiacu posibila pierdere a vederii, nefropatia urmat n timp deapariia insuficienei renale, neuropatia periferic cu riscululceraiilor piciorului i amputarea acestuia. Neuropatiaautonom induce tulburri gastrointestinale, genitourinare,cardiovasculare i disfuncii sexuale.

Pacienii diabetici au o inciden crescut a bolilor cardio-vasculare, a aterosclerozei, a arteriopatiilor periferice i a bolilorcerebrovasculare. Hipertensiunea arterial i tulburrile metabo-lismului lipoproteinelor se asociaz adesea diabetului.

1.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficieneabsolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare adistrugerii celulelor betapancreatice.

Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare aasocierii rezistenei crescute la insulin cu un rspunscompensator inadecvat al secreiei de insulin.

Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum arfi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, defectegenetice ale procesului de aciune al insulinei, boli alepancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prinmedicamente sau substane chimice etc.

Diabetul gestaional - diagnosticat n cursul sarcinii.



19/124

1.3. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGICDiabetul zaharat a devenit o problem de importan major

pentru individ, medicin i societate. Aceasta deoarece este oboal frecvent, perfid, de lung durat i devastatoare dacnu este bine ngrijit.2 Epidemia de diabet n lume este deja ocertitudine. Aceast epidemie nu ocolete nici Romnia.3

Cele mai recente date comunicate de un grup de experiOMS ofer o prognoz alarmant a epidemiei diabetului. Seestimeaz c pn n anul 2025 se va ajunge la 324 milioanede persoane cu diabet. Astfel, prevalena va crete de la 2,8%(2000) la 4,3% (2025). Creterea va avea loc mai ales n rilen curs de dezvoltare.2 Se consider c epidemia de DZ2 esteuna dintre cel mai nefaste din istoria omenirii. Dinamica epide-miologic a diabetului rezult i din datele studiului EPIDIAB.Alarmant este ns constatarea c n momentul diagnosticriiDZ2, un procent mare de persoane au deja complicaii cronicei/sau asocieri morbide.4

Studiul EPIDIAB a fost desfurat iniial n 12 judee, apoi n14, pe o perioad de 5 ani (2000-2004) i a cuprins un numrde aproximativ 7.800.000 de persoane investigate acoperindo treime din populaia Romniei. Conform datelor furnizatede acest studiu n anul 2000 au fost nregistrai un numr de15.057 de cazuri noi de DZ, din care 13.867 DZ2. n anul 2003au fost nregistrate 16.145 de cazuri noi, din care 15.379 erauDZ2. Extrapolnd, cu 50.000 de cazuri noi DZ pe an, cifrelevor fi de 1,5 milioane de persoane cu DZ n Romnian 2025.3

Evoluia epidemiologic a DZ2 va face necesar i n aranoastr, implicarea eficient i responsabil a medicilor defamilie, bazat pe cunoaterea diagnosticului i particularitilor

tratamentului cu antihiperglicemiante orale.5



20/124

Datele publicate de CNSMF (Centrul Naional de Studii pentruMedicina Familiei) referitoare la Proiectul Reeaua de DispensareSantinel MEDINET (reea informatizat de cercetare n medicinade familie) atest faptul c prevalena DZ n lotul studiat este de0,14% pentru DZ1 i 1,09% pentru DZ2 (fa de 1,8 % n popu-laia general).6 Aceai surs arat c DZ este pe locul 9 n topulcelor mai frecvente diagnostice i pe locul 14 n topul celor maifrecvente diagnostice noi n practica medicului de familie.

Prevalena complicaiilor cronice i a condiiilor asociate ndiabet este impresionant. Cele mai comune sunt retinopatia,neuropatia i nefropatia, ntlnite la 1/3 din populaia afectatde diabet.3

1.4. COSTURI N SISTEM

Numeroase studii publicate n ultimii ani au oferit dateprivind costurile ngrijirii pacienilor cu DZ.2,7 n interpretareaacestor date este necesar s se in cont de caracteristicinaionale importante cum sunt PIB, populaia, prevalena DZ,politica de alocare a resurselor bugetare.

Costurile directe i indirecte ale diabetului reprezint pnla 10% din bugetele de sntate n majoritatea rilor.

Complicaiile micro i / sau macrovasculare cresc costurileDZ de 3 pn la 5 ori (studiul CODE-2, 2002).

Prevenia complicaiilor cronice va avea ca efect nu doarcreterea calitii vieii, ci i scderea costurilor ngrijirilor celorcu DZ.

DZ are impact n plan epidemiologic, clinic, terapeutic, psiho-

social i economic.



21/124

Din 1997, n Romania prin Programul 19 al MS i al CNASs-au asigurat fondurile pentru medicaia specific DZ, iar dinanul 2000 au fost incluse i fonduri pentru autocontrolulglicemic la copii, tineri i gravide.8,9

MEDICUL DE FAMILIE ar trebui s joace un rol aparte nprogramul complex de ngrijire a persoanelor cu DZ2. El areun rol important n managementul ngrijirilor bolnavilor cudiabet din majoritatea rilor occidentale i se ateapt cretereaimplicrii medicului de familie n aceste servicii i n Romania.8

Experiena acumulat de reeaua MEDINET demonstreazc evidena informatizat a pacienilor cu DZ2 i patologieasociat poate fi soluia unor probleme importante legate de: PACIENT - monitorizare corect n vederea preveniei i

terapiei complicaiilor, MEDIC - optimizarea activitii i/sau a serviciilor oferite, SISTEM - poate constitui o baz real pentru aprecierea

ct mai fidel a costurilor n sistem i pentru iniiereapoliticilor sanitare ce privesc pacientul cu DZ2.

1.5. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la diabetul zaharat de tip 2 al adultului iface trimiteri la complicaiile cronice ale acestuia, ns nu includecomplicaiile acute (care vor face obiectul unui alt ghid).

SCOPmbuntirea calitii asistenei persoanelor cu DZ2 n

medicina primar.

OBIECTIVE Introducerea unui instrument de baz pentru asigurarea

n asistena primar a unor servicii de calitate privind



22/124

managementul pacienului cu DZ2, n vederea uneiabordri standardizate i n spiritul medicinei bazate pedovezi.

Introducerea unui element de evaluare pentru standardelede asisten a pacientului cu DZ2.

Promovarea noilor criterii de definire, diagnostic i clasi-ficare ale diabetului zaharat.

Promovarea noilor instrumente i practici preventive icurative n vederea diminurii morbiditii i mortalitiicauzate de DZ i complicaiile acestuia.

Creterea nivelului de informare i a responsabilitii

populaiei pentru prevenirea i tratamentul adecvat aldiabetului zaharat.

1.6. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul se adreseaz n principal medicilor de familie,deoarece acetia depisteaz frecvent valorile crescute aleglicemiei, efectueaz evaluarea iniial i global a pacientului,iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti i monitorizeazpacientul pe perioade ndelungate.

Prin varianta destinat pacienilor se dorete susinereaimplicrii acestora n managementul bolii.

Ghidul poate oferi elemente orientative decidenilor dinsntate n vederea adoptrii unor decizii privind procesul dengrijire a pacienilor diabetici, n scopul mbuntirii accesuluila sevicii medicale de calitate.

1.7. FORMA DE PREZENTARE A GHIDURILOR

Ghidul este disponibil n 4 variante:



23/124

_Ghidul mare - varianta lung, documentar, care coninerezultatele analizei critice a dovezilor i recomandrile formulate,precum i toate instrumentele utile n practica medicului defamilie.

_Ghidul de lucru- varianta prescurtat, adresat mediculuide familie, care conine doar recomandrile i instrumentele delucru necesare n practica zilnic.

_Ghidul pentru pacieni- conine recomandri adresatepacienilor i instrumente necesare acestora pentru autoingrijire.

_Varianta instant -plastifiat, conine informaiile minimnecesare pentru o orientare rapid n managementul pacientuluidiabetic, n practica de zi cu zi.

1.8. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR: LA 3 ANI

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestuighid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul derevizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avearezultate care impun schimbarea practicii actuale.



24/124

2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicinade familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dupmetodologiile organizaiilor internaionale specializate nelaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a

fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinulconsultanilor de la Universitatea din Maastricht / ColegiulMedicilor de Familie din Olanda. Ghidul formuleaz recoman-dri pentru o buna practic n medicina de familie, ca rspunsla cele mai importante probleme / ntrebri pe care medicul defamilie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrileformulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutaresistematice a celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, n bazele de date MEDLINE, DARE, Cochrane, ClinicalEvidence.

Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan ivaliditate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelorconsiderate valide stau la baza formulrii recomandrilor.

Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct sexiste o coresponden clar ntre recomandare (cuantificatprin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fostformulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluziidivergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilorstudiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu risculcel mai mic de eroare).

Ghidul pune la dispoziie un tabel de convergen ntrerecomandri (cuantificate prin putere, notat cu litere A, B,C) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prinnivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc).



25/124

Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul laanumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice,de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca din start, gradulrecomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn crecomandrile respective sunt lipsite de importan.

Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:

Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcursetapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborriighidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi.

Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experiai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.

Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF iai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijireapersoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniride lucru.

Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i auformulat observaii pentru modificarea lor.

Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiuneadocumentar a ghidului.

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familieia evitat orice conflicte de interes care ar putearezulta din colaborarea sa sau a membrilorproiectului cu organizaii finanatoare partinice.

n acest sens dorim s subliniem c recomandrileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii i se doresc a fi instrumente de creterea calitii actului medical.



26/124


IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILORNIVEL TIPUL DOVEZII

Ia_ Dovezi obinute din recenziisistematice i meta-analize detrialuri clinice randomizate

Ib _ Dovezi obinute din analizaunui singur trial controlatrandomizat

IIa_ Dovezi obinute din cel puinun trial clinic nerandomizat,bine fcut

IIb _ Dovezi obinute din cel puinun studiu clinic de orice tip,bine fcut, quasi-experimental

III _ Dovezi obinute din studiidescriptive neexperimentale,bine fcute, cum ar fi studiicomparative, studii corelativei studii de caz

IV_ Dovezi obinute din rapoartelesau opiniile comitetelor deexperi, sau cele provenite dinexperiena clinic apersonalitilor

CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIAS-A FCUT RECOMANDAREA

A_ Cel puin un trial controlatrandomizat ca parte aliteraturii studiate, foarte binerealizat i cu referiri consistenteprivind recomandarearespectiv

B _ Un studiu clinic bine condus,dar nu un trial clinic randomizataxat pe tipul recomandrii

Prin extrapolare de la un studiude tip I

C _ Rapoartele sau opiniilecomitetelor de experi. Aceastclas indic faptul c suntabsente studiile de calitate icu aplicabilitate directPrin extrapolare de la unstudiu de tip I, II sau III

Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandricu caractere evideniate.

3. IERARHIA DOVEZILORI PUTEREA RECOMANDRILORn acest ghid, fiecare recomandare a fost cuantificat avnd

alocat o clas n ierarhia puterii recomandrilor, care reflecta,n mod direct, nivelul dovezii (din ierarhia dovezilor) pe carese bazeaz recomandarea.


27/124


Nr. tabel Titlu Pagina

Tabel 1 Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor 27

Tabel 2 Valorile glicemiei normal /prediabet/ diabet 31

Tabel 3 intele controlului glicemic 37

Tabel 4 Distribuirea P, L, HC n cadrul planului de mascf. recomandrilor A.D.A. 42

Tabel 5 Antidiabetice orale 50

Tabel 6 Prioritile tratamentului dislipidemiei 65

Anexa 1 Tabel de conversie uniti de msurpentru glicemie 85

Anexa 2 Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC 86

Anexa 3 Definiia sindromului metabolic 86

Anexa 4 Consumul caloric n diverse activiti fizice 87

Anexa 5 Renunarea la fumat 88

Anexa 6 Factorii de risc pentru DZ2 88

Anexa 7 Fia de evaluare iniial a pacientului cu DZ2 89

Anexa 8 Fia de monitorizare a pacientului cu DZ2 90

Anexa 9 Hipoglicemia 91

Anexa 10 Coma hiperosmolar 93

Anexa 11 Cetoacidoza diabetic 95

Anexa 12 Valorile albuminuriei 96

Anexa 13 Valorile calorice ale alimentelor 97

Anexa 14 Tipuri de insuline 104

Anexa 15 Sumar al recomandrilor pentru preveniabolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet 105

Anexa 16 Examinarea piciorului la pacientul cu diabet 108

4. LISTA TABELELOR DIN TEXTI A ANEXELOR


28/124


5. GHIDUL

5.1. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

* glicemia ocazional reprezint glicemia determinat n orice moment alzilei, fr a ine cont de momentul ultimei mese

** glicemia jeun presupune absena aportului caloric n ultimele 8 ore*** TTGO trebuie efectuat conform criteriilor OMS. TTGO se determin

folosind 75 grame de glucoz anhidr pulvis, dizolvat n 250 - 300 mlap, eventual aromatizat (lmie). Testul se face prin recoltare de sngevenos. Determinrile se fac dimineaa, dupa 8-10 ore de post i dup celpuin 3 zile de diet i activitate fizic nerestrictive. Pacientul trebuie snu efectueze activitate fizic i s nu fumeze n timpul testului.1,10,11,12

Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori ntmpltor,cu ocazia unor controale de rutin sau cu ocazia unor com-

plicaii ce pun viaa n pericol. Simptomatologia clinic este

R1. Se recomand folosirea criteriilor ADA 2005pentru stabilirea diagnosticului de DZ2:

Valori ale glicemiei ocazionale* >>200mg/dl isimptome clinice sugestive pentru diagnosticulde diabet zaharat tip 2 (poliurie, polidipsie,scdere n greutate); sauValori ale glicemiei jeun** >>126mg/dl; sauValori ale glicemiei>>200 mg/dl la 2ore la TTGO***

R2. Pentru a pune diagnosticul de DZ 2 sunt necesare2 valori>>126 mg/dl crescute ale glicemiei jeun,la 2 determinri efectuate n zile diferite.

R3. Investigaiile recomandate pentru diagnosticulDZ2 sunt glicemia jeun, din snge venos sautestul de toleran la glucoz.

C

RECOMANDRI

C

C


29/124

marcat de tipul de diabet zaharat, de momentul depistrii boliin decursul evoluiei sale, precum i de coexistena altorafeciuni. 10,13,14,15,16,17

Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt:poliurie, polidipsie, scdere n greutate, uneori polifagie,tulburri de vedere, infecii fungice sau bacteriene recurente. 1,11

Exist un procent mare de pacieni cu valori uor crescuteale glicemiei care sunt asimptomatici sau ale cror simptomesunt neglijate sau nerecunoscute perioade lungi de timp, ceeace face ca depistarea diabetului s aib loc dup apariia unormodificri tisulare ireversibile:

_complicaii macrovasculare: boli cardio-vasculare, bolicerebro-vasculare (AIT, AVC), boli vasculare periferice (arterio-patii obliterante periferice);

_complicaii microvasculare: retinopatie (tulburri acutesau progresive de vedere), nefropatie (proteinurie, sindromnefrotic), neuropatie (polineuropatie senzitiv simptomatic,ulceraie plantar, amiotrofie, mononeuropatie periferic,paralizii de nervi cranieni.1,10,12,13,19

Gravitatea modificrilor tisulare descoperite cu ocaziadiagnosticrii DZ2 depinde de nivelul i vechimea hipergli-cemiei, respectiv de gradul de deficit n ceea ce privete secreiai aciunea insulinei n esuturile int.

Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre nor-malitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterareavalorilor glicemiei jeun i/sau a glicemiei la 2 ore n cursulTTGO, fr ns a atinge valorile din DZ2. De asemenea, lipsesccelelalte criterii pentru a putea defini un DZ2.1,12,19

Pacienii cu alterarea valorilor glicemiei ocazionale potprezenta glicemii jeun cu valori normale.1

Pacienii cu prediabet au valori ale HbA1c normale.Unii pacieni cu toleran scazut la glucoz pot avea un

prag renal scazut pentru glucoz. La aceti pacieni vom gsiglicozurie fr ca ei s prezinte simptomatologie caracteristic

DZ2.



30/124

Scderea toleranei la glucoz dei nu este o entitate clinicde sine-stttoare, reprezint un factor de risc ridicat pentru adezvolta DZ2 sau complicaii cronice macrovasculare:cardiopatie ischemic, boli cerebro-vasculare, boli vasculareperiferice.1

n funcie de valorile glicemiei jeun i a TTGO se potdistinge urmtoarele situaii1:

Tabel 2. Valorile glicemiei:normal / prediabet / diabet 1

Determinarea glicemiei jeun din sngele venos esteinvestigaia cea mai important pentru diagnosticarea diabetuluizaharat tip 2.1,20,21,22. Dozarea glicemiei este o metod simpl,rapid i ieftin.

Valorile glicemiei prezint variaii n funcie de metoda detestare. Testarea glicemiei din sngele capilar cu ajutorul strips-urilor, chiar i cantitativ (n prezena unui glucometru), nu esterecomandat pentru stabilirea diagnosticului de DZ2, deoarececoeficientul de eroare este mare.23

n absena hiperglicemiei cu decompensare metabolic acut,este indicat ca diagnosticul s fie confirmat prin repetareaglicemiei jeun ntr-o alt zi. Confirmarea diagnosticului prinrepetarea glicemiei jeun este foarte important, n special la

pacienii asimptomatici sau la cei cu simptome minime.24


Prediabet>100 mg/dl i 140 i 200 mg/dl


31/124

n cazul unor valori repetat crescute ale glicemiei jeunsituate ntre 100-126 mg/dl se ridic suspiciunea unui DZ2 ise recomand efectuarea unui TTGO care va avea valoarediagnostic. (tabelul 2).23

N.B. HbA1c nu se folosete pentru diagnosticul DZ.1,23,25

5.2. CRITERII DE SCREENING

DZ2 este o afeciune pretabil pentru screening deoarecereprezint o important problem de sntate public, poate fi

depistat n stadiu preclinic (asimptomatic) i exist teste ieftinei solide ce pot fi folosite pentru diagnosticarea acestor stadiipreclinice.10,23,26

Deoarece este dovedit c intervenia precoce la pacieniidiagnosticai poate preveni sau ncetini evoluia complicaiilorcronice, DZ2 ntrunete criteriile unei boli pentru care se poateface screening.1,10,23,27

Screening-ul nu trebuie confundat cu diagnosticul diabetuluizaharat.23

ncepnd cu vrsta de 45 de ani, pacienii asimptomaticinediagnosticai anterior, n special cei cu IMC > 25 kg/m2, au

indicaie de screening o dat la 3 ani.1,10,13,16,23


R4. La pacienii ce aparin unei grupe de risc serecomand efectuarea screeningului la uninterval de 3 ani.

R5. La pacienii cu vrsta>>45 ani screeningul se facela interval de 3 ani.

R6. Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun.

R7. HbA1c i TTGO nu sunt recomandate ca teste descreening pentru DZ2.

C

RECOMANDRI

C

C

C


32/124

Pentru pacienii asimptomatici cu vrsta sub 45 de ani, serecomand screeningul la acelai interval de 3 ani dac aparinunei grupe de risc.1,10,13,16

Grupele de risc pentru DZ2 includ pacienii care prezintunul sau mai multe din urmtoarele criterii:1,10

vrsta>> 45 ani rude de gradul 1 cu DZ suprapondere sau obezitate (in special obezitate

abdominala) (IMC >> 25 kg/m2) scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare) sedentarism

antecedente de DZ gestaional sau natere de feimacrosomi (peste 4000 gr) sindrom de ovar polichistic HTA (>> 140/90 mmHg) nivel sczut al HDL-colesterol ( 150 mg/dl apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-

americani, asiatici-americani, nativi americani,hispanici-americani etc.)

boli cardiovasculare acanthosis nigricans

Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun dinsnge venos. Acest test este preferat pentru c este rapid, usorde efectuat i are costuri sczute. TTGO dei este un test cusensibilitate mare pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2,este prea scump i laborios pentru a fi recomandat n efectuareascreening-ului. HbA1c i determinarea glicemiei capilare cu aju-

torul stripsurilor nu sunt recomandate pentru screening.1,10,16,27,28

5.3. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI CU DZ2

La pacientul nou diagnosticat cu DZ2 se recomand comple-

tarea fiei de evaluare a pacientului (vezi Anexa 7).1



33/124

Evaluarea iniial a pacientului cuprinde: nregistrarea valorii glicemiei i prezena / absena sem-nelor clinice specifice DZ,

Evaluarea factorilor de risc. Examenul clinic general cu msurarea obligatorie a

urmtorilor parametri: G, CA, IMC, TA, Evaluarea aparatului cardiovascular i consemnarea

eventualelor elemente patologice, Consult de specialitate oftalmologic cu nregistrarea

rezultatelor, Examinarea piciorului: dac exist modificri ale sensibi-

litii periferice se trimite pacientul la neurolog, Investigaiile de laborator: lipide i colesterol, creatininseric i examenul de urin pentru microalbuminurie. Deasemenea se determin i nregistreaz valoarea HbA1c,

aceasta fiind un predictor al evoluiei bolii, Dieta, recomandrile pentru schimbarea stilului de via

i tratamentul. Acestea se vor relua ulterior cu ocaziafiecrei vizite.

5.4. PREVENIA PRIMAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP2

Prevenia primar a DZ2 const n intervenii pe termenlung la persoane cu risc care nu prezint semne clinice

de boal.


R8. n scopul prevenirii DZ2, persoanele sntoasen special cele cu factori de risc trebuie sftuites urmeze un regim alimentar sntos: srac ngrsimi saturate, bogat n fibre vegetale.

R9. Se recomand optimizarea stilului de via nvederea prevenirii DZ2.

R10. Se recomand adoptarea i meninerea uneiactiviti fizice n vederea prevenirii DZ2.

B

RECOMANDRI

A

A


34/124

Este cunoscut faptul c predispoziia genetic, aportul caloriccrescut i sedentarismul sunt factori incriminai n dezvoltareaDZ2 la persoanele cu risc crescut.29 Consilierea la timp a acesteipopulaii cu risc privind o alimentaie i un stil de via sntos,cu creterea activitii fizice zilnice, poate preveni apariia DZ2.29

Studiile efectuate arat c scderea n greutate i cretereaactivitii fizice zilnice sunt cei mai importani factori pentrucreterea sensibilitii la insulin i a toleranei la glucoz.Important este i reducerea timpului afectat activitilorsedentare (de exemplu timpul alocat vizionrii TV).30

Unele studii31,32 efectuate la persoane cu toleran sczutla glucoz i insulinorezisten arat c msurile nefarmacologice(dieta i activitatea fizic zilnic) reduc riscul de apariie a DZ2de la 50% la 30%.31,32

Indivizii sntoi cu predispoziie genetic pot s atingobiectivele optimizrii stilului de via pentru a preveniapariia DZ2.33 Ib

Un studiu tip trial clinic care a urmrit relaia longitudinalexistent ntre activitatea fizic, indicele de mas corporal(IMC) i dezvoltarea DZ2 la populaia cu risc nalt dovedetec adoptarea i meninerea unei activiti fizice regulate

poate juca un rol semnificativ n prevenia DZ2.34 IbUn alt studiu japonez efectuat la persoanele cu toleran

sczut la glucoz arat c dieta i exerciiile fizice de duratmbuntesc IMC i distribuia esutului adipos ntrziind prinaceasta sau prevenind chiar apariia DZ2 la aceste persoane.35

Consumul redus de buturi alcoolice (vin) poate fi asociatcu un risc mai sczut de apariie a DZ2, avantaj care nu semenine la consumul crescut de alcool.36

Toate msurile de mai sus se regsesc i n tratamentulnefarmacologic al pacientului diabetic (vezi capitolul

optimizarea stilului de via).



35/124

Pentru prevenia DZ2 sunt necesare strategii naionale privindschimbarea stilului de via, dar i programe personalizate,realiste. Rolul medicului de familie este extrem de importantpentru atingerea acestui scop.37

5.5. CONTROLUL GLICEMIC

Metodele de monitorizare disponibile: HbA1c *- standard pentru evaluarea pe termen lung

a controlului glicemiei automonitorizarea - avantajoas, costisitoare, permite

implicarea activ a pacientului

glicemia jeun TTGO glicozuria - ieftin, accesibil, dar fr o fidelitate prea

mare10* Nivelul HbA1c n snge este markerul istoriei nivelului glicemiei n

ultimele 100 -120 zile, durata de via a eritrocitului i reflect cu acurateemodul n care s-a realizat controlul glicemic. Hemoglobina glicozilat esteo form de hemoglobin ce se formeaz proporional cu concentraiaglucozei din ser, ca urmare a unui proces lent, non-enzimatic ce are loc nhematii n cursul celor 100 - 120 de zile de via ale acestora. Valoareanormal a HbA1c la persoanele sntoase se situeaz ntre 4 - 6 % (n

medie 5 %). n prezena hiperglicemiei, creterea glicohemoglobinei

determin o cretere a HbA1c.1,10,38


R11. Se recomand meninerea unui nivel glicemicoptim n vederea previnirii apariiei sauncetinirii evoluiei complicaiilor micro i

macrovasculare.R12. Pentru evaluarea pe termen lung a controluluiglicemic se recomand dozarea HbA1c la un

interval de 3-6 luni.

R13. Valoarea recomandat a HbA1c este


36/124

Se recomand efectuarea acestui test de control la un intervalde 3, maxim la 6 luni la cei care au avut anterior control glicemicoptim (HbA1c 8% cresc riscul de dezvoltare iprogresie a complicaiilor micro i macrovasculare. 39,40 Ia

La pacienii tratai cu insulin sau sulfonilureice, risculde hipoglicemie este crescut.39,40 Ia

Tabel 3. intele controlului glicemic

Optimal La limit Suboptimal

HbA1c (%) < 7 7 - 8,5 > 8,5

Glicemie jeun (mg/dl) 70-126 126-144 >144

Glicemie postprandial < 160 160-180 > 180- la 2 ore (mg/dl)

Rezultatele studiului UKPDS 35 au artat c orice reducerede 1% a valorilor HbA1c s-a soldat cu o reducere de 21% a mor-

talitii prin complicaiile diabetului, de 14% a infarctului demiocard i de 37% pentru complicaii microvasculare. Con-cluziile autorilor arat c la pacienii cu DZ2 riscul de complicaiieste strans asociat cu episoade anterioare de hiperglicemie.

Orice reducere a nivelului HbA1c este n msur s reduc



37/124

riscul complicaiilor, cu cel mai scazut risc la valori aleHbA1c


38/124

5.6. TRATAMENTUL DZ2

Figura 1. Strategia generaln managementul hiperglicemiei10


R16. n managementul hiperglicemiei n DZ2 serecomand folosirea strategiei n 4 trepte:_ optimizarea stilului de via_ monoterapie oral_ terapie oral combinat_ insulinoterapie

C

RECOMANDRI

Pacieni cu DZ2

Control glicemic suboptimal



Optimizarea stilului de via

Monoterapie oral

Terapie oral combinat

Insulino-terapie(monoterapie sau n

combinaie cu ADO)


39/124

5.6.1. Tratamentul nefarmacologic- optimizarea stilului de via

Pacienii cu DZ2 trebuie ncurajai s urmeze recomandrilepentru optimizarea stilului de via n toate etapele de evoluieale bolii. Acesta cuprinde o alimentaie sntoas, controlulgreutii sau scderea n greutate la cei supraponderali i obezi,exerciiul fizic zilnic, renunarea la fumat (figura 2).42

Fig.2. Optimizarea stilului de via 10


OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA N DZ2

CONTROL GLICEMIC DUP 1-3 LUNI

DIETA

OPTIM

CONTINUOPTIMIZAREA

STILULUI DE VIA

SUBOPTIMAL

ADAUGTRATAMENT

FARMACOLOGIC

REDUCEREACONSUMULUIDE ALCOOL

EXERCIIULFIZIC ZILNIC

RENUNAREALA FUMAT


40/124

5.6.1.1. Dieta n DZ2

Dieta este o parte integrant a tratamentului pacienilor cuDZ2. Scopul dietei este mbuntirea i meninerea calitiivieii, a statusului nutriional i prevenirea complicaiilor acutei cronice ale bolii. Avnd n vedere c 80 - 90% din pacieniicu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune: atingerea i meninerea valorilor int ale glicemiei i

lipidelor sanguine prin diet scderea n greutate (restricie caloric) i exerciiu fizic

moderat zilnic.Ideal ar fi ca toi pacienii cu DZ2 s beneficieze de

sfaturile unui dietetician pentru evaluarea consumului zilnic

de alimente i stabilirea planului individual de mas. Ia.


R17. Se recomand modificarea dietei lapacienii cu DZ2.

R18. Toi pacienii cu DZ 2 trebuie s primeascsfaturi dietetice n grup sau individual de lapersonalul medical.

R19. La pacienii obezi se recomand reducereaaportului energetic pentru scderea n greutate.

R20. n vederea unui control glicemic optim se

recomand reducerea consumului de glucide cuabsorbie rapid.

R21. Se recomand reducerea consumului de acizigrai saturai i creterea consumului de acizigrai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete).

R22. Se recomand consumul de fibre vegetale (fructe,legume, pine integral).

R23. Se recomand limitarea consumului de alcool.

R24. Se recomand reducerea consumului de sare lapacienii cu DZ2 i HTA.

A

RECOMANDRI

A

A

A

A

A

A

A


41/124

Consilierea este eficient cnd se efectueaz n grupurimici sau cu fiecare pacient n parte. Ia.

Medicul de familie trebuie s in cont de vrsta, nevoileindividuale, obiceiurile i preferinele alimentare, disponibilitateapacientului, nivelul de educaie i socio-economic.43 Pe bazainformaiilor obinute din anamneza nutriional, prescripiadietei urmeaz trei etape: stabilirea greutii int n mod realist; estimarea necesarului caloric bazal; distribuirea hidrailor de carbon, a proteinelor i lipidelor

n acest cadru caloric.

Greutatea int se stabilete folosind IMC (vezi Anexa 2).

Estimarea necesarului caloric se face n funcie de nivelulactivitii, iar repartiia caloriilor va evita suprasolicitareametabolic a organismului prin spaierea meselor la 4 - 5 ore.44

Pentru valorile calorice ale alimentelor vezi anexa 13.

Necesarul caloric bazal = Greutatea int x 10Se adaug calorii pentru activitatea fizic astfel (Kcal/24 ore): indivizi sedentari +20%-30% din necesarul caloric bazal activitate fizic moderat +50% din necesarul caloric bazal activitate fizic intens +100% din necesarul caloric bazal

Tabel 4. Distribuirea P, L, HC n cadrul planuluide mas conform recomandrilor A.D.A. 44

Principii nutritive Recomandri A.D.A.(%) Limite uzuale (%)

HC 55-60 45-60

P 12-20 12-20

L < 30 25-35



42/124

Pentru a determina cantitatea de HC,P,L ce se includ n planul de masindividual se multiplic kcal /24 ore cu procentul de calorii dorite de fiecareprincipiu nutritiv. Se mpart caloriile alocate pentru fiecare principiu nutritivcu numrul de calorii /g eliberate adic 4 pentru P i HC i 9 pentru L.

HC = hidrai de carbon; P = proteine; L = lipide

Carbohidraii

Pentru mbuntirea tuturor factorilor de risc, nspecial a greutii corporale i a controlului glicemic estenecesar o intervenie dietetic intensiv care s includeducaia continu, modificarea comportamentului i

monitorizarea permanent din partea medicului.45

IaAlegerea alimentelor cu index glicemic sczut n cadrul

aceleiai categorii de alimente mbuntete controlulglicemic.46 Ia

Rpunsul glicemic postprandial este influenat att decantitatea ct i de sursa carbohidrailor consumai lamas.47 Ia

Decizia de a nva pacienii s utilizeze indexul glicemicva fi luat individual n funcie de interesul i abilitateaacestora.48 Ia

Consumul de sucroz pn la maxim 10% din energia zilniceste acceptabil n scopul unui bun control al glicemiei ilipidelor sanguine. Se prefer ns administrarea ndulcitorilornoncalorici tip zaharin, aspartam, ciclamat n locul sucrozeisau fructozei.

Proteinele

Nu au fost gsite dovezi care s sugereze modificarea consu-

mului zilnic de proteine. Restricia major de proteine este



43/124

instituit numai n contextul nefropatiei diabetice (mai puin de0,8g /Kc/zi).

Grsimile

Se prefer grsimile nesaturate i alimentele bogate n acizigrai nesaturai i uleiurile vegetale.49Ia

Se restricioneaz consumul de grsimi saturate i acizi graila < 10% din energia zilnic.49 Ia

Se va ncuraja nlocuirea progresiv a alimentelor bogate ngrsimi saturate cu vegetale, fructe, pine integral, produsebogate n fibre (35-45 gr/24 ore) i legume. Se recomand

includerea unei surse de gsimi polinesaturate i un consumcrescut de pete.50 IaConsumul de colesterol este restricionat la maxim 300 mg/zi.51

5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ 2

Activitatea fizic este parte integrant a optimizrii

stilului de via pentru pacienii cu DZ2.52 III


R25. Se recomand activitatea fizic ca parteintegrant a optimizrii stilului de via pentrupacienii cu DZ2.

R26. Se recomand evaluarea activitii fizice i

stabilirea unui plan de activitate pentru toipacienii cu diabet.

R27. Pacienii cu DZ2 i boli cardiovasculare necesitadaptarea individualizat a efortului fizic.

R28. La pacienii cu DZ2 necomplicat se recomandntre 150 minute pn la 4 ore de exerciiu fizicmoderat/intens pe sptmn.

R29. Mersul pe jos rapid este cel mai bun exerciiufizic care poate fi recomandat la pacienii cuDZ2 obezi aduli i vrstnici

B

RECOMANDRI

B

A

C

B


44/124

Primul pas pentru a evita apariia rezistenei la insulin estecreterea activitii fizice zilnice i reducerea greutii corporale,acestea fiind modaliti eficiente de a evita apariia DZ2 lapersoanele cu risc crescut.53 Creterea n greutate n special acircumferinei abdominale este asociat cu risc crescut pentruDZ2, 80% din persoanele cu DZ2 fiind obeze sau suprapon-derale n momentul diagnosticrii bolii.54

Beneficiile exerciiului fizic sunt urmtoarele:55_ mbuntaete controlul glicemic pe termen lung;_ crete sensibilitatea la insulin numai la pacienii neobezi;_ mbuntete profilul lipidic (colesterol, trigliceride);_ scade lipidele organismului i distribuia esutului adipos;_ reduce efectul stresului asupra organismului;_ scade TA;_ reduce placa ateromatoas depozitat n artere.

Fiecare pacient cu DZ2 necomplicat ar trebui sefectueze minimum 30 de minute de activitate fizic deintensitate medie de mai multe ori pe sptmn.56 IV

La persoanele cu DZ2 necomplicat, se recomand de la celpuin 150 minute pe sptmn de exerciiu fizic moderat/intens,

pn la 4 ore de exerciiu fizic pe sptmn.56 IV (vezi i anexa 4).Mersul pe jos rapid este cel mai obinuit exerciiu fizic care

poate fi recomandat la pacienii cu DZ2 obezi aduli ivrstnici.56 IV

n general nu se ncurajeaz aceasta la persoanele cu:insuficien ventricular stng, boli coronariene severe, infarctmiocardic recent, aritmie ventricular semnificativ sau boalstenotic valvular.56

nainte de a ncepe un program mai riguros de exerciii fizice,persoanele cu DZ2 trebuie evaluate n sensul stabiliriicontraindicaiilor (retinopatie proliferativ, boli cardiovasculare

asociate, neuropatie periferic sever).56 IV



45/124

Pacienii cu DZ 2 care doresc s efectueze exerciii de rezistenfizic trebuie consiliai de cardiolog printr-o revizuire periodic.56 IVn ciuda beneficiilor evidente aduse n prevenia i trata-

mentul DZ2, din pacate, persoanele cu DZ2 au cea mai sczutcomplian la exerciiul fizic i sunt expui prin aceasta laexacerbarea bolilor asociate i apariia complicaiilor.57,58 IV

5.6.1.3. Scderea n greutate

Adoptarea stilului de via occidental care solicit o activitate

fizic redus i un aport caloric crescut a dus la o creterealarmant a obezitii, factor de risc important pentru DZ2, bolicardiovasculare, osteoporoz i alte boli degenerative.59

Optimizarea stilului de via ce cuprinde diet adecvat,exerciiu fizic i schimbarea comportamentului poateconduce la scderea n greutate (2-10 kg n 10-20sptmni), dar sunt necesare strategii speciale pentrumeninerea greutii timp ndelungat.60

Este necesar un program complex privind optimizarea stilului

de via, pentru a promova pe termen lung scderea n greutate,


R30. Pentru a mbunti controlul glicemic lapacienii cu DZ2 obezi se recomand scderea ngreutate cu 5-10% pe o period de 6 luni.

R31. Pentru scderea n greutate sunt recomandatereducerea aportului caloric i cretereaactivitii fizice.

R32. Se recomand scderea n greutate prin diete cuaport crescut de acizi grai polinesaturai.Se descurajeaz dietele de nfometare.

R33. Terapia cu orlistat poate fi recomandat pentrua determina o scdere semnificativ n greutate.

B

RECOMANDRI

A

C

A


46/124

meninerea i prevenirea creterii n greutate.61

Strategiileutilizate n acest sens au dus la urmtoarele rezultate:

Beneficiile scderii moderate n greutate 5-10%din greutatea iniial au rol n prevenia primar abolilor metabolice i a bolilor cardiovasculare. Chiardac nu se atinge greutatea ideal majoritatea pacien-ilor obezi sunt sensibili la scderea moderat ngreutate.62

Se urmreste prin programe terapeutice specialeo scdere treptat i moderat a greutii, pentru aevita complicaiile datorate pierderilor rapideasociate cu diete dezechilibrate sau chiar tratamenteduntoare.63,64

Scderea n greutate cu 5 - 10 % pe o perioad de 6 lunimbuntete controlul glicemic la pacienii cu DZ2 obezi. III

Tratamentul farmacologic pentru scderea n greutate se vaadministra mpreun cu celelalte msuri pentru optimizareastilului de via. IV

Terapia cu orlistat determin scdere n greutate semni-ficativ, mbuntind controlul glicemic i lipidic.

La pacienii cu DZ2, terapia medicamentoas cu ageni descdere n greutate tip orlistat (inhibitor al lipazei gastrointes-tinale) Iasau sibutramina (inhibitor al receptorilor norepinefrini serotonin) IIb poate fi considerat un adjuvant al optimizriistilului de via n scopul meninerii greutii optime.64,65

Pentru pacienii DZ2 obezi clasa II cu IMC 40kg/m2, intervenia chirur-gical poate fi util pentru reducerea bolilor metabolice aso-

ciate.66



47/124

5.6.1.4. Renunarea la fumat

Fumatul de igarete are efecte dezastruoase i trebuie puternicdescurajat, fiind un indicator al unui stil de via nesntos.67Sensibilitatea la insulin este redus la fumtorii cronici.68

Fumatul este asociat cu apariia prematur a compli-caiilor microvasculare la pacienii cu DZ2.69 IV

Terapia de substituie cu nicotin este prima linie terapeuticpentru renunarea la fumat.70

Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asuprastrii de sntate la toate vrstele.71 (vezi i anexa 5)

Consilierea pentru renunarea la fumat trebuie considerato component de rutin a educaiei pentru sntate.72 Ib.

5.6.1.5. Consumul de alcool

Alcoolul poate fi o surs semnificativ de calorii n diet.Alcoolul produce 7 Kcal/gr de energie, aproape de 2 ori maimare dect energia eliberat de hidraii de carbon i apropiatca valoare de cea a lipidelor. ncrcarea caloric, n cazulconsumului excesiv i riscul hipoglicemiei sunt principaleleconsecine ale consumului de alcool. Alcoolul poate creteseveritatea i durata hipoglicemiei. Hipoglicemia poate apare lamai multe ore dup consumul de alcool, chiar n ziua urmtoareconsumului de alcool.58,74 Sunt necesare precauii particulare lapacienii diabetici n special la cei cu risc crescut de hipoglicemie.Simptomele hipoglicemiei sunt uneori greit nelese ca fiind

cele ale intoxicaiei alcoolice, aceasta putnd conduce la


R34. Se recomand renunarea la fumat. Renunareala fumat are influen benefic i imediatasupra strii de sntate la toate vrstele.

R35. Folosii terapia de substituie cu nicotin ca primlinie terapeutic pentru renunarea la fumat.

A

RECOMANDRI

A


48/124

consecinte serioase n cazul n care perturbarea metabolic nueste recunscuta i tratat. Se poate ncuraja purtarea unei bratrisau card care sa identifice pacientul c fiind diabetic.73,74

5.6.2. Tratamentul farmacologic

Figura 3. Algoritm de tratament n DZ2


Control glicemic suboptimalprin optimizarea stilului de via

Adaug unmedicament dinalt clas sauinsulin

Hiperglicemie moderat, HbA1c > 25 kg/m2 IMC < 25 kg/m2

Controlsuboptimal

Controlsuboptimal

Controlsuboptimal

Controlsuboptimal

Glicemia jeun saupreprandial

Hiperglicemie marcat, HbA1c >>9%

Oportunitatea modificrii terapiei n scopul obinerii unui control glicemic optim

(HbA1c


49/124

Tabel 5. Antidiabetice orale 1,10,75,76


Denumire clasei/Medicamentului

BIGUANIDEMetformin

SULFONILUREICEPRIMA GENERAIETolbutamid

A DOUA GENERAIEGlipizid

Gliclazid

Glibenclamid

GLITAZONE(tiazolidindione)RosiglitazonaPioglitazonaINHIBITORI DE Alfa -GLUCOZIDAZAAcarboza

METIGLINIDEReglatori prandiali aiglicemieiRepaglinidaNateglinida

T1 (ore)

1,5-4

7

6

8

5

3-4

2

11

Durata deact. (ore)

4-12

6-10

16-24

6-12

12-24

8-12

2-4

4-64

Dozainiial

500 mg de2 ori/zi

500 mg/zi

2,5-5 mg/zi

40-80 mg/zi

2,5 mg/zi

4 mg /zi

25 mg/zi

4-8 mg/zi

Doza maximadmis

850 mg- 1 g de 3 ori/zi

2 g/zi

10 mg de 2 ori/zi

160 mg de 2 ori/zi

7,5 mg de 2 ori/zi

8 mg/zi

50-100 mg de 3ori/zi

1,5-16180-360


50/124


Contraindicaii

- creatinin >1,5 mg/dl- CL creatinin


51/124


52/124

Studiile clinice care au comparat efectele metforminului cusulfonilureicele demonstreaz c metforminul este la fel deeficient ca i sulfonilureicele. Faptul c pacienii tratai cumetformin nu au prezentat creteri n greutate, tiut fiind faptulc obezitatea reprezint o problem la pacienii diabetici indicfaptul c metforminul aduce mai multe beneficii n tratamentulpacienilor cu DZ2.79

5.6.2.2. Sulfonilureice

Sulfonilureicele au efect hipoglicemiant eficient lapacienii cu DZ280. Ia

Toate medicamentele din aceast clas pot determinaepisoade de hipoglicemie la pacienii la care sunt ad-ministrate, cel mai mare risc fiind pentru glibenclamid. Ia

Medicamentele din acest clas par s aib efectecomparabile n ceea ce privete modul n care scad nivelulglicemiei81,82. Ia

Rezultatele studiului UKPDS49 arat c dup 3 ani de ladiagnostic aproximativ 50% din pacieni aveau nevoie de maimult de un agent terapeutic pentru a menine controlul glicemic(pentru c monoterapia nu asigur atingerea nivelelor int),iar dup 9 ani aproximativ 75% din pacieni aveau nevoie de

terapie multipl pentru meninerea controlului glicemic.77


R38. Sulfonilureicele sunt indicate ca terapie deprim linie cnd metforminul este contraindicatsau nu este tolerat.

R39. Sulfonilureicele pot fi folosite n combinaie cumetforminul la pacienii obezi la caremetforminul nu asigur controlul glicemic.

R40. Pacienii i medicii care i trateaz trebuie scunoasc riscul de hipoglicemie al acestei clasede medicamente.

A

RECOMANDRI

A

A


53/124

5.6.2.3. Glitazone (tiazolidindione)Tiazolidindionele scad eficient glicemia att n mono-

terapie ct i n terapie combinat83. IaTratamentul cu glitazone este asociat cu cretere n

greutate. Ia

5.6.2.4. Inhibitori de alfa-glucozidaz

Acarboza are efecte hipoglicemiante eficiente att nmonoterapie ct i n asociere cu metformin, sulfonilu-reice sau insulin84. Ia

Tratamentul cu acarboza are complianta scazuta dinpartea pacienilor datorita efectelor secundare digestive(flatulenta,diaree)84. Ia

Tratamentul cu acarboz nu determin cretere ngreutate i nici episoade de hipoglicemie84,85. Ia

5.6.2.5. Terapia cu insulin (vezi i anexa 14)

Insulina are efect hipoglicemiant eficient la pacienii

cu DZ 2. 1a


R41. Acarboza trebuie luat n considerare la pacienii

diabetici care au reacii adverse sau contraindicaiila alte clase de hipoglicemiante orale. A

RECOMANDRI

R42. Insulina se va prescrie pacienilor care nu au uncontrol glicemic adecvat sub terapiehipoglicemiant oral.

R43. Insulina se va adminstra ca monoterapie saumpreun cu hipogliceminte orale pentruatingerea controlului glicemic.

A

RECOMANDRI

A


54/124

Insulinoterapia determin episode hipoglicemice maifrecvente dect alte hipoglicemiant. 1aControlul glicemic se mbuntete, iar riscul de

hipoglicemie scade la pacienii obezi cu insulinoterapiela care se administreaz metformin86. 1a

Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulineste singurul acceptat:

- DZ tip 1- Sarcina- Boli infecioase (hepatit cronic viral activ cu virus

hepatic B sau C)- Intervenii chirurgicale- Accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice- Insuficiena renal cronic- Insuficiena hepatic cronic- Insuficiena cardiac cronic- Pancreatopatiin studiul UKPDS 49 administrarea insulinei n monoterapie

a determinat reduceri ale nivelului glicemic mai eficiente dectn cazul monoterapiei cu metformin sau sulfonilureice, deinivelul HbA1c nu a fost redus la nivelul la care se estima. Acelai

studiu arat c insulinoterapia este necesar la majoritatea

pacienilor cu DZ2 dup aproximativ 9 ani de la diagnosticare,pe msur ce controlul glicemic se deterioreaz.77

5.7. TRATAMENTUL ANTIAGREGANT


R44. Tratamentul cu aspirin ca strategie de prevenieprimara, este recomandat pacienilor cu DZ2 cuvrsta>> 40 de ani sau care au factori de riscadiionali (antecedente familiale de BCV, HTA,

fumatori, dislipidemie sau albuminurie).

A

RECOMANDRI


55/124

Persoanele cu diabet prezinta risc crescut de evenimentetrombotice n comparaie cu populaia generala. Exista studiicare demonstreaza c pacienii diabetici sufera de anomalii alesistemului de coagulare cum ar fi dezechilibre ntre factorii deprocoagulare i inhibitorii acestora precum i o cretere generalaa activitii trombotice.87,88

Aspirina este recomandata n schema terapeutica pentru

prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovascularela persoanele cu diabet. 89,90Eficacitatea tratamentului cu aspirin, la pacienii de ambele

sexe dup IM, AVC sau AIT, sau care prezint istoric de boalcardiovascular (operaii vasculare, angioplastie, angin, etc)este dovedit de metaanalize 91, care sintetizeaz rezultatele anumeroase studii clinice.1a

Acelai rezultat este susinut i de trialul ETDRS (EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study). Studiul arata ca folosireaaspirinei reduce riscul de IM la adulii cu diabet dar nu reducerata mortalitii totale sau cardiovasculare. Nu s-au evideniat

efecte adverse ale aspirinei.92

1bStudiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) demon-streaza ca folosirea aspirinei reduce evenimentele cardiovas-culare cu 15 % i a IM cu 36 %.93 1b

Dozele folosite n majoritatea trialurilor clinice variazntre 75-325 mg/zi.

Nu exista dovezi care s susin folosirea unei doze anume,dar folosirea celei mai mici doze posibile poate reduce efectelesecundare.

Tratamentul antiagregant cu clopidogrel poate fi luat n

considerare n caz de alergie la aspirina.94 Ib


R45. Tratamentul cu aspirin se recomand tuturorpacienilor diabetici cu IM, BIC, AVC ischemicsau AIT, boal vascular periferic.

A


56/124

Contraindicaiile tratamentului cu aspirina includ: alergia,tendina la sngerare, tratamentul anticoagulant, sngeraregastrointestinala recenta i boala hepatica activa.

n aceste situaii ghidul A.D.A. recomanda folosirea altorageni antiagregani.95 IV

5.8. MANAGEMENTUL HTA LA PACIENII DIABETICI

Studiile au demonstrat c HTA este mai frecvent la pacieniicu diabet zaharat dect n populaia general. Aceleai studiiau artat c pacienii cu DZ i HTA sunt expui unui risc maimare pentru complicaii micro i macrovasculare. 96

Pe lng faptul c este foarte frecvent, HTA cretesemnificativ riscul de boal cardiovascular, care este dejacrescut la pacienii cu diabet. Mai multe decenii de urmrire apopulaiei din studiul Framingham au artat c incidena bolilorcardiovasculare este dubl (39,1%o fa de 19,1%o) la brbaiicu DZ i de trei ori mai mare (27,2%o fa de 10,2%o) la femeilecu DZ, comparativ cu subiecii nediabetici.96

n studiul EPIDIAB, prin analiza datelor pe anul 2001, s-aconstat c 49,9% dintre cei 16394 de pacieni cu DZ nou

depistai aveau valori crescute ale TA. 97


R46. Tensiunea arterial trebuie msurat la toipacienii la evaluarea iniial i apoi la fiecareconsultaie.

R47. Obiectivul terapeutic este scderea TA diastolicesub 80 mmHg.

R48. Obiectivul terapeutic este scderea TA sistolicesub 130 mmHg.

R49. La pacienii hipertensivi diabetici se recomandca schema terapeutic iniial s cuprind unIECA sau BRA.

R50. Pentru un control optim al TA este recomandatterapia combinat.

C

RECOMANDRI

A

B

A

A


57/124

5.8.1. inta terapeuticObiectivul terapeutic este scderea TA


58/124

valorile de TA normal nalte (130-139 /85-89 mmHg), pacientulcu diabet nsumnd un risc cardiovascular adiional nalt.104

Iniierea tratamentului medicamentos la aceste valori ale TAnormal nalte (vezi clasificarea HTA n ghidul ESH) pentrupacienii cu diabet are ca obiectiv diminuarea riscului i aincidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.105

Figura 4. Algoritm pentru tratamentul farmacological HTA n DZ 2.

Pentru un control optim al TA este recomandat terapia

combinat.


Obiectiv terapeutic TA


59/124

Cei mai muli pacieni cu HTA i DZ necesit mai mult dectun medicament pentru atingerea obiectivului terapeutic reco-mandat.

Asocierea dintre un IECA i BCC este asociat cu reducereaevenimentelor cardiovasculare i a proteinuriei.106,107,108,109

Fa de monoterapie, terapia combinat are mai multeavantaje, cel mai important ar fi acela c scderea TA la nivelulint se obine la un numr mai mare de cazuri. ntr-o analiza rezultatelor a cinci studii importante, efectuate la pacieniihipertensivi i diabetici numrul mediu de medicamentenecesare pentru a atinge TA de 130/80 mmHg a fost de 3,1. nplus, dozele necesare pentru fiecare dintre medicamentecombinaiei sunt mai mici i, n consecin, reaciile adverse iriscul de hipoperfuzie cerebral sunt mai rare.109

Se pot asocia medicamente din urmtoarele clase: Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA); Blocani ai receptorilor de angiotensin II (BRA); Beta-blocanii cardioselectivi (BB); Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT); Blocani ai canalelor de calciu (BCC).La alegerea agenilor antihipertensivi, medicul de familie

trebuie s ia n considerare efectul acestor medicamente asupraprogresiei complicaiilor micro i macrovasculare. Deieficacitatea n reducerea valorilor TA este apropiat pentru toateclasele de medicamente hipotensoare recomandate pentruiniierea tratamentului, exist diferene semnificative n ceea ceprivete reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare.

Decizia terapeutic trebuie, bineneles, s fie indivi-dualizat, bazat pe caracteristicile clinice ale fiecruipacient, incluznd comorbiditile, tolerabilitatea, prefe-rine personale i cost.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensineireducevenimentele cardiovasculare, progresia spre insuficienacardiac, precum i progresia spre insuficiena renal, aa cum



60/124

s-a demonstrat prin analiza loturilor de pacieni cu DZ din cadrulunor studii importate (HOPE, CAPP). 110,111Recent, o meta-analiz a unor trialuri care evalueaz folosirea

antihipertensivelor la pacienii cu risc crescut, ncluznd pe ceicu diabet, arat c tratamentul cu IECA reduce cu 20-30% risculde accident vascular, boala coronarian i evenimentecardiovasculare majore.112Ia

Blocanii receptorilor de angiotensina II i-au demonstratrecent eficiena la pacienii hipertensivi i diabetici, impunndu-se ca o alternativ la IECA. Trei studii majore (RENAAL113,IRMA II, IDNT114) au demonstrat c blocanii de receptori deangiotensin II (losartan, irbesartan) determin reducerea cucirca 25% a progresiei spre insuficiena renal la pacieniirespectivi. 113,114,115,116

n studiul RENAAL(Reduction of Endpoints n Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II AntagonistLosartan) s-a demonstrat c tratamentul cu losartan produce unefect renoprotectiv independent de efectul su antihipertensivla pacienii cu DZ tip 2 i nefropatie.113Ib

Trialul MARVAL117 (MicroAlbuminuria Reduction withValsartan) demonstreaz c valsartanul are efect renoprotectivindependent de efectul antihipertensiv.117 Ib

Diureticele tiazidice reprezint, adesea, o component ne-

cesar n tratamentului combinat al HTA la pacienii cu DZ.Efectele adverse ale tiazidicelor apar, de regul, la dozemari.118 Ib

Dozele sczute de tiazidice (ex. hidroclorotiazida 12,5 mg/zi)sunt n general bine tolerate i nu sunt asociate cu efectemetabolice adverse.119,120 Diureticele tiazidice nu sunt indicatela pacienii cu insuficien renal la care sunt recomandatediureticele de ans.

Blocanii canalelor de calciu Exist controversereferitoare la folosirea BCC, n particular a dihidropiridinelor(ex. amlodipina, nifedipina) n tratarea HTA la pacienii cu

diabet.



61/124

Folosirea dihidropiridinelor ca monoterapie sau n combinaiecu ali ageni antihipertensivi, se asociaz cu reducerea risculuicardiovascular.98,107,108 Ib

Blocanii canalelor de calciu nonhidropiridinici (ex. vera-pamil, diltiazem) au c efect reducerea riscului cardiovascularcnd sunt folosii ca monoterapie. Combinaia dintre un BCCnonhidropiridinic i un IECA, la pacienii hipertensivi i diabetici,este asociat cu o reducere i mai mare a proteinuriei dactdac fiecare agent ar fi folosit ca monoterapie.109,121,122

Beta blocanii (BB) Tratamentul cu BB poate aduce multebeneficii la pacienii cu diabet i boal coronarian atero-sclerotic datorit scderii morbiditii i mortalitii cardio-vasculare.

BB cardioselectivi sunt preferai celor neselectivi datoritfaptului c dau mai puine efecte metabolice adverse i nuproduc mascarea simptomelor hipoglicemiei. O alternativ ntratamentul pacienilor diabetici i hipertensivi, este betablocantul carvedilol, care s-a dovedit c produce mai puinemodificri ale nivelelor lipidelor i glicemiei, comparativ cubeta blocanii tradiionali.123

Folosirea beta blocanilor neselectivi la pacienii cu diabet afost descurajat datorit efectelor metabolice adverse i mascriisimptomelor hipoglicemiei. Studiul UKPDS 39 arat c nu exist

diferen ntre episoadele de hipoglicemie la pacienii tratai cuatenolol comparativ cu cei tratai cu captopril, dar la grupultratat cu atenolol creterea n greutate a fost mai evident. Aceststudiu demonstreaz de asemenea, reducerea similar a risculuide complicaii micro- i macrovasculare la grupele tratate cucaptopril i atenolol.124

La pacienii cu boal coronarian ishemic asociat, BBdetermin, ns, scderea mortalitii cardiovasculare pe termenlung, ceea ce impune administrarea lor cu pruden, doar lapacienii cu sindrom metabolic i cu boal coronarianischemic asociat, sub controlul strict al parametrilor metabolici

(glicemie, profil lipidic).125



62/124

5.9. MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTUL CU DZ2

Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coro-narian aterosclerotic, care este cea mai frecvent cauz demortalitate la pacienii cu DZ. Pe lng controlul glicemic,ponderal, i tensional, controlul lipidic este doar o parte dinmanagementul clinic multifactorial, intensiv i precoce al DZ.

Mai mult de 70% din totalul deceselor n rndul pacienilorcu DZ, se datoreaz complicaiilor macrovasculare -boala car-diovascular, boala cerebrovascular, arteriopatia periferic.126Evenimentele cardiovasculare sunt de patru ori mai frecventela pacienii cu diabet.127 De fapt pacienii diabetici i fr istoricde boal vascular au acelai risc pentru evenimente cardio-vasculare majore sau deces ca i persoanele non-diabetice cu

istoric de boal vascular. 128,129


R51. Profilul lipidic la pacienii cu diabet trebuieevaluat n momentul diagnosticrii i apoi anual.

R52. Se recomand scderea LDL-colesterol n vedereareducerii evenimentelor cardiovasculare.

R53. Se recomand atingerea nivelelor int pentrulipide i anume: LDL-colesterol50mg/dl la femei.

R54. Se recomand folosirea LDL-colesterol caindicator pentru managementului imonitorizarea tratamentului.

R55. Se recomand folosirea statinelor ca tratamentde prim linie atunci cnd exist nivele crescuteale colesterolului total sau LDL-colesterolului.

R56. Pentru dislipidemiile cu nivele sczute de HDL-colesterol i nivele crescute de trigliceride serecomand optimizarea stilului de via itratament cu fibrai.

C

RECOMANDRI

A

C

C

A

A


63/124

Datorit morbiditii i mortalitii cardiovasculare foartecrescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentruboala coronarian. Aceasta nseamn c fiecare persoan cuDZ, mai ales de tip 2, s fie considerate ca avnd deja o boalcardiovascular i s fie supus unor msuri complexe deprevenie secundar.130 (vezi i Anexa 15)

Recent, Centrul de control i prevenie al bolilor din SUA, araportat c 70-97% din pacienii cu diabet au dislipidemie.131n studiul privind dinamica epidemiologic a DZ n mai multejudee din ara noastr (EPIDIAB), n analiza datelor pe 2001,s-a constatat c 48,8% din pacienii nou diagnosticai aveaudislipidemie.97

Obiectivul tratamentului este de a atinge nivelul inti anume: 130

LDL colesterol < 100mg/dl (2,6 mmol/l) TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL colestrol > 40 mg/dl (1,1mmol/l) la barbai i

> 50mg/dl (1,4mmol/l)la femei.Monitorizarea pentru evaluarea rspunsului terapeutic, la cei

aflai n tratament cu hipolipemiante, se face mult mai des.132

Rezultatele studiului Heart Protection Study (HPS) au oimportan excepional. El a cuprins cel mai mare numr depersoane cu diabet supuse unei astfel de observaii. Din studiua rezultat c scderea LDL-colesterol cu 29%, creterea HDL-Colesterol cu 3% i scderea trigliceridelor cu 14% a dus la oreducere cu 22% a evenimentelor cardiovasculare majore.133 Ib

Importanaa scderii trigliceridelor este demonstrat destudiile clinice134, n care, folosind gemfibrozil, s-a observat oreducere cu 24% a evenimentelor recurente.

Tratamentul dislipidemiei la pacientul cu DZ2.a) nefarmacologic - vezi cap. optimizarea stilului de via.b) farmacologic - opiunile terapeutice sunt sintetizate n

tabelul 6



64/124

Tabel 6. Prioritile tratamentului dislipidemieiParametrul vizat Opiuni terapeutice

Scderea LDL- Prima opiune: statine; a doua opiune:colesterol rezine sau fibraiCreterea HDL- Optimizarea stilului de via + controlulcolesterol glicemic; derivai de acid nicotinic

(atenie la contraindicaii) sau fibrai

Scderea Prima prioritate-controlul glicemic; fibrai;trigliceridelor doze mari de statine (mai ales la

persoanele cu nivele crescute ale LDL-

colesterol)Hiperlipidemie Prima opiune: obinerea controluluimixta glicemic + doza mare de statin; a doua

opiune: obinerea controlului glicemic +statin + fibrat*; a treia opiune: obinereacontrolului glicemic + rezin + fibrat

* asocierea dintre o statina i acid nicotinic i n special cu fibrai are un risccrescut de miozit.

Aa cum recomand ATP III, eecul msurilor non-farmaco-logice n modificarea nivelului LDL-colesterol sau prezena unuifactor de risc major pentru a dezvolta un eveniment coronarian,justific folosirea medicamentelor hipolipemiante.

Evaluarea tratamentului, respectiv a eficienei medicamentelornormolipemiante se face dup 6 sptmni de tratament, n cazulneatingerii intelor propuse indicndu-se creterea dozei de statinesau asocierea unui sechestrant al acizilor biliari sau derivailoracidului nicotinic. Dup alte 6 sptmni se face o nou evaluare.n cazul n care nu s-a atins obiectivul terapeutic, bolnavul va fitrimis la specialist. n cazul n care inta terapeutic a fost atins(LDL-colesterol) se vor lua n considerare creterea valorilor HDL-colesterolului i scderea trigliceridelor serice dac este cazul.

Trialuri mari, publicate recent au demonstrat beneficiul

tratamentului cu statine, att n prevenia primar, ct i n



65/124

prevenia secundar a bolii cardiovasculare la pacientul cuDZ.135,136,137,138 De asemenea, cteva studii au artat beneficiiletratamantului cu statine asociate cu fibrai.139,140,141

Rezultatele studiului HPS sublinieaz faptul c decizia deiniiere a tratamentului cu statine trebuie s in cont de risculindividual de a dezvolta un eveniment vascular major sau dea necesita o procedur major de revascularizare, tratamentulcu statine trebuind s fac parte de acum din arsenalulterapeutic al oricarui bolnav cu DZ expus unui risc crescutde apariie a unui eveniment vascular major, indiferentde nivelul iniial al colesterolului plasmatic.139

5.10. COMPLICAIILE MICROVASCULARE ALE DZ

5.10.1. Retinopatia diabetic

La bolnavii cu DZ se ntlnesc frecvente complicaii oculare:infecii, cataract diabetic (datorit tulburrilor metabolice) iretinopatia diabetic care este consecina microangiopatiei

diabetice localizate la nivelul retinei. Dintre acestea retinopatia


R57. Pacienii nou depistai cu diabet zaharat trebuie sfac un examen oftalmologic la evaluarea iniial.

R58. Pacienii cu diabet zaharat trebuie s fac anualun control la specialistul oftalmolog.

R59. Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai

mai des n funcie de indicaiile mediculuioftalmolog.

R60. Pentru prevenia retinopatiei nonproliferative,proliferative sau progresive se recomandtrimiterea precoce la oftalmolog.

R61. Se recomand meninerea unui nivel optim alglicemiei i al TA pentru prevenirea retinopatieidiabetice.

A

RECOMANDRI

A

A

A

A


66/124

este mai frecvent ntalnit la bolnavii diabetici i reflectvechimea diabetului i stadiul de evoluie.Retinopatia diabetic este caracterizat prin diferite grade de

microanevrisme, hemoragii, exudate, modificri venoase, forma-iuni vasculare noi, pete retiniene. Poate implica retina perifericsau macula sau ambele.142

Din totalul pacienilor cu retinopatie diabetic 10-15% suntbolnavi cu DZ 1 i 85-90% sunt cu DZ 2.143 Este o complicaiemicrovascular a diabetului zaharat care poate duce la pierdereavederii.

60% dintre persoanele cu diabet zaharat au un grad de retino-patie i 25% au deja instalat retinopatia n momentul diagnos-ticrii diabetului.144 Conform OMS dup 15 ani de la debutulDZ 2% dintre bolnavi sunt orbi i 10% dezvolt un handicapvizual.145

Apariia retinopatiei este favorizat de dezechilibrul metabolicdin diabetul zaharat (hiperglicemia i dislipidemia). Controlulagresiv al glicemiei scade riscul apariiei retinopatiei diabe-tice.142,146,147 Scderea HbA1c cu 1% duce la reducerea com-

plicaiilor microvasculare cu 25%.148Scderea cu 1% a HbA1c duce la scderea cu 37% a compli-

caiilor microvasculare i reduce necesitatea extraciei cataractei.146

Controlul dislipidemiei mpiedic evoluia retinopatiei.142Retinopatia diabetic fiind o microangiopatie exist o

corelaie ntre complicaiile renale i apariia retinopatiei. Valorileproteinuriei, ureei sanguine i a creatininei serice sunt para-metrii predictori ai prezenei retinopatiei. Microalbuminuriaindic un grad nalt de risc n apariia retinopatiei diabetice.142

Pacientul trebuie informat despre importana controaleloroftalmologice i faptul c tratamentul precoce cu laser reduceriscul pierderii vederii 149,150,151.

Sarcina agraveaz retinopatia diabetic; de aceea femeile cudiabet zaharat care intenioneaz s rmn nsrcinate trebuie

s fac controale oftalmologice periodice.149



67/124

5.10.2. Nefropatia diabetic

Procesele patologice care determin afectarea funciei renalesunt microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza) i macroan-giopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de celemai multe ori coexist n grade diferite.

Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbumi-nuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetic clinic manifesteste definit de macroalbuminurie > 300mg/24 ore, cretereacreatininei serice, creterea clearence-ului la creatinin i sc-derea filtratului glomerular.152

Dintre pacienii cu DZ 2 care prezint microalbuminurie ladiagnosticare, n absena tratamentului 30% dezvolt nefropatieclinic manifest n 20 de ani, iar dintre cei cu nefropatie 20%ajung la insuficien renal.152

Analiza urinii pentru microalbuminurie este pasul iniial nurmrirea nefropatiei diabetice. Dac testul direct pentruproteinurie este pozitiv bolnavul se trimite pentru dozarea

albuminuriei.153 Creterea proteinuriei este predictor pentru


R62. n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se reco-mand meninerea unui control glicemic optim.

R63. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticareaDZ i apoi anual.

R64. Creatinina seric trebuie dozat anual.

R65. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluianefropatiei.

R66. Se recomand schimbarea stilului de via i

renunarea la fumat n vederea ncetiniriiprocesului aterosclerotic i a progresieinefropatiei diabetice.

R67. La pacienii cu microalbuminurie se recomandfolosirea IECA i inhibitorilor receptorilorangiotensinei 2.

A

RECOMANDRI

A

A

C

A

A


68/124

progresia nefropatiei153

Microalbuminuria este un predictorpentru complicaii cardiovasculare, pacientul necesitnd uncontrol mai agresiv al glicemiei i al TA.154

IECA ncetinesc progresia de la microalbuminurie la proteinurie.Creatinina seric trebuie determinat de rutin la ncepereatratamentului cu IECA i la dou sptmni dup aceea.155

Multe studii au demonstrat c albuminuria nu este un para-metru al progresiei nefropatiei diabetice spre insuficien renal.Predictor pentru evoluia nefropatiei este creatinina seric caretrebuie s fie inclus n determinrile de rutin la pacientul cudiabet.156,157,158 La toi pacienii cu DZ 2, HTA, microalbuminuriesau insuficien renal se administreaz IECA sau inhibitori aireceptorilor angiotensinei 2 care ncetinesc progresia nefropatiei.La pacienii care nu tolereaz IECA sau BRA controlul TA se facecu beta blocani, diuretic i blocani ai canalelor de calciu.155

Trialul MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan)a gsit c valsartan scade excreia de albumin mai mult dectamlodipina la pacienii DZ2 cu microalbuminurie. Acest rezultata fost observat i la subgrupul de pacieni studiai care nu erauhipertensivi ceea ce demonstreaz c valsartanul are efectrenoprotectiv independent de efectul antihipertensiv.159 Ib

La bolnavii cu nefropatie diabetic la care se folosesc IECAsau inhibit

Download - ghid pt Diabetul Zaharat Tip 2

Top Related