FRATURAS DA ESCÁPULA

Daniel Ismael e Silveira Daniel Carvalho de Figueiredo

Incidência !  0,4 a 1,0 % de todas as fraturas !  3 a 5 % das fraturas do ombro !   idade : 35 a 45 anos !   causas de baixa incidência :

l  bordas grossas l  grande mobilidade l  proteção muscular

Incidência !  Áreas mais acometidas

l  corpo : 49 - 89% l  colo : 10 - 60%

!  Etiologia : l  acidentes automobilísticos : 50 % l  acidentes com motocicleta : 11 a 25%

Mecanismo de trauma !  Trauma indireto :

l  queda com a mão espalmada l  queda sobre o ombro

!  Trauma Direto : sobre acrômio, coracóide, etc

!  Luxação glenoumeral : frat. de glenóide !  Tração muscular ou ligamentar :

avulsões

Lesões associadas: !  96% - fraturas de arcos costais altos !  37% - lesões pulmonares !  34% - lesões cranianas !  25% - fraturas de clavícula ipsilateral !  12% - lesões da coluna cervical !   Pacientes politraumatizados com idade

média de 25.9 anos

Diagnóstico

!  Rx de tórax (AP) !  Rx lateral de escápula !  RX Axilar (Colo e glenóide) !  RX Striker (Base do processo coracóide) !  TC com reconstrução tridimensional

Disfunção do manguito rotador

Classificação:

Tipos e classificação (ADA e MILLER)

Ideberg (Glenóide)

Tratamento conservador

!  A maioria das fraturas podem ser tratadas conservadoramente.

!  Redução fechada não é possível. !   Imobilização ; e mobilização precoce !  A maioria consolidará em 6 semanas !  Alguns pacientes podem desenvolver

debilidade abdutora ou impacto subacromial.

Fraturas do Colo

!  Cerca de 2/3 das fraturas

!  Frequentemente impactada e extra articular

!   Classificação: !   I – sem desvio !   IIa – desvio > 1 cm !   IIb – desvio > 40 °

Fraturas do Colo !  Tratamento:

!  Fraturas sem desvio – Conservador

!   Indicações Cirúrgicas: l  Desvio > 1 cm ou angulação > 40 °

Tratamento - Colo !  Pequenos desvios: não há necessidade

de redução anatômica !  Grandes desvios são raros,

principalmente se a clavícula e a acrômioclavicular estiverem intactos

!   Imobilização para conforto costuma ser suficiente

Tratamento - Glenóide

!   Ideberg I: l  Rockwood : redução aberta se fragmento

for maior que 1/4 da glenóide l  Ideberg : redução aberta se redução ficar

instável

Tratamento - Glenóide

!   Ideberg II: !  Tratamento :

l  considera-se redução aberta se a cabeça umeral estiver com instabilidade inferior

l  técnica difícil

Tratamento - Glenóide

!   Ideberg III: !  Tratamento :

l  Redução cruenta se degrau maior que 5 mm,segundo Goss

Tratamento - Glenóide

!   Ideberg IV e V: !  Tratamento :

l  Fixação interna deve ser considerada se a separação ou desvio forem grandes, especialmente se o desvio da glenóide for lateral

Glenóide - Tratamento cirúrgico:

!   Fratura da borda com desvio > 10 mm ou desviada com > 25% da superfície acometida

!   Fratura articular com instabilidade da cabeça umeral

!   Fratura da fossa glenóide com desvio > 5mm

!   Implantes !   Parafusos corticais 3.5 mm !   Parafusos esponjosos 4.0mm !   Placa 1/3 de tubo

Tratamento - Corpo

!  Tratamento : a redução imediata não é indicada. Faz-se crioterapia e imobilização para conforto. Inicia fisioterapia após 1 semana

Tratamento - Acrômio !  Tratamento :

l  sem desvio : imobilização por 3 sem e fisioterapia

l  base do acrômio com desvio : considerar fixação interna com fios de Kirschinner

Tratamento - Coracóide !  Avulsão pela cabeça curta do bíceps e

coracobraquial !  Trauma direto pela cabeça do úmero !  Associação com luxação acrômioclavicular

!  Tratamento : geralmente conservador

Indicações cirúrgicas (Hardegger)

!  Fratura Corpo com fragmento lateral intra-articular

!  Fratura borda glenoidal com redução instável

!  Fratura da glenóide desviada !  Fratura do colo com desvio lateral e

distal !  Fratura do colo com fratura da Clavícula

desviada ou lesão dos ligamentos coracoclaviculares

Indicações cirúrgicas (Hardegger)

!  Fratura acrômio com grande desvio !  Fratura coracóide com desvio e

compressão neurovascular ou rotura dos ligamentos coracoclaviculares

!  Avulsão da ponta do coracóide em atletas

Fraturas do Úmero proximal

R3 Daniel Ismael e SIlveira

Histórico

!  Hipócrates (460 a.C.) !  Kocher, 1896

Histórico !   Codman, 1934 !   Neer, 1970

Mecanismo do Trauma

!  Trauma indireto: queda com mão espalmada !  Rotação externa do braço especialmente na

posição de abdução !  Ocorre mais no osso osteoporótico (fratura

patológica). !  Em pacientes jovens: Trauma de alta

energia.

Incidência

!  Fraturas do úmero proximal não são incomuns, principalmente na população idosa.

!  De 4 a 5% de todas as fraturas .

Incidência !   A osteoporose é um fator importante !   O fator trauma é significantemente menor na

população idosa .

!   Fratura de colo cirúrgico e de úmero distal são mais comuns na população jovem com trauma violento.

!   Incidência maior em mulheres : proporção de 2:1

Diagnóstico

!  Avaliação neuro-vascular

!   Série Trauma: l  AP verdadeiro l  Perfil de escápula (Escapular) l  Axilar

!   AP verdadeiro –

!   Perfil verdadeiro –

!  Axilar

O braço deve ser segurado com pouca abdução evitando maior deslocamento da fratura. O filme é colocado em cima do ombro, abduzindo o braço em 30º.

O canhão deve ser colocado abaixo do paciente, sendo

que os raios ascendem.

!   Incidência Axilar de Velpeau

!   Outras técnicas : TC e RNM.

Diagnóstico Diferencial

!  Bursite hemorrágica aguda; !  Rotura traumática do manguito rotador; !  Luxação !  Ruptura dos ligamentos acrômio-

clavicular !  Tendinite calcárea.

Classificação de Neer

!   I – Desvio mínimo (<1cm / 45°) !   II – Duas partes !   III – Três partes !   IV – Quatro partes

Classificação de Neer

!  A dificuldade observada durante a aplicação do sistema de NEER reside na variabilidade da interpretação que pode ser significativa, sugerindo um baixo nível de reprodutivida de e confiabilidade

Classificação

Classificação AO

!  Tipo A – Extracapsular e envolve dois dos quatros segmentos principais.

!  Tipo B – Baixo risco de necrose avascular, parcialmente intracapsular com três dos quatros principais fragmentos envolvidos.

!  Tipo C – Alto risco de necrose avascular, intracapsular e comprometimento dos quatros fragmentos.

Tratamento Conservador

!  A maioria pode ser tratadas satisfatoriamente

!   Imobilização inicial com movimentação precoce apresenta grande sucesso nas fraturas pouco deslocadas.

!   Imobilização na posição de Velpeau.

Tratamento Conservador

!   Movimentos delicados para ganho de amplitude podem ser iniciados de 7 a 10 dias após a fratura.

!   É importante determinar se a fratura é clinicamente estável

Fratura de colo anatômico !   Esta fratura é muito rara !   O prognóstico para cabeça umeral é

reservado !   Em pacientes jovens recomenda-se redução

aberta e fixação interna.

!   Se a cabeça umeral não puder ser fixada na diáfise, retira-se a cabeça e a substitui por uma prótese

Fratura de colo cirúrgico

!   Nas fraturas do colo cirúrgico de duas partes ambas tuberosidades permanecem em contato com a cabeça permanecendo numa posição neutra.

!   A diáfise é usualmente deslocada medialmente devido ao peitoral maior.

!   Tração gentil com flexão e alguma adução é requerida para redução do fragmento diafisário, impactando-o com a cabeça.

!   Se a redução não for possível pode haver interposição de partes moles com o músculo, cápsula ou tendão da cabeça longa do bíceps.

!   Implantes: parafusos, placas, fios, material de sutura não absorvível e múltiplos pinos.

!   A fixação AO está associada com bons resultados, porém tem o inconveniente da dificuldade em um osso osteoporótico.

!   A utilização da técnica de banda de tensão em 8 com

utilização de fios não absorvíveis é bastante satisfatória e promove a fixação adequada.

!   Em casos de grande cominução, fixação intramedular com “Enders” promove a fixação e mantém o comprimento.

Fraturas da tuberosidade maior

!   Redução fechada é difícil. !   Existe uma tendência de deslocamento

póstero- superior da tuberosidade maior !   Desvios > 1cm = Tto. Cirúrgico !   Parafusos, fios e materiais de sutura são

utilizados na fixação da tuberosidade maior. !   Suturas com fios não absorvíveis é o

tratamento de escolha.

Fraturas da tuberosidade maior

Fraturas da tuberosidade maior

Fraturas da tuberosidade menor

!  Deslocamento posterior !  Deslocamento de fratura da

tuberosidade menor são lesões raras

!  Suturas não absorvíveis, especialmente se o fragmento for grande com bloqueio da rotação interna.

Fraturas em três partes !   Instáveis e difíceis de serem tratadas

por redução fechada.

!  Elas apresentam um fragmento tuberositário tão quanto um fragmento do colo cirúrgico.

!  Redução aberta e fixação interna é o tratamento de escolha

!  Evitar grande exposição e dissecção

!  Utilização de pinos intramedulares não é adequada para neutralização

!  Neer relatou bons resultados com fixação interna com sutura em oito com fio não absorvível.

Fraturas com quatro partes

!  Alta taxa de necrose avascular (13 e 34%).

!  Redução aberta e fixação interna : resultados insatisfatórios.

!  A maior parte deste tipo de fratura ocorre em idosos com osso osteoporótico.

!  O tratamento de escolha é a prótese de cabeça umeral.

!  Ocasionalmente em pacientes < 40 anos : redução cruenta e utilização

de fios de Kirschner

!   A prótese de preferência é de Neer !   A fixação segura das tuberosidades é essencial para

permitir movimentação pós-operatória precoce

Reabilitação

!  Sistema de três fases desenvolvido por Hughes and Neer:

!  1ª fase = exercícios passivos assistidos

!  2ª fase = exercícios ativos e inícios dos exercícios resistidos

!  3ª fase = alongamento

Complicações

!  Lesão Vascular !  Lesão de Plexo Braquial !  Lesão torácica !  Necrose avascular !  Ombro Congeladoi !  Miosite Ossificante

Obrigado.