Fraturas Abertas
Fraturas Expostas
Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro
Escola de Medicina e Cirurgia
Disciplina Traumato
Ortopedia
Fratura
Perda da continuidade óssea após trauma
CONCEITO
Fratura
Perda da continuidade óssea após trauma
CONCEITO
Fratura aberta
Lesões de partes moles que também envolve o
osso
CONCEITO
Fratura Exposta
Presença de solução de continuidade da pele permitindo o contato direto ou indireto entre o foco de fratura com o meio externo
Há 150 anos a mortalidade era frequente em
decorrência das fraturas expostas
Com advento de novas terapias essa expectativa
se inverteu de forma dramática
Fratura exposta
Tratamento = amputação
Mortalidade >>> 75
O que existe de diferente na fratura exposta?
Fratura exposta
O que existe de diferente na fratura exposta?
Perda do hematoma fraturário
Contaminação bacteriana
Perda óssea em potencial
Fratura exposta
Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
CONCEITO
Fratura
Objetivos do tratamento
Inclusão social do paciente
Restaurar as funções
Reabitar o mais cedo possível
Consolidar a fratura evitando complicações
CONCEITO
Prevenir infecção
Consolidar a fratura com alinhamento satisfatório
e sem dismetria
Fatores biológicos
Fatores mecãnicos
Evitar tecido necrótico
Evitar espaço morto
Evitar contaminação
Manter os tecidos bem vascularizados
Evitar cicatriz excessiva
Cobertura precoce da ferida com tecido de qualidade
Preservar tecidos nobres
Nervos
Tendões
Grande vasos
Mobilização precoce
Fixação estável
Cicatrização precoce
Evitar complicações:
Infecção
Peudartrose
Deformidade
Edema residual
Os tecidos moles são a chave para o sucesso no
tratamento das fraturas expostas
Resistência a infecção
Potencial de consolidação
Consequências da lesão de partes moles
Complicações na consolidação com
tecidos moles de boa qualidade são
mais fáceis de serem resolvidas do
que com tecidos moles ruins
Reflete a quantidade de energia transmitida e
consequentemente o prognóstico
A classificação só pode ser realmente feita após o
completo desbridamento
Tamanho da ferida
Nível de contaminação
Extensão das lesões de partes moles e desenluvamento do
periósteo
Configuração da fratura
Classificação
Classificação
RAMON GUSTILLO E ANDERSON 1976
Estimar o risco de infecção
Ferida puntiforme ou menor que 01 cm.
Ferida relativamente limpa
Mínimas lesões de partes moles
Geralmente são lesões de dentro para fora
Fraturas de baixa energia
Fraturas simples, geralmente
transversas ou obliquas curtas, sem
cominuição
Classificação
Gustilo-Anderson Grau I
Ferida maior que 01 cm.
Contaminação moderada
Sem lesões extensas de partes moles mas
com alguma lesão muscular
Trauma mínimo ou moderado
Fraturas simples, geralmente
transversas ou obliquas curtas, pode
haver moderada cominuição
Gustilo-Anderson Grau II
Classificação
Classificação
Ferida maior que 10 cm. (??)
Contaminação severa
Lesões extensas de partes moles
Explosão
Geralmente acompanhada de esmagamentos
Desenluvamento do periósteo
Trauma de alta energia
Fraturas multifragmentares (cominuitivas) ou
segmentares
Gustilo-Anderson Grau III
Gustilo-Anderson Grau III A
Cobertura cutânea adequada
Fraturas segmentares
Fraturas negligenciadas > 8hs
Perda óssea
Classificação
Gustilo-Anderson Grau III B
Cobertura cutânea inadequada
Fratura em solo contaminado
Classificação
Classificação
Gustilo-Anderson Grau III B
Classificação
Gustilo-Anderson Grau III B
Gustilo-Anderson Grau III C
Lesões vasculares
Lesões nervosas
Amputações traumáticas
Classificação
Classificação
Gustilo-Anderson Grau III C
30% dos pacientes são politraumatizados
Procurem lesões associadas que coloquem em risco a
vida do paciente
Avaliem cuidadosamente e documente o status
neurovascular
Epidemiologia
Mecanismo de lesão
Trauma de alta energia
Atropelamentos
Colisões
Queda de alturas
Epidemiologia
Diafisárias
Tibia 21 %
Femur 12 %
Radio de ulna 9 %
Umero 6 %
Epidemiologia
Diagnóstico
Fratura
RX No mínimo duas incidências
Incluir as articulações proximal e distal
Diagnóstico
Aberta ou exposta
Clínico
Comunicação da fratura com o meio externo
Presença de ferida cutânea ( ? )
Presença de sangramento com gotículas de gordura
Fratura
RX
Diagnóstico
60 a 70 % apresentam crescimento bacteriano
Gustilo
Culturas positivas não são preditivas de infecção
Lee 1997
Fratura exposta oculta
Toque retal
Toque vaginal
Diagnóstico
Da pelve
Tratamento
Medidas para preservar a vida
Diagnosticar e tratar lesões que coloquem
em risco a vida do paciente
Diagnosticar e tratar as emergências
ortopédicas
Medidas para manter a vida ATLS
A > Airway and cervical spine immobilization
B > Breathing and ventilation
C > Circulation ( control of extenal bleending )
D > Disability ( neurological status )
E > Exposure ( musculo-skeletal injury )
CONCEITO
Controlar sangramento
Compressão do local
Imobilização
Evita lesão de partes mole
Diminui a dor
Primeiro atendimento
Sala de emergência
Avaliar lesões associadas
Remover sujeiras grosseiras
Lavagem da ferida
Curativo estéril
Imobilização provisória
Profilaxia do tétano
Antibiótico
Encaminhar o paciente para exame radiológico
Tratamento
Documente
foto
The Prevention of Infection in Open Fractures An Experimental
Study of the Effect of Antibiotic Therapy
Worlock, et al JBJS 1988
Sem antibiótico
1-4 hrs pos inoculação
1 hr. pre-inoculação
91% infecção
51% infecção
30% infecção
Tratamento
Recomendações atuais
Tipo I e II
Cefalosporina segunda geração
2 g. dose de ataque
1 g. De 08 / 08 horas
Tipo III e feridas em solos contaminados
Adicionar aminoglicosídeos
Tratamento
X X X
Quanto tempo???
24 horas após fechamento da ferida
Tratamento
Não esquecer do tetano
Toxóide tetânico
Imunoglobulina
75 UI < 5 anos
125 UI 5 – 10 anos
250 UI > 10 anos
Tratamento
A fratura exposta deve ser acessada e
documentada apenas uma vez na emergência
O antibiótico não compensa um
tratamento cirúrgico inadequado
Tratamento
Toda fratura exposta é uma urgência
Avaliar lesões associadas
Desbridamento e irrigação adequados
Estabilização da fratura
Antibióticos adequados
Profilaxia do tétano
Cobertura cutânea
Enxerto ósseo
Princípios de tratamento
Tratamento
Tratamento
Emergências ortopédicas ( dia 1 )
Monitorização das fraturas ( dias a semanas )
Reabilitação e tratamento das complicações ( semanas a meses )
Tratamento
Limpeza mecânico cirúrgica
Centro Cirúrgico
Deve ocorrer nas primeiras 06 horas
Trata-se de uma urgência, não uma emergência
Lavagem
Escovação
Remoção grosseira da sujeira
Irrigação
Tratamento
Tratamento
Limpeza mecânico cirúrgica
Centro Cirúrgico
Pele
Fascia e tendões
Músculos
Óssos
Coloração
Contratilidade
Consistência
Circulação
Lavagem exaustiva
Desbridamento agressivo
Excissar as bordas das feridas
Tratamento
Ampliar a extensão da ferida
Antecipar incisões para estabilização óssea e reconstrução
de partes moles
Evitar incisões que podem comprometer a viabilidade da
pele
Tratamento
Camada por camada remova todo o tecido
desvitalizado, incluindo osso
Deixar a ferida sem com com mínima contaminação e
bem vascularizada para cicatrizar e resistir a infecção
Quando na dúvidas retire
Tratamento
Bactérias desenvolveram receptores específicos
para proteínas humanas achadas em ossos e
cartilagens
Tirem as bactérias do osso !!!!!!!
Lavagem
Desbridamento
Tratamento
Melhora a visibilidade
Retira tecido necrosado
Retira sujeira
Reduz população bacteriana
Irrigação
Tratamento
Tratamento
Centro Cirúrgico
Estabilização da fratura
Reduz o risco de infecção
Worlock, et al Injury 1994
Tratamento
Centro Cirúrgico
Estabilização da fratura
Reduz o risco de infecção
Fixadores externos
Hastes intramedulares
Placas
Gesso
Tração
Pode ser aplicado rapidamente no
paciente politraumatizado
Permite uma monitorização fácil
das partes moles e
compartimentos e subseqüente
manejo de partes moles
Minimiza traumas futuros
Estabilidade suficiente para
permitir reabilitação precoce
Restaura a anatomia
Fixadores externosCentro Cirúrgico
Tratamento
Haste intra medular
Centro Cirúrgico
Fraturas diafisárias
Tratamento
Centro Cirúrgico
Placas Fraturas articulares
Tratamento
Frauras
diafisárias
Tratamento
Fratura do tipo I , II , III A
Fechamento da pele sem nenhuma tensão
A ferida não apresenta evidencia de solo
contaminado, águas estagnadas ou
esmagamento
Sem espaço morto
sem esmagamento
Tratamento em menos de 08 horas
Fechamento primário da ferida
Tratamento
Fraturas do tipo I , II e III A que não puderam ser
fechadas de imediato
Sem a presença de infecção
A ferida deve se apresentar sem problemas
Fechamento sem tensão
Fechamento tardio da ferida
Cicatrização por granulação
Tratamento
Preço do fechamento primário
da ferida
GANGRENA GASOSA
Deixe aberto
Perda do membro Morte
Tratamento
´´Cross leg``
Retalhos mio cutâneos fasciais
Transplante muscular
Tratamento
Fraturas do tipo III B e III C
Necessitam de cobertura cutânea
Devem ser fechadas o mais cedo possível
Devem ser manuseadas por uma equipe de
especialista
Imediato ??
Ótimo entre o terceiro e quarto dias
Princípios:
Cobertura definitiva
Tecidos bem vascularizados envolvendo o osso
Preencher espaços mortos
Tratamento
Pérolas de antibiótico
85 Open tibial shaft fractures
Keating, et al
Sem pérolas
Bead Pouch
Type II Type III TOTAL
16%
0%
11%
3%
15%
2%
Tratamento
Falhas ósseas
Grande exposição óssea
Lesões graves de partes moles
Ausencia de infecção em atividade
Presença de um bom tecido de granulação
Fratura estabilizada
No momento do fechamento tardio
06 a 12 semanas após a ferida estar completamente
cicatrizada sem sinais de infecção
Retarde de consolidação
Enxerto ósseo
Momento
Condições
Tratamento
Fratura tipo III
10 litros ??
Garrote pneumático ??
Solução salina ??
Antibiótico ??
Pulso lavagem ??
Detergente ??
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Complicações
Infecção superficial ou profunda
Choque hipovolêmico
Síndrome do compartimento
Embolia gordurosa
Síndrome da angustia respiratória
Imediatas e mediatas
Complicações
Retarde de consolidação
Pseudartrose
Consolidação viciosa
Falência do material de síntese
Fratura por fadiga
Infecção
Tardia
Fraturas por projétil de arma de fogo
60.000 a 80.000 ferimentos não fatais produzidos
por arma de fogo nos EUA
Coluna vertebral 20.3%
Fêmur 18,5%
Tíbia / fíbula 10,4%
Tipo de arma
Tipo do projétil
Distância entre a arma e a vítima
E = M.V
G
2
A lesão provocada é causada pela transferência
de energia do projétil para os tecido
Fraturas por projétil de arma de fogo
Fraturas por projétil de arma de fogo
Projétil de baixa energia
Raramente requerem desbridamentos amplos e
podem ser tratadas como lesões fechada
Desbridamentos mínimos da entrada e saída do projétil
Lavagem das feridas
Antibiótico
Profilaxia do tétano
Imobilização
Projétil de alta energia
São tratadas como fraturas exposta.
Grande lesão de partes moles independente
das feridas cutâneas
Desbridamentos amplos
Antibiótico
Profilaxia do tétano
Estabilização das fraturas
Fraturas por projétil de arma de fogo
Fraturas por projétil de arma de fogo
Fraturas por projétil de arma de fogo
Fraturas por projétil de arma de fogo
Reconstrução x Amputação
A fratura exposta é um desafio até para os ortopedistas
mais experientes
Antibióticos devem ser administrados o mais cedo
possível
Desbridamento precoce e agressivo é essencial
Lavagem exaustiva da ferida é fundamental
A estabilização da fratura
Reconstrução cedo das partes moles
Movimento precoce
Fratura exposta
O tratamento inicial e determina o
resultado final
Fratura exposta
Fratura exposta
Pode chocar o médico
Fratura exposta
Pode chocar o médico
A lesão do baço choca e mata o paciente
Fratura exposta
