ORIGINAL
15 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1): 11-15 11
Fracturas-luxaciones del carpo
Carpal fractures and dislocationsDepartamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica Martín Rodríguez A. P.Hospital Universitario de Salamanca Ramírez Barragán A.
Pérez Ochagavía F.Zan Valdivieso J.
Domínguez Hernández J.De Pedro Moro J. A.
RESUMEN
Introducción: Las fracturas-luxaciones del carpo suponenun reto para el cirujano ortopeda moderno. Su correcto diag-nóstico y tratamiento redunda en una mejoría sustancial de lacalidad de vida del paciente. Asimismo acorta el período debaja e incorporación laboral.
Objetivo: Se pretende en el presente estudio analizar dife-rentes tipos de lesiones del carpo y sus posibilidades terapéu-ticas. Asimismo se analiza el resultado funcional.
Material y métodos: Se trataron siete pacientes, con fractu-ra-luxación del carpo, entre el año 2000 y 2001. El tratamien-to ortopédico fue utilizado en cinco casos y el resto quirúrgi-co con agujas de Kirschner. La serie consta de cinco hombresy dos mujeres y la edad osciló entre 15 y 60 años (M = 42,4años). El mecanismo causal más frecuente fue la caída acci-dental, con la muñeca en dorsiflexión forzada. El período me-dio de seguimiento fue de veinticuatro meses.
Resultados: Los resultados funcionales finales fueron satis-factorios en todos los casos, no encontrándose complicacio-nes. La dorisiflexión osciló entre 35 y 55º. No se observó dife-rencia significativa en la movilidad con la muñeca sana al añode seguimiento.
Discusión: Se concluye que el éxito en el tratamiento de-pende de una buena reducción y estabilización.
Palabras clave: Carpo, inestabilidad del carpo, cirugía delcarpo.
Martín Rodríguez A P, Ramírez Barragán A, Pérez Ochagavía F,Zan Valdivieso J, Domínguez Hernández J, De Pedro Moro J AFracturas luxaciones del carpoPatología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (1): 11-15
Correspondencia:A. Pilar Martín RodríguezUnidad Docente de TraumatologíaFacultad de MedicinaAvda. Alfonso X el Sabio37007 SalamacaE-mail: [email protected]
ABSTRACT
Introduction: Those fracture-luxaciones of the carpo theysuppose a challenge for the surgeon modern orthopeda. Theircorrect diagnosis and treatment redounds in a substantial im-provement of the quality of the patient’s life. Likewise it shor-tens the period of low and labor incorporation.
Objective: It is sought study presently to analyze differenttypes of lesions of the carpo and their therapeutic possibilities.Likewise the functional result is analyzed.
Material and methods: Seven patients were, with fracture-luxación of the carpo, among the year 2000 and 2001. The or-thopedic treatment was used in five cases and the rest, surgi-cal with kirschner needles. The series consists of five men andtwo women and the age oscillated between 15 and 60 years(M = 42.4 years). The most frequent causal mechanism was theaccidental fall, with the wrist in forced dorsiflexión. The halfperiod of pursuit was of twenty-four months.
Results: The results functional ends were satisfactory in allthe cases, not being complications. The dorisiflexión oscillatedbetween 35 and 55º. Significant difference was not observedin the mobility with the healthy wrist to the year of pursuit.
Discussion: You concludes that the success in the treatmentdepends on a good reduction and stabilization.
Key words: Carpal, carpal instability, carpal surgery.
Martín Rodríguez A P, Ramírez Barragán A, Pérez Ochagavía F,Zan Valdivieso J, Domínguez Hernández J, De Pedro Moro J ACarpal fractures and dislocationsPatología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (1): 11-15
Fecha de recepción: ???????????????????
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de las lesiones traumáticasdel carpo es cada vez más amplio. Fenton en1956 (1) describe el síndrome navículo-capitate.Campell, en 1956 (2), enumera los criterios qui-rúrgicos para las fracturas luxaciones del carpo.Fisk, en 1970 (3), relaciona la estabilidad carpia-na con la integridad de los ligamentos. Linscheid,en 1972 (4), define la inestabilidad carpiana comoentidad clínica en estudios de cadáveres, y May-field, en 1980 (5, 6), define una clasificación sobrelas luxaciones perilunares del carpo, pero debi-do a la complejidad de las fracturas-luxacionesdel carpo aún no se ha realizado una clasifica-ción definitiva.
Las fracturas-luxaciones del carpo no son muyfrecuentes. Las de más incidencia son las tran-sescafoperilunares que siguen a las luxacionesdel semilunar. Estas últimas tienen un peor cursoclínico y radiológico.
Estas lesiones ocurren por traumatismos de altaenergía o, más frecuentemente, caídas con lamano en hiperextensión. Pueden ser abiertas ocerradas y, ocasionalmente, pasan inadvertidasen la fase aguda, resultando en lesiones crónicas.
En este trabajo se recoge la experiencia con eltratamiento ortopédico o quirúrgico de las frac-turas-luxaciones del carpo. Se valora su posteriorestado funcional, dolor y movilidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presentan siete casos de fracturas-luxacio-nes del carpo en el período comprendido entreenero 2000 y diciembre 2001. De la serie, cincoeran hombres y dos mujeres, con una media deedad de 30 años (r = 15-60 años). En cinco casosla mano afecta fue la derecha y en dos la izquier-da. En cinco pacientes, la causa de la lesión fuecaída casual desde una altura de 2-3 metros ydos de ellos, accidente de tráfico.
Todos los pacientes fueron diagnosticados ytratados en el servicio de urgencias. En cuatro serealizó reducción cerrada e inmovilización conyeso antebraquial que incluía el pulgar. En el res-to se realizó tratamiento quirúrgico de urgenciasmediante fijación interna con agujas de Kirschner.En todos los casos se realizó una inmovilizaciónpostoperatoria mediante yeso antebraquial queincluía el pulgar durante aproximadamente 12
semanas. Se retiró las agujas después de unas cin-co semanas. El seguimiento se realizó entre 12 y24 meses.
Se valoró clínicamente a los pacientes median-te la escala de Green y O’Brien, 1978 (7) (TablaI). Una puntuación entre 90-100 es consideradacomo resultado excelente; de 80-90 como bue-no; de 65-80 como regular y menos de 65 comomalo. En todos los pacientes se realizó explora-ción radiológica que incluía proyección lateralcon la muñeca en posición neutra. Para la medi-da de las relaciones y ángulos entre los huesosde la muñeca se llevó a cabo una proyecciónanteroposterior, con puño cerrado, para ver laposible disociación escafolunar.
RESULTADOS
Tanto en el tratamiento ortopédico como enel quirúrgico se apreció una recuperación fun-cional total. En cinco pacientes, tres con trata-miento quirúrgico y dos ortopédico, no se obser-vó secuela dolorosa. En los dos restantes el dolorno limitaba su actividad cotidiana. Ningún casoevolucionó a pseudoartrosis, ni inestabilidadesdel carpo (Tabla II).
A. P. Martín, A. Ramírez, F. Pérez, et al.
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TABLA I. Valoración clínicade Green y O’Brien (7)
Dolor (25 puntos)25: Ausencia de dolor20: Ocasional, medio15: Severo, tolerable10: Severo, intolerable
Estado funcional (25 puntos)25: Vuelta al trabajo20: Trabajos limitados15: Capaz de trabajar, desempleado10: Trabajos sin fuerza manual10: Incapaz de trabajar por el dolor
Movilidad (25 puntos)25: 100%20: 75-100%15: 50-75%10: 25-50%10: 0-25%
Fuerza de presión (25 puntos)25: 100%15: 75-100%10: 50-7515: 25-50%10: 25%
DISCUSIÓN
Las fracturas-luxaciones del carpo tienen unadifícil discusión, primeramente porque su clasi-ficación no está aun totalmente desarrollada.Debido a la complejidad de la biomecánica dela muñeca, muchas lesiones no han sido com-prendidas aún en su totalidad, teniendo solamenteun 50%, como indicó Pachucki (8-10) de buenosresultados. En esta serie de siete casos se presen-tan unos buenos resultados en casi el 100%, cla-ro está basándonos exclusivamente en el resulta-do clínico, no en el radiológico (que normalmenteda peores resultados).
Hay que tener en cuenta que las lesiones pura-mente ligamentosas tienen mejores resultados quelas que asocian lesiones óseas. En las fracturas-luxaciones perilunares la lesión es ligamentosa yósea. Siempre se creyó que en estas lesiones elcomplejo ligamentoso estaba intacto, pero Dobynsy Linscheid (11) describieron la rotura de fibrasdel ligamento escafolunar. Mayfield (5, 12) obser-vó que en casi todas las fracturas-luxaciones delcarpo, el complejo ligamentoso escafolunar esta-ba afectado, por lo que hay que tenerlo en cuen-ta a la hora del tratamiento para mejorar los resul-tados clínicos.
Existen factores de mal pronóstico descritospor Altissimi (13), como fractura de la apófisis esti-loides, sobre todo radial, dando más complica-
ciones de artrosis. Cooney (14) considera impor-tante la síntesis de la estiloides abierta o percu-tánea para la estabilización de la muñeca. En uncaso de esta serie se llevó a cabo una osteosínte-sis con aguja de Kirschner percutánea (Fig. 1).
Las luxaciones puras son en las que se obtie-nen mejores resultados (14-18). En el presenteestudio un caso sufrió luxación cubital, sin com-plicación y buena funcionalidad posterior.
Según muchos autores el tratamiento tiene vitalimportancia, para la posterior resolución clínica,decantándose por la osteosíntesis (8, 11, 14, 19-21). Pero el tratamiento conservador tiene tam-bién buenos resultados, si la reducción es per-fecta. Por lo que el tratamiento no es lo másimportante, sino la reducción mantenida por elmismo (22). Como se observa en esta serie, en laque tanto los pacientes tratados quirúrgicamentecomo los de conservador, obtuvieron buenosresultados.
En general, se debe tratar una reducción cerra-da perfecta primeramente, lo antes posible y apo-yada con el intensificador de imagen. Si la reduc-ción no es perfecta, se tratará quirúrgicamente deentrada, junto con aquellas que se acompañande fractura de estiloides radial y aquellas que seconsideran complejas (abiertas, síndrome de Fen-ton [14]). A diferencia de las series encontradasen la bibliografía, estos resultados fueron satis-factorios con ambos tratamientos.
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TABLA II. Fracturas-luxaciones del carpo. Distribución de pacientes segúnfechas, edad, tipo de fractura, tratamiento y evolución
Caso/fecha Edad Tipo de fractura Tratamiento Evolución
1 60 Intraarticular radial Fijación interna con Flexión dorsal 30°05-02-00 Luxación dorsal carpo aguja Kirschner
2 37 Hueso grande y semilunar y Ortopédico Flexión palmar 45°02-02-00 conminuta radial distal
3 37 Luxación dorsal carpo y Fijación interna con Flexión dorsal 40°31-05-00 fractura 1/3 distal del radio aguja Kirschner Flexión palmar 45°
4 27 Transescafoperinular Ortopédico Flexión dorsal 45°15-01-01 Flexión palmar 40°
5 16 Distal cúbito-radial Ortopédico Flexión dorsal 55°05-04-01 Luxación cubital carpo Flexión palmar 35°
6 58 Luxación dorsal carpo28-07-01 Fx estiloides radial Ortopédico Flexión dorsal 55°
Traslación cubital carpo Flexión palmar 45°
7 62 Transescafoperilunar Fijación interna con Flexión dorsal 50°15-08-01 agujas Kirschner Flexión palmar 40°
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Fig. 1. Caso 3. Paciente de 37, intervenido dos años antes dela revisión mediante osteosíntesis con aguja de Kirschner deuna luxación dorsal del carpo y fractura distal del radio. 1A:Proyección AP preoperatoria. 1B: Proyección lateral preopera-toria. 1C: Proyección AP postreduccional y osteosíntesis conaguja de Kirschner. 1D: Proyección lateral postoperatoria 1E:Imagen AP después de dos años en la revisión. 1F: Proyecciónlateral y flexión dorsal tras dos años de revisión.
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